SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 13-10-2021 Jam : 11.00

Tanggal Masuk : 12-10-2021 No. reg : 0529xx
Ruangan / Kelas : OK
No. Kamar : OK
Diagnosa Masuk : Fraktur Tibia D
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia D

I. IDENTITAS
1. Nama : Sdr.A
2. Umur : 21th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa/Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Karyawan Toko
9. Alamat : Ds.Dono, Kec.Sendang, Kab.Tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : Ds.Dono, Kec.Sendang, Kab.Tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri kaki kanan post KLL
b. Keluhan Utama :
Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
Pada tanggal 12-okt-2021 pukul 09.30, px mengalami KLL saat hendak pergi bekerja, px
mengeluh sakit pada kaki kanan, px langsung dibawa ke IGD RSPW ,saat dilakukan
pemeriksaan didapatkan hasil : TD: 120/80, N: 84, RR: 20, S :36.5 .Dilakukan
pemeriksaan rontgen dan didapatkan px mengalami fraktur tibia dexstra px tampak

ASKEP KMB
 gelisah. Px dijadwalkan melakukan operasi pada tgl 12-okt-2021 pukul 14.00, px dibawa
keruang rawat inap
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 22.00 Sewaktu-waktu

2. Waktu Bangun 04.00 Sewaktu-waktu

3. Masalah Tidur Tidak ada Rasa nyeri

4. Hal-hal yang
mempermudah tidur Suasana nyaman Efek obat

5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Suara bising Saat nyeri timbul
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lunak Lunak
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 2x/hari 1x/hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Fraktur tibia
- Upaya mengatasi Tidak ada Dibantu keluarga

2. B A K
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 5-6x/hari 3x/hari
- Kesulitan BAK Tida ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x/hari Px puasa 6 jam pre op
- Jenis Nasi,sayur,lauk
- Diit Tidak ada
- Pantangan Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada
- Alergi Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada

ASKEP KMB
 2. Minum
- Frekwensi 1,5L/hari Px puasa 6 jam pre op
- Jenis Air putih
- Diit Tidak ada
- Pantangan Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada
- Alergi Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/hari Px hanya dilap
2. Keramas 1x/hari
3. Pemeliharaan gigi dan 2x/hari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Dipotong jika panjang
5. Ganti pakaian 2x/hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Px bekerja sbg karyawan toko Px bedrest

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Ya Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

III. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Komunikasi
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Orang tua
C. Rekreasi
Hobby : memancing
Penggunaan Waktu Senggang :
memancing
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
Interaksi sosial efektif
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Orang tua

IV. KONSEP DIRI

A. Gambaran Diri
Px percaya akan sembuh
B. Harga Diri
Px tidak malu dengan kondisinya yang sekarang
C. Ideal Diri
Px ingin segera sembuh
D. Identitas Diri
Px ingin segera beraktivitas seperti biasanya
E. Peran
Px anak pertama dari 3 bersaudara

ASKEP KMB
V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Px yakin akan kesembuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Px yakin akan segera sembuh

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Px tampak menyeringai dan gelisah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37c Nadi : 84x/m
Tekanan darah : 120/70 Respirasi : 20x/m
Tinggi Badan : 170cm Berat Badan : 65kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : bulat simetris
Ubun-ubun : normal keras
Kulit kepala :bersih tidak ada lesi
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
merata
Bau : khas keringat
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
normal tidak ada benjolan
c. Konjuctiva dan sklera :
konjuctiva non anemis , sklera putih
d. Pupil :
isokor
e. Kornea dan iris
normal
f. Ketajaman penglihatan / visus:
tidak terkaji
g. Tekanan bola mata :
tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
normal simetris
b. Lubang Hidung :
normal simetris
c. Cuping hidung :
normal tidak ada pernafasan cuping hidung
ASKEP KMB
 4. Telinga
a. Bentuk telinga : normal simetris
Ukuran telinga : normal
Ketenggangan telinga : normal

b. Lubang telinga :
bersih
c. Ketajaman pendengaran :
normal
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
mukosa kering
b. Keadaan gusi dan gigi :
bersih
c. Keadaan lidah :
bersih
d. Orofarings :
-
6. Leher
a. Posisi trakhea : normal simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak ada bendungan
f. Denyut nadi coratis : teraba 84x/m

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : <2 detik
e. Tekstur : normal
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
normal simetris
b. Warna payudara dan areola :
coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada
d. Axila dan clavicula :
normal

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : normal chest
ASKEP KMB
 b. Pernafasan
Frekwensi : 20x/m
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
normal terdengar diseluruh lapang paru
b. Perkusi :
sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :
Tidsk terdapat suara nafas tambahan
Suara Ucapan :
Intensitas dan kualitas sama
Suara Tambahan :
Tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : terdapat pulsasi
- Ictus cordis : tidak ada ictus cordis
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
Kanan atas : ics 2 linea sternalis dextra, kiri atas : ics 2 linea sternalis sinistra
Kanan bawah : ics 4 linea sternalis sinistra, kiri bawah : ics 5 linea mid clavicula
sinistra.
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I: lup : ics 4 linea sternalis sinistra,ics 5 midclavicula dxtra
- Bunyi jantung II: dup : ics 2 linea sternalis sinistra, ics 2 linea sternalis sinistra
- Bunyi jantung Tambahan : tidaka ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 88x/m

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak terlihat
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 16x/m

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan / massa : tidak ada
- Tanda-tanda ascites : tidak ada
- Hepar : normal tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada acites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
tidak ada
ASKEP KMB
 2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
tidak terkaji
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
otot simetris, kaki kanan terdapat fraktur tibia
b. Pemeriksaan Oedem :
tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot :
5 5
5 3
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
terdapat fraktur tibia di kaki kanan

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
Compos mentis 456
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Tidak ada kelainan syaraf
4. Fungsi Motorik :
normal
5. Fungsi Sensorik :
normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Terdapat reflek
b. Refleks Patologis
normal tidak ada reflek patologis

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
stabil
b. Orientasi
p dapat berorientasi dengan baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
proses berfikir dan daya ingat baik
d. Motivasi ( Kemauan )
px ingin segera sembuh
e. Persepsi
baik
f. Bahasa
Jawa indinonesia

ASKEP KMB
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : fraktur tibia dextra
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

2. Rontgen

3. E C G
-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

-inj santagesik 1x 2mg
- inf RL 500ml/14 tpm

ASKEP KMB
 ANALISA DATA
Nama pasien : Sdr.A
Umur : 21th
No. Register : 0529xx

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1 Tanda Mayor Trauma langsung/tidak Nyeri akut
DS : langsung
- px mengatakan nyeri pada
kaki kanan Tulang tidak kuat menahan
DO : tekanan dar luar
- px tampak menyeringai
- px tampak gelisah
FRAKTUR
Tanda Minor
DS : - Tindakan pembedahan
DO :
- TD : 110/20mmHg PRE OP
- N : 8x/m
- RR : 20x/m Kerusakan sel tulang
- S : 37c
P : Post KLL Diskontinuitas tulang
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Tibia Dextra Jaringan syaraf rusak
S : skala 5
T : nyeri bertambah saat kaki Implus nyeri dibawa ke otak
digerakkan

2 Trauma langsung/tidak Ansietas

Tanda Mayor
DS : langsung
- Px mengatakan khawatir
dengan prosedural operasi Tulang tidak kuat menahan
DO : tekanan dar luar
- Px tampak gelisah
FRAKTUR
Tanda Minor
DS : Tindakan pembedahan
- Px mengeluh pusing
DO : PRE OP
- k/u baik, GCS 456
- suara px terdengar Perubahan status kesehatan
bergetar
- TD : 110/20mmHg Defisit pengetahuan
N : 8x/m
RR : 20x/m
S : 37c

ASKEP KMB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Sdr.A

Umur : 21th
No. Register : 0529xx

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 13-10-2021 Nyeri akut b.d diskontinuitas jaringan d.d px mengeluh nyeri

13-10-2021 Ansietas b.d deficit pengetahuan d.d px tampak gelisah

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Sdr.A
Umur : 21th
No. Register : 0529xx
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI)
KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d diskontinuitas Setelah dilakukan tindakan
1 jaringan d.d px mengeluh nyeri keperawatan selama 6 jam
diharapkan:tingkat nyeri
menurun(L08066)
 keluhan nyeri
menurun
 meringis menurun
 sikap protektif
menurun
 gelisah menurun
 kesulitan tidur
menurun
 frekuensi nadi
membaik
2 Ansietas b.d deficit pengetahuan
Setelah dilakukan perawatan
d.d px tampak gelisah
selama 1x24 jam diharapkan
tingkat Ansietas
menurun(L. 09093)
 Verbalisasi kebingungan
menurun
 Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik
INTERVENSI (SIKI)
manajemen nyeri (1.08238)
Observasi:
1. identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frek
uensi,kuantitas,intensitas
nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik:
4. Berikan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
6. Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
7. Ajarkan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
8. Pemberian analgetik jika perlu
Reduksi Anxietas (I.09314)
Observasi:
1.Identifikasi saat tingkat
anxietas berubah (mis. Kondisi,
waktu, stressor)
2.Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
3.Monitor tanda anxietas (verbal
dan non verbal
Terapeutik:
1.Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2.Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan , jika
memungkinkan
3.Pahami situasi yang membuat
anxietas
ASKEP KMB
 4.Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.Gunakan pedekatan yang
tenang dan meyakinkan
6.Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
7.Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa yang
akan dating
Edukasi:
1.Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2.Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
3.Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
4.Anjurkan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
5.Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6.Latih kegiatan pengalihan,
untuk mengurangi ketegangan
7.Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
8.Latih teknik relaksasi

ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Sdr.A Umur : 21th No. Register : 0529xx Kasus : fraktur tibia dextra

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1 1 13-10-2021 1. Mengidentifikasi 13-10-2021 S:
13.00 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas 14.00 - Px mengatakan nyeri pada kaki kanan
,intensitas nyeri. O:
H: P: post KLL - Px tampak menyeringai
13.10 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk - Px tampak gelisah
R: tibia dextra - Px dan keluarga faham cara nfas dalam
S: skala nyeri 5 secara mandiri
13.15 T: nyeri bertambah saat kaki digerakkan P: post KLL
2. Mengidentifikasi skala nyeri Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
H: skala nyeri 5 R: tibia dextra
13.30 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal S: skala nyeri 5
H: px tampak menyeringai dan gelisah T: nyeri bertambah saat kaki digerakkan
4. Memberikan teknik non farmakologi untuk A:
mengurangi nyeri - Masalah keperawatan nyeri akut belum
H: mengajari px latian nafas dalam teratasi
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri P:
H: px dan keluarga faham cara nafas dalam - Intervensi dihentikan px masuk ke ruang
secara mandiri operasi

2 2 13-10-2021 1. Memonitor tanda-tanda ansietas 13-10-2021 S:

13.05 H: px tampak gelisah,suara bergetar 14.00 - Px faham prosedur singkat operasi
2. Memotivasi situasi yang memicu
- Px mengatakan faham akan penyakitnya
kecemasan
13.10 H: menjelaskan manfaat dari operasi dan keharusan operasi
- Suara px terdengar bergetar
3. Mendiskusikan tentang peristiwa yang akan
datang O:
13.20 4. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi - Px tampak gelisah
13.30 yang akan dialami
H: px faham akan prosedur singkat dan TD : 110/70mmHg
N : 88x/m
ASKEP KMB
 sensasi pemberian anestesi RR : 20x/m
5. Menginformasi secara faktual mengenal S : 37c
diagnosis,pengobatan A:
13.35 H: px faham akan penyakitnya dan - Masalah keperawatan ansietas teratasi
keharusan untuk operasi sebagian
P:
- Intervensi dihentikan px masuk ke ruang
operasi

ASKEP KMB