Pada tahun 2025 menghasilkan Ners yang unggul dalam

asuhan keperawatan lanjut usia dengan menerapkan

Ilmu dan Teknologi Keperawatan

TUGAS MATA AJAR

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.H DENGAN SISTEM

IMUNOLOGI DAN SISTEM ENDOKRIN, LNH DAN DIABETES MILITUS
DI RUANG ANGGREK 2 RUMAH SAKIT KANKER DHARMAIS

Dosen Pembimbing :

Nelly Yardes, SKp, M.Kes

Disusun oleh

Kelas Alih Jenjang A :

Nur Komariah P3.73.20.2.19.097

JURUSAN KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
2020
I.LAPORAN PENDAHULUAN LIMFOMA NON HODGKIN

A. KONSEP TEORI
1. Definisi
Limfoma Non Hodgkin adalah keganasan primer berupa gangguan proliferatif
tidak terkendali dari  jaringan limfoid (limfosit B dan sistem sel limfosit T). (Schwartz M
William, 2010)
Limfoma non Hodgkin (LMNH) adalah neoplasma yang ganas pada sistem
limfatik dan jaringan limfoid.Seperti halnya kebanyakan neoplasma anak, penyebab
LMNH juga tidak diketahui.Sejumlah faktor, seperti infeksi virus, imunodefisiensi,
aberasi kromosom, imunostimulasi kronis, dan pemajanan terhadap lingkungan memicu
terjadinya limfoma maligna. (Betz, 2009).
2. Anatomi Fisiologi
Limfa adalah organ lunak yang berada pada sisi kiri abdomen, dibawah
perlindungan iga-iga tepat dibawah diafragma.Beratnya kira-kira 200 g dan panjangnya
kira-kira 125 mm. limfa tidak selalu dapat dirasakan pada dinding abdomen, tetapi dapat
sangat membesar pada penyakit tertentu. Limfa terdiri dari massa daging merah dengan
jutaan kelenjar berbentuk kepala paku dari daging putih yang menyebar menyelimutinya
sehingga memberika penampilan granular. Limfa kaya akan suplai darai melalui arteri
splenik. Darah mengalir ke vena porta melalui vena splenik. (Pearce Evelyn, 2009)
Limfa merupakan organ ungu lunak kurang lebih berukuran satu kepalan
tangan.Limpa terletak pada pojok atas kiri abdomen di bawah kostae.Limfa memiliki
permukaan luar konveks yang berhadapan dengan diafragma dan permukaan medial yang
konkaf serta berhadapan dengan lambung, fleksura linealis kolon dan ginjal kiri.
(Handayani, 2008)
Limfa terdiri atas kapsula jaringan fibroelastin, folikel limpa (masa jaringan
limfa), dan pulpa merah (jaringan ikat, sel eritrosit, sel leukosit).Suplai darah arteri
linealis yang keluar dari arteri coeliaca. (Handayani, 2008). Fungsi limfa adalah sebagai
berikut (Handayani, 2008)
a. Pembentukan sel eritrosit (hanya pada janin)
 b. Destruksi sel eritrosit tua
c. Penyimpanan zat besi dari sel-sel yang dihancurkan
d. Pembentukan limfosit dalam folikel limfa
e. Pembentukan immunoglobulin
f. Pembuangan partikel asing darah
3. Etiologi
Penyebab LNH belum jelas diketahui.Para pakar cenderung berpendapat bahwa
terjadinya LNH disebabkan oleh pengaruh rangsangan imunologis persisten yang
menimbulkan proliferasi jaringan limfoid tidak terkendali. Diduga ada hubungan dengan
virus Epstein Barr LNH kemungkinan ada kaitannya dengan factor keturunan karena
ditemukan fakta bila salah satu anggota keluarga menderita LNH maka risiko anggota
keluarga lainnya terjangkit tumor ini lebih besar disbanding dengan orang lain yang tidak
termasuk keluarga itu. Pada penderita AIDS : semakin lama hidup semakin besar
risikonya menderita limfoma.
Terdapat beberapa fakkor resiko terjadinya LNH, antara lain :
a. Imunodefisiensi : 25% kelainan heredier langka yang berhubungan dengan terjadinya
LNH antara lain adalah :severe combined immunodeficiency,
hypogammaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott Aldrich
syndrome dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan kelainan-
kelainan tersebut seringkali dihubugkan pula dengan Epstein Barr Virus (EBV) dan
jenisnya beragam.
b. Agen infeksius : EBV DNA ditemukan pada limfoma Burkit sporadic. Karena tidak
pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV
terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.
c. Paparan lingkungan dan pekerjaan : Beberapa pekerjaan yang sering dihubugkan
dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini
disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organic.
d. Diet dan Paparan lsinya : Risiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi
makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan UV4,5.
4. Klasifikasi
a. Limfoma non Hodgkin agresif.
 Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi. Karena sesuai dengan namanya, limfoma non
Hodgkin agresif  ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama ‘agresif’ kedengarannya
sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap
pengobatan.Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar
pengobatan lini pertama,sering berhasil baik dengan kemoterapi dan transplantasi sel
induk. Pada kenyataannya, limfoma non Hodgkin agresif lebih mungkin
mengalami kesembuhan total dari pada limfoma non Hodgkin indolen.
b. Limfoma non Hodgkin  indolen.
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non
Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.  Sesuai dengan namanya, limfoma non
Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak
menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa saat.
Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien
mengunjungi dokter untuk sebab lainnya.Dalam hal ini, dokter mungkin menemukan
pembesaran kelenjar getah bening pada pemeriksaan fisik rutin. Kadangkala, suatu
pemeriksaan, seperti pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada, mungkin
menunjukkan sesuatu yang abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan ditemukan
terjadi akibat limfoma non Hodgkin. Gejala yang paling sering adalah
pembesaran kelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher,
ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain
dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan
sering tanpa menyebabkan stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut
saat pertama terdiagnosis.
5. Patofisiologi
Telah diketahui bahwa perjalan penyakit LNH terjadi secara limfogen dengan
melibatkan rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan dan merambat dari satu
tempat ketempat yang berdekatan. Meskipun demikian, hubungan antara kelenjar getah
bening pada leher kiri dan daerah aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa
yang terlihat pada LNH jenis difus.
 Walaupun pada LNH timbul gejala-gejala konstitusional (demam, penurunan
berat badan, berkeringat pada malam hari) : namun insidennya lebih rendah dari pada
penyakit Hodgkin. Ditemukan adanya limfadenopati difus tanpa rasa nyeri, Dapat
menyerang satu atau seluruh kelenjar limfe perifer.
Biasanya adenopati hilus tidak ditemukan, tetapi sering ditemukan adanya efusi
pleura.Kira-kira 20% atau lebih penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan
dengan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal atau mesentrium dan timbul bersama
nyeri abdomen atau defekasi yang tidak teratur.Sering didapatkan dapat menyerang
lambung dan usus halus yang ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala tukak
lambung, anoreksia, penurunan berat badan, nausea, hematemesis, dan melena.Penyakit-
penyakit susunan saraf pusat walaupun jarang terjadi tetap dapat timbul pada limfoma
histisitik difus (imunoblastik sel besar).
Criteria diagnosis medic LNH adalah sebagai berikut:
1. Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor ditempat lain.
2. Riwayat demam yang tidak jelas.
3. Penurunan berat badan 10% dalam waktu enam bulan
4. Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai
5. Pemeriksaan histopatologis tumor sesuai dengan LNH
6. Pathway
7. Manifestasi Klinis
 Gejala umum penderita limfoma non-Hodgkin yaitu
a) Pembesaran kelenjar getah bening tanpa adanya rasa sakit.
b) Demam.
c) Keringat malam.
d) Rasa lelah yang dirasakan terus menerus.
e) Gangguan pencernaan dan nyeri perut.
f) Hilangnya nafsu makan.
g) Nyeri tulang.
h) Bengkak pada wajah dan leher dan daerah-daerah nodus limfe yang terkena.
i) Limphadenopaty.
 Limfadenopati superficial. Sebagian besar pasien datang dengan
pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri pada satu atau
lebih region kelenjar getah bening perifer.
 Gejala konstitusional. Demam, keringat pada malam hari dan penurunan
berat badan lebih jarang terjadi dibandingkan pada penyakit Hodgkin.
Adanya gejala tersebut biasanya menyertai penyakit diseminata. Dapat terjadi
anemia dan infeksi dengan jenis yang ditemukan pada penyakit Hodgkin.
 Gangguan orofaring. Pada 5-10% pasien, terdapat penyakit distruktur
limfoid orofaringeal (cincin waldeyer) yang dapat menyebabkan timbulnya
keluhan “sakit tenggorok” atau napas berbunyi atau tersumbat.
 Anemia, netropenia dengan infeksi, atau trombositopenia dengan purpura
mungkin merupakan gambaran pada penderita penyakit sumsum tulang difus.
Sitopenia juga dapat disebabkan oleh autoimun.
 Penyakit abdomen. Hati dan limpa sering kali membesar dan kelenjar
getah bening retroperitoneal atau mesenterika sering terkena. Saluran
gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena setelah
sumsum tulang dan pasien dapat datang dengan gejala abdomen akut.
 Organ lain. Kulit, otak, testis dan tiroid sering terkena. Kulit juga secara
primer terkena pada dua jenis limfoma sel T yang tidak umum dan sindrom
sezary.
 8. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium lengkap, meliputi hal berikut.
 Darah tepi lengkap termasuk retikulosit dan LED
 Gula darah
 Fungsi hati termasuk y-GT, albumin, dan LDH
 Fungsi ginjal
 Immunoglobulin.
b) Pemeriksaan biopsy kelenjar atau massa tumor untuk mengetahui subtype LNH, bila
perlu sitologi jarum halus (FN HB) ditempat lain yang dicurigai.
c) Aspirasi dan biopsy sumsum tulang
d) Ct-Scan atau USG abdomen, untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah
bening pada aorta abdominal atau KGB lainnya, massa tumor abdomen, dan metastase
kebagian intraabdominal.
e) Pencitraan toraks (PA dan lateral) untuk mengetahui pembesaran kelenjar media
stinum, bila perlu CT scan toraks.
f) Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan
dengan tindakan gastroskopi
g) Jika diperlukan pemeriksaan bone scan atau bone survey untuk melihat keterlibatan
tulang.
h) Jika diperlukan biopsy hati (terbimbing)

Tabel tes diagnostic dan interpretasi pada klien LNH

Jenis pemeriksaan Interpretasi hasil

Hitung darah lengkap:

a)    Sel darah putih (SDP) Variasi normal, menurun atau meningkat

secara nyata.

b)   Diferensial SDP Neutofilia, monosit, basofilia, dan

eosinofilia mungkin ditemukan.
Limfofenia sebagai gejala lanjut.
c)    Sel darah merah dan Hb/Ht Menurun

Eritrosit

d)   Morfologi SDM Normositik, hipokromik ringan sampai

sedang

e)    Kerapuhan eritrosit osmotik Meningkat

Laju endap darah (LED) Meningkat selam tahap aktif (inflamasi,

malignansi)

Trombosit Menurun (sumsum tulang digantikan oleh

limfomi atau hipersplenisme)

Test comb Reaksi positif (anemia hemolitik), reaksi

negative pada tahap lanjut.

Alkalin fosfatase Mungkin meningkat bila tulang terkena

Kalsium serum Meningkat pada eksaserbasi

BUN Mungkin meningkat bila ginjal terlibat

Globulkin Hipogammaglobulinemia umum dapat

terjadi pada penyakit lanjut

Foto toraks, vertebra, Dilakukan untuk area yang terkena dan

ekstremitas proksimal serta membantu penetapan stadium penyakit
nyeru tekan pada area pelvis

CT scan dada, abdominal, tulang Dilakukan bila terjadi adenopati hilus dan
memastikan keterlibatan nodus limfe
mediatinum, abdominal, dan keterlibatan
tulang.

USG abdominal Mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus

limferetroperitoneal

Biopsy sumsum tulang Menentukan keterlibatan sumsum tulang,

invasi sumsum tulang terlihat pada tahap
luas.
Biopsy nodus limfe Memastikan klasifikasi diagnosis limfoma

Penentuan stadium merupakan salah satu pola penting dalam manajemen LNH
yang bertujuan untuk mengetahui status penyakit dan memilih pengobatan yang relevan
serta memudahkan evaluasi hasil terapi. Klasifikasi yang populer digunakan adalah
klasifikasi menurut Arnn Arborr (1971) sebagai berikut:
STADIUM INTERPRETASI
Stadium I Terserang satu kelenjar limfe pada daerah tertentu atau
Stadium II ekstra limfatik
Terserang lebih dari satu kelenjar limfe di daerah di atas
Stadium III diafragma dengan atau tanpa ekstra limfatik
Terserang kelenjar limfe diatas dan di bawah diafragma 
Stadium IV
atau disertai limfoma ekstra limfatik, limpa atau keduanya.
Tersebar menyeluruh pada organ ekstra limfatik dengan
atau tanpa melibatkan kelenjar limfe.

9. Komplikasi
a) Akibat langsung penyakitnya
 Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf
 Mudah terjadi infeksi, bisa fatal
b) Akibat efek samping pengobatan
 Aplasia sumsum tulang
 Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin
 Gagal ginjal oleh obat sisplatinum
 Neuritis oleh obat vinkristin6
10. Penatalaksanaan
1. Medik.
Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B).
a. Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)
  Tanpa keluhan : tidak perlu therapy.Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal
siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m2 iv selang
3 – 4 minggu.
 Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti
pada LH diatas
 Limfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)
 Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai
terapy utama
 Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuran
 Minimal : seperti therapy LH
 Ideal : Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso – epirubicin, oncovin,
prednison (CHOP) dengan dosis :
 C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 iv hari I
 H : hydroxo – epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari
 P : Prednison 60 mg/m 2 po hari ke 1 – 5
 Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 – 4 minggu

2. Keperawatan
a. Promotif
Meningkatkan pengetahuan klien tentang LNH melalui penyuluhan
b. Prefentif
Upaya untuk mencegah terjadinya penyakit atau kondisi yang memperberat .
c. Kuratif dan rehabilitatif
Upaya pengobatan untuk mencegah atau menurunkan infeksi atau keparahaan.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Data biografi
Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan,
alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis
b. Keluhan Utama
 Pada umumnya pasien mengeluh tidak nyaman karena adannya bejolan.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya pasien dengan limfoma didapat keluhan benjolan terasa nyeri bila
ditelan kadang-kadang disertai dengan kesulitan bernafas, gangguan penelanan,
berkeringat di malam hari. Pasien biasanya mengalami demam dan disertai dengan
penurunan BB.
d. Riwayat kesehatan Dahulu
Pada Limfoma biasanya diperoleh riwayat penyakit seperti pembesaran pada area
leher , ketiak dan lain-lain. pasien dengan transplantasi ginjal atau jantung.
e. Riwayat kesehatan keluargaMelihat apakah terdapat riwayat pada keluarga dengan
penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh keluarga pasien
f. Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk
mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk
dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya
memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.

1. Gambaran Umum :
a) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah tanda-tanda,
seperti: Kesadaran penderita: apatis, sopor, koma, gelisah, komposmentis
tergantung pada keadaan klien. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik,
ringan, sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya akut.
b) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun
bentuk.
2. Secara sistemik dari kepala sampai kelamin
a. Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma meningkat, bengkak, oedema,
nyeri tekan.
b. Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak ada penonjolan,
tidak ada nyeri kepala.
c. Leher
Sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada
serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan
adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran
d. Muka
Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan fungsi maupun
bentuk. Tak ada lesi, simetris, tak oedema.
e. Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak anemis (karena tidak terjadi
perdarahan)
f. Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri
tekan.
g. Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung.
h. Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi perdarahan, mukosa mulut tidak
pucat.
i. Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

j. Paru
Inspeksi : Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya tergantung pada
riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru.
Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama.
Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada erdup atau suara tambahan lainnya.
Auskultasi : Suara nafas normal, tak ada wheezing, atau suara tambahan
lainnya seperti stridor dan ronchi.
k. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung.
Palpasi : Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
 Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
l. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar tidak teraba.
Perkusi : Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan.
Auskultasi : Peristaltik usus normal  20 kali/menit.
m. Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Lihat adanya odema, perubahan integritas kulit, adanya patahan
terbuka atau tertutup.
Palpasi : adanya nyeri tekan
n. Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, tak ada kesulitan.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder
terhadap inflamasi
b. Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran
kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat
produksi asam laktat jaringan local.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan
menurunnya absorbsi zat gizi.
d.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan
e. Pola pernapasan tidak efektif bd obstruksi trakeo bronkhial
3. Intervensi Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan tak efektifnya termoregulasi sekunder terhadap
inflamasi
 Tujuan : suhu badan dalam batas normal ( 36 – 37,5ºC)
 Intervensi :
a) Observasi suhu tubuh pasien
 Rasional : dengan memantau suhu diharapkan diketahuikeadaan sehingga
dapat mengambil tindakan yang tepat.
b) Anjurkan dan berikan banyak minum (sesuai kebutuhan cairan anak
menurut umur)
Rasional : dengan banyak minum diharapkan dapat membantu menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh.
c) Berikan kompres hangat pada dahi, aksila, perut dan lipatan paha.
Rasional : kompres dapat membantu menurunkan suhu tubuh pasien secara
konduksi.
d) Anjurkan untuk memakaikan pasien pakaian tipis, longgar dan mudah
menyerap keringat.
Rasional : Dengan pakaian tersebut diharapkan dapat mencegah evaporasi
sehingga cairan tubuh menjadi seimbang.
e) Kolaborasi dalam pemberian antipiretik.
Rasional : antipiretik akan menghambat pelepasan panas oleh hipotalamus.
2. Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar
limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat
jaringan local
 Tujuan : nyeri berkurang
 .Intervensi :
a) Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non
verbal setiap 6 jam
Rasional : menentukan tindak lanjut intervensi.
b) Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan tiap 6 jam
Rasional : nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah
meningkat, nadi, pernafasan meningkat
c) Terapkan tehnik distraksi (berbincang-bincang)
Rasional : mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
d) Ajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam) dan sarankan untuk mengulangi
bila merasa nyeri
 Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga
mengurangi penekanan dan nyeri.
e) Beri dan biarkan pasien memilih posisi yang nyaman
Rasional : mengurangi keteganagan area nyeri.
f) Kolaborasi dalam pemberian analgetika.
Rasional : analgetika akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan
penghilangan nyeri.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.
 Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
 Intervensi :
a) Beri makan dalam porsi kecil tapi sering
Rasional : memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori
total
b) Timbang BB sesuai indikasi
Rasional : berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, evaluasi
keadequatan rencana nutrisi
c) Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan bervariasi
Rasional : meningkatkan keinginan pasien untuk makan sehingga
kebutuhan kalori terpenuhi
d) Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan
Rasional : suasana yang nyaman membantu pasien untuk meningkatkan
keinginan untuk makan
e) Beri HE tentang manfaat asupan nutrisi
Rasional : makanan menyediakan kebutuhan kalori untuk tubuh dan dapat
membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
 Tujuan : aktivitas dapat ditingkatkan
 Intervensi :
 a) Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital selama dan setelah
aktivitas
Rasional : menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan
pilihan intervensi
b) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay
dan kebutuhan oksigen
c) Libatkan keluarga dalam perawatan pasien
Rasional : membantu dan memenuhi ADL pasien
d) Beri aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien
Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplay
dan kebutuhan oksigen).

5. Pola pernapasan tidak efektif bd obstruksi trakeo bronkhial

a) Kaji/awasi frekuensi pernapsan, kedalaman, irama, adanya dispnea,
penggunaan otot bantu pernapasan dan gangguan ekspansi dada.
Rasional : Perubahan seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesori
dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan kelenjar limfe mediastinal
yang membutuhkan intervensi lebih lanjut.
b) Bantu perubahan posisi secara periodic
Rasional Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu
mobilisasi sekresi
c) Ajarkan teknik napas dalam (bibir, difragma, abdomen)
Rasional : Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu
mobilisasi sekresi
d) Kaji/awasi warna kulit, perhatikan adanya tanda pucat/sianosis)
Rasional : Proliferasi SDP dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen
darah dan dapat menimbulkan hipoksemia.
e) Kaji respon pernapasan terhadap aktivitas
 Rasional : Penurunan oksigenasi seluler menurunkan toleransi aktivitas,
istirahat menurunkan kebutuhan oksigen dan mencegah kelelahan dan
dispnea.
f) Observasi distensi vena leher, nyeri kepala, pusing, edema preorbital,
dispnea, stridor.
Rasional : Klien LNH dengan sindrom vena cava superior dan obstruksi
jalan napas menunjukkan kedaruratan onkologis.

II.Laporan Pendahuluan Diabetes Militus

A. Pengertian
Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelainan kategori yang ditandai oleh kenaikan
keadaan glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer, S.C& Bare, B. G, 2015).
Diabetes Melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu jawaban
yang jelas dan singkat tapi secara umum dapat dikatakan problema anatomik dan kimiawi
yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin absolut atau
relatif dan gangguan fungsi insulin (Perkeni, 2011).
Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya
(ADA, 2010).

B. Etiologi
Mekanisme yang dapat menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada
Diabetes Melitus tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula faktor-faktor
resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya Diabetes Melitus tipe II.
Faktor-faktor lain adalah:
1. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas65 tahun).
2. Obesitas.
3. Riwayat keluarga.
4. Ras
 (Smeltzer, S.C & Bare, B. G, 2015).

C. Klasifikasi
Klasifikasi DM menurut Perkeni, 2011 adalah:
1. DM tipe 1 = destruksi sel beta pancreas umumnya terjadi defisiensi insulin absolut
sehingga mutlak membutuhkan terapi insulin. Biasanya disebabkan karena penyakit
autoimun atau idiopatik.
2. DM tipe 1 = bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relative sampai dominan efek sekresi insulin disertai resistensi insulin.
3. DM tipe lain
a. Defek genetic fungsi sel beta
b. Defek genetic kerja insulin
c. Penyakit eksokrin pancreas
d. Endokrinopati
e. Karena obat / zat kimia / iatrogenic
f. Infeksi
g. Sebab imunologi yang jarang
h. Sindrom genetic lain yang berkaitan dengan DM
4. Diabetes mellitus gestasional

D. Patofisiologi
Proses penyakit Pada Diabetes Melitus tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan
dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikat dengan reseptor khusus pada permukan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin
dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin pada Diabetes Melitus tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra
sel yang mengakibatkan tidak efektifnya insulin untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah
harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresi. Namun pada penderita toleransi
glukosa terganggu, keadaan ini akibat sekresi insulin berlebihan, dan kadar glukosa akan di
pertahankan dalam tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun demikian bila sel-sel beta
 tidak mampu megimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan mengakibatkan Diabetes Melitus tipe II (Smeltzer, S.C & Bare, B. G, 2015).

E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari Diabetes Melitus tipe II, yaitu:
1. Kadar glukosa puasa diatas normal.
2. Polyuria (akibat dari diuresis osmotik bila diambang ginjal terhadap reabsorpsi
glukosa dicapai dan kelebihan glukosa keluar melalui ginjal).
3. Polydipsia (disebabkan oleh dehidrasi sel akibat lanjut dari poliuria).
4. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), berat badan berkurang.
5. Keletihan dan mengantuk
6. Gejala lain yang dikeluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, luka pada
kulit yang sembuhnya lama.
(Chris Tanto,2014).

F. Komplikasi
1. Komplikasi Akut
a. Ketoasidosis Diabetik, adalah gangguan metabolik yang terjadi akibat defisiensi insulin
di karakteristikan dengan hiperglikemia eksterm (lebih 300 mg/ dl). Pasien sakit berat
dan memerlukan intervensi untuk mengurangi kadar glukosa darah dan memperbaiki
asidosis berat, elektrolit, ketidakseimbangan cairan. Adapun faktor `pencetus
Ketoasidosis Diabetik: obat-obatan, steroid, diuretik, alkohol, gagal diet, kurang cairan,
kegagalan pemasukan insulin, stress, emosional, dan riwayat penyakit ginjal.
b. Hipoglikemia merupakan komplikasi insulin dengan menerima jumlah insulin yang
lebih banyak daripada yang di butuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa
normal. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat,
gemetar, sakit kepala dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak
(tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul dan koma).
(Ernawati, 2013).
2. Komplikasi jangka panjang
 a. Komplikasi mikrovasker
Komplikasi mikrovaskuler yang terjadi yaitu retinopati diabetic, komplikasi
optalmologi yang lain, nefropati, dan neuropati diabetes.Neuropati sensorik perifer
berperanan dalam timbulnya cedera pada kaki.Komplikasi ini menyebabkan gangguan
pada mekanisme proteksi kaki yang normal, sehingga pasien dapat mengalami cedera
pada kaki tanpa disadari.Neuropati otonom menyebabkan terjadinya anhidrosis dan
gangguan perfusi kaki, akhirnya kulit menjadi kering dan dapat terbentuk fisura.(Chris
Tanto, 2014).
b. Komplikasi Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskuler yang terjadi yaitu penyakit arteri koroner, penyakit
serebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer.Gabungan dari gangguan biokimia yang
disebabkan karena insufisiensi insulin yang menjadi penyebab jenis penyakit
vaskuler.Gangguan–gangguan ini berupa penimbunan sorbitol dalam intima vaskuler,
hiperproteinemia dan kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makrovaskuler
diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika yang terkena adalah arteri
koronariadan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokardium.
(Ernawati, 2013)

G. Penatalaksanaan Medis
Kerangka utama penatalaksanaan Diabetes Melitus yaitu edukasi, perencanaan makan,
latihan jasmani, dan obat hipoglikemik.
1. Edukasi
Edukasi mengenai pengertian DM, promosi perilaku hidup sehat, pemantauan darah
mandiri, serta tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya perlu dipahami oleh
pasien.
2. Perencanaan makan (meal planning)
Menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), telah ditetapkan bahwa
standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat
(45-65%), protein (10-20%). Lemak (20-25%).Apabila diperlukan santapan dengan
komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk
golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi,
 umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah
kandungan kolesterol <300 mg/ hari.Jumlah kandungan serat ± 25 g/ hari, diutamakan
jenis serat larut.Konsumsi garam dibatasai bila terdapat hipertensi.Pemanis dapat
digunakan secukupnya.
3. Latihan jasmani
Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama ±0,5 jam yang sifatnya
sesuai CRIEPE (continous, rhytmical, interval, progressive, endurance training).Latihan
yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, renang, bersepeda, dan
mendayung.
4. Obat berkhasiat hipoglikemik
a. Sulfonilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulsai pelepasan insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin, meningkatkan sekresi insulin sebagai aklibat
rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat
badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.
b. Biguanid
Obat ini menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal.
Preparat yang ada dan aman adalah metformin.Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk
(indeks masa tubuh/ IMT > 30) sebagai obat tunggal.
c. Inhibitor α glukosidase
Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase didalam
saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan
hiperglikemia pasca prandial.
(Perkeni, 2011)
Pathway Diabetes melitus

-Factor genetic Kerusakan sel Ketidakseimbangan

-infeksi virus beta pankreas produksi insulin
-Pengrusakan
imunologik
Defisiensi
Insulin

Glucagon DIABETES penurunan

meningkat MELITUS pemakaianglukosa
dalam sel
Risiko glukosa oleh sel Batas melebihi
Glukoneoge- ketidakstabilan hiperglikemia ambang ginjal
nesis kadar glukosadarah

Sel kekurangan bahan Polyuria Diuresis osmotik

 Kehilangan
Merangsang elektrolit dalam
hipotalamus Neuropati sensori Anabolisme protein sel
perifer menurun

Pusat lapar dan haus

Dehidrasi
Klien tidak Kerusakan pada
merasakan sakit antibodi
Polydipsia dan
polypagia Kekurangan
Nekrosis luka Kekebalan tubuh volume cairan
menurun
Ketidakseimbanga
Gangrene
n nutrisi kurang
Risiko infeksi Keterbatasan kognitif
dari kebutuhan / interpretasi tidak
tepat
Kerusakan
integritas
jaringan Kurang
pengetahuan

(Nurarif, Amin Huda, 2015)

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien diabetes mellitus dengan Konsep & Tipologi Pola Kesehatan
Fungsional menurut Gordon, yaitu :
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan Menggambarkan Persepsi,pemeliharaan dan
penanganan kesehatan Persepsi terhadap arti kesehatan,dan penatalaksanaan kesehatan,
kemampuan menyusun tujuan,pengetahuan tentang praktek kesehatan
2. Pola Nutrisi – Metabolik
 Hilang nafsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa/
karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/ minggu, haus, penggunaan
diuretik (tiazid).
Tanda: kulit kering/ bersisik, turgor jelek, kekakuan/ distensi abdomen, muntah,
hipertiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau
halitosis/ manis, bau buah (nafas aseton).
3. Pola Eliminasi
Perubahan pola kemih, poliuria, nokturia, rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru tau berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda: urin encer, pucat, kuning: poliuri(dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika
terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya
asites, bising usus lemah dan menurun: hiperaktif (diare).
4. Pola Latihan-Aktivitas
Kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa sputum purulent (tergantung adanya
infeksi/ tidak), batuk, dengan/ sputum purulen (infeksi), frekuensi pernapasan. Kulit
kering, gatal, ulkus kulit.Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi/ ulserasi, menurun kekuatan
umum/ rentang gerak, parastesia/ paralisis otot termasuk otot pernafasan (jika kadar
kalium menurun dengan cukup tajam).
Letih, lemah sulit berjalan/bergerak, tonus otot menurun, kram otot, gangguan istirahat/
tidur.Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas, letargi/
disorientasi, koma dan penurunan kekuatan otot.
5. Pola Kognitif Perseptual
Riwayat hipertensi, infark miokard akut, klaudikasi, kebas, kesemutan pada
ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. Takikardi, perubahan tekanan
darah postural: hipertensi, nadi menurun/ tidak ada, disritmia, kulit panas, kering dan
kemerahan: bola mata cekung.Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat).
Tanda: Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati.
6. Pola Istirahat-Tidur
Pusing/ pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, gangguan
penglihatan.
 Tanda: disorientasi: mengantuk, letargi, stupor/ koma, gangguan memori (baru, masa
lalu),kacau mental, refleks tendon dalam menurun, aktivitas kejang.
7. Konsep Diri-persepsi Diri
Stress, tergantung pada orang lain. Tanda: Ansietas, peka rangsang.
8. Pola Peran dan Hubungan
Ketidakmampuan menjalankan peran sebagaimana mestinya.
9. Pola Reproduksi/Seksual
Raba vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada
wanita.
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
Faktor resiko keluarga: DM, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan
obat seperti steroid, diuretik (tiazid): dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan
kadar glukosa darah), menggunakan obat diabetik.
Tanda: Memerlukan bantuan dan pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri,
pemantauan glukosa darah.
11. Pola Keyakinan Dan Nilai Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan
termasuk spiritual. Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama
yang dipeluk dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan buadaya,berbagi
denga orang lain,bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit

Pemeriksaan Diagnostik

Beberapatesyang dilakukanyaitruglukosadarah:meningkat100-200 mg/dl atau

lebih,urin:gula dan aseton positif: berat jenis dan osmolaritas mungkin meningkat, Tes
Toleransi Glukosa (TTG )memanjang (≥200mg/dl) untuk pasien yang kadar glukosa
meningkat dibawah kondisi stress, hemoglobin glikosilat diatas rentang normal untuk
mengukur presentase, glukosa yang melekat pada hemoglobin rentang normal 5-6%
(Doenges,M. E, et al, 2012).

B. DIAGNOSE KEPERAWATAN
 1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d factor resiko kurang patuh dengan
rencana manajemen diabetes, manajemen medikasi tidak terkontrol.
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara aktif; diuresis osmotic,
ditandai dengan kelemahan, haus, penurunan turgor kulit, mukosa kulit kering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d insuffisiensi insulin ditandai
dengan berat badan 20% kurang atau lebih dibawah ideal, kehilangan BB dengan asupan
makanan yang adekuat.
4. Kerusakan integritas jaringan b/d perubahan sirkulasi, penurunan sensibilitas (neuropati)
ditandai dengan adanya luka pada daerah kaki, kemerahan.
5. Risiko infeksi b/d factor risiko pertahanan primer tidak adekuat, trauma jaringan
6. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah
ditandai dengan memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi.
(Herdman, T Heather, 2015)

C. PERENCANAAN

No No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

DX Hasil
1. DP 1 NOC NIC
Setelah diberikan  Kaji factor yang  Agar dapat
askep selama 3x… dapat melakukan
jam diharapkan meningkatkan pencegahan
risiko risiko terjadinya
ketidakstabilan ketidakseimbangan ketidakseimba-
kadar glukosa darah glukosa ngan glukosa
tidak terjadi,  Pantau kadar  Dapat
dengan kriteria: glukosa serum mengetahui
 Kadar gula sesuai dengan sedini mungkin
darah stabil program tim medis terjadinya
(GDP = 90 -130 hipoglikemia
 mg/dl) atau
 Mematuhi  Berikan informasi hiperglikemia
regimen yang mengenai  Untuk
diprogramkan penerapan diet dan meningkatkan
untuk latihan fisik untuk pengetahuan
pemantauan mencapai pasien dalam
glukosa darah. keseimbangan upaya
 Mematuhi kadar glukosa mencegah
rekomendasi  Berikan informasi ketidakseimba-
diet dan latihan tentang ngan kadar
fisik penatalaksanaan glukosa.
diabetes selama  Pasien dan
sakit. keluarga dapat
 Beri tahu dokter berperan serta
jika terjadi tanda dalam upaya
dan gejala penatalaksa-
hipoglikemia dan naan diabetes
hiperglikemia  Untuk
mencegah
akibat fatal
yang
kemungkinan
terjadi.
2. DP 2 NOC NIC
Setelah diberikan  Monitor status  Untuk
askep selama 3x… hidrasi mengantisipasi
jam diharapkan (kelembapan terjadinya
kekurangan volume membran mukosa, dehidrasi
cairan akan teratasi, nadi, tekanan
dengan kriteria darah)
hasil:  Monitor intake  Untuk
  Mempertahan- dan output cairan mengetahui
kan urine output seimbang atau
sesuai usia dan tidaknya intake
berat badan  Bantu masukan dan output
 Tekanan darah, cairan peroral cairan pasien
nadi, dan suhu  Membantu
tubuh dalam memenuhi
batas normal  Berikan cairan IV kebutuhan
 Tidak ada tanda sesuai instruksi cairan
– tanda dehidrasi dokter.  Memenuhi
 Anjurkan keluarga kebutuhan
untuk membantu cairan
pasien minum.  Keluarga dapat
berperan serta

 Kolaborasi dengan aktif dalam

dokter jika ada perawatan

tanda – tanda pasien

cairan berlebih  Mencegah

muncul terjadinya

memburuk komplikasi
yang lebih
buruk.
3. DP 3 NOC NIC
Setelah diberikan  Monitor jumlah  Untuk
askep selama 3x… nutrisi dan mengetahui
jam diharapkan kandungan nutrisi jumlah asupan
kebutuhan nutrisi yang mampu nutrisi pasien
pasien terpenuhi dihabiskan oleh yang bisa
dengan kriteria : pasien dikonsumsi
 Berat badan  Berikan makanan setiap hari.
pasien normal yang terpilih  Pasien makan
 sesuai tinggi (sudah sesuai
badan dikonsulkan kebutuhan
 Nilai dengan ahli gizi) nutrisinya.
laboratorium  Berikan suasana
dalam batas lingkungan yang
normal : Hb, nyaman saat  Suasana yang
albumin, pasien makan. nyaman dapat
transferrin,  Berikan infomasi memperbaiki
elektrolit, kadar tentang kebutuhan nafsu makan
glukosa darah nutrisi pasien.
 Tidak ada tanda  Monitor hasil lab  Pasien dapat
– tanda dan status nutrisi memahami
malnutrisi pasien kebutuhan
nutrisinya.

 Kolaborasi dengan
dokter jika terjadi  Untuk
tanda-tanda mengetahui

kekurangan nutrisi status nutrisi

pasien.

 Untuk
mencegah
terjadinya
malnutrisi.
4. DP 4 NOC NIC
Setelah diberikan  Catat karakteristik  Untuk
askep selama 3x… luka, tentukan mengetahui
jam diharapkan ukuran dan karakteristik
integritas jaringan kedalaman luka luka pasien.
kulit membaik  Catat karakteristik
dengan kriteria cairan secret yang  Perbedaan
hasil : keluar cairan secret
  Luka bersih  Bersihkan dan menentukan
terawat rawat luka dengan tingkat infeksi.
 Jaringan NaCl 0,9 %,  Agar luka
nekrosis tampon dan terawat dan
berkurang dressing dengan mempercepat
 Luka mengecil kasa steril setiap proses
dalam ukuran hari penyembuhan
dan peningkatan  Ajarkan teknik
granulasi perawatan kaki
jaringan dan anjurkan  Untuk menjaga
pasien untuk kebersihan
memperhatikan kaki,
kaki jika sudah memperlancar
terjadi penurunan sirkulasi dan
sensasi mencegah
 Kolaborasi dengan terjadinya luka
dokter jika
terdapat banyak
nekrosis pada  Apabila banyak
luka terjadi jaringan
nekrosis maka
diperlukan
tindakan
debridement
5. DP 5 NOC NIC
Setelah diberikan  Monitor tanda dan  Untuk
askep selama 3x… gejala infeksi mengetahui
jam diharapkan sedini mungkin
factor risiko infeksi  Gunakan teknik apabila terjadi
tidak terjadi dengan septic dan aseptic infeksi
kriteria hasil : selama perawatan  Dapat
  Klien terbebas luka mencegah
dari tanda dan  Bersihkan terjadinya
gejala infeksi lingkungan pasien infeksi
 Status imun  Ajarkan pada  Untuk
dalam batas pasien dan meminimalkan
normal (jumlah keluarga tanda, resiko infeksi
leukosit dalam gejala, dan cara  Pasien dan
batas normal). pencegahan keluarga akan
infeksi memahami
tentang infeksi
 Kolaborasi dengan dan upaya
dokter dalam pencegahan
pemberian infeksi
antibiotik  Antibiotic
merupakan
treatment
penanganan
infeksi
6. DP 6 NOC NIC
Setelah diberikan  Ciptakan  Menanggapi
askep selama 3x… lingkungan saling dan
jam diharapkan percaya dengan memperhatikan
pengetahuan pasien mendengarkan perlu
meningkat dengan penuh perhatian, diciptakan
kriteria hasil : dan selalu ada sebelum pasien
 Pasien dan untuk pasien. bersidia
keluarga mengambil
menyatakan bagian dalam
pemahaman  Berikan informasi proses belajar.
tentang tentang penyakit,  Dapat
penyakit, kondisi, meningkatkan
 kondisi, prognosis, dan pemahaman
prognosis, dan program pasien
program pengobatan.
pengobatan.  Diskusikan
 Pasien dan tentang perubahan
keluarga gaya hidup yang
mampu mungkin  Pasien dapat
melaksanakan diperlukan untuk memodifikasi
prosedur yang mencegah gaya hidup
dijelaskan komplikasi dimasa sehingga dapat
dengan benar. yang akan datang berperan aktfi
 Instruksikan dalam proses
pasien mengenai penyembuhan.
tanda dan gejala
apa yang perlu
dilaporkan kepada
pemberi  Pasien dan
perawatan dengan keluarga
cara yang tepat. memahami
tanda dan
gejala bila
pasien
memburuk.

(Mosby, 2013)
D. PELAKSANAAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana
tindakan.Pelaksanaan memberikan asuhan keperawatan secara mandiri, kolaboratif dan
delegatif.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan, validasi, rencana keperawatan,
mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan asuhan keperawatan dan
pengumpulan data.
E. EVALUASI
Evaluasi akhir asuhan keperawatan dilaksanakan mengacu pada tujuan dan alokasi waktu
yang ditentukan. Hasil yang di harapkan pada proses perawatan pasien dengan tumor tulang
adalah :
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak terjadi
2. Kekurangan volume cairan akan teratasi
3. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
4. Integritas jaringan kulit membaik
5. Factor risiko infeksi tidak terjadi
6. Pengetahuan pasien meningkat

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian :09 /10/20 No. Register : 225052

Jam Pengkajian : jam 16.00 Tgl. MRS : 02/10/20
Ruang/Kelas : anggrek 2

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.H Nama : Nn S
Umur : 44 tahun Umur : 19 th
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin: perempuan
Agama :Islam Agama :islam
Pendidikan :SLTA Pekerjaan :pelajar
 Pekerjaan : wiraswasta Alamat : SDA
Gol. Darah :A+ Hubungan dengan Pasien : anak
Alamat : Blok Gondok 1rt /rw 01/05 kandang Haur Indramayu
.

B.KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Pasien mengeluh nyeri,pada tulang belakang,tidak bisa makan sudah 2 mmg BB turun dari 58
menjadi 50kg TB 148cm IMT 22,83 dalam waktu 2 bln
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Nyeri pada tulang belakang,hilang timbul,gula darah tidak stabil, lemas ,kurang nafsu makan
A. DIAGNOSA MEDIS
LNH,riwayat DM tidak terkontrol

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada bulan agustus 2018 muncul benjolan di sebelah kiri leher,lalu diakukan biobsi dinyatakan
LNH dan pasien menjalani kemoterapi selama 13x tahun 2019 sekitar bulan maret muncul
benjolan kembali di leher sebelah kanan, dan di biosi hasil jinak tidak ada keganasan.pada bulan
agustus pasien jatuh terduduk dan mengeluh tidak bisa bergerak,lalu pasien di bawa Rs mitra
Cirebon dan dilakukan MRI dinyatakan HNP, tetapi tidak ada saran operasi hannya menjalani
fisioterapi ,nyeri tidak berkurang pasien di MRI ulang hasil dinyatakan ada Tumor di daerah
lumbal,pasien tidak mau makan selama 2mmg lalu di bawa ke Rs kanker Dharmais
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien sudah dinyatakan LNH sejak agustus 2018 dan mempunyai DM sejak 2008 ,seharusnya
pasien sudah mendapat terapi metformin 3x500mg tetapi tidak teratur meminumnya,akibatnya
Gula darah tidak terkontrol pernah sampai 600 dan pasien sempat tidak sadar

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara ,ayahnya adalah penderita DM ,di keluarga yang
lain tidak di temukan riwayat penyakit kronis baik DM,hipertensi,TBC maupun riwayat
penyakit kanker.

genogram :

44
4
 Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Orang yang tinggalserumah
Usia
4
Pasien 44 th
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dan memiliki 2 orang anak ,ayahya
menderita DM dan sudah meninngal di keluarga tidak ada ada yang mempunyai penyakit kanker

C. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN PASIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi Jumlah : Jumlah :
dan cairan Jenis : Jenis :
- Nasi :putih - Nasi :putih,kentang
- Lauk :ayam,daging,telur,tahu - Lauk :telur, daging ,ayam
tempe - Sayur :labu,sop
- Sayur :bayam, kangkung - Minum/Infus :jus, susu, air putih
- Minum :teh,kopi,air putih Pantangan : tidak ada
Pantangan : tidak ada KesulitanMakan / Minum : makan hannya
KesulitanMakan / Minum : sempat sedikit, takut gulanya naik
tidak bisa makan hampir 1 bulan Usaha Mengatasi kesulitan : control makan agar
Usaha Mengatasi kesulitan : datang gula darah teratur
berobat ke yankes

Pola Eliminasi BAK pada saat sebelumnya ,tidak BAk tidak mengalami gangguan ,seperti biasa
BAK :Jumlah, mengalami masalah pasien BAK ke frekuensi 6-7 x/hr, kadang kemar mandi sendiri
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Warna, Bau, kamar mandi, frekuensi sering 7- atau pakai pispot
Masalah, Cara 10x/hr, jum;ah juga banyak.
Mengatasi.

BAB juga pasien tidak mengalami Saat ini pasien kadang sulit BAB, akibat pasien
BAB :Jumlah, masalah ,pasien biasanya rutin mengkonsumsi obat morfin yang mengurangi
Warna, Bau, BAB 1x/hr, konsistensi lunak, tidak peristaltic usus, konsistensi agak keras, cara
Konsistensi, ada perdarahan untuk mengatsi pasien mendapat terapi
Masalah, Cara laksadin /pencahar
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur Pasien mengatakan kadang nyeri di bagian

- Jumlah/Waktu pinggul dan tulang ekor,menyebabkan tidak bisa
- Gangguan Tidak mengalami masalah tidur, istirahat. Hilang timbul
Tidur tidur selama 5-7 jam /per hari
- Upaya Cara mengatasi saat tidak bisa tidur, meminta
Sebelum tidur biasanya baca dulu obat nyeri untuk mengurangi nyeri yang timbul.
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Pasien untuk membersihkan diri Saat di RS untuk mandi ,pasien hannya di seka
Diri (PH) mandi,mencuci tangan setiap hari dengan waslab karena terpasang infus, dan dan
- Frekuensi mandi frekuensi 15 mnt mencuci rambut3- saat mengganti baju di bantu oleh keluarga atau
- Frekuensi Mencuci 4 hr sekali ,gosok gigi 2x/hr, kuku perawat,gosok gigi pasien dapat melakukan
rambut bersih, baju jg bersih. sendiri hannya untuk cucin rambut pasien di
- Frekuensi Gosok bantu oleh perawat dan keluarga
gigi
- Keadaan kuku
- Ganti baju
Aktivitas Lain Biasanya untuk mengisi waktu Selama di RS pasien tidak bisa melakukan
Aktivitas apa yang luang, pasien melakukan pengajian kegiatan di luar, hannya suka menonton TV dan
dilakukan pasien dan berbisnis karena pasien adalah membaca buku.
untuk mengisi seorang wirausaha
waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
 Ekspresi wajah pasien sedih tapi pasien sudah bisa menerima karena sakit sudah cukup lama
sejak 2018 ,pasien selalu di damping anaknya saat berobat karena anak yang kedua belum
berkeluarga

b. Gaya Komunikasi
Saat berkonumikasi pasien jelas ,terbuka ,mengenai masalah yang di hadapinya

c. Pola Pertahanan
Pasien adalah seorang muslim yang taat dan pasien sudah menderita sakit sudah lam asejak
2018, sudah bisa menerima dan ikhlas.

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Pasien adalah seorang wirausaha,dia masih bisa menjalankan usahanya karena banyak yang
membantunya, yaitu pekerja dan keluarganya.

e. Kondisi emosi / perasaan pasien

Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih tapi stabil dan ekspesi wajah sesuai
perasaannya.

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi pasien : pasien mudah bergaul dan menyesuaikan diri, dia dekat
dengan keluarganya, saat ini anak ke2 nya yang mendampingi pengobatan.

4. Riwayat Spiritual
Pasien adalah seorang muslim yang taat beribadah baginya ikhlas saja dan tetap berusaha ,Tuhan
pasti bersanyanya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum baik,badan bersih kesadaran kompos mentis

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit (berdasarkan wawancara pada pasien atau
catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi
- Tekanan Darah (TD) :110/70 mmHg
- Nadi 101x/menit
- Suhu :36,20C
- Respiratory Rate (RR) 18 x/menit
- TB148 cm
- BB 50 kg
- IMT 22,23

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra tdak edema , ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka (-), benjolan (-), Bulu mata
rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (ananemis), Warna iris (hitam,
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (anisokor), Warna Kornea coklat
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : tdak ada perdarahan,tdak ada Kotoran/-), dan tidak
ada Pembengkakan ,tidak ada pembesaran / polip (+)
c. Mulut
Amati bibir :tidak ada Kelainan konginetal , warna bibir coklat, lesi (-), Bibir pecah (-), Amati
gigi , gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (- ), Gigi palsu (-), Gingivitis /-), Warna lidah,
Perdarahan (/-) dan abses (/-).

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris …Ukuran saam besar Warna cuklat,tidak ada lesi ,
nyeri tekan, peradangan, penumpukan serumen. Dengan otoskop periksa membran tympany
amati, warna .ecoklatan

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi :bentuk kepala ( bulat), kesimetrisan (+), Hidrochepalus (-), Luka (-), darah (-)

b. Leher
Inspeksi :Bentuk leher ( asimetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-), massa
(-)
Palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,life posisi trakea simetris. pembesaran Vena
jugularis (-)

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest ),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris ),
- Keadaan kulit ? baik tidak ada luka
- Retrasksi otot bantu pernafasan :Retraksi dinding otot dada normal,tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ).
PERKUSI
Area paru : ( sonor )PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih ) , Area Bronchial : (bersih ) Area Bronkovesikuler
(bersih ) PR.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : thorak tidak ada kelainan
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis(+/-), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas batas batas ( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : . ( N = ICS IV Mid SternalisDextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal ), (reguler )
BJ II terdengar (tunggal ), (keras ), (reguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm(-), Murmur(-).
Keluhan lain terkait dengan jantung : .tidak ada

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 10-20 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (-) PR
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan : Nyeri tekan(-), pembesaran(-), perabaan ( lunak), permukaan (halus
), tepihepar (tumpul ) . (N = hepartidakteraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR)dan tidak ada pembesaran pada lien
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney PR). Nyeri
tekan(-), nyeri lepas(-), nyeri menjalar kontralateral (-).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(-), pembesaran(-). (N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait denganPx. Abdomen : mual saja

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih ), tidak ada lesi, eritema/-), keputihan(-), peradangan(-). Lubang
uretra : stenosis

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah
nyeri tekan.
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antarsisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas(-), curiga fraktur(+/-) lokasi fraktu lumbal,
jenis fraktu tertutup .

b. Palpasi
Oedem tidak ada ,( negative) :
Lingkarlengan : Lakukan uji kekuatan otot PR : ekstemitas atas 55
Ekstemitas bawah 45

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / tengorokan : PR

Uji ketajaman pendengaran : Tes bisik, Denganarloji, Uji weber : seimbang Ujirinne : sama
dibanding dengan hantaran udara, Ujiswabach : sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. baik
Pemeriksaan tenggorokan tidak ada nyeri menelan

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan PR

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Chart : OD 20/100 OS 20/100
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Kurang, kadang kurang jelas ,pasien juga ada
mata minus ) emoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri baik
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal ,

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis PR

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
c. Penigkatan suhu tubuh(-), nyeri kepala (-), kaku kuduk(-), mual dan muntah(-), kejang(-),
penurunan tingkat kesadaran(-)
d. Memeriksa nervus cranialis
1) Nervus I : Olfaktorius (pembau)
2) Nervus II : Opticus (penglihatan)
3) Nervus III : Ocumulatorius
4) Nervus IV : Throclearis
5) Nervus V : Thrigeminus
6) Nervus VI : Abdusen
7) Nervus VII : Facialis
8) Nervus VIII : Auditorius
9) Nervus IX : Glosopharingeal
10) Nervus X : Vagus
11) Nervus XI : Accessorius
12) Nervus XII : Hypoglosal
Hasil pemeriksaan tidak ada kelainan pada nervus
 e. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris ), atropi(-), gerakan-gerakan yang tidak disadar oleh pasien(-)
f. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : kepekaan terhadap benda tumpul , benda tajam baik (normal)
Menguji sensasi panas / dingin, kapas halus, minyak wangi. Baik ( normal )
g. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Yang diperiksaa dalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R.
Bing, R. Gonad.
h. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : nyeri pada daerah lumbal dan pinggang
bawah riwayat jatuh terduduk

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut ,warna kulit coklat
Palpasi : Tekstur (halus ), Turgor (normal) PR/Kelenturan (baik), Struktur normal( elastis)
nyeri tekan(+) pada daerah mana lumbal dan paha,
Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata ), tidak rontok , warna hitam
b. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :warna putih dan bentuk baik, tidak ada kelainan,serta bersih

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

a. Darah Lengkap : diisi tanggal 8/10/20
Leukosit :7,10 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit :4,49 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit :299 (N : 150.000 – 350.000 / µL)
Haemoglobin : 11,2 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit :33,6 (N : 35.0 – 50 gr / dl)
b. Kimia Darah :
Ureum : 25 (N : 10 – 50 mg / dl)
Creatinin : 0,56 (N : 07 – 1.5 mg / dl)
SGOT : 10 (N : 2 – 17)
SGPT :7 (N : 3 – 19)
Kurva Harian
Gula darah puasa:..........
Puluk 11 (OGTT)
Pukul 16.............
Hemostasis
Masa Proboplastin (APTT)
Pasien : 27,0 (N24,8-34,4)
Kontrol :31,9 (N 25,0-37,0)
c. Analisa Elektrolit :
Natrium : 135 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 4,4 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
 Clorida : 98 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Gula darah sleding csale tgl 9/10/20
Pertama 302 ( N< 140)
Kedua 321 (N <140)
Ketiga 117 (N <140)
Empat 120 (N <140)
d. Pemeriksaan Radiologi :
USG ABDOMEN 12/10/20
Tidak tampak limfadenopati paraaorta tidak tampak kelainan pada organ intraabdomen

THORAK 12/10/20
Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru
MRI Lumbal tgl 14/10/20
Hasil spondylosis lumbalis

E. TINDAKAN DAN TERAPI

Oral
MST 2x10 mg
Gabapentin 3x300mg
Mo imediet 5 mg jika ada renjatan
Micostatin drop 3x1cc
Laxadin 3x10 cc
Injeksi
Omeperazole 2x40 mg
Infus Nacl 0,9 % /12 jam
Mo 10 mg /24 jam
Lantus 1x14 unit Sc malam sejak tgl 11/10/20

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Ketidakstabilan gula
Pasien mengatakan gula Menejemen medikasi darah
darah tidak stabil naik turun tidak terkontrol
terutama sore hari padahal
makan sudah sangat
menjaga. Pasien mengtakan
riwayat menderita DM sejak
2008 tetapi tidak teratur
minum obat
DO:
Pasien tampak dalam
program sleding scale hasil
Gula darah
Pertama 302 ( N< 140)
 Kedua 321 (N <140)
Ketiga 117 (N <140)
Empat 120 (N <140)

2 DS: Cidera jaringan lunak Ganngguan rasa

Pasien mengatakan ada nyeri nyaman nyeri kronik
hilang timbul pada tulang
ekor dan pinggul bagian
bawah ,sejak riwayat jatuh
terduduk 3 bln lalu.Nyeri
datang tiba-tiba seperti
kesetrum dank ram daerah
pinggul dan menjalar pada
tulang belakang

DO:
  pasien tampak berjalan
perlahan-lahan , NRS7-8,
saat ini pasien terpasang mo
10 mg/24 jam. Pasien di
damping keluarga dalam
beraktivitas.

3 DS Isufisiensi insulin Deficit nutrisi

Pasien mengatakan makan
jadi kurang nafsu makan
karena gulanya naik
turun,sudah sangat menjaga
tapi Gula darah belum
normal
DO
Pasien terjadi penuruna BB
dari 58 menjadi 50 sejak 1
bulan TB 148cm IMT
22,83kg/m
Setiap kali makan pasien
hannya menghabiskan ½ p
4 DS Pertahanan primer Resiko infeksi
Pasien mengatakan gula tidak adekuat
darah naik turun terutama
sore hari,padahal makan
sudah sangat menjaga.pasien
mengatakan tidak ada luka
riwayat 2x operasi luka baik
dan mengatakan riwayat
menderita DM sejak 2008
tetapi tidak teratur minum
obat
DO
Pasien tampat ada luka bekas
operasi di bagian kanan dan
kiri leher tetapi tidak ada
keloid,bekas luka baik.saat
ini pasien terpasang infus
Pemeriksaan gula darah tidak
stabil(hiperglikemi)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH
Tanggal:9/10/20 Ruangan:anggrek 2
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Kestabilan glukosa darah ditandai dengan : □ Manajemen Hiperglikemia
(0027) Hiperglikemi: □ Identifikasi kemungkinan penyebab
Definisi: □ Kadar glukosa darah hiperglikemia
Variasi kadar glukosa darah naik atau turun dalam batas normal □ Identifikasi situasi yang menyebabkan
dari rentang normal. □ Rasa haus menurun kebutuhan insulin meningkat
Hiperglikemi □ Mulut lembab □ Monitor kadar glukosa darah,jika
Kriteria: Hipoglikemi: perlu
□ Lelah atau lesu □ Kesadaran alert □ Monitor tanda dan gejala
□ Kadar gluksa dalam darah atau urin □ Tidak mengantuk hiperglikemia (mis.poliuria,
tinggi □ Keluhan pusing berkurang polidipsia,polifagia, kelemahan,
□ Mulut kering □ Kadar glukosa darah malaise, pandangan kabur, sakit
□ Haus meningkat dalam batas normal kepala)
□ Jumlah urin meningkat □ Palpitasi membaik □ Monitor intake dan output cairan
Hipoglikemi □ Monitor keton darah, dan analisis gas
Kriteria: darah, tekanan darah ortostatik dan
□ Mengantuk frekuensi nadi
□ Pusing □ Anjurkan menghindari olahraga jika
□ Gangguan koordinasi kadara gula darah diatas 250 mg/dL
□ Kadar glukosa dalam darah atau urin □ Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
rendah olahraga
□ Berkeringat □ Ajarkan pengelolaan diebetes (mis.
□ Palpitasi Penggunaan insulin, obat oral, monitor
□ Gemetar asupan cairan, penggantian
□ Kesadaran menurun karbohidrat, dan bantuan profesional
kesehatan)
□ pemberian insulin
□ Kolaborasi Kolaborasi pemberian
cairan IV
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
□ Kolaborasi pemberian Kalium

□ Manajemen Hipoglikemia
□ Identifikasi tanda dan gejala
Hipoglikemi
□ Berikan karbohidrat sederhana, jika
perlu
□ Berikan glukagon, jika perlu
□ Berikan karbohidrat kompleks dan
protein sesuai diet
□ Pertahankan kepatenan jalan napas
□ Pertahankan akses IV
□ Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat
□ Anjurkan monitor kadar glukosa darah
□ Kolaborasi pemberian dextrose
□ Kolaborasi pemberian glukagon
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NYERI KRONIK
Tanggal:9/10/20 Ruangan:anggrek 2
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Kronik (0078) Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam □ Manajemen Nyeri
Definisi: maka Tingkat Nyeri (L08066) menurun, □ Identifikasi karakteristik Nyeri
Pengalaman sensorik atau emosional yang dengan kriteria hasil: (PQRST)
berhubungan dengan kerusakan jaringan □ Kemampuan menuntaskan aktivitas □ Identifikasi skala nyeri sesuai
aktual atau fungsional, dengan onset meningkat waktu pemantauan
mendadak atau lambat dan berintensitas □ Keluhan nyeri menurun □ Monitor keberhasilan terapi
ringan hingga berat dan konstan, yang □ Meringis menurun komplementer yang sudah
berlangsung lebih dari 3 bulan. □ Sikap protektif menurun diberikan
Kriteria: □ Gelisah menurun □ Monitor efek samping penggunaan
□ Mengeluh nyeri □ Kesulitas tidur menurun analgetik
□ Merasa depresi (tertekan) □ Perasaan depresi (tertekan) menurun □ Identifikasi pengaruh nyeri pada
□ Tampak meringis □ Ketegangan otot menurun kualitas hidup
□ Gelisah □ Muntah mual menurun □ Berikan teknik non-farmakologi
□ Frekuensi nadi meningkat □ Frekuensi nadi membaik untuk mengurangi nyeri (mis. teens
□ Sulit tidur □ Pola napas membaik hipnosis,akupresur, teraapi musik,
□ Fokus menyempit □ Tekanan darah membaik terapi pijat, aromaterapi,tekni
□ Proses berpikir membaik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain)
□ Perilaku membaik
□ Kontrol lingkungan yang
□ Nafsu makan membaik
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
□ Pola tidur membaik
ruangan,penvahayaan, kebisingan)
□ Fasilitasi istirahat dan tidur
□ Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
□ Jelaskan strategi meredakan nyeri
□ Anjurkan menggunakan analgetik
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
secara tepat
□ Kolaborasi peberian analgetik

□ Perawatan Kenyamanan
□ Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis.mual, nyeri,
gatal dan sesak)
□ Identifikasi pemashaman tentag
kondisi situasi dan perasaannya
□ Identifikasi measalah emosional
dan spiritual
□ Berikasn posisi yang nyaman
□ Ciptakan lingkungan yang nyaman
□ Berikan pemijatan
□ Berikan terapi akupresur
□ Berikan terapi hipnosis
□ Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi atau
pengobatan
□ Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi atau pengobatan
yang diinginkan
□ Kolaborasi pemberian analgetik,
antipruritus, antihistamin, jika
perlu
□ Terapi Relaksasi
□ Ientifikasi kesediaan, kemampuan,
dan pengguaan teknik relaksasi
□ Periksa ketegangan otot, frekuensi
adi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
□ Ciptakan lingkungan yang tenang
dan tanpa gangguan dengan
perncahayaan dan suhu yang
nyaman
□ Gunakan nada lembut dengan
irama lambat dan berirama
□ Jelaskan secara rinci intervensi
yang dipilih (mis. musik, meditasi,
napas dalam, relakasai otot
progresif)
□ Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi yang dipilih (mis. musik,
meditasi, napas dalam, relakasai
otot progresif)
□ Anjurkan mengambil posisi
nyaman
□ Anjurkan sering mengualngi atau
melatih teknik yang dipilih

Tanggal: 9/10/20
Diagnosis
Defisit Nutrisi (0019)
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme.
Kriteria:
□ Berat badan menurun minimal
10% di bawah rentang ideal
□ Nafsu makan menurun
□ Otot pengunyah lemah
□ Otot menelan lemah
□ Membran mukosa pucat
□ Sariawan
□ Nilai albumin menurun
□ Diare
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DEFISIT NUTRISI
Kriteria Hasil
Asupan nutrisi adekuat ditandai
dengan :
□ Porsi makanan yang
dihabiskan bertambah
□ Nilai albumin meningkat (3,2-
5,2 g/dL
□ Peningkatan berat badan
□ Frekuensi makan meningkat
□ Peningkatan nafsu makan
□ Promosi Berat Badan
Ruangan: anggrek 2
Intervensi
□ Manajemen Nutrisi
□ Identifikasi status nutrisi
□ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
□ Identifikasi makanan yang disukai
□ Monitor asupan makanan
□ Monitor berat badan
□ Melakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
□ Menyajikan makanan secara menarik dan sushu
yang sesuai
□ Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
□ Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
□ Menganjurkan posisi duduk saat makan, jika
mampu
□ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
□ Identifikasi kemungkinan penyebab berat badan
Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi
kurang
□ Monitor adanya mual dan muntah
□ Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
□ Monitor berat badan
Monitor nilai albumin, limfosit, dan elektrolit BWT/
□ Menyediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien
□ Edukasi tentang peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan

□ Pemberian Makanan
□ Identifikasi makanan yang diprogramkan
□ Identifikasi kemampuan menelan
□ Melakukan kebersihan tangan dan mulut sebelum
makan
□ Berikan posisi duduk atau semi fowler saat makan
BWT/ FRM.52.Rev.00
□ Berikan makanan hangat 13 Desember 2019
2/2
□ Sediakan sedotan, sesuai kebutuhan
□ Menganjurkan keluarga membantu memberi makan
kepada pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal:9/10/20
Batasan Karakteristik
RISIKO INFEKSI (0141)
Definisi:
Berisiko mengalami peningkatan terserang dengan kriteria hasil:
organisme patogenik.
Faktor Risiko:
□ Penyakit kronis (mis. Diabetes
melitus)
□ Efek prosedur invasif
□ Malnutrisi
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer, seperti kerusakan integritas
kulit, merokok
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder, seperti penurunan
hemoglobin, imunosupresi,
leukopenia, supresi respon inflamasi,
RISIKO INFEKSI
Ruangan:anggrek 2
Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam. □ Pencegahan infeksi
maka Tingkat Infeksi (L014137) menurun, □ Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Kebersihan tangan membaik □ Cuci tangan sebelum dan sesudah
□ Kebersihan badan membaik kontak dengan pasien dan lingkungan
□ Nafsu makan membaik pasien
□ Pertahankan teknik aseptik pada pasien
□ Demam menurun
berisiko tinggi
□ Kemerahan menurun □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Nyeri menurun □ Ajarkan cara mencuci tangan dengan
□ Bengkak menurun benar
□ Kadar sel darah putih membaik □ Ajarkan etika batuk
□ Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
 Implementasi keperawatan

Tanggal No Implementasi Evaluasi Ttd

Dx
9/10/20 3 Mengukur TTV dan mengkaji S: pasien mengatakan Nur komariah
Identifikasi status nutrisi
Jam kadang tidak nafsu makan
Identifikasi alergi dan intoleransi
15.00 makanan ,perut begah sempat
Identifikasi makanan yang disukai
hamper 2 bln tidak bisa
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan makan sebelum dating ke
TTV TD 110/60 mmhg
RS sampai BB turun
N 102x/mnt
S 36,2 C drastic, pasien
RR 18 x/mnt
mengatakan tidak ada
alergi makanan
O: pasien tampak sedikit
lemas,ada penurunan BB
dalam 2 bln terakir 8 kg
dari 58 menjadi 50 kg
IMT 22,23 status pasien
malnutrisi sedang

Jam 2 Identifikasi karakteristik Nyeri S pasien mengatakan Nur komaraiah

Identifikasi skala nyeri sesuai waktu
16.00 nyeri pada tulang
pemantauan keefektifan terapi
analgetik belakang, paha bagian
bawah dan terasa berat
kadang saat muncul pada
malam hari. Tapi saat
nyeri tidak muncul
/berkurang mengatakan
bisa aktivitas pelan-pelan
sekitar kamar.
O pasien tampak menahan
 sakit bila
bergerak,perlahan –
lahan.pasien tampak
kadang terlihat masih bisa
melakukan aktivitas
mandiri sekitar kamar,
dengan bantuan
minimal,NRS 3-4 pasien
sudah mendaoat terapi mo
10 mg drip /24 jam

S pasien mengtakan
Identifikasi kemungkinan penyebab
Jam 1 badan terasa biasa tidak Nur komariah
hiperglikemia
17.30 Identifikasi situasi yang ada keluhan sakit
menyebabkan kebutuhan insulin
kepala,maupun
meningkat
Monitor tanda dan gejala pandangan kabur
hiperglikemia (mis.poliuria,
O kondisi umum pasien
polidipsia,polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit baik, tidak ada keringat
kepala)
dingin.
Melakukan pengecekan Gula darah
hasil GDS 255 Hasil GDS 255 mendapat
Memberikan terapi insulin 5 unit SC
terpi insulin sesuai
program sleding csale 5
unit SC

S: Pasien mengatakan
Ajarkan cara mencuci tangan
Jam 4 sudah tau cara cuci Nur komariah
dengan benar
17.00 Ajarkan etika batuk tangan yang benar
Mengajarkan untuk mencuci tangan
O pasien tampak bisa
kepada keluarga sebelum dan
sesudah kontak dengan klien mempraktekkan cuci
 tangan dengan 6 langkah
yang benar

Memberi terapi injeksi omeperazol S pasien mengatakan

dan mengkaji daerah pemasangan
mual sudah berkurang
infus
Jam 3, O pasien tidak ada Nur komariah
18.00 4 muntah intake makan
habis ½ p dan daerah
infus tidak ada kemerahan

10/10/2 2 -Identifikasi pengaruh nyeri pada S pasien mengatakan Nur komariah

kualitas hidup
-Kontrol lingkungan yang
Jam memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,penvahayaan, kebisingan)
15.00
-Fasilitasi istirahat dan tidur
-Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
-Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
nyeri masih hilang
timbul,tapi nyeri sudah
mulai berkurang ,tadi
malam msudah bisa tidur
O pasien tampak lebih
segar,sudah bisa istitahat
NRS 2-3
Pasien tampak mobilisasi
duduk di kursi,dan bisa
melakukan aktivitas
sederhana berjalan ke
kamar mandi

Mengukur TTV
 TD 120/70mmhg S pasien mengatakan Nur Komariah
N 91x/mnt
Jam 4 ,daerah pemasangan infus
S 36,2 C
16.00 RR 16x/mnt agak nyeri ,saat di beri
- melepas infus dan memasang
terapi injeksi.
kembali infus
-Pertahankan teknik aseptik pada O infus yang baru sudah
pasien berisiko tinggi
terpasang kembali,sudah
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
tidak ada tanda-tanda
infeksi tidak ada bengkak
maupun nyeri di bagian
daerah pemasangan infus.

-Mengedukasi dan menganjurkan

1 menghindari olahraga jika kadara
gula darah diatas 250 mg/dL
Jam
-Anjurkan kepatuhan terhadap diet
17.00 dan olahraga
-memonitor Gula darah GD 202 dan
mendapat terpi insulin 5 unit
S:pasien mengtakan kalu Nur komariah
makan sudah mantang tapi
gula darah masih tinggi
O pasien tampak
khawatir, Karen agula
tidak turun-turun pasien
masih dalam terapi SC /6
jam dan mendapat terapi
insulin sesuai kadar gula
darah

Kolaborasi dengan dengan ahli gizi

2 S pasien saat ini di
untuk terapi DM
Jam anjurkan makan kentang
18.00 mengurangi konsumsi
nasi
O pasien tampak kurang
suka terhadap kentang
hannya di habiskan 1
potong saja
 S pasien mengatakan
Menghitung balansc dan memonitor
3 minum 4 gelas sejak tadi
intake pasien
Jam siang makan hannya 1
18.30 potong
O pasien tampak kurang
suka kentang balance
cukup
12/10/2 2 -Jelaskan penyebab periode dan S pasien mengatakan Nur komariah
pemicu nyeri
nyeri sudah
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
Jam -Anjurkan menggunakan analgetik terkontrol,sudah
secara tepat
15.30 berkurang
-Kolaborasi pemberian analgetik
O;pasien tampak lebih
Mengukur TTV
tenang,nyeri berkurang,
TD 117/77mmhg
N 85x/mnt NRS 2-3 terapi mo 10 mg
S 36 C
drip sudah di ganti MST
RR 18x/mnt
2x10 mg dan gabapentin
3x300mg

1
pemberian insulin
Jam Memonitor Gula darah GD 246 S pasien mengatakan gual Nur komariah
Memonitor hasil laboratorium
16.30 darah masih naik turun
HB 12,5 leko 8,04 trombo 402
kalu pagi Gula darah
normal tapi menjelang
sore GD naik
O pasien masih dalam
program SC/6 jam GD
Jam 06 117
Jam 11 135
Jam 18 246
 3 -Monitor adanya mual dan muntah S pasien mengatakan Nur komariah
Jam masih agak mual sedikit,
17.30 tapi tidak ada muntah
O pasien bisa makan ¾ p
Tidak ada muntah

4 Mengecek dan mengganti cairan S pasien mengatakan Nur Komariah

infus
infus tidak sakit
O tidak ada tanda-tanda
infeksi pada bagian infus
13/10/2 2 Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan Nur komariah
TD 120/80mmhg
nyeri berkurang ,sudah
N 101x/mnt
Jam S 36 C mulai bisa istirahat pada
RR 24 x/mnt saturasi 100%
5.0015.00 malam hari
Mengkaji pola isturahat pasien, dan
mengkaji nyeri pasien O:pasien tampak lebih
segar dari sebelumya,
lnyeri berkurang,
komunikai sudah mulai
banyak batuk berkurang

S:pasien mengatakan Nur komariah

Memonitor hasil laboratorium
1 sudah lebih nyaman ,tapi
Mengedukasi tentang diet pasien
Jam untuk patuh pada program karena merasa heran GD kalau
pasien akan direncanakan PET scan
16.00 sore naik tapi kl pagi
yang persyaratannya hasil GD harus
< 200 daalm 2x 24 jam turun
O:Gula darah sore ini
231 ,tampak lemas

Nur Komariah

Memberi terapi anti emetic S pasien mengatakan hari

omeperazil
 3 ini nyeri sudah mual lagi,
Jam
17.00
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benarmemakai masker
4 dan sudah mengerti
kepada keluarga dan pasien dan
menjaga kebersihan kamar
Jam
17.30
14/10/2 2 Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi yang dipilih (mis. musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
Jam progresif)
-menganjurkan mengambil posisi
09.00
nyaman
-menganjurkan sering mengualngi
atau melatih teknik yang dipilih
muntah tida ada
O pasien tampak lebih
nyaman ,ekspresi wajah
,sudah tampak lebih segar
tidak kesakitan ,pasien
sudah menggunakan
kentang
S Pasien mengatakan
masih merasa lebih baik Nur komariah
tentang adanya
pembatasan jam besuk
dan tidak boleh bergantian
O pasien tampak tidak
mampu mobilisasi ,dan
kamar tidur akan di jaga
kebersihannya.
S pasien mengtaakan Nur komariah
sudah latihan bersama
rehab medik untuk latihan
sederhana, dan di tens
O pasien tampak sudah
 Mendampingi pasien tindakan MRI lebih nyaman ,sudah bisa
melakukan aktivitas, nyeri
berkurang NRS 2

Memonitor laboratorium hasil

S pasien mengatakan Nur komariah
Lemak darah t
rigliserid 126 (N 50-150) agak pusing dan tengkuk
kolesterol HDL 60,0( >45)
Jam 1 sakit
koleterol tota 266 N <200
11.00 koleterol LDL 161 O hasil loratorium lemak
darah,kolaborasi dg dr b

S pasien mengataakn suda

Menghitung balans intake output
banyak munum hr ini
Jam sebotol besar 600 cc
13.00 3 kencing 3x
O intake 600 cc , oral
hygiene gigi bersih

15/10/2 2 Memonitor hasil pemeriksaan MRI S pasien mengatakan Nur komariah

hasil:spondylosis lumbalis
merasa lega ,nyeri yang
Tak tampak stenosis canalis
Jam medulla spinalis dirasakan bukan
15.00 penyebaran, dan sekarang
sudah berkurang
O pasien sudah tampak
lebih tenang nyeri sudah
jauh berkurang ,sudah
latihan dengan rehab
medik dengan terapi tens
 Memonitor hasil laboratorium
1 S pasien mengatakan gula Nur komariah
setelah mendaapt terapi lantus 1x24
Jam jam Hba1c 10,90 darah sudah mulai
GDS jam 06
16.00 baikan .pasien
GDS jam 11
GDS jam 16 mengatakan belum tau
Mengajarkan pasien tentang senam
mengatakan belum pernah
kaki Diabet
tau tentang senam kaki
diabet .setelah belajar
sekarang sudah paham
dan bisa mengetahui
tentang senam kaki diabet
O pasien tampak antusias
mengikuti arahan perawat
untuk melakukan senam
kaki diabet
Gula darah sudah mulai
perbaikan
3 Nur komariah
Mengkaji diet pasien dan intake dan
Jam memberi terapi anti emetic sebelum S pasien mengatakan
makan yaitu omeperazol IV
17.30 sudah muali mau makan
,sudah terbiasa diet rendah
kalori dengan
mrngkonsumsi kentang
O pasien tampak
menghabiskan makannya
1 p, tidak adaa muntah
EVALUASI

Tgl No DX EVALUASI TTD

9/10/20 1 S pasien mengtakan badan terasa biasa Nur komariah
jam 15.00 tidak ada keluhan sakit kepala,maupun
pandangan kabur
O kondisi umum pasien baik, tidak ada
keringat dingin.
Hasil GDS 255 mendapat terpi insulin
sesuai program sleding csale 5 unit SC
A belum teratasi
P intervensi lanjutkan

2 S pasien mengatakan nyeri pada tulang Nur komariah

belakang, paha bagian bawah dan terasa
berat kadang saat muncul pada malam hari.
Tapi saat nyeri tidak muncul /berkurang
mengatakan bisa aktivitas pelan-pelan
sekitar kamar.
O pasien tampak menahan sakit bila
bergerak,perlahan –lahan.pasien tampak
kadang terlihat masih bisa melakukan
aktivitas mandiri sekitar kamar, dengan
bantuan NRS 3-4 pasien sudah mendaoat Nur komariah
terapi mo 10 mg drip /24 jam
A masalah belum teratasi
Pintervensi lanjutkan

S pasien mengatakan sudah muali mau

 3 makan ,sudah terbiasa diet rrendah kalori Nur komariah
S: pasien mengatakan kadang tidak nafsu
makan ,perut begah sempat hamper 2 bln
tidak bisa makan sebelum dating ke RS
sampai BB turun drastic, pasien
mengatakan tidak ada alergi makanan
O: pasien tampak sedikit lemas,ada
penurunan BB dalam 2 bln terakir 8 kg dari
58 menjadi 50 kg IMT 22,23 status pasien
malnutrisi sedang
A:Masalah belum teratasi
P: dilanjutkan

S: Pasien mengatakan sudah tau cara cuci

4 Nur komariah
tangan yang benar
O pasien tampak bisa mempraktekkan cuci
tangan dengan 6 langkah yang benar
A masalah belum tratasi
P intervebsi lanjutkan

10/10/20 1 S:pasien mengtakan kalu makan sudah Nur komariah

Jam mantang tapi gula darah masih tinggi
16.00 O pasien tampak khawatir, Karen agula
tidak turun-turun pasien masih dalam terapi
SC /6 jam dan mendapat terapi insulin
sesuai kadar gula darah
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi
2 S pasien mengatakan nyeri masih hilang Nur komariah
timbul,tapi nyeri sudah mulai berkurang
,tadi malam msudah bisa tidur
O pasien tampak lebih segar,sudah bisa
istitahat NRS 2-3
Pasien tampak mobilisasi duduk di
kursi,dan bisa melakukan aktivitas
sederhana berjalan ke kamar mandi
A masalah belum teratasi P lanjutkan
intervensi

3 S pasien saat ini di anjurkan makan kentang Nur komariah

mengurangi konsumsi nasi
O pasien tampak kurang suka terhadap
kentang hannya di habiskan 1 potong saja
S pasien mengatakan minum 4 gelas sejak
tadi siang makan hannya 1 potong
O pasien tampak kurang suka kentang
balance cukup
A masalah belum teratasi
P lanjutkan

4 S pasien mengatakan ,daerah pemasangan Nur komariah

infus agak nyeri ,saat di beri terapi injeksi.
O infus yang baru sudah terpasang
kembali,sudah tidak ada tanda-tanda infeksi
tidak ada bengkak maupun nyeri di bagian
daerah pemasangan infus
A masalah teratasi
P lanjutkan intervensi
12/10/20 1 S pasien mengatakan gual darah masih naik Nur Komariah
turun kalu pagi Gula darah normal tapi
menjelang sore GD naik
O pasien masih dalam program SC/6 jam
GD
Jam 06 117
Jam 11 135
Jam 18 246
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi

2 S pasien mengatakan nyeri sudah Nur komariah

terkontrol,sudah berkurang
O;pasien tampak lebih tenang,nyeri
berkurang, NRS 2-3 terapi mo 10 mg drip
sudah di ganti MST 2x10 mg dan
gabapentin 3x300mg
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi

3 S pasien mengatakan masih agak mual Nur komariah

sedikit, tapi tidak ada muntah
O pasien bisa makan ¾ p
Tidak ada muntah
A teratasi
P Lanjutkan

4 S pasien mengatakan infus tidak sakit Nur komariah

O tidak ada tanda-tanda infeksi pada bagian
infus
 A masalah belum teratasi
P lanjutkan
13/10/20 1 S:pasien mengatakan sudah lebih nyaman Nur komariah
,tapi merasa heran GD kalau sore naik tapi
kl pagi turun
O:Gula darah sore ini 231 ,tampak lemas
A masalah belum teratasi
P lnjutkan intervensi lainnya

2 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang Nur komariah

,sudah mulai bisa istirahat pada malam hari
O:pasien tampak lebih segar dari
sebelumya, lnyeri berkurang, komunikai
sudah mulai banyak batuk berkurang
A masalah belum teratasi
P lanjutkan

4 S Pasien mengatakan masih merasa lebih Nur komariah

baik dan sudah mengerti tentang adanya
pembatasan jam besuk dan tidak boleh
bergantian
O ekspesi wajah mengerti atas informasi
tentang pembatasan pengunjung
A masalah belum teratasi
P intervensi lanjutkan

14/10/20 1 S: pasien mengatakan agak pusing dan Nur komariah

tengkuk sakit
O: hasil loratorium lemak darah,kolaborasi
 dengan trapi.
A masalah belum teratasi
P intervensi lanjutkan

2 S pasien mengtaakan sudah latihan bersama Nur komariah

rehab medik untuk latihan sederhana, dan di
tens
O pasien tampak sudah lebih nyaman ,sudah
bisa melakukan aktivitas, nyeri berkurang
NRS 2
A masalah belum teratasi
P intervensi dilanjutkan

3 S pasien mengataakn suda banyak munum Nur komariah

hr ini sebotol besar 600 cc kencing 3x
O intake 600 cc , oral hygiene gigi bersih
A masalah belum teratasi
P lnjutkan invesi

15/10/20 1 S pasien mengatakan gula darah sudah Nur komariah

Jam 16.00 mulai baikan .pasien mengatakan belum tau
mengatakan belum pernah tau tentang
senam kaki diabet .setelah belajar sekarang
sudah paham dan bisa mengetahui tentang
senam kaki diabet
O pasien tampak antusias mengikuti arahan
perawat untuk melakukan senam kaki diabet
Gula darah sudah mulai perbaikan
A masalah belum teratasi
 P lanjutkan intervensi

2 S pasien mengatakan merasa lega ,nyeri Nur komariah

yang dirasakan bukan penyebaran, dan
sekarang sudah berkurang
O pasien sudah tampak lebih tenang nyeri
sudah jauh berkurang ,sudah latihan dengan
rehab medik dengan terapi tens
A masalah belum teratasi
P lanjut interve

3 S pasien mengatakan sudah muali mau Nur komariah

makan ,sudah terbiasa diet rendah kalori
dengan mrngkonsumsi kentang
O pasien tampak menghabiskan makannya 1
p, tidak adaa muntah
A masalah belum teratasi
P lanjutkan intervensi lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2011. Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus.Diabetes Care,34(1),S62-S69
Chris Tanto…[et al]. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aesculapius.
Doenges,Marilyn E. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta. EGC
Ernawati. 2013. Penatalaksanaan Keperawatan Diabetes Melitus Terpadu dengan
Penerapan teori Keperawatan Self Care Orem. Jakarta. Mitra Wacana Media.
Herdman,T.Heather. 2016. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan :Definisi&
Klasifikasi. 2015-2017. Jakarta.EGC.
Mosby. 2013. Nursing Outcomes Classification. Elsevier. Singapore.
Mosby. 2013. Nursing Intervention Classification. Elsevier. Singapore.
Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
Dan Nanda NIC-NOC. Jogjakarata.Mediaction.
Perkeni.2011. Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus. Jakarta. Pusat
penerbitan ilmu penyakit dalam.
Smeltzer, Suzanne. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta. EGC
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : Senam Kaki

Sub Pokok Bahasan : Senam Kaki Diabetes

Sasaran : Pasien Ny H

PELAKSANAAN KEGIATAN

Hari/Tanggal : 15 Oktober 2020

Waktu : 30 menit

Tempat : Ruang rawat pasien 709 RS kanker Dharmais

Pemberi Materi : Nur komariah

I. Tujuan Instruksional
A. Tujuan Instruksional Umum (TIU):
Setelah mendapatkan penyuluhan, peserta dapat memahami tentang senam kaki
diabetes dan diharapkan pasien dapat melakukan senam kaki diabetes .

B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK):

Setelah selesai mengikuti penyuluhan, peserta dapat:

 Menyebutkan kembali pengertian senam kaki diabetes

 Menyebutkan kembali manfaat senam kaki diabetes
 Menyebutkan kembali langkah-langkah senam kaki diabetes

II. Materi
Terlampir
III. Metode
1. Ceramah
2. Demonstrasi
IV. Media
Leaflet

V. Proses Belajar :

No Komunikator Peserta Waktu

1 Pra interaksi Menjawab salam

Memberikan salam dan berkenalan

2 Menjelaskan tujuan penyuluhan dan tema Mendengarkan 5 menit

penyuluhan

3 Isi Menjelaskan 5 menit

Menjelaskan materi penyuluhan mengenai
pengertian, manfaat senam kaki diabet

4 Mendemostrasikan langkah-langkah senam Mendemonstrasikan 15 menit

kaki diabetes melitus

5 Penutup Menjawab 5 menit

Memberikan pertanyaan akhir sebagai
evaluasi

6 Menyimpulkan bersam-sama hasil kegiatan Mendengarkan

penyuluhan

7 Menutup penyuluhan dan mengucapkan Menjawab salam

salam

VI. Evaluasi
1. Jelaskan tentang pengertian senam kaki diabetes melitus.
2. Jelaskan tentang manfaat senam kaki diabetes melitus.
 PANDUAN PELAKSANAAN

SENAM KAKI DIABETES

Pengertian
Senam kaki adalah latihan gerakan-gerakan kaki yang dapat meningkatkan aliran darah ke kaki. Pada

area kaki yang kaku, atau area yang ototnya ketat atau kram dapat merasa lebih baik. Latihan kaki

merupakan gerakan sederhana pada kedua kaki yang dilaksanakan dengan posisi duduk.

Tujuan dan Manfaat

Latihan atau olahraga mampu memberikan dampak pada pengendalian kondisi pasien DM melalui :

1) Meningkatkan penggunaan insulin oleh tubuh.

2) Membantu pembakaran lemak tubuh serta membantu mengontrol berat badan.

3) Meningkatkan kekuatan otot.

4) Meningkatkan sirkulasi darah dan menurunkan kerusakan saraf.

5) Menurunkan stress, meningkatkan relaxasi, menurunkan ketegangan dan kecemasan.

Latihan kaki memiliki fungsi yang sangat baik bagi upaya pencegahan komplikasi kaki diabetik. Beberapa

manfaat yang akan diperoleh adalah sebagai berikut :

1) Memperbaiki sirkulasi darah

2) Memperkuat otot-otot kecil

3) Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki

4) Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha

5) Mengatasi keterbatasan gerak sendi

6) Mengurangi rasa nyeri, kram dan kaku.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1) Senam kaki dapat dilaksanakan bila pasien memiliki gula darah dan tekanan darah yang terkontrol.

2) Senam kaki hanya boleh dilaksanakan oleh pasien diabetes yang tidak memiliki luka di kaki.

3) Pelaksanaan senam dapat dilaksanakan tiga kali sehari, pada pagi, siang, dan sore hari, masing-

masing selama 10-20 menit.

4) Latihan dilaksanakan 2 jam setelah makan.

Langkah-langkah senam kaki

Langkah-langkah senam kaki adalah sebagai berikut:

1. posisi duduk di kursi

kaki dialasi koran ,kaki di letakkakan di lantai lakukan gerakan mencengkram,

lakukan gerakan 8kali hitungan

Duduk dengan baik di atas kursi sambil meletakkan kaki ke lantai lakukan gerakan

mencengkram sebanyak 8 kali

 2

Sambil meletakkan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan ke atas dan

dibengkokkan ke bawah sebanyak 8 kali hitungan.

Sambil meletakkan tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Kemudian, jari-jari kaki

diletakkan di lantai sambil tumit kaki diangkat ke atas. Langkah ini diulangi sebanyak 10 kali

Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian depan kaki diangkat ke atas dan putaran 360 º dibuat

dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 8 kali hitungan

5
Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan putaran 360º dibuat dengan pergerakan

pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Kaki diangkat ke atas dengan meluruskan lutut. Putaran 360º dibuat dengan pergerakan pada

pergelangan kaki sebanyak 10 kali

7
 Lutut diluruskan dan dibengkokkan ke bawah sebanyak 10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki

yang sebelah lagi.

Letakkan sehelai kertas koran di lantai. Remas kertas itu menjadi bola dengan kedua kaki.

Kemudian, buka bola itu menjadi kertas yang lebar menggunakan kedua belah kaki. Langkah ini

dilakukan sekali saja.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.diabetesmalaysia.com/komplikasidiabetes.htm

http://akhtyo.blogspot.com/2009/04/senam-kaki-diabetes-melitus.html