FORMAT PENGKAJIAN

(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. T
b. Umur/Tanggal lahir : 5 hari/06 Oktober 2020
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Nomor Register : 68424
e. Tanggal MRS : 11 Oktober 2020 Pukul 08.00 WIB
f. Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2020 Pukul 09.00 WIB
g. Diagnos medis
: CTEV

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama
: Ny. S
b. Umur/Tanggal lahir
: 37 Tahun/ 17 September 1983
c. Jenis Kelamin
: Perempuan
d. Agama
: Islam
e. Pekerjaan
: PNS
f. Pendidikan terakhir : S1
g. Status perkawinan
: Menikah
h. Suku bangsa
: Jawa/Indonesia

2. KELUHAN UTAM A
/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
a. Keluhan saat MRS
Ny. S mengatakan kaki bayinya masuk ke arah dalam dan kaku saat digerakkan
b. Keluhan saat pengkajian
By. T selalu menangis

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Pada tanggal 6 Oktober 2020, Ny. S melahirkan An. T secara spontan di BPM. Pada saat lahir, kaki
An. T sudah masuk ke arah dalam namun Ny. S membiarkannya dan berpikir kaki tersebut akan
kembali normal dengan sendirinya. Namun setelah 5 hari kaki An. T tidak kembali seperti keadaan
normal. Lalu pada tanggal 11 Oktober 2020 pukul 08.00 WIB Ny. S membawa An. T ke RSUD
Genteng untuk memeriksaan kakinya. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, An. T mendapat
diagnosa medis CTEV dan harus dilakukan penanganan segera. Pada saat pengkajian, didapatkan TD
80/50 mmHg, RR 30x/menit, S 36,5°C, N 80x/menit.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

a. Antenatal (riwayat kehamilan)
● Status GPA : G2P2A0
● Usia kehamilan : 38 Minggu
● Perawatan Antenatal (ANC) : Teratur
● Tempat pemeriksaan ANC : Puskesmas
● Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : Ny. S mengonsumsi obat-obatan dari puskesmas
yang didapat saat ANC
● Imunisasi TT : Ny. S mendapatkan vaksin TT sebelum tanggal persalinan
● Komplikasi penyakit selama kehamilan : Ny. S tidak menderita penyakit apapun selama hamil

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

● Penolong persalinan : Bidan Desa
● Tempat persalinan : BPM
● Jenis persalinan : Normal (Spontan)
● Air ketuban : Jernih bercampur sedikit darah
● Lama persalinan kala II : 1 jam
● Keadaan tali pusat : Panjang tali pusat 50 cm dan tidak melilit

c. Post natal (neonatus)

● APGAR 1 menit pertama dan 5 menit berikutnya : 1’’8. 5’’9
● Usia gestasi : 38 minggu (Ballard score)
● Resusitasi : Tidak diperlukan
● Pemberian O2 : Tidak diperlukan
● Barat badan lahir : 2.900 gram; Panjang badan lahir : 50 cm
 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Genogram (3 generasi)

Keterangan:

: Meninggal

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Garis Serumah
b. Kesehatan keluarga
Dalam keluarga Ny. S tidak ada yang mengalami kelainan seperti An. T. Anak pertama Ny. S
juga normal.
c. Riwayat psikososial orang tua
1. Pengasuh` : Ayah Ibu √ Nenek
Orang Lain
2. Dukungan Sibling : Ada √ Tidak ada
3. Keterlibatan Orang Tua
 Berkunjung : Ya √ Tidak
 Kontak Mata : Ya √ Tidak
 Menyentuh : Ya √ Tidak
 PMK : Ya √ Tidak
 Berbicara : Ya √ Tidak
 Menggendong : Ya √ Tidak

6. RIWAYAT IMUNISASI
By. T mendapatkan imunisasi Hep B 12 jam setelah lahir

7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola nutrisi
B. Jenis makanan/minuman : ASI
C. Frekuensi : 12 kali per hari
D. Jumlah : 40 ml
E. Cara pemberian : Melalui botol. Namun terkadang diberikan secara langsung
F. Infus/jumlah : Infus D5 5% 20 tpm

b. Pola eliminasi
BAK
G. Frekuensi/ jumlah : By. T BAK di pampers. Dalam sehari By. T dapat mengganti pampers
sebanyak 6 kali
H. Warna : Warna kuning khas urine
I. Berat diapers berisi BAK 3 cc / 2,7 gram (1 ml = 0,911 gram)
J. Balance cairan : Intake: 300 cc/ hari
Output : 240 cc/hari
BAB
K. Frekuensi : By. T BAB 3 kali sehari dalam pampers
L. Warna : Warna kuning
M. Konsistensi : Lembut dan sedikit berampas
c. Pola istirahat dan tidur
N. Lamanya : 12 jam sehari
O. Keadaan waktu tidur : Sering terbangun dan menangis

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
By. T tampak sedikit lemas
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 115x/menit RR : 45x/menit
Suhu : 37°C
c. Status gizi / pertumbuhan
P. Berat badan lahir : 2.900 gram
Q. Berat badan : 3.000 gram
R. Panjang badan : 50 cm
S. Lingkar lengan : 13 cm
T. Lingkar dada : 32 cm
U. Lingkar kepala : 35 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
V. Caput Succedenum : Caput Succedenum menutup secara spontan di hari ke 4
W. Chepal hematoma : Tidak ada chepal hematoma
X. Fontanela :
Lunak Datar √ Menonjol Cekung
Y. Sutura sagitalis
Tepat √ Terpisah Menjauh Tumpang tindi
Z. Gambaran wajah :
Simetris √ Asimetris
AA. Bentuk kepala : normal/ mikrochepal/ unchepal/ hidrochepal
2. Mata
BB. Bentuk/simetris : Simetris
CC. Kotoran : Ada
DD. Konjungtiva : Merah muda
EE. Sklera : Putih
FF.Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra
GG. Jarak interkantus 2,5 cm

3. Hidung
HH. Lubang hidung : Simetris
II. Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
JJ. Sekret : Tidak ada
KK. Kelainan : Tidak ada
LL. Refleks grabella : Normal (By. T berkedip sebanyak 2 kali)

4. Telinga
MM. Bentuk: Simetris
NN. Letak telinga terhadap mata : .............................................................
OO. Pengeluaran cairan : Tidak ada
PP.Kelainan : Tidak ada
QQ. Refleks startel : Normal. By. T akan bergerak spontan jika terdapat suara yang mengagetkan
5. Rongga mulut dan tenggorokan
RR. Warna bibir : Merah muda
SS.Palatum : Tidak ada celah/kelainan pada palatum By. T
TT. Lidah : Lidah By. T berwarna putih bekas ASI
UU. Gigi : By. T belum tumbuh gigi
VV. Refleks sucking : Reflek sucking positif
WW. Refleks rooting : Reflek rooting positif
XX. Refleks gawn : ....................................................................................

6. Leher
YY. Pembengkakan kelenjar : Tidak ada
ZZ. Kelenjar tiroid : Tidak mengalami pembesaran (Normal)
AAA. Reflek tonik neck : Reflek tonik neck positif
BBB. Kelainan : Tidak ada kelainan pada reflek By. T

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Bentuk : normal / tidak normal, sebutkan…………
Pengembangan dada : simetris/asimetris
retraksi intercosta : ya/tidak retraksi suprasternal : ya/tidak
pola nafas : normal/tidak, sebutkan…………...
2. Palpasi
Taktil fremitus : sama/tidak, sebutkan……….
3. Perkusi
sonor/hipersonor/dullne
s
4. Auskultasi
vesikuler : bersih/kasar
bronchial : bersih/kasar
bronchovesikuler :
bersih/kasar Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60x/menit √ 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi Tidak ada √ Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada √ Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada √ Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stesokop √ bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis : ya/tidak, jika ya pelebaran ….. cm
2. Palpasi
Ictus cordis : lemah / kuat / tidak teraba, lokasi : ICS 5 Midclavicula sinistra
3. Perkusi
Batas kanan atas : ICS 2 linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : ICS 4 linea parasternalis sinistra

4. Auskultasi
Suara jantung : BJ I dan BJ II / tambahan, sebutkan :

8. Abdomen
1. Inspeksi
CCC. Bentuk : data √ cembu g cekun
DDD. Keadaan tali pusat : Tali pusat kering dan bersih
EEE. Perdarahan tali pusat : Tidak ada perdarahan tali pusat
FFF. Tanda – tanda infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
GGG. Hernia umbilikalis : Tidak ada hernia umbilikalis
HHH. Kelainan : Tidak ada
2. Auskultasi
Bising usus 10x/menit
3. Palpasi
Palpasi hepar : nyeri tekan/tidak pembesaran hepar : ya/tidak
Palpasi lien : nyeri tekan/tidak palpasi ginjal : nyeri tekan/tidak
4. Perkusi
Tympani/Hipertympani
9. Ekstrimitas
III. Gerakan : Ya √ Tidak
JJJ. Reflek grasping : Ya √ Tidak
KKK. Refleks moro : Ya √ Tidak
LLL. Refleks menari : Ya Tidak √
MMM.Jari-jari tangan : Ya √ Tidak
NNN. Akrosianosis : Ya Tidak √
OOO. Kelainan tulang : Tidak ada Ada √ sebutkan kaki By. T mengarah ke dalam
PPP. Tonus otot : Bugar/Tidak bugar

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki
QQQ. Lubang uretra : normal/epispadia/hipospadia
RRR. Testis :1/2
SSS. Lubang anus : ada/tidak ada

11. Keadaan punggung

TTT. Spina bifida : ada/tidak ada
UUU. Refleks peres : ada/tidak ada

12. Integumen
VVV. Warna kulit : Warna kulit sama dengan sekitaar
WWW. s
Sianosis : Tidak ada sianosis pada kuku dan sekitar mulut

Ekstrimitas atas : Tidak stri

ada sianosis, CRT < 2 detik, akral hangat

Ekstremitas bawah : Akral dingin pada kaki yang terpasang gips, CRT < 2 detik, tidak ada
sianosis
Seluruh tubuh: Tidak ada sianosis dan edem di seluruh tubuh
XXX. Kemerahan (rash) : Ada Tidak ada √
YYY. Tanda lahir :ada/tidak, jika ada sebutkan .............................................
ZZZ. Turgor kulit : <2 dtk / lebih
AAAA. Kelainan : Kelainan bentuk pada ekstremitas bawah

13. Skrining nyeri (NIPS pakai score)

no Kategori Skor
1 Ekspresi wajah
Otot wajah rileks 0
 Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu 1 1
mengunci
2 Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1
Menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika 2 2
bayi terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut
dan wajah
3 Pola nafas
Rileks, nafas regular 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi, yang 1 1
kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan
fleksi/ekstensi yang kaku
5 Kaki
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak 0
berarturan
Fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan 1 1
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah, dan meronta-ronta 1 1
Total Skor 7
Catatan : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
Observasi dilakukan setiap shift, saat TTV, dan pasca tindakan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
Foto AP dan lateral femur sampai kaki

10. PENATALAKSANAAN
a. Rencana tindakan ponseti
 ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

Minggu/ DS : Ny. S mengatakan By. T sering Nyeri Akut

CTEV
11 menangis dan mudah terbangun
Oktober saat tidur Fore Foot Hind
Foot Varus
2020/ DO : - K/U By. T tampak sedikit lemas
Equinus Ankle
09.00 - TD : 80/50 mmHg
- S : 37°C Anatomi Tulang
Abnormal
- N : 115x/menit
- RR : 45x/menit Bentuk Kaki
- Skor NIPS : 7 Tidak Normal

Gangguan
Menggerakan Kaki

Cedera Fisik

Nyeri Akut
 ANALISIS DATA

Hari/
Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

Minggu/ DS : Ny. S mengatakan kaki bayinya masuk Gangguan Mobilitas

CTEV
11 ke arah dalam dan kaku saat digerakkan Fisik
Oktober DO : - K/U By. T tampak sedikit lemas Calcaneus, navicular
dan cuboid terotasi
2020/ - TD : 80/50 mmHg
kearah medial terhadap
09.00 - S : 37°C talus
- N : 115x/menit
Inversi pada sendi
- RR : 45x/menit
subtalar (tungkai)
- APGAR Score 1’’8. 5’’9
- Foto AP dan lateral femur sampai Bentuk kaki
abnormal
kaki: Terdapat kelainan bentuk
pada kaki Gangguan
Mobilitas Fisik
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

TANGGAL: 11 Oktober 2020

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik D. 0077 Teratasi Sebagian

R
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan D. 0054
Integritas Struktur Tulang
Teratasi Sebagian
R
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS

No. Jam KEPERAWATAN Kode SLKI Kode SIKI

(SDKI)
1. Minggu/ 11Nyeri Akut b.d agen pencedera D. 0077 1. Keluhan Nyeri Menurun L. 08066 1. Tindakan Observasi
Oktober fisik (Skala 5) a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2020/ 2. Kesulitan Tidur Menurun intensitas nyeri
09.00 (Skala 5)
b. Identifikasi skala nyeri
3. Ketegangan Otot Menurun
(Skala 5) c. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Frekuensi Nadi Membaik 2. Tindakan Terapeutik
(Skala 5) a. Berikan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
5. Pola Napas Membaik nyeri
(Skala 5) b. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Tekanan Darah Membaik 3. Tindakan Edukasi
(Skala 5)
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
7. Pola Tidur Membaik
(Skala 5) b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
d. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
4. Tindakan Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Institute of Health Sciences Banyuwangi

2. Minggu/ 11Gangguan Mobilitas Fisik b.d D. 0054 1. P L. 05042 1. Tindakan Observasi
Oktober Kerusakan Integritas Struktur
ergerakan ekstremitas a. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2020/ Tulang
09.00 kekuatan otot rentang b. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
gerak (ROM) meningkat memulai mobilisasi
(Skala 5) c. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
2. N 2. Tindakan Terapeutik
yeri menurun (Skala 5) a. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3. K b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
aku sendi menurun (Skala meningkatkan pergerakan
5) 3. Tindakan Edukasi
4. G a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
erakan terbatas cukup b. Ajarkan keluarga untuk membantu pasien melakukan
menurun (Skala 4) mobilisasi sederhana

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tgl/ Dx
Shift
Mingg 1 09.30 a. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 09.30/ S : Ny. S mengatakan By. T sering
u/ 11 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri R 11
Oktober
menangis dan mudah terbangun R
Oktober H/ By. T selalu menangis dan tidak bisa
2020 saat tidur
2020/ mengutarakan lokasi nyerinya
09.35 b. Mengidentifikasi skala nyeri O : - K/U By. T tampak sedikit lemas
09.00
H/ Skor nyeri 7 berdasarkan NIPS R - TD : 80/50 mmHg R
09.40 c. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- S : 37°C
H/ By. T sering menangis
2 09.45 d. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - N : 115x/menit
pergerakan - RR : 45x/menit
H/ Kaki By. T terasa kaku dan tidak bisa digerakkan
09.50 e. Memonitor kondisi umum selama melakukan R - Skor NIPS : 7
R
mobilisasi A : Nyeri akut belum teratasi
H/ By. T terlihat P : Lanjutkan intervensi a, b, c, f, g, h
1 10.00 f. Memberikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
H/ Ny. S terlihat menggendong By. T meredakan S : Ny. S mengatakan kaki bayinya

10.10
tangisannya
g. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R 10.00/
11 masuk ke arah dalam dan kaku saat R
Oktober digerakkan
H/ Nyeri pada kaki By. T disebabkan karena 2020
O : - K/U By. T tampak sedikit lemas
kekakuan pergerakan akibat deformitas
10.15 h. Berkolaborasi pemberian analgetik - TD : 80/50 mmHg
H/ Kolaborasi obat analgesik dengan dokter - S : 37°C
2 10.20 i. Mengajarkan keluarga untuk membantu pasien
melakukan mobilisasi sederhana
R - N : 115x/menit R
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 H/ Ny. S terkadang membantu By. T dengan - RR : 45x/menit
menggerak-gerakkan kakinya
- APGAR Score 1’’8. 5’’9
- Foto AP dan lateral femur
sampai kaki: Terdapat kelainan
bentuk pada kaki R
A : Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi d, e, i
Senin/ 1 14.30 j. Mengidentifikasi skala nyeri 14.30/ S : Ny. S mengatakan By. T sering
12 H/ Skor nyeri 7 berdasarkan NIPS R 12
Oktober
menangis dan mudah terbangun R
Oktober 14.35 k. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
2020/ saat tidur
2020/ H/ By. T sering menangis
14.00 14.40 l. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan O : - K/U By. T tampak sedikit lemas
pergerakan - TD : 80/50 mmHg
H/ Kaki By. T terasa kaku dan tidak bisa digerakkan
2 09.45 m. Memonitor kondisi umum selama melakukan R - S : 36,7°C
R
mobilisasi - N : 110x/menit
H/ By. T terlihat - RR : 40x/menit
1 09.50 n. Memberikan teknik non-farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Skor NIPS : 5
H/ Ny. S terlihat menggendong By. T meredakan A : Nyeri akut teratasi sebagian

10.00
tangisannya
o. Berkolaborasi pemberian analgetik
R P : Lanjutkan intervensi j, k, n R
H/ Kolaborasi obat analgesik dengan dokter
S : Ny. S mengatakan kaki bayinya
15.00/
12 masuk ke arah dalam dan kaku saat R
Oktober digerakkan
2020/
Institute of Health Sciences Banyuwangi
O : - K/U By. T tampak sedikit lemas
- TD : 80/50 mmHg
R
- S : 36,7°C
- N : 110x/menit
- RR : 40x/menit
- Foto AP dan lateral femur
sampai kaki: Terdapat kelainan
bentuk pada kaki
A : Gangguan mobilitas fisik teratasi
sebagian
R
P : Lanjutkan intervensi m dan
rencanakan operasi atau ponseti

Institute of Health Sciences Banyuwangi