LAPORAN KASUS

PROFESI KEPERAWATAN DASAR

KELOMPOK G

KEBUTUHAN AKTIVITAS & ISTIRAHAT

OLEH:

Dewi Anggraini

Dosen Pembimbing :
1. Ns. Dewi Murni, M.Kep
2. Ns. Ilfa Khairina, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2021
STUDI KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN
 A. KASUS

Seorang perempuan Ny.B 57 tahun dirawat di ruang rawat inap dengan diagnosa

medis gastritis kronis. Pasien mengeluh nyeri ulu hati, tidak nafsu makan disertai

mual hebat. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data RR 22x/menit, nadi 68x/menit,

suhu 36,8ºC TD 130/90 mmHg. Distensi abdomen (+), nyeri ulu hati (+). Klien

mengeluh selalu terbangun dimalam hari, sekitar pukul 2 dini hari sampai pukul 5

pagi, nyeri ulu hati dirasakan bertambah berat dirasakan menyebar sampai ke

punggung belakang. Hal ini membuat pasien tidak bisa beristirahat dan tidur dimalam

hari, sehingga sering mengantuk dan melewatkan waktu untuk sarapan di pagi hari.

Hal ini membuat pasien mual dan nyeri ulu hati. Disaat siang hari nyeri ulu hati

bertambah berat setelah pasien membaca berita perkembangan kasus covid 19. Saat

dikaji oleh perawat, pasien mengatakan memiliki anak yang tidak bisa pulang akibat

PSBB di kota besar.

B. Format Laporan Asuhan Keperawatan Dasar Klinik

Inisial Pasien : Ny. B

No. MR : 012345
Ruang Rawat : Penyakit Dalam
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
1. Pengkajian
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengeluh nyeri ulu hati, tidak nafsu

makan disertai mual hebat, dan pasien mengeluh tidak bisa tidur disaat

malam hari karena sering terbangun oleh rasa nyeri ulu hati yang

dirasakan menjalar sampai ke punggung belakang, dan nyeri yang

dirasakan hilang timbul.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gastritis kronis sejak 1

tahun yang lalu, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, pasien
biasa menggunakan obat tidur bila tidak bisa tidur.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

gastritis kronis.

d. Pola aktivitas sehari

1. Pola eliminasi

Sehat : Saat sehat pasien mengatakan BAK kurang lebih 6x sehari

lancar dan tidak terganggu.

Sakit : BAB tidak teratur, warna kecoklatan.

BAK haluaran menurun, pekat

2. Pola nutrisi
 Sehat :

Makan : Saat sehat pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan

lauk pauk, sayur.

Minum : Saat sehat pasien mengatakan minum lebih kurang 8 gelas

perhari.

Sakit :

Makan : Pasien mendapatkan diit rendah protein, pasien mengatakan

tidak nafsu makan dan disaat makan makanan hanya habis ¼
porsi makan yang disediakan rumah sakit karena nyeri pada
ulu hati dan mual hebat.

Minum : Minum 5 sampai 6 gelas sehari.

3. Pola istirahat/tidur

Sehat : Pasien mengatakan disaat sehat tidur pasien 6-8 jam sehari,
dan bisa tidur tanpa terganggu.

Sakit : Pasien mengatakan disaat sakit pasien hanya tidur 1- 2jam/hari,

dan pasien mengatakan tidak bisa beristirahat dan tidur di malam
hari, sekitar jam 2-5 dini hari pasien sering terbangun karena
nyeri ulu hati yang dirasakan menyebar sampai ke punggung
belakang.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sehat : Saat sehat pasien mengatakan bisa melakukan semua aktivitas

tanpa dibantu tetapi pasien jarang berolahraga.

Sakit : Pasien mengatakan seing mengantuk dan melewatkan waktu

untuk sarapan di pagi hari, dan merasa badan terasa letih dan

lemah.
 5. Riwayat Psikologis/Integritas Ego

Pasien mengatakan tmengkhawatirkan anaknyanyang tidak bisa

pulang karena kondisi Covid-19 dengan kebijakan PSBB.

e. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat kesadaran : kompos mentis (gcs 15)
2. KU : lemah
3. BB sebelum sakit : 65 kg
BB sesudah sakit : 53 kg
4. TTV
Saat pemeriksaan :

TD : 130/90 MmHg

Nadi : 68 x/i

RR : 22 x/i

Suhu : 36,5 C

5. Kepala

Tidak ada pembengkakannpada kepala, kulit kepala bersih tidak ada

ketombe, mengeluh terkadang pusing, rambut rontok tidak ada.

6. Mata

Mata simetris kiri-kanan, sklera tidak ikterik dan konjungtiva anemis.

7. Hidung

Hidung simetris, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat lesi,

tidak terdapat sekret pada hidung dan penciuman baik.

8. Mulut

Mulut dan gigi terlihat bersih,ntidak terdapat lesi, dan bibir tampak
 pucat dan kering.

9. Telinga

Telinga simetris, tidak terdapat pembengkakan, telinga terlihat bersih,

tidak terdapat serumen dan pendengaran baik.

10. Leher

Tidak ada lesi, tidak adanpembengkakannpada kelenjar getah bening

dan tidak terdapat bendungan pada vena jugularis.

11. Thorax

- Paru

I : Simetris kiri-kanan, tidak ada retraksi dinding dada

Pv: Fremitus kiri-kanan

P : Sonor

A : Tidak ada suara tambahan dan suara nafas normal

- Jantung

I : Bentuk dada simetris, iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis teraba

P : Terdengar redup pada batas jantung

A : Tidak ada suara tambahan

12. Abdomen

I : Adanya distensinabdomen

A : Bising usus hyperaktif

P : Timpani

P : Nyeri tekan di daerah epigastrium

 13. Ekstremitas : aktifitas dan gerakan baik, pitting edema tidak ada
14. Punggung : Nyerintekan (-), tumor (-), deformitas (-)
15. Genitalia : Bersih
16. Turgor kulit : sedang
f. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 10 g/dl 14-16 g/dl
2 Leukosit 10.390/mm3 5000-10000/mm3
3 Trombosit 120.000 unit/mm3 150000-400000 mm3
4 Hematokrit 22% 40-48%
Kimia darah

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Faal Ginjal
Ureum 18 10-50 Mg/dl
2 Creatinin 0.5 0,6-1,3 Mg/dl
3 Faal Hati
SGOT 36 5- 40 U/L
4 SGPT 32 7-56 U/L
5 Metabolisme 76 < 250 Mg/dl
Karbohidrat
Glukosa sewaktu

1. Diagnosa Keperawatan (NANDA) dilengkapi dengan DO dan DS)

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Diagnosa

keperawatan
- Klien mengatakan nyeri - Wajah klienntampak NyerinAkut b.d.
ulu hati di perut meringis.
 menjalar ke - Klien terlihat memegangi agen cedera
areanpunggung perutnya.
belakang. - TD : 90/60 biologis
- Kliennmengatakan nyeri - Nadi : 100x/i
terasa hilang timbul. - RR : 28x/i
- Kliennmengatakan nyeri - Suhu : 36,0 C
di ulunhati sering terjadi
dimalam hari.
- Nyeri (+) :
P : Nyerinepigastrium
Q : Nyerinterasa panas
seperti ditusuk-
tusuk
R : Area perut menjalar
sampai ke
punggung
belakang
S : Skalannyeri 7
T : Nyeri dirasakan
hilang timbul

- Klien - Klien terlihatnlemah dan Ketidakseimban

mengatakannbadan letih
terasa lemah - Klien terlihatnhanya gan
- Kliennmengatakan perut menghabiskan ¼ porsi nutrisinkurang
terasa kembung dan makananya.
mual danndisertai - Mukosa mulutntampak dari kebutuhan
muntah. kering tubuh b.d.
- KliennMuntah setiap - Konjungtiva anemis
kali mencoba untuk - Hb 10 mg/dl. intakennutrisi
makan - BB terus menurun sejak yang tidak
- Kliennmengatakan tidak 6bln yang lalu yaitu dari 65
nafsu makan kg turun menjadi 53 kg adekuat
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan ¼ porsi
makananya
- Pasien mengatakan
kepalanya pusing
- Pasien mengatakan
minum hanya 4-5 gelas
 per hari
- Klien mengatakan - Klien terlihatnlemah dan Insomnia b.d
kesulitan letih
mempertahankan tetap - Klien sering terbangun Ketidaknyamana
tidur karena nyeri hebat dimalam hari n fisik
di ulu hati - Klien sering terlihat
- Klien mengatakan sering mengantuk disiang hari
mengantuk di siang hari
sehingganmelewatkan
sarapan pagi
- Kliennmengatakan
sering terbangun di
malam hari karena nyeri
di ulu hati
- Kliennmengkhawatirkan
anaknya yg sedang
berada diluarnkota dan
tidak bisa pulang karena
PSBB
- Kliennpola tidur nya
tidak cukup hanya 1-2
jam per hari
- Kliennmengatakan
sebelumnya sering
konsumsi obat tidur bila
mengalami susah tidur
- Kliennjuga mengatakan
suka konsumsi kafein.

2. Intervensi Keperawatan (Nanda-Nic-Noc)

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut b/d agen Kontrol nyeri Manajemen Nyeri

cidera biologis
Dipertahankan pada 3 Aktivitas –aktivitas
Defenisi:pengalaman ditingkatkan pada 7
Observasi :
sensori dannemosional
Indicator :
tidak menyenangkan - Lakukan pengkajian
berkaitanndengan - Mengenalinkapan yangnkomprehensif meliputi
kerusakan jaringan terjadinnyeri lokasi,karekteristik,durasinfrekuens
actual ataunpotensial - Menggambarkan i,kualitas,intensitas atau berat nyeri
factornpenyebab dan factor pencetus
Dibuktikanndengan - Menggunakan - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
batasan karekteristik : tindakan - Monitor penerimaan pasien tentang
pencegahan manajemen nyeri
- Ekspresinwajah - Menggunakan
nyeri tindakan
- Perilaku pengurangannnyer Keperawatan mandiri:
melindungi area i - Gunakan tehknik komunikasi
nyeri - Melaporkan terapeutik untuk mengetahui
- Laporanntentang perubahan pengalaman nyeri pasien
area nyeri terhadap gejala - Kendalikan factor lingkungan yang
- Laporanntentang nyeri dapat mempengaruhi respon pasien
perilaku - Melaporkan nyeri terhadap ketidaknyamanan
nyeri/perubahan yang terkontrol - Kurangi faktor2 yang dapat
aktivitas. mencetuskan atau meningkatkan
nyeri
- Ajarkan tekhnik non farmakologi
(relaksasi, terapi bermain,terapi
aktivitas,akupressur dll)
- Dukung istrahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

Edukasi :

- Berikan informasi mengenai

nyeri,seperti penyebab
nyeri,berapa lama nyeri akan
dirasakan,antisipasi dari
ketidaknyamanan
- Ajarkan prinsip2 manajemen nyeri

Kaloborasi :
- Berikan obat analgesic dan
ketepatan pengaturan pemberian
dengan melihat efek dari obat
- Konsultasi pada dokter bila nyeri
 bertambah,menetap atau
memburuk
- Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain efektifitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya.

2. Ketidakseimbangan NOC: NIC:

Nutrisi Kurang
Status nutrisi Manajemen nutrisi
Dari Kebutuhan
Tubuh Dipertahankan pada 3 Aktivitas-aktivitas
dan ditingkatkan pada
Defenisi : nasupan 5 Observasi:
nutrisintidak cukup
untuknmemenuhi Indicator: 1. Identifikasi adanya alergi
makanan yang dimiliki pasien
kebutuhan metabolic
- Mampu 2. Monitor kalori asupan makanan
mengidentifikasi 3. Monitor kecendrungan terjadinya
kebutuhan nutrisi penurunan dan kenaikan BB
Batasan - Tidak ada tanda2
Karakteristik: malnutrisi
- Asupan makanan Keperawatan mandiri :
a) Berat badan 20% normal 4. Ciptakan lingkungan yang
ataunlebih - Asupan cairan optimal pada saat mengkomsumsi
dibawah rentang normal makan
berat badan ideal - Tidak ada 5. Lakukan atau bantu pasien terkait
b) Bisingnusus keletihan dengan perawatan mulut sebelum
hiperaktif - Hb dalam rentang makan
c) Kelemahannotot normal
untuk mengunyah
d) Enggannmakan Edukasi :
e) Asupannmakanan 6. Anjurkan pasien untuk
kurang dari meningkatkan intake fe
kebutuhan 7. Berikan informasi tentang
f) Membran mukosa kebutuhan nutrisi
pucat 8. Anjurkan pasien untuk memantau
g) Nyeri abdomen kalori dan intakenmakanan

Kalaborasi :
9. Kolaborasindengan ahli gizi
 Faktor yang untuk menentukannjumlah kalori
Berhubungan: dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
a) Faktornbiologis 10. Kolaborasinpemberian obat2an
b) Kurangnasupan sebelum makan (penghilang rasa
makanan sakit, antimetik) jka diperlukan

Monitoring Nutrisi

Aktivitas-aktivitas :

a) Monitornadanya penurunan berat

badan
b) Monitornlingkungan selama
makan
c) Monitor nulit kering, mukosa
bibir kering
d) Monitor mual muntah
e) Monitor kadar Hb

3. Insomnia b.d Status Tidur Peningkatan Tidur

ketidaknyamanan
fisik Dipertahankan pada 4 Aktivitas-aktivitas :
dan ditingkatkan pada
Defenisi : Gangguan 5 1. Monitor/catat pola tidur pasien
pada kuantitas dan serta jumlah jam tidurnpasien
kualitas tidur yang Indicator: 2. Sesuaikannkondisi lingkungan
menghambatnfungsi seperti cahaya, kebisingan,
- Mampu nsuhu, kasur dan tempat tidur
Dibuktikanndengan meningkatkannjam untuk meningkatkan tidur.
batasan karekteristik: tidur 3. Bantunpasien untuk membatasi
- Pola tidurntidak tidur siang
- Perubahannpola tidur
terganggu dengannmenyediakan aktivitas
- Gangguannstatus - Mampu yang meningkatkan kondisi
kesehatankesulitan meningkatkan terjaga dengan tepat.
mempertahankanntidur kualitasntidur 4. Sesuaikannjadwal pemberian
nyenyak - Efisiensi tidur obat untuk mendukungnsiklus
tercapai tidur atau bangun pasien
- Gangguan tidur yang - Tidur darinawal 5. Jelaskan pentingnya tidur yang
b rdampaknpada sampai habis di cukup selama
keesokannhari malamnharis penanganannuntuk kesembuhan
 - Kekurangannenergi secara konsisten dari penyakitnya.
- Perasaannsegar 6. Ajarkan pada pasien cara
- Pola tidurntidak setelah melakukan relaksasi otot
menyehatkan tidurntercapai autogenicnatau bentuk non
- Tidur tidak - Tidur rutin tidak farmakologi lainnya memancing
memuaskan terganggu tidur.

3. Implementasikan dan Evaluasi Keperawatan

NO Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

. Keperawatan Keperawatan
1.
Nyeri Akut b.d. Pain Management : S : Kliennmengatakan
agen cidera - Melakukan nyeri sedikit
pengkajian berkurang, namun
biologis nyeri P, Q, R, S, T. masih terasa sakit
- Mengobservasinreaksi ketika bergerak.
non verbal klien.
- Mengajarkannteknik
relaksasi napas dalam. M : Skalannyeri
- Menganjurkannklien berkurang dari 7
untuk meningkatkan menjadi 3, klien
istirahat. mampu
- Berkolaborasindengan melakukan
dokter dalamnpemberian tekniknrelaksasi
terapi analgesic. napas dalam.

A : Masalahnteratasi
sebagian.

R Setelah dilakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
terjadi
pengurangan
nyeri
T : 1 hari rawatan
 intervensi
dilanjutkn
Ketidakseimbang Manajemennnutrisi : S : Kliennmengatakan
2.
an Nutrisi sudah
Kurang Dari menghabiskan ½
Kebutuhan porsi makananya,
1. mengkajinadanya alergi
Tubuh b/d intake mual berkurang,
makanan
nutrisi yang tidak pusing berkurang,
2. Kolaborasindengan ahli
adekuat badannmasih
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan terasa lemah dan
nutrisinyang dibutuhkan letih.
pasien
3. memberikanninformasi
tentang kebutuhan nutrisi M : Klien terlihat lemah
4. memonitor
dan letih Hb 8
adanyanpenurunan berat
mg/dl..
badan
5. memonitor kulitkering dan A : Masalah teratasi
bibir kering sebagian.
6. memonitor mual muntah
7. memonitor anemis R : setelah dilakukan
Nutrition
Management
terjadi perubahan
terhadap
keseimbangan
nutrisi
T : Intervensi
dilanjutkan
Peningkatan tidur: S : Pasien mengatakan
3. Insomnia b. d
ketidak masi sulit tidur di
- Memonitor pola tidur dan siang hari, nyeri
nyamanan fisik lama tidur pasien serta perut bertambah
catat kondisi fisik ketika malam.
pasien( nyeri/ ketidak
nyamanan yang M : Pasien tampak
dirasakan). sering tidur di
- Menciptakan lingkungan siang hari
yang nyaman untuk tidur.
- Memberikan jadwal tidur A : Masalah belum
yang teratur. terastasi
 - Memonitor intake sebelum R: Setelah dilakukan
tidur. manajemen alam
- Membatasi pasien tidur perasaan dan
disiang hari. peningkatan tidur
- Membantu keluarga untuk terhadap insomnia
mengetahui faktor berkurang
pembereat pasien sudah
tidur (gangguan T : Intervensi
psikologis)/ dilanjutkan
- Memberikan informasi
mnegenai cara untuk
meningkatkan tidur.

Daftar Pustaka
Agus.2018. Endoskopi Gastrointestinal.Jakarta : Salemba Medika

Asmadi. 2008. Konsep DannAplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba

Medika.

Brunner,Suddarth.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Medah,Volume 2.Jakarta :

EGC
Bulechek, G.M.,nButcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier.

Herdman, T.H. (2018). NANDA InternationalnNursing Diagnoses: definitions and

classification 2018-2020. Jakarta: EGC
Perry & Potter. 2011. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses Dan
Praktik. Edisi 4.Jakarta : EGC.

Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., & Swanson, Elizabeth. (2016).
Nursing Outcomes Classification (NOC), Edisi 5. Philadelpia: Elsevier

Tarwoto & Wartonah, 2003.KebutuhannDasar Manusia & Proses

Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika.