LAPORAN KASUS

SIKLUS KEPERAWATAN MATERNITAS

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. E Usia 41 Tahun dengan Usia Kehamilan 39-40
Minggu di Puskesmas Andalas”

OLEH
Wildayati Musfira
Kelompok G

Rosen Pembimbing
Ns. Yelly Herien, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Senin/ 19 Februari 2021
Oleh : Wildayati Musfira

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Kehamilan ke : 3 (Ketiga)
Alamat : Jln. Dr. Supomo Simpang haru
Penanggung Jawab :
Nama : Tn. Y
Umur : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Dr. Supomo Simpang haru
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan gatal-gatal di ari-ari dan sering buang air kecil, perut sering
tegang.
3. Riwayat Haid
HPHT : 26 Juli 2020
Siklus : Klien mengatakan menstruasi teratur
Lama : 30 hari
 Banyaknya : Klien mengatakan mengganti pembalut pada hari 1-3
sebanyak 3 kali, kemudian pada hari berikutnya cuma 2
kali
Sifat Darah : Merah segar
Menarche : 15 tahun
HPL : 03 Mei 2021
Usia Kehamilan : 39 – 40

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Lalu ( G3P2A0H2)

No Jenis Kelamin BBL Cara Lahir Asi Komplain
1. Perempuan 3,2 Kg Operasi Sesar Pintu ke lima sudah terbuka dan
plasenta dibawah sehingga dilakukan
operasi sesar. Ibu mengatakan bahwa
dibulan pertama dan kedua setelah
melahirkan dikehamilan sebelumnya
ia merasakan nyeri namun dibulan
selanjutnya Nyeri berkurang dan
hilang.
2. Perempuan 3,1 Kg Operasi Sesar 3 bulan pertama bedrest dan 1 bulan
sebelum melahirkan maag kambuh
dan perut tegang karna lemah, dan
jarak kehamilan dari pertama dan
kedua kurang dari 2 tahun, Ibu
mengatakan bahwa dibulan pertama
dan kedua setelah melahirkan
dikehamilan sebelumnya ia merasakan
nyeri namun dibulan selanjutnya nyeri
berkurang dan hilang.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Gangguan yang dialami
Klien mengatakan perut sering tegang karna, selama kehamilan sempai
sekarang klien melakukan aktifitas seperti mencuci piring mengangkat
barang-barang yang lumanyan berat dan juga berjualan makanan. Klien
ketika dikaji tampak lemah dan lesu. Klien mengatakan memeriksa
kehamilannya mulai dari minggu ke 18-19 karna klien merasakan
perutnya tegang selama 5 hari, klien mengatakan pada bulan ke-7 bagian
vagian dan axila gatal-gatal. Klien mengatakan akhir-akhir ini kurang
tidur karma perut tegang dan pinggul mulai agak pegal. Selama
kehamilan klien pernah tersandung dan jempol jari kaki bengkak dan
lecet. Klien mengatakan lambat tidur dan tidur hanya 4-5 jam sehari.
b. Tempat memeriksa dan beberapa kali
Klien memeriksa kehamilan ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas
sebanyak 6 kali
c. Pergerakan Anak
Klien mengatakan pergerakan anak aktif
d. Nafsu makan selama hamil
Klien mengatakan nafsu makannya baik, klien merasakan mual tapi tidak
sempai muntah, klien makan 3 kali sehari tapi ketika memasuki bulan ke
Klien mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayuran setiap kali makan dan
sesekali diselangi dengan buah. Pada bulan ke dua dan ketiga
mengkonsumsi susu untuk ibu hamil. Klien mengatakan sering minum 7-
8 gelas sehari. Klien mengatakan sering kembung karna kebanyakan
minum air.
e. Pemenuhan BAB dan BAK
Klien mengatakan untuk BAB frekuensinya 1 kali sehari setiap pagi,
tekturnya kadang lembek kadang keras, ibu mengatakan tidak ada upaya
mengejan saat BAB. Klien juga mengatakan bahwa tidak terjadi msalah
saat BAB terkait kehamilannya Klien mengatakan ia BAK kurang lebih 7
 kali sehari. Urin berwarna kuning. Klien mengatakan tidak ada keluhan
terkait BAK selama kehamilan, tetapi BAK yang keluar lebih sedikit dari
pada sebelum hamil.
f. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit DM dan
Hipertensi

B. DATA SUBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Compos Mentis/Baik
2. Tinggi badan : 155 cm
Berat badan sebelum hamil : - kg
Berat badan setelah hami : 78 kg
LILA : 36 cm
Tanda-Tanda Vital : TD : 116/77 mmHg, Nadi : 88x/i, Nafas : 19x/i,
Suhu : 36,5oC
3. Reflek lutut : +/+
4. Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala : Simetris ki/ka, tidak ada luka, tidak ada nyeri
2) Rambut : Warna hitam, rambut panjang, lurus, dan tidak beruban,
rambut tidak rontok, kulit kepala bersih
3) Mata : Simetrsi ki/ka, reflek cahaya +/+, pupil isokor, tidak ada edema
palpebra, sklera tidak ikterik, konjungtiva subanemis, mata terlihat lelah,
kantong mata menghitam
4) Hidung : Simetrsi ki/ka, sekret (-), polip (-), nyeri tekan (-)
5) Telinga : Daun telinga simetris, membran tymphani utuh, pendengaran
baik
6) Mulut dan tenggorokan : Bibir (mukosa lembab, warna merah gelap,
kondisi baik), mukosa mulut (luka tidak ada, keadaan gusi tidak
berdarah), lidah (warna pucat, tidak ada luka), gigi (jumlah lengkap,
rapi, gigi palsu tidak ada)
7) Leher : Gangguan menelan (-), tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid
dan limfe, terdapat pembengkakan amandel, kaku kuduk (-)
8) Wajah : Tidak pucat, edema (-), nyeri (-), chloasma gravidarum (-)
9) Dada dan thorax : Inspeksi (bentuk simetris, pergerakan dada normal,
tidak ada alat bantu nafas, tidak ada luka)
a. Paru-paru :
i. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki/ka, nafas teratur,
RR : 19x/i
ii. Palpasi : Vocal fremitus kiri = kanan
iii. Perkusi : Sonor
iv. Auskultasi : Suara nafas vesikuler
b. Jantung
i. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
ii. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
iii. Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
iv. Auskultasi : Bunyi jantung normal, irama reguler
c. Payudara
i. Inspeksi : Simetris ki/ka, tidak ada luka atau memar
ii. Palpasi : Teraba masa (-), bengkak (-), pengeluaran sekret (-),
areola hiperpigmentasi, bentuk papila menonjol ki/ka
10) Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris, ascites (-), linea nigra (+), striae (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan, teraba masa (-)
Leopold 1 : TFU berada diantara Proxesus Xipoedeus dan
umbilicus (31 cm), teraba bagian lunak, kurang bundar, dan kurang
melenting (bagian bokong)
Leopold 2 : Kanan teraba keras dan memanjang
Leopold 3 : Teraba bulat, keras, dan melenting
c. DDJ : Sudah Memasuki Pintu tahim, Kerala tidak bisa digerakkan
11) Ekstremitas atas/ bawah
 a. Inspeksi kuku : Kuku merah muda pucat, CRT <2 detik
b. Palpasi : CRT <2 detik, edema (-), nyeri (-), Ada luka di jari bagian
jempol, varises (-)
c. Kemampuan otot : Baik
12) Genitalia (alat kelamin, anus) : tidak dilakukan
Klien mengatakan mengatakan tidak ada masalah pada area
genitalnya pada saat sekarang ini, tetapi Ari-Ari klien gatal dan sering
BAK

5. Data Penunjang : USG pada saat kehamilan 4 bulan

Hasil USG : Keadaan janin baik
Pemeriksaan Hb : 11,04 g/dl

6. Analisa Skor Poedji

I II III IV
Triwulan
KEL Masalah / Faktor Resiko SKOR III.1 III.
NO. I II
F.R 2
Skor Awal Ibu Hamil 2
I 1 Terlalu muda hamil I ≤16 Tahun 4
2 Terlalu tua hamil I ≥35 Tahun 4
Terlalu lambat hamil I kawin ≥4 Tahun 4
3 Terlalu lama hamil lagi ≥10 Tahun 4
4 Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 Tahun 4 4
5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4
6 Terlalu tua umur ≥ 35 Tahun 4
7 Terlalu pendek ≥145 cm 4
8 Pernah gagal kehamilan 4
Pernah melahirkan dengan
4
a.terikan tang/vakum
9
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfuse 4 4
10 Pernah operasi sesar 8 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil 4
         Kurang Darah      b. Malaria,
          TBC Paru            d. Payah Jantung 4
         Kencing Manis (Diabetes) 4
         Penyakit Menular Seksual 4
Bengkak pada muka / tungkai
12 4
dan tekanan darah tinggi.
13 Hamil kembar 4
14 Hydramnion 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak Lintang 8
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8
20 Preeklampsia/kejang-kejang 8
JUMLAH SKOR 16

Penyuluhan Kehamilan / Persalinan Aman – Rujukan Terencana

Kehamilan Kehamilan Dengan Resiko

Jml Jml Rujukan
Perawatan Rujukan Tempat Penolong
Rdb Rdr Rtw
Skor Skor
2 Krr Bidan Tidak Tidak Bidan √

Dirujuk Dirujuk
6-10 Krt Bidan Dokter Bidan Polindes Bidan

Pkm Pkm / Rs Dokter

≥12 Krst Dokter Rumah Rumah Dokter √

Sakit Sakit
Jumlah Skornya 16 yaitu Kehamilan Risiko sangat tinggi sehingga disarankan untuk
melahirkan di Rumah sakit dengan penolongnya bersalin dokter

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Gangguan adaptasi Gangguan rasa nyaman
 Klien mengatakan pinggul mulai kehamilan
terasa pegal-pegal, perut terasa
 meregang, dan mulai agak susah
pada saat tidur malam
 Klien mengatakan kurang nyaman
dengan kondisinya saat ini karma
perut yang tegang dan terkadang
kembung
 Klien mengatakan gatal-gatal di
ari-arinya dan membuat dia tidak
nyaman

DO :
 Klien terlihat kurang nyaman
 Klien sering mengelus bagian
pinggangnya dan perut

2 DS : Kehamilan Gangguan Pola Tidur

 Klien mengatakan tidurnya kurang (ketidaknyamanan
nyenyak pada malam hari karena fisik)
nyeri dan pegal- pegal yang
dirasakan di pinggang serta
punggungnya
 Klien hanya tidur 4-5 jam sehari
DO :
 Klien tampak lemah dan lesu
 Kantong mata menghitam

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kehamilan (adaptasi

kehamilan)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehamilan (ketidaknyamanan
fisik)

E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan

1 Gangguan rasa Status kenyamanan Perawatan kenyamanan

nyaman berhubungan Kriteria hasil : a. Identifikasi gejala yang tidak
dengan kehamilan a. Kesejahteraan menyenangkan (misal. Mual,
(adaptasi kehamilan) fisik meningkat nyeri, gatal, sesak)
b. Keluhan tidak b. Identifikasi pemahaman
 nyaman tentang kondisi, situasi, dan
Menurun perasaannya
c. Keluhan sulit tidur c. Berikan posisi yang
menurun nyaman
d. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
e. Berikan terapi hipnosis
f. Jelaskan mengenai
kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
g. Anjurkan istirahat tidur
h. Ajarkan terapi relaksasi
i. Ajarkan latihan nafas dalam
j. Ajarkan teknik distraksi
dan imajinasi terbimbing
2 Gangguan pola tidur Pola tidur Dukungan tidur
berhubungan dengan Kriteria hasil : Observasi :
kehamilan a. Keluhan sulit tidur a. Identifikasi pola aktivitas dan
(ketidaknyamanan tidak ada tidur
fisik) b. Keluhan sering b. Identifikasi faktor
terjaga tidak ada pengganggu tidur (fisik dan
c. Keluhan pola atau psikologis)
tidur berubah tidak ada c. Modifikasi lingkungan (misal,
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
d. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
e. Tetapkan jadwal tidur rutin
f. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis, pijat, pengaturan posisi,
terapi, akupressure)
g. Jelaskan pentingnya tidur
cukup
h. Ajarkan relaksasi otor
autogenik atau cara non
farmakologi lainnya
Terapi relaksasi
a. Identifikasi penurunan tingkat
energi
b. Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 c. Berikan informasi
tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
d. Gunakan pakaian
longgar
e. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia
f. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
g. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
h. Anjurkan sering melatih
teknik yang dipilih
i. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi

F. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1. Senin/ 19 Gangguan  Identifikasi pola aktivitas dan S:
Februari Pola Tidur tidur  Klien mengatakan mengerti
2021  Identifikasi faktor dengan penjelasan tentang
pengganggu tidur (fisik dan atau senam hamil
psikologis)
 Klien berharap senam hamil
 Modifikasi lingkungan (misal,
pencahayaan, kebisingan, suhu, dapat meningkatkan kualitas
matras, dan tempat tidur) tidur dan pegal-legal ataupun
 Jelaskan pentingnya tidur cukup tegang diperut
 Ajarkan relaksasi otot autogenik O:
atau cara non farmakologi  Klien tampak merasa puas
lainnya dengan materi yang diberikan
 Monitor respon terhadap senam
karna sebelumnya klien tidak
hamil
pernah mendapatkan informasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang tentang senam hamil
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur terapi A:
 Jelaskan tujuan, manfaat, Masalah teratasi sebagian
batasan dan jenis relaksasi yang P:
tersedia
 Anjurkan mengambil posisi yang Intervensi dilanjutkan
nyaman  Lakukan senam hamil
 Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
 Anjurkan sering melatih teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi