ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIK

“CITOMEGALOVYRUS (CMV)”

Disusun Oleh:

Chania Widi Andini

(A3R21061)

Dosen Fasilitator : Amita A, S.Kep.,Ners.,M.Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

TULUNGAGUNG

2021

Askep Anak
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Citomegalovyrus (CMV) adalah virus yang diklasifikasikan dalam keluarga virus herpes.

CMV adalah infeksi oportunistik yang menyerang saat system kekebalan tubuh lemah.

Cytomegalovirus atau disingkat CMV merupakan anggota keluarga virus herpes yang biasa disebut

herpesviridae. CMV sering disebut sebagai virus paradoks karena bila menginfeksi seseorang dapat

berakibat fatal, atau dapat juga hanya diam di dalam tubuh penderita seumur hidupnya (Spiritia,

2015).

Pada awal infeksi, CMV aktif menggandakan diri. Sebagai respon, system kekebalan tubuh

akan berusaha mengatasi kondisi tersebut, sehingga setelah beberapa waktu virus akan menetap

dalam cairan tubuh penderita seperti darah, air liur, urin, sperma, lendir vagina, ASI, dan

sebagainya. Penularan CMV dapat terjadi karena kontak langsung dengan sumber infeksi tersebut,
dan bukan melalui makanan, minuman atau dengan perantaraan binatang. Cytomegalovirus juga

jarang ditemukan pada trasfusi darah (Betz, 2002).

B. Etiologi

Etiologi berdasarkan jenis CMV dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Kongenital : didapat didalam rahim melalui plasenta. Kira-kira 40% bayi yang lahir dari wanita

yang menderita CMV selama kehamilan juga akan terinfeksi CMV. Bentuk paling berat dari

infeksi ini adalah penyakit inklusi sito megalik.

2. Akut - didapat: didapat selama atau setelah kelahiran sampai dewasa. Gejala mirip dengan

mononucleosis (malaise, demam, faringitis, splenomegali, ruam petekia, gejala pernapasan).

Infeksi bukan tanpa sekuela, terutama pada anak-anak yang masih kecil, dan dapat terjadi akibat

tranfusi.

3. Penyakit sistemik umum: terjadi pada individu yang menderita imunosupresi, terutama jika

mereka telah menjalani transpantasi organ. Gejala-gejalanya termasuk pneumonitis, hepatitis,

dan leucopenia, yang kadang-kadang fatal. Infeksi sebelumnya tidak menghasilkan kekebalan

dan dapat menyebabkan reaktivasi virus

C. Patofisiologi

CMV merupakan virus litik yang menyebabkan efek sitopatik in vivo dan in vitro. Tanda

patologi dari infeksi CMV adalah sebuah pembesaran sel dengan tubuh yang terinfeksi virus. sel

yang menunjukan cytomegaly biasanya terlihat pada infeksi yang disebabkan oleh betaherpesvirinae

Askep Anak
 lain. Meskipun berdasarkan pertimbangan diagnosa, penemuan histological tersebut

kemungkinannya minimal atau tidak ada pada organ yang trinfeksi.

Ketika inang telah terinfeksi, DNA CMV dapat di deteksi oleh polymerase chain reaction

(PCR) di dalam semua keturunan sel atau dan sistem organ didalam sistem tubuh. Pada

permulaannya, CMV menginfeksi sel epitel dari kelenjar saliva, menghasilkan infeksi yang terus

menerus dan pertahanan virus. Infeksi dari sistem genitif memberi kepastian klinik yang tidak

konsekuen. Meskipun replikasi virus pada ginjal berlangsung terus-menerus, disfungsi ginjal jarang

terjadi pada penerima transplantasi ginjal.

Infeksi bawaan Cytomegalovirus dapat terjadi karena infeksi primer atau reaktivasi dari ibu.

Namun, penyakit yang diderita janin atau bayi yang baru lahir dikaitkan dengan infeksi primer ibu.

Infeksi primer pada usia anak atau dewasa lebih sering dikaitkan dengan respon limfosit T yang

hebat. Respon limfosit T dapat mengakibatkan timbulnya simdroma mononukleosis yang serupa

seperti dialami setelah infeksi virus Epstein-Barr.

Tanda khas infeksi ini adalah adanya limfosit atipik pada darah tepi.

Sekali terkena, selama masa simtomatis infeksi primer, cytomegalovirus menetap pada jaringan

induk semangnya. Tempat infeksi yang menetap dan laten melibatkan bermacam sel dan organ

tubuh. Penularan transfusi darah atau transplantasi organ berkaitan dengan infeksi terselubung

dalam jaringan ini.

Penelitian bedah mayat menunjukan kelenjar liur dan usus merupakan tempat terdapat
infeksi yang laten. Stimulasi antigen kronis (seperti yang timbul setelah transplantasi organ) disertai

melemahnya sistem imun merupakan keadaan yang paling sesuai untuk pengaktifan

cytomegalovirus dan penyakit yang disebabkan oleh cytomegalovirus. Cytomegalovirus dapat

menyebabkan respons limfosit T yang lemah, yang sering kali mengakibatkan superinfeksi oleh

kuman oportunistik (Betz, 2002).

D. Tanda dan gejala

Pada periode bayi baru lahir, bayi yang terinfeksi sitomegalovirus biasanya bersifat

asimtomatik. Awitan infeksi yang didapat secara congenital dapat terjadi segera setelah lahir atau

sampai berusia 12 minggu.

Tidak ada indikator yang dapat diramalkan, tetapi sering dijumpai gejala-gejala berikut ini:

1. Petekie dan ekimosis, bintik-bintik kecil berwarna ungu kecoklatan akibat adanya pendarahan

dibawah kulit.

2. Hepatosplenomegali, pembengkakan pada hati

3. Ikterus neonatorum,hiperbilirubinemia langsung.

4. Mikrosefali dengan kalsifikasi periventrikular.

Askep Anak
 5. Retardasi pertumbuhan intrauterine, pertumbuhan janin terhambat

6. Prematuritas.

7. Ukuran kecil menurut usia kehamilan.

Gejala lain dapat terjadi pada bayi baru lahir atau pada anak yang lebih besar:

1. Purpura.

2. Hilang pendengaran.

3. Korioretinitis; buta.

4. Demam.

5. Pneumonia.

6. Takipnea dan dispnea.

7. Kerusakan otak.

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

Ada beberapa pemeriksaan diagnostik untuk CMV, diantaranya:

1. Kultur virus dari urin, secret faring, dan leukosit perifer.

2. Pemeriksaan mikroskopik pada sediment urin, cairan tubuh, dan jaringan untuk melihat vius

dalam jumlah besar (pemeriksaan urin untuk mengetahui adanya iklusi intra sel tidaklah

bermanfaat; verifikasi infeksi congenital harus dilakukan dalam 3 minggu pertama dari

kehidupan).

3. Skrining toksoplasmosis, rubella, sitomegalo virus, herpes dan lain-lain (toxoplasmosis, other,
rubella, cytomegalovirus, herpes [TORCH]) digunakan untuk mengkaji adanya virus lain.

4. Uji serologis

a. Titer antibody IgG dan IgM (IgM yang meningkat mengindikasikan pajanan terhadap

virus; IgG neonatal yang meningkat mengindikasikan infeksi yang didapat pada masa

prenatal; IgG maternital negative dan IgG neonatal positif mengindikasikan didapatnya

infeksi pada saat pascanatal.

b. Uji factor rheumatoid positif (positif pada 35%-45% kasus)

5. Studi radiologis: foto tengkorak atau pemindaian CT kepala dengan maksud mengungkapkan

kalsifikasi intra cranial.

F. Komplikasi

1. Kehilangan pendengaran yang bervariasi.

2. IQ rendah.

3. Gangguan penglihatan.

4. Mikrosefali.

Askep Anak
 5. Gangguan sensorineural.

G. Penatalaksanaan

Sampai saat ini hanya terdapat penatalaksanaan mengatasi gejala (misalnya:

penatalaksanaan demam, tranfusi untuk anemia, dukungan pernapasan). Ada bukti bahwa globulin

imun-CMV yang diberikan melalui IV bersama obat gansiklovir dapat mengurangi beratnya infeksi

pada individu dengan system imun yang buruk (mekanisme imunologiknya kurang/ terganggu).

Vaksin CMV hidup sedang diuji coba pada pasien transplantasi ginjal. Kemoterapi memberi sedikit

harapan, tetapi toksisitas dan imunosupresi akibat dari pengobatan ini meningkatkan kekhawatiran

jika digunakan pada bayi baru lahir. Dalam penatalaksanaannya tidak diperlukan tindakan

kewaspadaan khusus, tetapi perawat harus tetap memakai sarung tangan, melakukan teknik mencuci

tangan yang baik dan menggunakan tidakan kewaspadaan umum.

PATHWAY
Kongenital Tranfusi Tranplantasi organ Penurunan
sistem imun

Askep Anak

CMV
 Resiko
infeksi

Infeksi pada sistem Demam Deficit

Infeksi pada
cerna( lambung/ usus) paru-paru pengetahuan

Sesak dan
batuk

Perubahan nutrisi kurang Bersihan jalan nafas

dari kebutuhan tubuh tidak efektif

Sumber:
1. Cecily Betz, 2002.
2. Nanda, 2012.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal (D.0130)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efekif (D.0001)
3. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d menanyakan masalah yang dihadapi
(D.0111)
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuann mengabsorsi nutrien d.d berat badan menurun minimal
10% di bawah rentang ideal (D.0019)

INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O

Askep Anak
1 Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia (I.15506)
proses penyakit asuhan keperawatan Observasi
d.d suhu tubuh selama 1x24 jam 1. Identifikasi penyebab
diatas nilai diharapkan suhu tubuh hipertermia
normal “termoregulasi” membaik 2. Monitor suhu tubuh
(D.0130) dengan kriteria hasil : 3. Monitor kadar elektrolit
Termoregulasi (L.14134) Terapeutik
- Menggigil 4. Sediakan lingkungan yang
menurun dingin
- Kejang menurun 5. Longgarkan atau lepaskan
- Takikardi menurun pakaian

- Suhu tubuh 6. Berikan cairan oral

membaik 7. Lakukan pendinginan ekternal

- TTV membaik Edukasi

8. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena

INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI SLKI SIKI
Askep Anak
Bersihan jalan nafas Pertukaran Gas
tidak efektif b.d
Tujuan :
spasme jalan nafas
d.d batuk tidak Setelah dilakukannya tindakan
efekif (D.0001) keperawatan selama 1 x24 jam
diharapkan jalan napas membaik
Kriteria Hasil :
1. Kemampuan batuk efektif
meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Tidak ada dispnea
4. Mengi, wheezing, ronchi
menurun
5. Frekuensi nafas membaik
6. Pola nafas membaik
7. Tidak ada sianosis
8. Tidak ada ortopnea
9. Tidak gelisah
10. Tidak ada mekonium (pada
neonatus)
INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA SLKI
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
10. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
SIKI
Askep Anak
O
3 Defisit Setelah dilakukan Edukasi manajemen demam (I.12390)
pengetahuan b.d perawatan 1x24 jam Observasi
kurang terpapar diharapkan tingkat 1. Identifikasi kesiapan dan
informasi d.d pengetahuan meningkat kemampuan menerima
menanyakan Kriteria Hasil: informasi
masalah yang Tingkat pengetahuan Terapeutik
dihadapi (L.12111) 2. Sediakan materi dan media
(D.0111) - Perilaku sesuai pendidikan kesehatan
anjuran meningkat Edukasi
(5) 3. Ajarkan cara memberikan
- Perilaku sesuai kompres hangat
dengan 4. Anjurkan menggunakan
pengetahuan selimut hipotermia sesuia
meningkat (5) kebutuhann
- Pertanyaan tentang 5. Anjurkan menggunakan
masalah yang pakaian yang menyerap
dihadapi menurun keringat
(5) Kolaborasi
6. Anjurkan pemberian analgetik,
jika perlu

INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O
4 Defisit nutrisi b.d setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)
ketidakmampuan perawatan selama 2x24 Observasi
n mengabsorsi jam diharapkan status 1. Identifikasi status nutrisi
nutrien d.d berat nutrisi membaik 2. Monitor asupan makanan
badan menurun Kriteria Hasil: 3. Monitor hasil laboratorium
minimal 10% di Status Nutrisi (L.03030) Terapeutik
bawah rentang - Kekuatan otot 4. Fasilitasi menentukan
ideal (D.0019) menelan pedoman diet (mis,
meningkat (5) piramida diet)
- Pengetahuan 5. Berikan makanan yang
tentang standar tinggi serat untuk mencegah
asupan nutrisi konstipasi
yang tepat 6. Berikan suplemen makanan,
meningkat (5) jika perlu
- Sikap terhadap Edukasi

Askep Anak
 makanan/minuman 7. Ajarkan diet yang
sesuai dengan diprogramkan
tujuan kesehatan Kolaborasi
meningkat (5) 8. Kolaborasi pemberian
- Berat badan medikasi sebelum makan
membaik (5) (misal, pereda nyeri,
- Indeks masa tubuh antimetik), jika perlu
(IMT) membaik 9. Kolaborasi dengan ahli gizi
(5) untuk menentukan jumlah
- Membran mukosa kalori dan jenis nutrien yang
membaik (5) dibutuhkan, jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Askep Anak
Betz, Cecily L.2015. Buku Saku Keperawatan Pediatrik Jakarta: EGC
Gordon Et All. 2017. NANDA Nursing Diagnoses Definition and Classification (NIC), Second
Edition. USA: Mosby
Johnson, Marion, dkk. 2017. IOWA Intervention Project Nursing Outcomes Classification (NOC),
Second Edition. USA: Mosby
McCloskey, Joanne C. 2015. IOWA Intervention Project Nursing Intervention Classification (NIC),
Second Edition. USA: Mosby
Spiritia, 2015. Lembar Informasi Tentang HIV dan AIDS untuk Orang Yang Hidup Dengan HIV
(ODHA), Australian AID : Fordfondation

Askep Anak
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yaoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN CMV Cytomegalovirus

Ruangan : perinatologi

No. Reg : 02866

Pengkajian diambil tanggal : 07-12-2021 jam 07.15

I.Identitas Klien

Nama / Jenis kelamin : Bayi.A

Alamat : Ngunut

Umur anak : 2 bulan

Nama ayah : Tn.B

Pendidikan ayah : SMP

Pekerjaan ayah : Petani

Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga

Agama : islam

Suku bangsa : jawa indonesia

Diagnosa medis : CMV cyitomegalovirus

Tanggal masuk RS : 07-12-2021

Askep Anak
II. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat penyakit
1.1. Keluhan utama : Demam

1.2. Lama keluhan : 2 hari

1.3. Akibat timbulnya keluhan :-

1.4. Faktor yang memperberat :-

2. Riwayat penyakit sekarang : bayi.A mengalami kejang tadi pagi dan Demam sejak dua hari
yang lalu dan batuk terdapat bercak-bercak warna ungu kecoklatan pada tubuh dan bayi
malas untuk minum susu, hasil pemeriksaan k/u lemah suhu 39C,nadi 20x/m , respirasi
35x/m spo2 95% terpasang masker oksigen 2L/m
3. Riwayat keperawatan dahulu :
3.1. Pre natal : rutin periksa ke bidan desa

3.2. Natal : umur kehamilan 36 minggu dengan sc

3.3. Post natal : prematur

3.4. Luka / operasi : tidak ada

3.5. Allergi : tidak ada

3.6. Pola kebiasaan : bayi usia 2 bulan

3.7. Tumbuh kembang :
- Tengkurap usia :-

- Duduk usia :-

- Berdiri usia :-

- Mengoceh usia :-

- Bicara usia :-

3.8. Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x 1 bulan HB :1x 2bulan

DPT : 1x 2 bulan Meningitis :-

Polio : 2x 1.2 bulan Lain – lain :-

Campak :-

4. Riwayat kesehatan keluarga: keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

Askep Anak
 5. Riwayat Psikososial : baik

6. Riwayat seksual : tidak ada

7. Riwayat keluarga : keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

7.1. Komposisi keluarga terhadap :

Keluarga Inti : ayah,ibu,anak

7.2. Lingkungan rumah dan Komunitas : baik

8. Kultur dan kepercayaan : keluarga px yakin akan kesembuhan bayi

9. Fungsi dan hubungan keluarga : hubungan baik

10. Pola perilaku yang mempengaruhi kesehatan: pengetahuan orang tua

11. Persepsi keluarga terhadap anak : keluarga tidak tahu penyebab bayi sakit, dan keluarga
merasa khawatir dengan kondisi bayi saat ini

III. Pemeriksaan fisik

Anak dan neonatus

1. Keadaan umum : k/u lemah

Kesadaran : CM 456

BB : 2000gr

TB : 40cm

LL :-

2. Tanda – tanda vital :

- Tensi :- Nadi :80xm Suhu :39◦C

- Pernafasan: 35xm Spo2 : 95%

3. Kepala dan wajah

- Rambut kepala : hitam, merata

- Bentuk kepala : simetris

- Ukuran – ukuran kepala : mickrosepal 34cm

- UUB : tertutup

- UUK : tertutup

Askep Anak
 4. Mata : Sklera : sedikit kuning

Konjungtiva : normal merah jambu

5. Telinga : lengkap simetris

6. Hidung : normal simetris

7. Mulut : mukosa kering

8. Tenggorokan : tidak ada pembesaran thyroid

9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

10. Dada : simetris reguler

11. Paru – paru : normal

12. Jantung : pulsasi tidk terlihat, ictus cordis, pada ics v mid clavicula sinistra

13. Abdoment : tidak ada nyeri tekan

14. Ginjal : normal

15. Genetalia : tidak ada kelainan

16. Axstremits : lengkap normal

17. Rektum : tidak terdapat hemoroid

18. Neurologi : compos mentis 456

19. Endokrin : normal

20. Kulit : terdapat ruam warna coklat keunguan dan hiperbirilrubin

IV. Pola Kesehatan Fungsional

1. Nutrisi / Makan / Minum : sebelum sakit : bayi menetek ±8x/hari , saat sakit : bayi
menetek ±4x/hari
2. Eliminasi : sebelum sakit : ganti pempers 5x/hari , saat sakit : ganti
pempers 3x/hari
3. Istirahat dan tidur : sebelum sakit : bayi tidur dengan nyenyak , saat sakit :
bayi rewel dan terbangun sewaktu-waktu

4. Aktivitas dan latihan :-

Askep Anak
V. Pemeriksaan Penunjang :

( Hasil Laboratorium dan Hasil Pemeriksaan Lain )

VI. Persepsi Keluarga Terhadap Penyakit Anaknya :

Keluarga yakin keadaan anaknya segera membaik dan sembuh

VII. Penatalaksanaan Dan Terapi :

Inf. D5 12tpm

Inj penmox 3x ½ amp

Inj sanmol 3x 175mg

Inj ceftriaxon 2x500mg

Ventolin Nebules 2 x 2.5gram perhari

VIII. Pengkajian Tumbuh Kembang :

* Sebelum sakit : bayi tenang dan tidur pulas

* Selama sakit : bayi rewel

Askep Anak
 Mahasiswa

Chania Widi Andini

NIM A3R21061

ANALISA DATA

Nama pasien : Bayi.A

Umur : 2bulan

No. Register : 02866

N KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

O
1 DS MAYOR : ibu bayi Penurunan sistem imun Hipertermia D.0130
mengatakan anak demam
sudah 2 hari dan timbul Cytomegalovirus
bercak dibadan
DO MAYOR : Demam
- Suhu tubuh diatas
normal 39◦c

DS MINOR : -
DO MINOR :
- Kulit merah
- Kulit terasa hangat
- Kejang
Bersihan jalan nafas tidak efektif
2 Mayor Penurunan sistem imun (D.0001)

DS : -
DO : CMV

- Batuk tidak efektif

Infeksi pada paru
- Tidak mampu batuk

- Sputum berlebih Sesak dan batuk

- ronkhi

Minor
DS :
- sulit bicara
- ortopnea

Askep Anak
 DO :
- gelisah

- sianosis

- frekuensi nafas berubah

35x/mnit
pola nafas berubah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Bayi.A

Umur : 2 bulan

No. Register : 02866

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

MUNCUL
1 07-12-2021 Hipertermi b.d proses penyakit d.d suhu tubuh diatas nilai normal (D.0130)
2 07-12-2021 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak
efekif (D.0001)

Askep Anak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Bayi.A

Umur : 2 bulan

No. Register : 02866

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O
1 Hipertermi b.d Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506)
proses penyakit d.d tindakan asuhan Observasi
suhu tubuh diatas keperawatan selama 1. Identifikasi penyebab hipertermia
nilai normal 1x24 jam diharapkan 2. Monitor suhu tubuh
(D.0130) suhu tubuh 3. Monitor kadar elektrolit
“termoregulasi” Terapeutik
membaik dengan 4. Sediakan lingkungan yang dingin
kriteria hasil : 5. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Termoregulasi 6. Berikan cairan oral
(L.14134) 7. Lakukan pendinginan ekternal
- Menggigil Edukasi
menurun 8. Anjurkan tirah baring
- Kejang menurun Kolaborasi
- Suhu tubuh 9. Kolaborasi pemberian cairan dan

membaik elektrolit intravena

- TTV membaik

Askep Anak
 SDKI SLKI
Bersihan jalan nafas Pertukaran Gas
tidak efektif b.d
Tujuan :
spasme jalan nafas
d.d batuk tidak Setelah dilakukannya tindakan
efekif (D.0001) keperawatan selama 1 x24 jam
diharapkan jalan napas membaik
Kriteria Hasil :
11. Kemampuan batuk efektif
meningkat
12. Produksi sputum menurun
13. Tidak ada dispnea
14. Mengi, wheezing, ronchi
menurun
15. Frekuensi nafas membaik
16. Pola nafas membaik
17. Tidak ada sianosis
18. Tidak ada ortopnea
19. Tidak gelisah
20. Tidak ada mekonium (pada
neonatus)
SIKI
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
4. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
5. Monitor bunyi napas tambahan
(mis, gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
6. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
12. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
13. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
14. Berikan minum hangat
15. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
16. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
17. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
18. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
19. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
20. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
21. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
22. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Askep Anak
Askep Anak
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Bayi.A Umur : 2bulan No. Register : 02866 Kasus : cytomegalovirus

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 1 07-12-2021 1. mengidentifikasi penyebab hipertermia 07-12-2021 S:
14.00 - Ibu bayi mengatakan bayi sudah tidak
07.15 H/ bayi demam karena terpapar virus kejang tapi masih demam dan rewel serta
2. memonitor suhu tubuh malas untuk menetek
O:
07.30 H/ suhu tubuh bayi 39c - Akral hangat
- Kulit tampak kemerahan
3. menyediakan lingkungan yang dingin
- Kejang menurun
H/ bayi tampak tenang saat kipas - Suhu 38,5C
ruangan dihidupkan A:
07.45 Masalah keperawatan hipertermi teratasi sebagian
4. melonggarkan atau lepaskan pakaian
H/ bayi tampak tenang saat balutan P:
Intervensi dilanjutkan
selimut di lepas
5. melakukan pendinginan ekternal
H/ bayi tampak tenang saat di kompres
6. meanjurkan tirah baring
H/ bayi tertidur
08.000
7. berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

H/ Inf. D5 12tpm

Askep Anak
2 2 08.15 07-12-2021 S:
14.00
1. Memonitor pola napas (frekuensi, Keluarga px mengatkan frekuensi nafas px
kedalaman, usaha napas) membaik
H: R : 30x/menit , memakai masker O2
2tpm ,ada retraksi dada O:
08.30
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis, - Produksi sputum pasien menurun
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) - Dispnea menurun
H: Ada suara ronchi di paru—paru kanan - Suara ronchi menurun
3. Melakukan penghisapan lender kurang dari - Frekuensi nafas membaik
15 detik - Pola nafas membaik
08.45 H: dari suction di dapatkan lendir - Sianosis menurun
4. Berikan oksigen - Memakai masker O2 2L/m
H: memakai masker O2 R :30 x/menit
5. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari, A:Masalah Keperawatan Bersihan jalan nafas
jika tidak kontraindikasi belum teratasi
09.00 H: keluarga px dapat memberikan P:Inrevensi Dilanjutkan
minuman secukupnya
6. Berkolaborasi pemberian Nebulizer
H: Pemberian Nebulizer 2.5gram 1 amp 2L/m

1.mengidentifikasi penyebab hipertermia

1 1 08-12-2021 H/ bayi demam karena terpapar virus
07.30 2.memonitor suhu tubuh 08-12-2021 S:
14.00 - Ibu bayi mengatakan bayi sudah tidak rewel

Askep Anak
 H/ suhu tubuh bayi 39c dan mau menetek dan suu badan bayi sudah
menurun
07.45 3.menyediakan lingkungan yang dingin O:
- Akral normal
H/ bayi tampak tenang saat kipas - Kulit tidak kemerahan
ruangan dihidupkan - Kejang menurun
- Suhu 37C
08.00 4.melonggarkan atau lepaskan pakaian
H/ bayi tampak tenang saat balutan A:
Masalah keperawatan hipertermi teratasi
selimut di lepas
5.melakukan pendinginan ekternal P:
Intervensi dihentikan
H/ bayi tampak tenang saat di kompres
6.meanjurkan tirah baring
08.15
H/ bayi tertidur
7.berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena

1. Memonitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, usaha napas)
2 2 08.00 08-12-2021 S:
H: R : 30x/menit , memakai masker O2 14.00
Keluarga px mengatkan px bisa bernafas
2tpm ,ada retraksi dada
dengan normal, dan tidak sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis,
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)

Askep Anak
 H: sudah tidak terdengar ada ronkhi O:
3. Melakukan penghisapan lender kurang dari - Produksi sputum pasien menurun
15 detik - Dispnea menurun
08.30 H: dari suction di dapatkan lendir - Suara ronchi tidak terdengar
4. Berikan oksigen - Pola nafas baik
H: memakai masker O2 - Tidak cianosis
5. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari, R :20 x/menit
jika tidak kontraindikasi A : masalah keperawatan bersihan jalan nafas
H: keluarga px dapat memberikan minuman teratasi
secukupnya P : intervensi dihentikan
08.45
6. Berkolaborasi pemberian Nebulizer
H: Pemberian Nebulizer 2.5gram 1 amp
2L/m

Askep Anak
Askep Anak