DISUSUN OLEH :
SISWANTI
P1337420116056
I. PENGKAJIAN
A. DATAUMUM KLIEN
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 38 tahun Umur : 51 tahun
Status Perkawainan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP Pendidikan : SLTA
Alamat : Sriwidodo utara rt
07/1 Purwoyoso Ngaliyan Semarang
B. RIWAYAT KESEHATAN
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan post operasi.
P : luka post op
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : di bagian perut bawah
S : skala 5
T : kadang – kadang
Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tangan kiri terpasang infus Totufusin
Ekstremitas bawah: ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada peradangan
Kekuatan otot
5 5
5 5
D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengetahui penyebab nyeri pada perutnya karena jahitan operasi, biasanya
jika pasien merasa sakit pasien akan membeli obat di warung dekat rumahnya.
Kemudian jika sakitnya belum kunjung sembuh pasien akan periksa ke dokter
atau rumah sakit. Pasien mempunyai asuransi kesehtan BPJS.
2. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum masuk RS : Pasien makan 3x sehari, mengkonsumsi nasi, lauk, dan
sayur. Pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi makan, minum 8 gelas air putih
per hari sekitar 1500 ml . BB pasien 65 kg.
Saat dikaji : Pasien mengatakan masih puasa setelah operasi .Pasien
mendapat Infus Totufusin .
Antropometri : LILA = 25cm ,BB = 65 kg, TB = 160 cm, IMT = 25.4 kg/m2
Biochemical : Hemoglobin = 12.8 g/dL
Clinical Sign : rambut hitam bergelombang, turgor kulit kembali segera,
capillary refill < 2 detik
Diet : puasa
3. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7x/hari, warna
kuning, bau khas urine, jumlah ± 1500cc/hari. BAB 1x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas feses, jumlah ± 100cc/hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan terakhir BAB semalam ,pasien
terpasang kateter warna kuning, jumlah ± 800cc
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum masuk RS :Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-hari
seperti makan, minum, berjalan, mandi, dll dengan lancar. Pasien pernah
mengalami glukoma sehingga tidak bisa melihat tetapi untuk berjalan di sekitar
rumah pasien masih bisa mengenali ruangan dengan cara merambat ke dinding
Saat dikaji : Pasien merasa lemah dan terkadang merasa nyeri, pasien
belum bisa berdiri dan berjalan ke kamar mandi.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan biasa tidur pada pukul 21.00 WIB,
tidur tidak terganggu, dan bangun pada pukul 05.00 WIB
Saat dikaji : Pasien mengatakan masih bisa tidur walaupun terkadang
merasa susah tidur saat perutnya terasa nyeri.
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan pada sensorik pada indrapenglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan.
Pasien merasakan nyeri
P :luka post op
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : di bagian perut bawah
S : skala 5 VAS
T : kadang - kadang
7. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum masuk : pasien mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga cukup
harmonis dalam sehari hari, dirumah maupun dilingkungan mansyarakat pasien
mampu berkomunikasi dengan baik
Saat dikaji : pasien mengatakan hubungan dengan suami dan anggota keluarga
terjalin dengan sangat baik dan dapat berkomunikasi dengan baik karena selalu
datang mengunjungi di rumah sakit. Keluarga pasien senang engan kehadiran
anggota keluarga baru.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien mengatakan bahwa ia meyukai dan mensyukuri segala
sesuatu yang diberikan Allah pada tubuhnya
Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri yang dulu
mengurus keluarga dan kebutuhan rumah tangga di rumah.
Harga diri : pasien merasa dirinya berguna baik bagi suami maupun keluarga .
Peran diri : pasien mengatakan untuk saat ini ia tidak dapat menjalankan
perannya sebagai istri sepenuhnya karena masih dalam masa pemulihansetelah
operasi.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera bisa beraktivitas dan pulang ke
rumah
9. Pola reproduksi / seksual
Klien sudah menikah dan telah dikaruniai 2 orang anak perempuan dan 1 orang
anak laki-laki sebelumnya dan sekarang mendapat anak laki – laki.
10. Pola mekanisme koping
Pasien menerima kehadiran bayi tersebut dengan suka cita. Biasanya pasien
menyusui anaknya sampai umur 2 tahun.Pasien mengatakan mengetahui
bagaimana perawatan bayi yang baik dan benar.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Sebelum sakit: pasien beragama Islam, pasien sholat lima waktu, dan sering pergi
ke masjid
Saat dikaji : pasien mengatakan sangat bersyukur dengan kehadiran anak laki
– laki ini.Pasien tetap berdoa agar bisa segera pulih dan kembali ke rumah.
E. PROGRAM TERAPI
Iufd RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Pantoprazol 40 mg
Injeksi Granicetron 3 mg
HEMATOLOGI
Hematokrit L 34.80 % 35 - 47
Limfosit L 15.90 % 20 - 40
KIMIA KLINIK
IMUNOSEROLOGI
HEMATOLOGI
Limfosit L 4.90 % 25 - 40
IMUNOSEROLOGI
II . DAFTAR MASALAH
Diagnosa
No. Tgl / Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 13 April Nyeri akut NOC NIC
2018 berhubungan dengan Dalam waktu 3x 24 jam 1. Pengukuran
agen cedera fisik pasien mampu TTV
Jam 07.40 (prosedur bedah) mengontrol nyeri dan 2. Kaji skala
WIB mengtakan nyeri
nyeri
berkurang yang ditandai
3. Ajarkan teknik
dengan :
relaksasi
1. TTV dalam
4. Beri posisi
batas normal.
nyaman
TD = 120/80
5. Kolaborasi
mmHg
dengan dokter
N = 80 – 100 x
untuk
/ menit
pemberian
RR = 16 – 20 x
obat analgetik.
/ menit
Ketorolac 3 x
S = 36 - 37°C
1 amp (30 mg)
2. Pasien tidak
mengeluh
nyeri,
3. Ekspresi
wajah tenang,
4. Skala nyeri
dalam batas
normal (2-3).
2. 13 April Resiko infeksi NOC NIC
2018 berhubungan dengan Dalam waktu 3x 24 jam 1. Monitor
Jam 07.40 kerusakan jaringan pasien mampu terhindar karakteristik,
dari reiko infeksi yang warna, ukuran,
WIB ditandai dengan : cairan dan bau
1. Tidak ada pus / luka
nanah dalam 2. Rawat luka
luka operasi dengan konsep
2. Tidak ada steril
tanda – tanda 3. Berikan
infeksi/peradan penjelasan
gan seperti kepada klien
kalor, rubor, dan keluarga
dolor tumor mengenai
dan tanda dan
fungsiolaesa gejala dari
3. menunjukkan infeksi
pemahaman 4. Ajarkan pasien
dalam dan keluarga
mencegah tentang cuci
terjadinya tangan yang
infeksi benar
4. menunjukkan 5. Kolaborasi
terjadinya dengan dokter
proses pemberian
penyembuhan antibiotic
luka
a. Cerftiaxon 1
gr/12 jam
intravena
DiagnosaKepera
No. Tgl / Jam Implementasi Respon TTD
watan
1 13 April Nyeri akut 1. Mengukur TTV 1. TTV pasien:
2018 berhubungan TD : 121 / 80 mmHg
dengan agen Suhu : 360C
Jam 08.00 cedera fisik
Nadi :76 x / menit
WIB (prosedur bedah)
RR :20 x / menit
3. Mengajarkan 3. Pasien
08.20
pasien dan kooperatif dan
WIB
keluarga tentang memahami
cuci tangan yang cara cuci
benar tangan yang
benar.
3. Mengajarkan 3. Pasien
08.45
ambulasi dini kooperatif dan
WIB
dengan ROM mau mengikuti
pasif maupun intruksi untuk
aktif miring kanan
– miring kiri
3. Mengajarkan 3. Pasien
08.15
teknik relaksasi mengatakan
WIB
nyerinya
berkurang setelah
melakukan
relaksasi dan
diberikan obat.
09.00 5. Mengkolaborasik
WIB an pemberian obat
dengan dokter :
a. Ketorolac 3 x 1
30 mg intravena
08.10 2. Nyeri :
2. Mengkaji skala
WIB
nyeri P : luka post op
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : di bagian perut
bawah
S : skala 2 VAS
T : kadang – kadang
2017 (prosedurbedah) O:
1. P : luka post op
Jam
Q : clekit clekit
14.00
R : di bagian perut bawah
WIB
S : skala2 VAS
T : kadang – kadang
2. TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
RR = 20 x / menit
S = 36. °C
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2017 O:
1. Tidak ada pus / nanah dalam
2018 O:
1. Pasien sudah bisa duduk dan
Jam berjalan sedikit demi sedikit
14.00 2. Pasien tidak menunjukkan
0 wajah kesakitan saat
WIB
beraktivitas
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi