ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Q DENGAN G2P1A0

POST PARTUM SPONTAN DI RUANG BROTOJOYO 3

RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG
Dosen Pembimbing : Wagiyo, SKp., M.Kep. Sp.Mat

DISUSUN OLEH:

HEVNY KARTIKA DEWI

P1337420923083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN G1P0A0 POST
PARTUM SPONTAN DI RUANG BROTOJOYO 3
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Rabu, 8 November 20223
Jam : 15.00 WIB
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. Q
b. Umur : 30 tahun
c. Alamat : Rembang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal Masuk : 7 November2023
g. Diagnosa Medis : Post partum spontan G2 P1 A0, Hamil 40 minggu dengan KPD,
Oligohydramnios
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 30 tahun
c. Alamat : Rembang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka jahit dialat
genetalianya. P : Pada sekitar jahitan dialat genetalia
Q : Rasa seperti ditusuk jarum,
R : Alat genetalia
S: 4
T: Hilang timbul dan merasa tambah nyeri saat bergerak

Pasien mengatakan tidak menyukai lauk yang amis-amis (segala ikan), masak sayur juga jarang , Pasien
 mengatakan memiliki tekanan darah yang rendah sejak SMP , Pasien merasa masakan di RS tidak enak
dan hambar.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan
1 2011 Spontan Bidan Perempuan Sehat -

Riwayat menstruasi :
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lama : 7 hari
 Darah :150 cc dengan 1 hari ganti ±4 kali pembalut
 HPHT : Klien mengatakan lupa
 HPL : 3 November 2023
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 7 N o v e m b e r 2023 pasien datang ke RSD K.M.R.T Wongsonegoro pukul
20.03 WIB dengan usia kehamilan 40 minggu. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak
pukul 16.00 WIB dirumah. Kemudian ke RS untuk ditindak lanjuti. Datang ke RS
dengan keluhan gerakan janin dirasakan kenceng-kenceng belum teratur. Kemudian
masuk ke ruang Brotojoyo 3 dengan pembukaan 6, pada pukul 13.00 WIB telah lahir
bayi perempuan secara spontan dengan BB 3800 gram, PB: 51 cm, LD : 34 cm, LK: 35
cm, Apgar score 8-9-10.
3. Riwayat kehamilan saat ini
a. Berapa kali periksa hamil : Pasien mengatakan pada saat hamil periksa rutin sesuai
jadwal 1 bulan sekali ke puskesmas dekat rumahnya. Setelah mendekati persalinan
pasien periksa 1 atau 2 minggu sekali.
b. Masalah kehamilan : Tidak ada masalah

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien mengatakan selama kehamilan i ni belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
Apabila sakit pasien pergi ke pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular seperti TBC,
hepatitis ataupun penyakit yang diturunkan, seperti DM dan hipertensi, jantung maupun
asma.
6. Riwayat persalinan riwayat ginekologi
a. Jenis persalinan : spontan letak kepala, tanggal 7 N o v e m b e r 2022 pukul 08
November WIB
b. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB: 3800 gram, PB: 51 cm, LD: 34 cm, LK:
35 cm
c. Lochea Rubra : ±100cc.
7. Riwayat ginekologi
a. Masalah ginekologi : tidak ada masalah ginekologi
b. Riwayat KB : pasien mengatakan ingin menggunakan IUD

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obsetri : G2P1A0
2. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis E4 V5
M6 BB : 52 kg (setelah melahirkan)
TB: 155 cm
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, S: 36,5oC, Nadi : 82 x.menit, RR : 20 x/menit
3. Kepala Leher
a. Kepala : ukuran mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan,
kulit bersih, tidak pusing/nyeri kepala
b. Mata : sklera tidak ikterik, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor dan reflek cahaya baik
c. Hidung :simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak terdapat lesi pada
hidung.

d. Mulut : mukosa bibir tidak kering

 e. Telinga : simetris, tidak terdapat lesi
f. Leher : tidak ada pembesaran pada leher
4. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka/jejas,
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
Perkusi : batas jantung atas di ICS 2, kiri di ICS 5, dan kanan di ICS
4
Auskultasi : Suara jantung I,II tunggal, bunyi jantung tambahan BJ III murmur (-),
gallop (-).
b. Paru :
Inspeksi : expansi dada simetris, tidak ada bekas/luka pada area dada, RR :
20x/menit, bentuk dada normal
Palpasi : taktil/ vocal fremitus teraba
sama Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : vesikuler
c. Payudara :
Kebersihan : baik
Kesimetrian: simetris
d. Putting Susu: menonjol
e. Pengeluaran ASI : sedikit keluar ASI
f. Kemampuan Menyusui : mampu menyusui dengan baik
g. Masalah khusus: pasien mengatakan kalau ASInya masih belum lancar keluar
5. Abdomen
a. Involusi uterus : 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat
b. Kandung kemih : penuh
c. Diastasis rektus abdominis :5 cm
d. Fungsi pencernaan : pasien mengatakan tidak bisa BAB setelah melahirkan
bayinya karena takut jika lepas jahitannya dan terasa masih nyeri
e. Masalah khusus : terdapat masalah pada abdomen pasien yaitu konstipasi
f. TFU ; 33 cm HIS
g. DJJ : 122 x/menit
6. Perineum dan genital
a. Vagina : integritas kulit : baik Edema : tidak ada
b. Memar : perineum tidak bengkak Hematom : tidak ada
Tanda REEDA : R: kemerahan : Tidak ada
kemerahan E : Bengkak : tidak ada
oedema
E : Echimosis : perdarahan ±100cc.
D :Discharge :tidak ada
pengeluaran A : Approximate : ada
penyatuan luka
7. Lokia
a. Jumlah : ±100cc.
b. Jenis/warna : merah dan hitam
c. Konsistensi : sedikit kental seperti menstruasi biasanya
8. Hemaroid : pasien tidak memiliki hemoroid

9. Ektremitas
a. Ektremitas atas : tidak ada edema, terpasang infus RL 20 tpm sebelah kanan
b. Ektremitas bawah : tidak terasa nyeri namun sedikit pegal-pegal efek dari saat
melahirkan
Varises : tidak ada varisas pada kaki pasien
Kekuatan otot : ektremitas atas 5 dan ektremitas bawah 5
c. Masalah khusus :-
10. Eliminasi
a. Urine : pasien mengtakan kebiasaan BAK sebelum melahirkan
6-7x/sehari BAK saat ini: pasien mengatakan BAK 3-4 x/sehari
b. BAB : kebiasaan BAB : pasien mengatakan BAB sebelum melahirkan 1x
tiap pagi hari
BAB saat ini: pasien mengatakan saat ini BAB sedikit dan belum terasa lega
Masalah khusus:-
11. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : sebelumnya pasien kebiasaan tidur pukul pukul 21.00 WIB dengan
nyenyak selama 7-8 jam. Setelah melahirkan pasien mengatakan rasanya lelah dan
bisa tidur walaupun sedikit terganggu dengan nyerinya. Durasi tidur ibu 4-5 jam
pada malam hari dan siang 5-6 jam.
 b. Keluhan ketidaknyamanan : pasien mengatakan tidak ada keluhan pada istirahatnya
namun sedikit nyeri
P : pada sekitar jahitan dialat genetalia
Q : rasa seperti ditusuk jarum,
R : alat genetalia
S :4
T : hilang timbul dan merasa tambah nyeri saat bergerak

12. Mobilisasi dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : pasien mengatakan pergerakannya sangat hati-hati
namuntetap bisa bergerak, masih terasa sakit dan badannya terasa pegal semua
b. Latihan senam : pasien tidak melakukan senam selama masa nifas
c. Masalah khusus : mobilisasi sedikit terganggu namun bisa diatasi
13. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi :
Sebelum melahirkan: pasien mengatakan tidak menyukai lauk yang amis-amis (segala
ikan), masak sayuran juga jarang
Setelah melahirkan : pasien mengatakan napsu makan pasien kurang karena
masakan di RS tidak enak dan hambar. Mendapat makan 3x sehari dengan diit yang
dianjurkan di rumah sakit.
Antropometri
BB : 52 kg (sekarang) BB: 42 kg (Sebelum
hamil) TB : 155 cm
IMT = 21.09 (normal)
Biochemical
Hb: 10,0 g/dl, Hematokrit: 31,00 %
GDS : 60 mg/d
Clinical Sign
Pasien sedikit lemas
Dietary
Pasien makan 3x sehari namun tidak pernah habis
b. Asupan cairan : cukup, ibu mengatakan sehari bisa habis 2 aqua botol sedang
±600 ml
 c. Masalah khusus : tidak ada masalah
14. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : pasien senang karena ibu dan bayi dapat lahir dengan selamat
b. Penerimaan terhadap bayi : Pasien mengatakan senang dan bersyukur atas kelahiran
anak pertamanya
c. Pengalaman menyusui : pasien belum mempunyai pengalaman menyusuikarena
baru pertama kalinya memiliki bayi namun sudah mengikuti kelas ibu hamil dan
diajarkan cara menyusui dengan benar
d. Masalah khusus : tidak ada masalah mengenai keadaan mental.
15. Obat-obatan :
-Infus RL 20 tpm
-Inj. Cefadroxil 2 x 1
-Nadiclo 3 x 1
-Domperidon 3x2
-Vit A 200.000 1 x 1
-Metergin 3 x 1
16. Jenis peralinan : spontan
17. Proses persalinan
: Kala I : 4 jam
Kala II : 5 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam

18. Komplikasi persalinan : tidak ada

 E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : 8 November 2023, Pukul 13.00 WIB
2. Kelahiran : tunggal
3. BB Bayi Lahir : 3800 gr
4. Nilai APGAR
Menit ke- Menitke- Menit ke-
Tanda-tanda 0 1 2
1 5 10
Denyut Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan 2 2 2
fleksi sedikit aktif
Refleks / Peka Tidak Gerakan sedikit Reaksi 2 2 2
rangsang bereaksi melawan
Warna Kulit Biru/pucat Tubuh Tubuh 1 2 2
kemerahan, kemerahan
tangan dan kaki
biru
Total 9 10 10

II. ANALISA DATA

NO Tgl/jam Data Fokus Etiologi Masalah
keperawatan
1 8 November DS : Agen pencedera Nyeri Akut
2023 Pasien mengeluhkan nyeri pada fisik (jahitan) (D.0077)
luka jahit dialat genetalianya.
Pukul 15.00 - P: pada sekitar jahitan
WIB dialatgenetalia
- Q : rasa seperti ditusuk jarum,
 - R : alat genetalia
- S:4
- T: hilang timbul dan merasa
tambah nyeri saat bergerak

DO :
- Tampak meringis saat
melakukan gerakan
- Sulit tidur pada malam hari
akibat nyeri
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S: 36,5oC,
Nadi : 82 x.menit
RR : 20 x/menit
-
Berfokus pada jahitan yang
masih terasa nyeri
2 9 November DS : Pemilihan gaya Perilaku kesehatan
2023 - Pasien mengatakan tidak hidup tidak sehat cenderung
menyukai lauk yang amis-amis (kurang mampu beresiko (D.0099)
Pukul 10.00 (segala ikan), masak sayur juga menyukai makanan
WIB jarang bernutrisi)
- Pasien mengatakan memiliki
tekanan darah yang rendah
sejak SMP
- Pasien merasa masakan di RS
tidak enak dan hambar
- Pasien mengatakan selama
hamil juga jarang minum tablet
tambah darah namun rajin
untuk periksa demi anak yang
dikandungnya sehat
DO :
- Pasien tampak lelah
- Porsi makan tidak pernah habis
- TTV :
TD : 100/70 mmHg,
S: 36,5oC,
Nadi : 82 x.menit,
RR : 20 x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (jahitan) (D.0077)
2. Perilaku kesehatan cenderung beresiko b.d Pemilihan gaya hidup tidak sehat (kurang mampu
menyukai makanan bernutrisi) (D.0099)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose Tujuan Intervensi
keperawatan
1 Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisik keperawatan selama 2 x shift Tindakan
(jahitan) (D.0077) diharapkan Tingkat Nyeri Observasi :
menurun (L.08066) dengan
kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Keluhan nyeri (4:cukup
nyeri
menurun)
- Meringis (4:cukup - Identifikasi skala nyeri
menurun)
- Gelisah (4:cukup menurun) - Identifikasi respon nyeri non verbal
- Muntah (4: cukup menurun) - Identidikasi faktor yang
- Frekuensi nadi (4:cukup memperberat dan memperingan nyeri
membaik)
- Pola napas (4:cukup - Identifikasi pengetahuan dan
membaik) keyakinan tentang nyeri
- Tekanan darah (4:cukup - Identifikasi pengaruh budaya
membaik terhadap respon nyeri
Terapeutik:
- Berikan teknik nonfarmakologi
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Pemberian analgetik
2 Perilaku kesehatan Setelah dilakukan tindakan
cenderung beresiko keperawatan selama 2xshift
b.d Pemilihan gaya diharapkan Perilaku
hidup tidak sehat Kesehatanmembaik (L.12107)
(kurang mampu dengan kriteria hasil :
menyukai makanan - Kemampuan melakukan
bernutrisi) (D.0099) tindakan pencegahan
masalah kesehatan (5:
meningkat)
- Kemampuan peningkatan
kesehatan (5:meningkat)
- Pencapaian pengendalian
kesehatan (5:meningkat)
Promosi perilaku upaya kesehatan
(I.12472)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi perilaku upaya
kesehatanyang dapat ditingkatkan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Berikan lingkungan yang
mendukung
- Orientassi pelayanan kesehatan
yangdapat dimanfaatkan
- Fasilitasi diet
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi
- Anjurkan memberi bayi ASI
eksklusif
- Anjurkan makan sayur dan buah
setiap hari
- Anjurkan diet yang diprogramkan
V. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD
8 November D.0077 - Mengidentifikasi lokasi, DS: Hevny
2023 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, intensitas masih nyeri pada
Pukul 15.10 nyeri jaitannya
WIB - Mengidentifikasi skala nyeri  P: pada sekitar
- Mengidentifikasi respon jahitan dialat
nyeri non verbal genetalia
- Mengidentidikasi faktor  Q : rasa seperti
yang memperberat dan ditusuk jarum
memperingan nyeri  R : alat genetalia
- Kolaborasi dengan tim medis  S: 4
 T: hilang timbul
dan merasa
tambah nyeri saat
bergerak
- Pasien mengatakan
tidak bisa tidur
nyenyak karena
nyerinya yang
mengganggu

DO:
- Keadaan umum baik,
composmentis, GCS
15
- Tampak cemas
- Tampak meringis
ketika melakukan
pergerakan
- Jaitannya terlihat
bersih dan tertutup
rapi
- Durasi tidur malam
±4jam
- TTV :
TD : 119/70 mmHg
S: 36,2oC,
Nadi : 84x.menit,
RR : 20 x/menit
- Tampak masih
berfokus pada
jahitan yang masih
terasa
nyeri
15. 30 WIB D.0099 - Mengidentifikasi perilaku DS : Hevny
upaya kesehatan yang dapat - Pasien mengatakan
ditingkatkan masih belum
- Memberikan makanan menyukai sayur dan
dengan porsi dikit tapi sering ikan
- Pasien mengatakan
saran pagi tidak habis
- Pasien mengeluh
BABnya belum
lancar juga
DO :
- Masih tampak
kelelahan
- Diit dengan porsi
sedikit namun sering
- Hanya menghabiskan
makanan 5 sendok
makan
9 November D.0077 - Mengdentifikasi respon nyeri DS : Hevny
2023 non verbal - Pasien masih
- Menjelaskan strategi merasakan nyerinya
Pukul 15.10 meredakan nyeri P: pada sekitar
WIB - Mengajarkan teknik non jahitan dialat genetalia
farmakologi untuk Q : rasa seperti
mengurangi nyeri (relaksasi ditusuk jarum
napas dalam+musik klasik) R : alat genetalia
S: 4
T: hilang timbul dan
merasa tambah nyeri
saat bergerak
- Pasien mengatakan
buat belajar duduk
masihnyeri dan tidak
kuat
DO:
- Tampak tenang dan
kooperatif
- Tampak sedikit
meringis jika dibuat
bergerak
- Keadaan umum
pasien baik,
composmentis E4 V5
M6
- TTV :
TD : 109/70 mmHg,
S: 36,2oC,
Nadi : 81x.menit,
RR : 21 x/menit
15.20 WIB D.0099 - Mengajurkan makan sayur DS: Hevny
dan buah setiap hari - Pasien mengatakan
- Monitor hasil pemeriksaan setelah melahirkan
laboratorium napsu makan
berkurang karena
tidak menyukai
makanan dari RS
- Pasien mengeluh
susah makan sayur
karena tidak suka
namun buah masih
suka
DO :
- TTV
TD : 109/ 70 mmHg
S: 36,2oC,
Nadi : 86x/menit,
RR : 20 x/menit
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal Dx Catatan perkembangan TTD

8 November 2023 Nyeri Akut b.d S : Hevny
agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit
Pukul19.20 fisik (jahitan) berkurang di sekitar jaitannya
WIB (D.0077) P: pada sekitar jahitan dialat
genetalia Q : rasa seperti ditusuk
jarum
R : alat genetalia
S: 3
T: hilang timbul dan merasa tambah nyeri
saat bergerak
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur pada
malam harinya karena mendengarkan
musik klasik berupa alunan piano untuk
mengalihkan nyeri
O:
- Tampak tenang
- Keadaan umum baik GCS 15
- TTV :
TD : 112/74 mmHg
S: 36,2oC,
Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah tingkat nyeri menurun dan teratasi
dengan skala 3
P : Lanjutkan Intervensi

19.30 WIB Perilaku kesehatan S : Hevny

cenderung beresiko - Pasien mengatakan akan merubah pola
b.d Pemilihan gaya makannya dengan menyukai sayuran
hidup tidak sehat - Pasien mengatakan akan rajin
(kurang mampu
mengkonsumsi makanan yang bergizi demi
menyukai makanan
kesehatannya
bernutrisi)
(D.0099) - Pasien mengatakan makanan RS hari ini
enak dan dihabiskan
- Pasien sudah lega karena sudah bisa BAB
lancar
O:
- Tampak senang dan kooperatif
- Keadaan umum baik
- TTV :
TD : 112/74 mmHg
S: 36,2oC,
Nadi : 82x.menit,
 RR : 20 x/menit
A : Masalah perilaku kesehatan membaik
dengan skala 5
P : Lanjutkan intervensi

9 November Nyeri Akut b.d S : Hevny

2023 agen pencedera - Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
fisik (jahitan) nyeri lagi didaerah jaitannya
Pukul 10.15 (D.0077) P: pada sekitar jahitan dialat
WIB genetalia Q : rasa seperti ditusuk
jarum
R : alat genetalia
S:3
T : tidak dirasakan lagi
- Pasien mengatakan di RS sudah sangat
nyaman buat istirahat
- Pasien sudah tidak mengeluhkan nyerinya
dan sudah bisa dialihkan dengan yang
diajarkan
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur pada
malam harinya karena mendengarkan
musik klasik berupa alunan piano untuk
mengalihkan nyeri
O:
- Keadaan umum baik, composmentis,
GCS 15
- Tampak tenang
- Wajah ibu tampak senang dengan bayinya
- Jaitannya terlihat bersih dan tertutup rapi
- Durasi tidur malam ±6 jam
- TTV :
TD : 110/70 mmH
S: 36,2oC,
Nadi : 83x.menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah tingkat nyeri menurun dan teratasi
dengan skala 3
P : Hentikan intervensi
12.30 WIB Perilaku kesehatan S : Hevny
cenderung beresiko - Pasien mengatakan porsi sarapan pagi habis
b.d Pemilihan gaya - Pasien mengatakan akan merubah
hidup tidak sehat pola makannya dengan menyukai sayuran
(kurang mampu
O:
menyukai makanan
bernutrisi) - TTV
(D.0099)
TD :120/86 mmHg
S: 36,7oC,
Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah perilaku kesehatan beresiko
teratasi
P : Hentikan intervensi