ASUHAN KEPERAWATAN

PADA MASALAH GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Senin/08 November
2021
Oleh : Desrila Indra Sari

A. Identitas Pasien Penanggung Jawab :

Nama : Ny. E Nama: Tn. E
Umur : 57 Tahun Umur: 30 Tahun
Agama : Islam Agama: Islam
Pendidikan : SD Pendidikan: SD
Pekerjaan : Tani Pekerjaan: Tani
Alamat : Sijunjung Alamat: Sijunjung

Tanggal masuk RS: 06 November 2021

Tanggal Pengkajian: Senin/ 08 November 2021

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut bawah
disekitar ari ari dan terasa sesak sejak 15 hari yang lalu. Perut
juga dirasakan terasa tegang dan membesar.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat pengkajian klien mengeluh perut terasa nyeri dan sesak

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, jantung, paru, dan ginjal sebelumnya. Klien juga
merasakan nyeri pada sekitar ulu hati sejak 1 tahun yang lalu
namun belum melakukan pemeriksaan ke pelayanan kesehatan
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama
sebelumnya.

5. Riwayat Obstetri sebelumnya

Klien memiliki 6 orang anak dengan P6A3H6

6. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13tahun
- Siklus Haid : Teratur (28-30 hari)
- Lama Haid : 3-7 hari
- Frekuensi : Mengganti 1 – 2 kali pembalut setiap hari
- Haid Terakhir : klien sudah menopause sejak 4 tahun yang
lalu

7. Riwayat KB
Klien tidak pernah menggunakan KB

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
- Kulit: bersih, tidak ada luka disekitar kulit.
- Kesadaran: Compos Mentis (GCS 15)
- Status kesehatan: Baik
b. Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78x/menit
- Nafas : 18x/menit
- Suhu : 36,0°C
c. Pengukuran Antropometri
- TB : 150cm
 - BB : 55 kg
- IMT : 24,4
d. Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala
- Bentuk : Bulat
- Simetris : Simetris
- Luka : Tidak ada luka
- Nyeri : Tidak ada nyeri
2) Rambut
- Warna : Hitam
- Struktur rambut : Halus
- Kondisi rambut : Rambut sehat, sedikit rontok
sesekali, tidak ada ketombe
3) Mata
- Simetris : Simetris kiri dan kanan,
- Reflek pupil : Normal
- Palpebra : Normal
- Edema : Tidak ada
- Sklera : Tidak ikterik
- Konjungtiva : sedikit anemis
- Penglihatan : Normal, tidak memakai
kacamata
4) Hidung
Tulang hidung : Normal, tidak bengkok
Sekret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Penciuman : Normal
5) Telinga
Daun telinga : Normal
Liang telinga : Normal
Membran tympani : Normal
6) Mulut
Mukosa bibir sedikit kering, Tidak terdapat sariawan,
7) Leher
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8) Dada dan thorax
Inspeksi : dada simetris kiri-kanan,
pernafasan dada tanpa otot bantu pernafasan, tidak ada luka
dan pembengkakan pada dada klien.
a. Paru-paru :
i. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
ii. Palpasi : vocal fremitus kiri sama dengan
kanan
iii. Perkusi : sonor
iv. Auskultasi : suara nafas vesikuler
b. Jantung
i. Inspeksi : ictus cordis teelihat
ii. Palpasi : ictus cordis teraba
iii. Perkusi : berbunyi pekak
iv. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
lup dup, tidak ada mur-mur.
c. Payudara
i. Inspeksi : payudara simetris kiri-kanan,
puting menonjol, areola tidak melebar
berwarna kecoklatan, tidak ada luka
ii. Palpasi : tidak teraba masa dan bengkak,
tidak ada pengeluaran asi
9) Abdomen
a. Inspeksi : perut terlihat membuncit, tidak ada lesi
b. Palpasi : terasa nyeri tekan pada perut dan perut
teraba tegang
c. Perkusi : timpani
 d. Auskultasi : Bising usus +
10) Eksremitas atas/bawah
a. Inspeksi kuku : kulit normal dan bersih
b. Palpasi : CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak
ada edema, tidak ada nyeri tekan
c. Kemampuan otot:
5555 5555
5555 5555
11) Genitalia
Normal

e. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien telah mersakan nyeri pada ulu hati sejak 1 tahun yang
lalui, namun pasien tidak memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan. Klien menjalani pengobatan tradisional untuk
mengatasi nyeri tersebut namun tidak bisa sehingga klien
akhirnya memutuskan berobat ke rumah sakit karena
perutnya semakin terasa nyeri dan sesak serta semakin
membesar
2) Pola nutrisi dan metabolik
Saat ini klien mengatakan nafsu makannya menurun,
Sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dan
menghabiskan porsi makannya.
3) Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB normal 1 kali sehari berwarna
kuning dan lunak. BAK klien noemal 4-6 kali sehari dan
berwarna kekuningan.
4) Pola istirahat dan tidur
 Klien saat ini mengeluh tidurnya tidak nyenyak dan sering
terbangun saat tidur. Klien tidur malam hari sekitar 5-7 jam
dan siang sekitar 1-2 jam.
5) Pola persepsi sensori dan kognitif
Ny. R dalam keadaan sadar, berkomunikasi bahasa
indonesia, dan bahasa minang lancar, penglihatan,
pendengaran normal.
6) Persepsi dan konsep diri
Saat ini klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit
yang sedang doderitanya. Klien tampang tegang dan cemas
menghadapi tindakan yang akan dilakukan.

7) Pola hubungan dengan orang lain

Sistem pendukung klien saat ini yaitu keluarga. Biasanya
klien mengikuti kegiatan social dilingkungannya
8) Pola reproduksi dan seksual
Klien saat ini sudah menopause, namun sejak 2 bulan lalu
muncul flek kehitaman. Klien tidak ada memeriksa
payudara dan papsmear sesecara mandiri
9) Pola mekanisme koping
klien mengatakan jika ada sebuah masalah maka klien
memilih sabar dan berdoa kepada Allah untuk
mempermudah mencari jalan keluarnya. Pasien selalu
bercerita kepada keluarga jika sedang menghadapi suatu
masalah
10) Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan tidak ada pantangan saat
beribadah.
11) Pola Aktivitas dan latihan
Saat ini klien dapat beraktivitas secara mandiri
Penatalaksanaan Medis :

1. Transamin 3 x 500 mg
2. Eritromizin 4 x 500 mg
3. Metronidazole 3 x 500 mg
4.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12.5 12.0 – 14.0
Leukosit 5.98 5.0 – 10.0
Trombosit 254 150 – 400
Hematokrit 37 37 – 43
Eritrosit 4.17 4.00 – 4.50
MCV 88 82.0 – 92.0
MCH 30 27.0 – 31.0
MCV - CV 13.6 11.5 – 14.5
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS :
1) Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah
2) Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
DO : Nyeri akut
1) Klien nampak gelisah
2) Klien nampak meringis
3) Klien nampak memegang perut
4) Skala nyeri: 5
5) TTV
a. TD: 110/70 mmHg
b. N: 78 x/menit
c. S: 36 0C
d. P: 18 x/menit
DS :
1) Klien mengatakan cemas terhadap
penyakitnya dan tindakan yang akan
dilakukan
2) Klien mengatakan ingin segera
pulang dan sembuh dari penyakitnya Ansietas
DO :
1) Klien Nampak gelisah
2) Klien sering bertanya tentang
kondisinya
3) Klien sering bertanya tentang
tindakan yang dilakukan
 RENCANA KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSA OUTCOME INTERVENSI

1. 9 November Nyeri Akut b.d Proses Tingkat Nyeri Manajemen nyeri
2021 penyakit (penekanan kriteria hasil :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
/kompresi) jaringan pada 1) Mampu mengontrol nyeri
komprehensif termasuk lokasi,
organ ruang abdomen. (tahu penyebab nyeri,
karakteristik, durasi, frekuensi,
mampu menggunakan
kualitas dan faktor presipitasi
tehnik nonfarmakologi
2) Observasi reaksi nonverbal dari
untuk mengurangi nyeri,
ketidaknyamanan
mencari bantuan)
3) Gunakan teknik komunikasi
2) Melaporkan bahwa nyeri
terapeutik untuk mengetahui
berkurang dengan
pengalaman nyeri pasien
menggunakan
4) Kontrol lingkungan yang dapat
manajemen nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
3) Mampu mengenali nyeri
ruangan, pencahayaan dan
(skala, intensitas,
kebisingan
frekuensi dan tanda
5) Monitoring Tanda-tanda Vital
nyeri)
6) Pilih dan lakukan penanganan
4) Menyatakan rasa nyaman
nyeri (farmakologi, non
setelah nyeri berkurang
farmakologi dan inter personal)
5) Tanda vital dalam
7) Ajarkan tentang teknik non
rentang normal
 farmakologi
8) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9) Tingkatkan istirahat

2 9 November Ansietas b.d proses Tingkat Kecemasan Pengurangan Kecemasan

2021 penyakit kriteria hasil : 1) Gunakan pendekatan yang
1) Klien mampu menenangkan
mengidentifikasi dan 2) Jelaskan semua prosedur dan apa
mengungkapkan gejala yang dirasakan selama prosedur
cemas 3) Temani pasien untuk memberikan
2) Mengidentifikasi, keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan dan 4) Berikan informasi faktual
menunjukkan tehnik mengenai tindakan prognosis
untuk mengontol cemas 5) Anjurkan klien untuk
3) Vital sign dalam batas mengungkapkan hal-hal yang di
normal cemaskannya
4) Postur tubuh, ekspresi 6) Berikan informasi tentang kondisi
wajah, bahasa tubuh dan klien
tingkat aktivitas 7) Menjelaskan tentang penyakitnya
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
 CATATAN PERKEMBANGAN

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI TANDA TANGAN

9 November 1) Melakukan pengkajian nyeri secara S :
2021 komprehensif termasuk lokasi, 1) Klien mengatakan masih
karakteristik, durasi, frekuensi, dam merasa nyeri pada perut
kualitas nyeri bagian bawah
2) Mengajarkan klien teknik manajemen
nyeri, teknik relaksasi dan distraksi O:
3) Memonitoring Tanda-tanda vital 1) Klien mampu
4) Mengatur posisi yang nyaman mempraktekkan teknik
5) Penatalaksanaan pemberian napas dalam
antianalgetik 2) Skala nyeri berkurang
dari 5 menjadi skala 3

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1) Mengajarkan klien
teknik manajemen
 nyeri, teknik relaksasi
dan distraksi
2) Memonitoring Tanda-
tanda vital
3) Mengatur posisi yang
nyaman

9 November 1) Menggunakan pendekatan yang S :

2021 menenangkan 1) Klien mengatakan
2) Memberikan informasi tentang kondisi Cemas dengan
klien dan prosedur yang akan dilakukan kondisinya

O:
1) Klien Nampak gelisah
2) TTV :
TD : 110/70 mmHG
P : 18x/menit
N : 78x/menit
S : 360C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
1) Klien memahami tentang
penyakitnya serta
tindakan yang akan
dilakukan
 OLEH :
DESRILA INDRA SARI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS