RESUME ASUHAN KEPERAWATAN BAYI NY.

R DENGAN BBLR
DIRUANG PERINATOLOGI RSUD TUGUREJO SEMARANG
I. BIODATA
Nama Bayi (inisial) : By. Ny R
Tanggal dirawat : 9 Juni 2022
tanggal masuk : 9 Juni 2022 Pukul : 06.35 WIB
Tanggal pengkajian : 14 Juni 2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Wates 06/01, Wates, Kota Semarang
Tanggal lahir/usia : 9 Juni 2022
Nama orang tua (inisial) : Tn. W / Ny. R
Pendidikan ayah dan ibu : SMA/SMA
Pekerjaan ayah dan ibu :-
Suku ayah/ibu : Jawa
Agama ayah/ibu : Islam
Usia ayah/ibu : 36/32
Diagnosa medis : BBLR dan Hiperbilirubin

II. Riwayat bayi

A. APGAR score :-
Tanda 0 1 2 1mnt 5mnt 10mnt
1.Frekuensi Jantung o Tak ada o >100 o >100 2 2 2
2. Usaha Bernafas o Tak ada o Lambat tak o Baik 2 2 2
3. Tonus Obat o Lumpuh teratur o Gerakan aktif 2 2 2
4. Reflek o Tak bereaksi o Ekstensi o Menangis 1 2 2
5. Warna o Biru/pucat flexi kuat
sedikit o Kemerahan 1 1 2
o Merintih
o Tubuh
kemerahan
o Tangan

1
 dan kaki
biru
Jumlah 8 9 10

B. Usia gestasi : 33 Minggu

C. Data Antropometri:
• Berat badan: 2180 gr
• Panjang badan: 45 cm
• LILA: cm
• Lingkar dada : 23 cm
D. Komplikasi persalinan: Ny. R tidak mengalami komplikasi selama
kehamilannya
E. Aspirasi mekonium : tidak terdapat aspirasi mekonium
F. Denyu jantung janin abnormal : tidak ada denyut jantung yang abnormal
G. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : tidak ada lilitan tali pusat
H. Ketuban pecah dini : Ny. R tidak mengalami ketuban pecah dini
III. Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus
32 6 2 3
Jenis persalinan : Spontan
IV. Komplikasi kehamilan: Ny. R tidak memiiki komplikasi selama
kehamilannya
Perawatan antenatal:
a. Ruptur plasenta/plasenta previa : tidak ada
b. Preeklampsia/toxcemia : tidak ada
c. Suspectsepsis/ sepsis : tidak ada
d. Persalinan premature/post matur : ada

2
V. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
A. Tanda Tanda Vital
Nadi : 160 x/menit
RR : 56 x/menit
Suhu : 3 6 0C
B. Reflek Primintif
1. Reflek mencari (rooting reflex) : ada () tidak ada ( )
2. Reflek leher (tonick neck reflex) : ada () tidak ada ( )
3. Reflek moro : ada () tidak ada ( )
4. Reflek menggenggam (palmar reflex) : ada ( ) tidak ada ()
5. Reflek Babinski : ada ( ✓) tidak ada ( )
6. Reflek menghisap (sucking reflex) : ada () tidak ada ( )
C. Tonus/aktifitas
1. Aktifitas bayi
Aktif :( )
Tenang : (  )
Letargi : ( )
Spastik : ( )
2. Kejang
Tidak Ada : ( )
3. Menangis
Keras :()
Lemah : ( )
Melengking :( )
4. Integumen
Turgor kulit: Elastis () tidak elastis ( ) edema
Warna: merah muda ( ) biru ( ) Lanugo ( ) jaundice ( )
Mongolian spot ( )
Vernix caseosa: tidak ada ( ) ada ( ) sebutkan lokasi:.................
Tulang belakang: normal ( ) tidak normal ( ) sebutkan jenis
kelainan:.........

3
5. Kepala dan leher
a. Sutura sagitalis
• Tepat :(  )
• Terpisah :( )
• Tumpang tindih/molding :( )
b. Caputsuccedaneum : Ada () tidak ada ()
c. Cephalhematoma : Ada () tidak ada ()
d. Gambaran wajah : Simetris
6. Wajah
Kesimetrisan wajah : Simetris ( ) tidak simetris ( )
Bentuk wajah : Normal ( ) tidak normal ( )
Gerakan abnormal : Ada ( ) tidak ada ( )
Luka : Ada ( ) tidak ada ( )
Edema : Ada ( ) tidak ada ( )
7. Mata
1. Pelpebra Edema ( ) tidakEdema ( ) Radang ( ) tidak
Radang ( )
2. Cekung ( ) tidak Cekung ( ✓ )
3. Sclera Ikterus ( ✓ ) putih ( ) kemerahan ( )
4. Kotoran / cairan : ada ( ) tidak ( )
5. Conjungtiva : Radang ( ) tidakRadang (  ) Anemis ( )
tidak Anemis (  )
6. Pupil
Isokor ( ✓ ) anisokor ( ) Myosis ( ) midriasis ( )
Refleks pupil terhadap cahaya: ada (  ) tidak ada ( )
Warna Pupil: Normal () tidak normal ( ) warna tidak normal
Posisi mata : Simetris ( ) tidakSimetris ( ) Strabismus ( ) tidak
Strabismus ( )
Penutupan palpebra: Simetris ( ) tidak simetris ( )
Keadaan bulu mata: Ada ( ) tidak ada ( )
Penglihatan: Normal (  ) tidak normal ( )

4
 Jarak interkantus: 30 cm
8. Telinga
1. Telinga Posisi: simeteris ( ) asimetris ( )
2. Ukuran kanan kiri: Sama () tidak sama ( )
3. Bentuk kanan kiri: Sama ( ) tidak sama ( )
4. Daun telinga: Normal ( ) tidak normal ( )
5. Kebersihan: bersih ( ) tidak bersih ( )
9. Hidung
1. Lubang hidung: ada ( ) tidak ada ( )
2. Septum nasal: ada ( ) tidak ada ( )
3. Napas cuping hidung: Ada () tidak ada ( )
4. Terpasang alat bantu napas: Ya (  ) tidak ( ) sebutkan : nasal
kanul
10. Mulut Bibir
1. Bentuk: Utuh ( ) ada celah ( ) jumlah celah
2. Sianosis: ada ( ) tidak ada (  )
3. Mukosa bibir: Kering (  ) lembab ( )
4. Gusi Bentuk: Utuh ( ) ada celah ( ) jumlah celah
5. Lidah Sianosis: ada (  ) (saat minum/menangis)
6. Bentuk: normal ( ) tidak normal ( )

11. Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk: cembung ( ) cekung ( ) datar (  )
b. Umbilicus Bau: normal (  ) tidak normal ( )
c. Bentuk: lepas (  ) belum lepas ( ) Kondisi: kering (  )
basah ( )
2. Auskultasi
Bising usus: 20X/menit
3. Perkusi
4. Suara: tympani ( ✓ ) redup ( )

5
12. Toraks
1. Inspeksi
a. Bentuk dada:normal cest (  ) barrel cest ( ) pigeon cets ( )
b. Penggunaan otot bantu pernapasan: ada (  ) tidak ada ( )
c. Retraksi dinding dada: ada ( ) tidak ada ( ✓ )
d. Edema mamae: tidak ada (  ) ada ( )
2. Palpasi
Lokasi ictus cordis: intercostae 4 ( ✓ ) intercostae 5 ( ) lokasi
lain ( )
3. Perkusi
Suara: normal (  ) tidak normal ( )
4. Auskultasi
Suaranafas: Vesikuler ( ) Bronchial/Bronchovesikuler ( )
Suara tambahan: Ronchi ( ) Wheezing ( ) Rales ( )
Suara jantung: Normal ( ✓ ) tidak normal ( )
13. Ekstremitas
1. Gerakan: lemah ( ) kuat ( ✓ ) terbatas ( ) bebas ( )
2. Ekstremitas atas
a. Motorik Panjang : Normal (  ) ada kelainan ( )
b. Kondisi jari: Normal (  ) polidaktili ( ) sindaktili ( )
c. Pergerakan abnormal: Ada ( ) tidak ada ( )
d. Kekuatan otot kanan / kiri : Sama ( ) tidak sama ( )
e. Koordinasi gerak : simetris (  ) tidak simetris ( )
f. Akral : Hangat ( ) dingin ( )
g. Garis telapak tangan : Ada (  ) tidak ada ( )
3. Ekstremitas bawah
a. Motorik Panjang: Normal (  ) ada kelainan ( )
b. Kondisi jari: Normal (  ) polidaktili ( ) sindaktili ( )
c. Pergerakan abnormal : Ada (  )tidak ada
d. Kekuatan otot kanan / kiri : Sama (  ) tidak sama ( )
e. Koordinasi gerak : simetris (  ) tidak simetris ( )

6
 f. Akral : Hangat ( ) dingin ( ) Garis telapak kaki : Ada
( ) tidak ada ( )
14.Genital
Laki-laki
a. Hipospadia/epispadia: ada ( ) tidak ada ( ✓ )
b. Skrotum: Ada ( ) tidak ada ( )
c. Testis: Ada (  ) tidak ada ( )
d. Penis: Ada ( ) tidak ada ( )
15.Anus
a. Lubang anus: ada ( ) tidak ada ( )
b. Suhu kamar :22oC

I. Riwayat Sosial
A. Struktur keluarga

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= meninggal

7
 ------- = tinggal 1 rumah

= menikah

: Pasien

B. Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH
✓ Menyentuh
✓ Memeluk
Berbicara
✓ Berkunjung ✓
Memanggil nama
Kontak mata

C. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ✓ ) tidak ( )

Respons : dengan membawa anaknya ke pelayanan kesehatan

D. Riwayat anak lain:

Nama Anak Status dalam Riwayat Riwayat Riwayat
keluarga persalinan Imunisasi penyakit
An. D Anak Kandung pervaginam Lengkap -

VI. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Pemeriksaan laboratorium (13 Juni 2022)
Leukosit L 8,91 10^3/ml 13-38 10^3/ml
Trombosit H 15,9 % 11,5-14,5 %
Glukosa sewaktu H 97 mg/dl 40-60 mg/dl
Bilirubin total H 13,37 mg/dl 0.10- 12,0 mg/dl
Bilirubin direk H 4,13 mg/dl 0,0 – 0,3 mg/dl

8
 VII. Terapi pengobatan (14 Juni 2022)
Infus : dextrose 10% 90cc/kgBB/24jam
Ampicilin 2x100mg
Phytomenadion 2mg 1x1mg
Pasi 20cc/3 jam

VIII. Analisa Data

No Data Etiologi Problem
1. DS : - Imaturitas otot Pola nafas tidak
DO : pasien tampak sesak nafas , pernapasan efektif (D.0005)
pasien terlihat terpasang O2 canul 1
liter/menit
RR : 63 x/menit
SPO2 : 99 %
N : 160 x/menit
Terdapat retraksi dinding dada
Terdapat pernafasan cuping hidung
2. DS : - Neonatus Hipotermia
DO : akral pasien tampak teraba prematur (D.0131)
dingin, Pasien tampak berada di
tempat Inkubator
S : 36 0C
Suhu ruangan : 33,50C
3. DS : - Reflek menghisap Menyusui tidak
DO : tidak efektif efektif (D.0029)
- pasien menghisap
dengan lemah
- suplai asi berkurang
- asi yang dikeluarkan
kurang dari kebutuhan

9
 bayi
- tidak ada produksi asi
dengan stimulasi puting
Dot : 20 cc/ 3jam
BAK : +
BAB : +

IX. Diagnose Keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif b/d Imaturnitas otot pernafasan
2. hipotermia b/d neonatus premature
3. Menyusui tidak efektif b/d Respon menghisap tidak efektif
X. Prioritas Masalah Keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif b/d Imaturitas otot pernapasan
2. Hipotermia b/d neonatus premature
3. Menyusui tidak efektif b/d Respon menghisap tidak efektif

10
XI. Intervensi Keperawatan
No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan Paraf
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi (I.01014)
keperawatan selama 1x5 1. Observasi frekuensi
jam diharapkan pola nafas pernafasan
pasien adekuat dengan 2. Monitor
Kriteria Hasil : kecepatan,kedalaman,
Pola nafas (L.01004) bernafas
1. Frekuensi 3. Monitor sianosis perifer
pernafasan cukup 4. Berikan terapi O2
membaik (4) 5. Posisikan supinasi
2. Kedalaman napas 6. Kolaborasikan dengan tim
Cukup membaik (4) dan dokter dalam
3. Penggunaan otot pemberian terapi
bantu pernafasan
cukup menurun (4)
2. Hipotermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipotermia
keperawatan selama 1 x 5 (I.14507)

1
 jam diharapkan suhu tubuh
pasien dalam batas normal
dengan Kriteria Hasil :
Termoregulasi neonatus
(L.14135)
1. Suhu tubuh sedang
(3)
2. Suhu klit sedang (3)
3. Frekuensi nadi
sedang (3)
4. Kadar glukosa
darah sedang (3)
3. Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi (I.03093)
keperawatan selama 1 x 5
jam diharapakan kebutuhan
2
1. monitor suhu tubuh
minimal setiap 2 jam
2. monitor tanda-tanda
hipotermi
3. monitor warna dan akral
tubuh pasien
4. tingkatkan intake cairan
dan nutrisi ( pemberian
ASIP )
5. bedong pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
6. rawat pasien dalam
incubator
7. kolaborasikan dengan tim
dan dokter
1. Identifikasi keadaan
emosional ibu saat akan
nutrisi bayi terpenuhi dilakukan konseling
dengan kriteria hasil : menyusui
Status menyusui 2. Identifikasi keinginan dan
(L.03029) tujuan menyusui
3. Ajaran teknik menyusi
1. Kemampuan ibu yang tepat sesuai
memposisikan bayi kebutuhan ibu.
sedang (3)
2. Suplai ASI adekuat
cukup meningkat
(4)
3. Hisapan bayi cukup
meningkat (4)

3
 XII. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi keperawatan Respon hasil Paraf
keperawatan
1. Pola nafas tidak 15 /06/2022 1. mengobservasi frekuensi DS : - Trikus
efektif 17.00 WIB pernafasan DO :
RR : 60 x/menit
N : 145 x/menit
SPO2 : 99 %

2. memberikan terapi O2 DS :-
17.05 WIB canul 1 liter/menit D0 : Pasien sudah tampak
terpasang O2 canul 1
liter/menit
2. Hipotermia 15/06/2022 1. memonitor suhu tubuh DS :-
17.30 WIB minimal setiap 2 jam DO : pasien tampak teraba
dingin pada jari kaki
S : 36,30C
SPO2 : 98%
17.45 WIB 2. memonitor warna dan N: 154x/mnt

4
 akral tubuh pasien DS :-
DO : akral teraba dingin
S : 36,20C
17.55 WIB 3. meningkatkan intake SPO2 : 98%
cairan dan nutrisi ( DS :
pemberian ASIP ) DO : Pasien tapak menghisap
ASIP dengan Berlahandan
habis 5 cc
3. Ketidakefektifan 15/06/2022 1. Memberikan ASIP setiap DS: - Trikus
pemberian ASI 18.00 WIB 3 jam DO : setiap pemberian ASIP
18.15 WIB pasien terlihat habis 5 cc
2. Mengajarkan kepada bayi DS :-
agar dapat mencari DO : Pasien tampak mau
dot/putting susu mencari dot yang di tempelkan
di ujung bibir pasien
1. Ketidakefektifan pola 15/06/2022 1. Mengobserfasi frekuensi Ds : - Trikus
nafas 18.30 WIB pernafasan Do :
RR : 58 x/menit
N : 115 x/menit

5
 19.00 WIB SPO2 : 98 %
2. Memposisikan bayi dalam Ds :-
posisi terlentang Do : Bayi terlihat dalam posisi
terlentang dan sudah lepas O2
( observasi SPO2 tanpa O2 )

2. Hiportemia 15/06/2022 1. Memonitor tanda tanda Ds : - Trikus

20.00 WIB Hipotermia Do : akral teraba dingin
S : 36 0C
N : 125 x/menit
SPO2 : 97 %
Suhu ruangan :33,50C
20.05 WIB 2. Membedong bayi Ds :-
Do : pasien tampak terlihat
nyaman saat di bedong
20.55 WIB 3. Merawat pasien dalam Ds :-
incubator Do : pasien tampak berada
didalam incubator dengan suhu
ruang 33,50C

6
1. Ketidakefektifan pola 15/ 06/2022 1. Mengobserfasi frekuensi Ds : - Trikus
nafas 21.15 WIB pernafasan Do :
RR : 46 x/menit
N : 135 x/menit
SPO2 : 97 %
Ds :-
Do : Bayi terlihat dalam posisi
terlentang dan sudah lepas O2
( observasi SPO2 tanpa O2 )
2. Hipotermia 15/06/2022 1. Memonitor tanda tanda Ds : - Trikus
21.30 WIB Hipotermia pada Do : akral teraba dingin
neonatus S : 36,1 0C
N : 105 x/menit
SPO2 : 99 %
Suhu ruangan :33,50C
Ds :-
2. Merawat bayi dalam Do : pasien tampak berada
inkubator didalam incubator dengan suhu
ruang 33,50C

7
XIII. Evaluasi
No dx.keperawatan Tanggal/jam Evaluasi Paraf
1. ketidakefektifan 15/06/202 S:- Trikus
pola nafas 22.00 WIB O : pasien masih tampak terlihat sesak
, terpasang O2 canul 1 liter/menit
RR : 56x/menit
SPO2 : 99%
A : masalah ketidakefetifan pola nafas
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan tim
dokter dalam pemberian O2
- Observasi frekuensi pernafasan
2. Hipotermia 15/06/2022 S:- Trikus
22.00 WIB O : akral pasien sudah teraba hangat
S : 36,3 0C
N : 140 x/menit
A : maslah resiko hipotermia neonatal
teratasi sebgaian

8
 P : pertahankan intervensi
- Lakukan perawatan bayi dalam
incubator
- Berikan suhu ruang yang hangat
- Observasi tanda-tanda
hipotermia
3. Ketidaakefektifan 15/06/2022 S :- Trikus
Pemberian ASI 22.00 O :pasien masih tampak kesulitan
dalam menghisap ASIP/formula dalam
dot
Dot : 5 cc/2jam
A: masalah ketidak efektifan
pemberian ASI belem teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Latih terus bayi dalam
menghisap
- Motivasi keluarga agar menetei
bayi