Format 8.

Form PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian : 02
Chintiya Nurrahmah
November 2021
aryadika S.Kep
Ruangan/RS : NICU
NIK : 202115004
RSUD Cibinong

Nama bayi : An. A

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir (umur) :08-09-2021
Anak Ke : Pertama
Data Orang Tua :
Nama Ibu : Ny R Nama Bapak : Tn. F
Umur : 17 Tahun Umur : 22 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku bangsa : Sunda
bangsa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh pabrik
Alamat : Kampung Bojong Alamat : Kampung Bojong Sari
Sari

RIWAYAT KELAHIRAN BAYI

Usia gestasi bayi dilahirkan 38 minggu

Apgar : 10
BB : 3 . 6 gram PB 49 cm LK 23 cm LD 45 cm
Komplikasi persalinan :
Tidak ada □ Mekonium □ Lain-lain

RIWAYAT IBU KANDUNG BAYI

Umur : 17 tahun, Gravida : Para : Abortus:
Cara persalinan :
Spontan □Tindakan ……………………………….......
□ Sectio Caesaria Indikasi………………………………………..
Komplikasi kehamilan :
Tidak ada □ Preklamsia
□ Plasenta previa □ Diduga sepsis
□ Abrusio plasenta □ Pre term / post term
□ Lain-lain …………………………………….. ….

PENGKAJIAN FISIK PADA NEONATUS

Beri tanda ( / check list ) pada data yang tepat untuk di bawah ini. Lakukan pemeriksaan
fisik secara seksama, jika ada yang belum tertera maka tambahkankomentar (tulisan).
a. Refleks pada bayi baru lahir (cek jika ada dan normal)
Moro () Menggenggam () Mengisap () Menelan ()

b. Tonus / aktifitas
1) Aktif () Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
 c. Kepala / leher
1) Fontanel anterior : Lunak ( ) Tegas () Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
Temuan lain tidak ada
2) Sutura Sagitalis : Tepat () Terpisah ( ) Menjauh ( )
3) Gambaran wajah : Simetris () Asimetris ( )
4) Molding : Caput succedaneum ( ) Cephalohematoma ( )

d. Mata : Bersih () Sekresi ( )

Temuan lain
e. THT :
1) Telinga : Normal () Abnormal ( )
2) Hidung bilateral : Obstruksi ( ) Cuping hidung ( ) Septum ( )
3) Palatum : Normal () Abnormal ( )
Temuan lain tidak ada

f. Abdomen :
1) Lunak ( ) tegas ( ) Datar ( ) kembung ()
2) Lingkar perut 56 cm

g. Thoraks :
1) Simetris () Asimetris ( )
2) Retraksi derajat 1. ( )
2 ()
3) Klavikula normal () Abnormal ( )

h. Paru-paru
1) Suara nafas sama kanan kiri () tidak sama ( )
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru tidak terdengar (
)menurun ( )
3) Suara nafas bersih () ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( )
4) Respirasi : spontan ( ) cuping hidung ( ) RR ( ) FIO2 ( )
Temuan lain RR : 28x/menit

i. Jantung
1) Bunyi normal sinus rytm (NSR) () HR ( ) Murmur ( )

j. Ekstermitas
1) Gerakan semua ekstermitas ()
ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji ( )
2) Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer 
Brakial kanan 
Brakial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 
k.
Umbilikus :
Normal () abnormal ( )
Inflamasi ( ) drainase . ( )Jumlah
pembuluh darah ( )
 l. Panggul : Normal () tidak normal ( ) tidak dikaji ( )
m. Genital :
1. Perempuan
Lab. Mayor ( ) Lab. Minora ( ). fistula ( )
2. Laki-laki
Testis desenden ( ) asenden ( )
Hipospadia ( ) epipadia ( ) normal ()
Fistula ( )
Temuan lain tidak ada
n. Anus : Paten () Imperforata ( )
Temuan lain tidak ada

o. Kulit :
1) Warna : Pink () pucat ( ) jaundice ( )
Batang tubuh sianosis ( ) kuku ( ) periorbital ( )
2) Rash / kemerahan ( )
3) Tanda lahir ( )
p. Suhu :
1) Lingkungan
Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ()Suhu ruang ( )
Boks terbuka ( ) Suhu kulit ( )

Riwayat Sosial
1. Hubungan orang tua – bayi :
2. Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua bayi
3. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi : sedih, khawatir
4. Sistem pendukung / keluarga terdekat : nenek bayi
e. Anak lain : tidak ada
Jenis Kelamin Riwayat persalinan Riwayat Immunisasi
anak

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan Hasil Keterangan

Hemoglobin 11,2 g/dl Normal
Leukosit 55.000 g/dl High
Trombosit 325.000 g/dl Normal
Hematokrit 29% Normal
Feses Kuning kehijauan
berlendir
 Format 9.
Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Bayi Resiko Tinggi

A. Analisa Data.

No Hari/ Tgl/ Jam Symtoms Etiologi Problem

1 Selasa, Ds: Proses infeksi Diare
02 november 2021  Orang tua pasien
mengatakan pasisen BAB
4x dalam sehari
Do:
 Pasien BAB 2 kali dalam
kurun waktu kurang dari 8
jam kurang lebih 100cc
 BAB cair bewarna jihau
berampas
 Perut kembung
 Turgor kulit elastis
 Mata cekung
 Bibir lembab
 Hasil lab:
Leukosit : 55.000g/dl
Trombosit : 325.000 g/dl
 Pasien sedang dipuasakan

2 Selasa, Ds: Kehilangan cairan aktif Resiko hipovolemia

02 November 2021
Do:
 Mata cekung
 Intake:
Infus 18.5 x 7 = 129.5
 Output :
IWL : 106,6
Urin : 200cc/7jam
BAB : 60cc/7jam
Balance : -23,9
Diuresis : 6,9

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan.

1. Diare berhubungan dengan proses infeksi
2. resiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
C. Intervensi Keperawatan.
No Dx Hari/ Tgl/ Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Jam (NOC) (NIC) Nama
1 Selasa, Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab
02 November keperawatan selama 2x24 jam diare
2021 diharapkan masalah keperawatan 2. Identifikasi riwayat
diare berhubungan dengan proses pemberian makanan
infeksi dapat teratasi dengan kriteria 3. Monitor warna,
hasil: volume, frekuensi, dan
1. Distensi abdomen konsistensi tinja
Cukup meningkat (2) 4. Monitor iritasi dan
menjadi cukup menurun (4) ulserasikulit didaerah
2. Konsistensi feses perineal
memburuk (1) menjadi 5. Berikan cairan
cukup sedang (3) intravena RL 18.5
3. Frekuensi defekasi ml/jam
Sedang (3) menjadi
membaik (5)

2 Selasa, Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor berat badan

02 November keperawatan selama 2x24 jam 2. Monitor elastisitas
2021 diharapkan masalah keperawatan atau turgor kulit
resiko hipovolemia berhubungan 3. Monitor jumlah dan
dengan kehilangan cairan aktif dapat warna urin
teratasi dengan kriteria hasil : 4. Monitor intake dan
1. Turgor kulit output cairan
Sedang (3) menjadi
meningkat (5)
2. Output urin
Cukup menurun (2) menjadi
cukup meningkat (4)
3. Intake cairan
Cukup memburuk (2)
menjadi cukup membaik (4)
D. Catatan Perawatan dan Perkembangan.
Tanggal 02 November 2021
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Hasil Ttd/
Dx Jam Nama
1 02 Nov 1. Mengidentifikasi 1. Nenek pasien mengatakan
2021 penyebab diare ibu pasien belum bisa
mengurus anak sehinggal
09.00 pasien diberikan susu dengan
botol dan dot yang kurang
bersih

2. Mengidentifikasi 2. Nenek pasien mengatakan,

riwayat pemberian pasien menggunakan susu
makanan formula dan botol dot yang
kebersihannya kurang terjaga

3. Memonitor warna, 3. Orang tua pasien mengatakan

volume, frekuensi, dan selama dirumah BAB nya
konsistensi tinja cair tanpa ampas dengan
warna kuning kehijauan.
Selama dalam perawatan,
terlihat pasien BAB 2x dalam
kurang dari 7 jam, feses cair
berampas bewarna kuning
kehijauan

4. Memonitor iritasi dan 4. Tidak ada tanda-tanda iritasi

ulserasi kulit didaerah pada area perineal pasien
perineal

5. Memberikan cairan 5. Pasien diberikan cairan

intravena RL 18.5 menggunakan infus pum,
ml/jam cairan RL 18,5 ml/jam
2 02 Nov 1. Memonitor berat 1. BB pasien saat belum masuk
2021 badan RS : 4.500 gram
BB pasien saat ini 4.100
gram

2. Memonitor elastisitas 2. Turgor kulit pasien elastis

atau turgor kulit

3. Memonitor jumlah dan 3. Dalam 7 jam urin : 200cc

warna urin

4. Memonitor intake dan 4. Intake :

output cairan Cairan infus RL : 18.5
ml/jam
Output :
Urin : 200cc/7jam
BAB : 60cc/7jam
IWL : 106.6
Balance : -130.5
Diuresis : 6.9
Catatan Perawatan dan Perkembangan.
Tanggal 03 November 2021
No Hari/ Tgl/ Implementasi Respon Hasil Ttd/
Dx Jam Nama
1 03 Nov 1. Memonitor warna, 1. BAB cair berampas bewarna
2021 volume, frekuensi, dan kuning kehijauan, 30cc, 1x
konsistensi tinja BAB selama kurang dari 7
09.00 jam

2. Memonitor iritasi dan 2. Tidak ada tanda-tanda iritasi

ulserasi kulit didaerah pada area perineal pasien
perineal

3. Memberikan cairan RL 3. Pasien diberikan cairan

18.5 ml/jam menggunakan infus pum,
cairan RL 18,5 ml/jam

2 03 Nov 1. Memonitor berat 1. BB pasien saat belum masuk

2021 badan RS : 4.500 gram
BB pasien saat ini 4.150
gram

2. Memonitor elastisitas 2. Turgor kulit pasien elastis

atau turgor kulit

3. Memonitor jumlah dan 3. Dalam 7 jam urin : 275cc

warna urin

4. Memonitor intake dan 4. Intake :

output cairan Cairan infus RL : 18.5
ml/jam
Output :
Urin : 275cc/7jam
BAB : 30cc/7jam
IWL : 106.6
Balance cairan : +144.5
Diuresis : 9.4
E. Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD
02 Nov 2021
Dx
11.00
1 Hari ke 1 S:
 Nenek pasien mengatakan ibu pasien
belum bisa mengurus anaknya
 Nenek pasien mengatakan ibunya
memberikan susu formula dengan botol
dan dot yang kurang bersih

O:
 Pasien BAB 2x dalam kurang dari 7 jam,
feses cair bewarna kuning kehijauan
 Volume BAB 60cc
 Tidak ada iritasi diarea perineum
 Diberikan cairan RL 18.5cc/jam

A:
 Masalah keperawatan diare berhubungan
dengan proses infeksi belum teratasi

P:
 Lanjutkan intervensi
 Memonitor warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja

 Memonitor iritasi dan ulserasi kulit

didaerah perineal

 Memberikan cairan RL 18.5

ml/jam
2 Hari ke 1 S:
 -------------------
O:
 BB saat ini : 4.100 gram
 Turgor kulit elastis
 Urin: 200cc
 BAB : 60cc
 Balance : -130.5
 Diuresis : 6.9
A:
 Masalah keperawatan resiko hipovolemia
berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
  Memonitor berat badan
 Memonitor jumlah dan warna urin

 Memonitor intake dan output

cairan

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi TTD

03 Nov 2021
Dx
13.00
1 Hari ke 2 S:
 ---------------
O:
 Pasien BAB 1x dalam kurang dari 7 jam,
feses cair bewarna kuning kehijauan
 Volume BAB 30cc
 Tidak ada iritasi diarea perineum
 Diberikan cairan RL 18.5cc/jam

A:
 Masalah keperawatan diare berhubungan
dengan proses infeksi belum teratasi

P:
 Hentikan intervensi
2 Hari ke 2 S:
 -------------------
O:
 BB saat ini : 4.150 gram
 Turgor kulit elastis
 Urin: 275cc
 BAB : 30cc
 Balance : +144.5
 Diuresis : 9.4
A:
 Masalah keperawatan resiko hipovolemia
berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif teratasi
P:
 Hentikan intervensi