ASUHAN KEPERAWATAN BAYI An.

X
Unit : Perinatologi
Ruangan Kamar : Al-Kindi
Tgl. Masuk Rs : 20-07-2023
Tgl. Pengkajian : 21-07-2023
Waktu pengkajian : 35 Menit
A. Identifikasi
1. Bayi
Nama inisial : An. X
Tempat/jam lahir : Ruang VK/ 19.48 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
2. Ibu
Nama inisial : Ny. Gt
Tempat/tgl. Lahir (umur) : 31 thn
Agama/ suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. AMD
3. Ayah
Nama insial : Tn.MF
Tempat/tgl. Lahir(umur) : 32 thn
Agama/suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S2
Pekerjaan : BUMD
Alamat : Jl. AMD
4. Penanggung jawab
Nama : Tn.MF
Alamat : Jl. AMD
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Data Medik
1. Dikirim oleh : VK
2. Diagnosa medik : BBLSR
a. Saat masuk : NKB & SMK
b. Saat pengkajian : NKB & BBLSR
C. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan
Pertolongan persalinan : Bidan
Usia kehamilan : Preterm
Anak ke : 1 hidup
 Lama persalinan : Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Waktu pecah ketuban :-
Waktu air ketuban :-
Bayi lahir 30 detik : ( ) menangis ( ) tidak menangis
Resusitasi : ( ) dilakukan ( ) tidak dilakukan
Inisiasi menyusui dini (IMD) : ( ) dilakukan ( ) tidak dilakukan Alasan
APGAR Score
No Kriteria 1 Menit 5 Menit 10 Menit
1. Appearance
2. Pulse
3. Grimace
4. Activity
5. Respiratory
TOTAL

D. Riwayat Persalinan
Antenatal care : ( ) dokter : kali ( ) bidan : kali ( ) tidak pernah
Imunisasi TT :-
Keluhan
Trimester I :-
Trimester II :-
Trimester III :-
Kebiasaan waktu hamil
Makan :-
Minum :-
Obat-obatan :-
Jamu :-
Rokok :-
Penyulit kehamilan :-
E. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita oleh ibu : Tidak ada
Riwayat operasi ibu : Tidak pernah
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Operator :-
2. Penyakit yang diderita oleh ayah : Tidak ada
3. Penyakit yang di derita oleh keluarga : Tidak ada
F. Riwayat Psikososial
Penerimaan ibu terhadap bayinya
( ) menerima ( ) menolak
Penerimaan suami dan keluarga terhadap kehadiran bayinya
( ) menerima ( ) menolak
Hubungan ibu dengan suami dan keluarga
 ( ) kurang baik ( ) baik ( ) tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah
( ) mertua ( ) kakak kandung ( ) orang tua sendiri ( ) lain-lain :
G. Riwayat Sosial Kultural

H. Nutrisi
ASI, on demand : ( ) ya ( ) tidak
Colostrums : ( ) ya ( ) tidak, alasan :
PASI : ( ) ya ( ) tidak
I. Eliminasi
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : ( ) baik ( ) lemah
TTV : R : 29 x/menit
N : 112 x/menit
Suhu : 35,5 oC
SpO2 : 99 %
Aktivitas bayi : Merintih

Kulit : Normal
Lanugo : Tidak ada
Vernik caseosa : Ada
Tanda lahir :

Kepala : Kotor
Bentuk kepala : Normal
Satura : Normal

Mata
Skelera : ( ) ikterik ( ) tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) anemis ( ) tidak anemis
Palpebra : ( ) edema ( ) tidak edema
Bentuk : ( ) normal ( ) menonjol ( ) cekung ( ) strabismus ( ) nigtagmus
Perdarahan : Tidak ada
Lain : Tidak ada

Hidung
Bentuk : Simetris
Nafas cuping hidung : Tidak ada

Mulut
Bentuk : Normal
Kebersihan : Bersih
Luka pada bibir : Tidak ada
 Lidah : Tidak kotor

Leher
Glandula thyroid : Tidak bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada

Dada
Bentuk : Normal
Retraksi : Ada
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi jantung : Normal

Abdomen
Bentuk : Normal
Auskultasi abdomen : ( ) timpani ( ) hypertimpany
Bising usus : Tidak terdengar
Perkusi abdomen : ( ) sonor ( ) pekak
Tali pusat : Normal

Punggung
Bentuk : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Dimple : Tidak ada

Genetalia laki-laki
Penis : Normal

Ektrimitas atas dan bawah

Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1375 gram
Panjang badan : 40 cm
Lingkar lengan atas : 7 cm
Lingkar dada : 25 cm
Lingkar perut : 22 cm
Ukuran kepala
CFO (Circumferentia fronto occipitalis) : cm
CMO (Circumferentia mento occipitalis) : cm
 DFO (Diameter fronto occipitalis) : cm
DMO (Diameter mento occipitalis) : cm

3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( ) ada ( ) tidak ada
Reflek sucking : ( ) ada ( ) tidak ada
Reflek swallowing : ( ) ada ( ) tidak ada
Reflek grap : ( ) ada ( ) tidak ada
Reflex babinski : ( ) ada ( ) tidak ada
4. Pemeriksaan Profilaksis
Salep mata 1 % : Diberi
Vitamin K : Diberi
Imunisasi hepatitis : Diberi
5. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Tidak ada
Urine : Tidak ada
Feses : Tidak ada
J. Terapi Saat Ini
1. Oksigenasi nasal 1 liter
2. Infus tali pusat D10 > 5T/ mnt
3. Inkubator
K.Terapi
Golongan Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pemberian
Oksigenasi - - - 1 Liter Nasal kanul
Infus - - - 5 T/ mnt Tali pusat

L. Analisis Data
No Tanggal/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 21-07-2023 / DO : Px berada Pola pernafasan Hambatan
15.30 WITA dalam inkubator tidak efektif Pertukaran gas
dengan
terpasangkan alat
bantu nafas
oksigenasi nasal
kanul, saturasi px
masih sangat
bergantung
dengan oksigen
yang terpasang
pada hidungnya.
Jika di lepas
 oksigen tersebut
maka saturasi
oksigen px
menurun, hingga
sampai saat ini
masih tidak
memungkinkan
untuk dilepas.

1. Prioritas Diagnosis Keperawatan

A. Hambatan Pertukaran Gas b.d. Pola Pernafasan Tidak Efektif

2. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing
No Rasional
Keperawatan Keperawatan Outcome Intervention
1 Domain 3, Hambatan Pertukaran Setelah dilakukan Intervensi yang Agar bisa
Kelas 4, Kode gas b.d. Pola asuhan disarankan membantu
Dx 00030, Hal pernafasan tidak keperawatan muntuk px untuk
263 ( NANDA efektif pasien diharapkan menyelesaikan tetap
Edisi 12) : masalah : bernafas
1. Meningkatnya 1. Berikan dengan
tekanan parsial oksigen sewajarnya,
oksigen di darah tambahan hingga nanti
arteri seperti yang px mampu
2. Meningkatnya diperintahkan bernafas
saturasi oksigen 2. Monitor tanpa alat
3. Keseimbangan aliran oksigen bantu lagi.
ventilasi dan 3. Monitor
perfusi posisi
perangkat
(alat)
(NOC edisi 5 / pemberian
Hal. 559) oksigen
4. Monitor
efektifitas
terapi oksigen
(misalnya,
tekanan
oksimetri,
ABGs) dengan
tepat.

(NIC edisi 6 /
Hal. 444)