BAB II

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
I. Identitas bayi
1. Nama : bayi ny. N. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 26 Juni 2013
Berat badan lahir : 3230 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar tangan :-
2. Nama Ibu : ny N.S
Umur : 23 tahun
Alamat : Parmonangan
II. Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I : 12 jam 30 menit
Kala II : 5 menit
Kala III : 15 menit
Keadaan air ketuban : baik
 Waktu Pecahnya Ketuban : 08.20 wib
Persalinan : Spontan
Lilitan Tali Pusat : Tidak ada
Ditolong Oleh : bidan

III. Keadaan Fisik Bayi Setelah Lahir

1. APGAR SCORE
YANG DINILAI 0 1 2 NILAI
1 5
Frekuensi Jantung V X 2 2
Usaha Nafas V X 1 2
Tonus Otot V X 2 2
Warna Kulit V X 1 1
Reaksi Terhadap Obat V X 1 2
Jumlah 7 9

Pada menit pertama beri tanda : V

Pada menit kedua beri tanda :X
Kesimpulan : Bayi lahir dengan keadaan yang baik

2. KEPALA
a. Ubun- ubun Besar : ada
b. Ubun- ubun Kecil : ada
c. Caput Siccedanum : tidak ada
d. Bentuk Kepala : bulat lonjong
e. Chepal Haemation : tidak ada
f. Sutura Sagitalis : ada dan teraba
g. Luka Ada/ Tidak : tidak ada
h. Keadaan Rambut : baik
3. MATA
a. Simetris : kiri dan kanan
b. Strabismus : tidak ada
c. Bola mata : normal
- Jarak antara kedua bola mata : normal
- Ukuran bola mata : simetris kiri dan kanan
- Lesi : Tidak ada
- Warna : normal (sclera putih, kornea hitam)
- Jaundice : Tidak ada
- Purulen : Tidak ada
- Gerakan bola mata : normal

d. Alis Mata
- Jumlah :-
- Bentuk :-
e. Bulu Mata : ada
f. Sclera : Putih
4. HIDUNG
a. Bentuk : simetris
b. Letak : normal
c. Cuping hidung : Ada
d. Mukosa : tidak ada
5. MULUT, GUSI, PIPI
a. Mulut
- Bentuk : simetris
- Warna bibir : merah
- Gerakan : aktif
b. Gusi
- Lidah : normal
- Saliva : ada
- Warna : merah muda
- Gigi : Tidak ada

c. Pipi
- Palatum : normal
- Refleks : normal
- Rooting : baik
- Menghisap : baik
- Extrusion : baik
6. TELINGA
a. Bentuk : normal
b. Kedudukan : simetris kiri dan kanan
c. Jumlah kartilago : Terbuka
d. Saluran pendengaran : ada
e. Cairan : tidak ada
7. LEHER
a. Panjang/ Pendek : pendek
b. Gerakan Kepala : normal
c. Massa : Tidak ada
d. Reflex Tonik Leher : baik
8. DADA
a. Bentuk : simetris
b. Clavicula Tulang Iga : simetris kiri dan kanan
c. Puting Susu : ada
- Ukuran : normal
- Letak : normal
- Jumlah : 2 buah
- Jaringan Susu : tidak ada
- Ekskresi susu : tidak ada
d. Gerakan Respirasi
- Roles : tidak ada
- Rhonchi : tidak ada
- Weezing : tidak ada
e. Denyut Jantung
- Murmur : tidak ada
- Arytmia : tidak ada
9. ABDOMEN
a. Bentuk : simetris kiri dan kanan
b. Tali Pusat
- Perdarahan sekitar tali pusat : Tidak ada
- Arteri/ Vena : Lengkap
- Gastroskizis : Tidak ada
- Bercak Mekonium : Tidak ada
c. Bising Usus : 15x/menit
d. Warna Kulit Perut : kuning langsat
e. Gerakan Respirasi Diafragmatik : normal

10. PUNGGUNG, PANGGUL, BOKONG

a. Tulang Belakang : tidak ada kelainan
b. Bahu Scapula : simetris kira dan kanan
c. Crista Iliaka : normal
d. Dasar Tulang Belakang : normal
e. Area Pilonidea : normal
f. Reflex Membungkukan badan : baik
g. Lipatan bokong simetris : ada
h. Warna Kulit Bokong : kuning langsat
11. GENITALIA
Laki-laki
a. Meatus : Diujung Penis/ Tidak Diujung Penis
b. Prepusium :-
c. Scrotum :-
d. Rugae :-
Perempuan
a. Labia Mayora : normal
b. Labia Minora : normal
c. Clitoris : normal
d. Pengeluaran Vagina : Lendir
e. Meatus Urinarus : normal
12. EKSTREMITAS
Tangan
a. Tingkat Flexi : baik
b. Tingkat Gerakan : aktif
c. Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
d. Tonus Otot : baik
e. Clavicula : normal
f. Lengan : normal
g. Jumlah Jari : normal/ lengkap
h. Tulang Sendi : normal
- Bahu : normal
- Siku : normal
- Pergelangan Tangan : pergerakan normal
- Jari-jari : normal/ lengkap
i. Reflex Mengenggam : baik
Kaki
a. Pergerakan : Baik/ aktif
b. Jumlah Jari Kaki : 10 (5 kiri dan 5 kanan)
c. Lipatan Gluteal Mayor : Tidak Rata
d. Warna Kuku : putih kemerah- merahan
e. Reflex Babinski : baik
13. ANUS
- Kelainan : tidak ada
14. VERNIX, LANUGO
a. Vernix : tidak ada
- Warna :-
- Baunya :-
b. Lanugo : Ada
15. WARNA KULIT
- Jaundice : Tidak ada
- Area :-
 - Derajat :-
Kesimpulan Keadaan Bayi Setelah Lahir : bayi lahir dengan sehat/ tanpa kelainan
IV. 1. Nutrisi
- Minuman yang diberikan : ASI
- Pemberian : 1 x 2 jam
2. ELIMINASI
BAB :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
BAK :-
- Warna :-
- Bau :-
3. Istirahat/ Tidur
- Sehari : ± 12 Jam
- Keadaan Waktu Tidur : bayi diselimuti di tempat yang hangat
4. Kebersihan dari Rambut s/d kaki : baik
5. Tanda- tanda Vital
Suhu : 36,2ºc Nadi :165x/menit Respiratori :34x/menit
V. 1. Pengetahuan Ibu Mengenai Perawatan Bayi : ibu mengtahui perawatan bayi
2. Tanggapan Keluarga/ Ibu Terhadap Bayi : bahagia
VI. Obat-obatan Yang diberikan :-
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa Data
No Symtomp Etiologi Problem
1 Ds : - Gangguan jalan Resiko tinggi pola
Do : nafas pernafasan tidak
- Bayi Ny. N.S lahir 1 jam yang lalu. efektif
- Nadi 156x/menit, RR 34x/menit, BB
3230
gram, PB 46 cm. Tampak adanya tarikan
dada atau retraksi dada. Tampak adanya
pernafasan cuping hidung.

2 Ds : - Usia ekstrem Resiko tinggi

Do : hypotermi.
- Suhu bayi Ny. N.S 36,2 C.
- Bayi Ny. N.S tampak menggigil
dangemetaran atau tremor.
- Akral dingin.
 3 Ds : - Terputusnya Resiko tinggi
Do : kontinuitas Infeksi tali pusat
- Tali pusat masih basah, warna jaringan.
putih,Kassa penutup tali pusat basah dan
kotor.
- Bayi Ny. N.S belum dimandikan.

Prioritas Masalah:
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif
2. Resiko tinggi hypotermi
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan jalan nafas.
2. Resiko tinggi hypotermi berhubungan dengan usia ekstrem.
3. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
C. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasionalisasi
1 26 Juni Resiko tinggi pola nafas Setelah dilakukan -.Observasi adanya pernafasan cuping hidung, -.pernafasan cuping hidung dan retraksi dada dapat
2013 tidak efektif tindakan retraksi dada. memicu gagal nafas
berhubungan dengan keperawatan 1x24 -.Observasi pernafasan mendengkur. -. Bayi dapat mendengkur apabila posisi tidur berada
gangguan jalan nafas jam, diharapkan -.Auskultasi bunyi Krekels/Ronchi. pada posisi yang tidak tepat
pola nafas bayi -.Bersihkan jalan nafas (hisap naso faring secara -. Krekels / ronchi merupakan bunyi nafas tidak
Ny.N.S kembali perlahan). normal
efektif. -.Observasi warna kulit terhadap sianosis. -. Jalan nafas yang tersumbat dapat menyebabkan
-.Tempatkan bayi pada posisi Trendelemburg yang gagal nafas
dimodifikasi pada sudut 10 derajat. -. Bayi yang kekurangan O2 akan menimbulkan warna
kebiru- biruan pada tubuh bayi
2 26 Juni Resiko tinggi hypotermi Setelah dilakukan -. Ukur suhu inti neonatus. -. Suhu tubuh bayi normal (36- 37ºc)
2013 brhubungan dengan usia tindakan -. Pantau suhu kulit secara continue. -. Menggunakan pakaian hangat/ selimut dapat
ekstrem. keperawatan 2x24 -. Atur suhu ruangan. mempertahankan suhu tubuh
jam, diharapkan -. Keringkan kepala bayi dan tubuh kemudian -. Dekapan ibu membuat bayi merasa lebih nyaman
suhu tubuh pakaikan baju dan popok serta dibedong dengan -. Baby oil dapat memberikan rasa hangat tehadap
bayi Ny. N. selimut hangat. tubuh bayi
S dapat -. Anjurkan kepada Ibu untuk sering mendekap
dipertahankan bayinya.
dalam batas -. Kaji suhu tubuh bayi.
normal dengan -. Berikan baby oil/minyak kayu putih kepada bayi
lingkungan (perut dan punggung) setelah bayi dimandikan.
termonetral.
 3 26 juni Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan -. Pantau tanda – tanda infeksi pada tali pusat. -. Tanda- tanda infeksi (tumor. Rubor, kalor, dolor,
2013 tali pusat tindakan -. Balut tali pusat dengan kassa kering. fungsialesa)
berhubungan dengan keperawatan 1x24 -. Pertahankan penutup tali pusat tetap kering. -. Kassa kering menyerap cairan dan mempermudah
terputusnya kontinuitas jam, diharapkan -. Observasi kulit dan tali pusat setiap hari untuk proses pengeringan tali pusat
jaringan. infeksi tidak tanda – tanda kemerahan, adanya cairan. -. Memcuci tangan akan mengurangi kontaminasi
terjadi. -. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. bakteri
-. Ajarkan tekhnik mencuci tangan yang tepat pada -. Membantu untuk meminimalisasi kotaminasi bakteri
Ibu sebelum memegang/merawat bayi.

D. Implementasi Keperawatan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 26 Juni Pukul 08.30 wib pukul 09. 15 wib
2013  Mengobservasi adanya pernafasan cuping S:
hidung, retraksi dada dan pernafasan Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak dan dapat menyusu dengan baik.
mendengkur. O:
Pukul 08.40 wib Bayi tampak tenang, tidak sesak, RR=36x/menit.
 Mengauskultasi suara paru. Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
Pukul 09.00 wib Kulit hangat dan kemerahan.
 Membersihkan jalan nafas dan lendir sedikit – A:
sedikit. - Masalah teratasi sebagian.
 Mengobservasi warna kulit terhadap sianosis. P:
- Lanjutkan tindakan keperawatan :
2 26 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 09.45 wib
2013  Mengukur suhu inti neonatus. S:-
 Memantau suhu kulit secara continue. O:
Pukul 09.35 wib Suhu tubuh bayi 36,4 C.
 Mengeringkan tubuh bayi dan kepala, pakaian, Kulit hangat dan kemerahan.
kaos kaki, dan sarung tangan, baju dan popok Suhu ruangan netral.
kemudian dibedong. A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.

3 26 Juni Pukul 09.50 wib Pukul 10.35 wib

2013  Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat S:-
bayi. O:
 Mencegah penyebaran dan kontaminasi Tali pusat bersih dan sedikit mengering.
terhadap infeksi. A:
Pukul 10.00 wib Masalah teratarsi sebagian
 Mengajarkan tekhnik cuci tangan yang tepat P:
pada Ibu sebelum memegang dan merawat Lanjutkan tindakan keperawatan.
bayi.
Pukul 10. 30
 Mengobservasi kulit dan tali pusat terhadap
tanda – tanda infeksi.
E. Catatan Perkembangan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 27 Juni Pukul 08.30 wib Pukul 09.10 wib
2013  Mengobservasi adanya pernafasan cuping hidung, S:
retraksi dada dan pernafasan mendengkur. Ny. N.S mengatakan bayi tidak sesak dan dapat menyusu dengan baik.
Pukul 08.35 wib O:
 Mengauskultasi suara paru. Bayi tampak tenang, tidak sesak, RR=36x/menit.
Pukul 08.50 wib Tidak ada tanda – tanda hypoksia.
 Membersihkan jalan nafas dan lendir sedikit – Kulit hangat dan kemerahan.
sedikit. A:
Pukul 09.00 wib - Masalah teratasi.
 Mengobservasi warna kulit terhadap sianosis. P:
- hentikan tindakan keperawatan :

2 27 Juni Pukul 09.20 wib Pukul 10.15 wib

2013  Mengukur suhu inti neonatus. S:-
 Memantau suhu kulit secara continue. O:
Pukul 09 50 wib Suhu tubuh bayi 36,4 C.
 Mengeringkan tubuh bayi dan kepala, pakaian, Kulit hangat dan kemerahan.
kaos kaki, dan sarung tangan, baju dan popok Suhu ruangan netral.
kemudian dibedong. A:
Masalah teratasi.
P:
Hentikan tindakan keperawatan.
3 27 Juni Pukul 10.30 wib Pukul 11.15 wib
2013  Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat S:-
bayi. O:
 Mencegah penyebaran dan kontaminasi terhadap Tali pusat bersih dan sedikit mengering.
infeksi. A:
 Mengajarkan tekhnik cuci tangan yang tepat pada Masalah teratasi sebagian
Ibu sebelum memegang dan merawat bayi. P:
pukul 10.50 wib Lanjutkan tindakan keperawatan.
 Mengobservasi kulit dan tali pusat terhadap tanda
– tanda infeksi.