LAPORAN KASUS

GASTRITIS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Pencapaian Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners STIK Immanuel Bandung

Oleh :

KELOMPOK VII

Cindy A. Noya Isabel Dien Nikijuluw

Lady Noer Hayati Merlin Henuk

Paulina Budiarty Ernawan Sanry Zusana Komsary

Veren Sapulette Yunita Marcelina Selanno

PPN XXVI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG
2021

ii
 ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS
PADA PASIEN NY.R
I. Pengkajian
 Identitas pasien
Nama : Ny.R
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin :P
Status : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Smp
Alamat : jl.leuwipanjang
Tanggal pengkajian : 23 juni 2021
No. RM : 20.00.12.66
Diagnosa Medis : Gastritis
Rencana Therapy : Pemberian cairan infus NaCl, pemberian Sulcrafat 10ml,
pemberian obat inject ketorolac, obat oral domperidone
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Umur : 50 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Suami
II. Riwayat Kesehatan
1. Alasan kunjungan:
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri.
P : Nyeri karena gastritis
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri di rasakan pada ulu hati dan perut kiri bawah
S : skala 5
T : nyeri muncul tiba-tiba
2. Faktor pencetus : Nyeri karena gastritis (mendadak)
3. Lamanya keluhan : Hal ini sudah dirasakan pasien semenjak seminggu lalu sebelum
dibawa ke rumah sakit
4. Timbulnya keluhan : Secara tiba-tiba saat sedang beraktifitas
5. Faktor yang memperberat : stress, terlambat makan, konsumsi makan pedas dan asam.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatainya
 Sendiri : Nyeri yang dirasakan pasien akan hilang jika istirahat sejenak
atau mendapatkan terapi obat farmakologi.
Dibantu orang lain :-
7. Diagnosa medic : Gastritis

Riwayat kesehatan yang lalu

IV. :
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. R mengeluh nyeri pada daerah abdomen sebelah kiri bagian bawah,
sejak satu minggu yang lalu, nyeri muncul secara tiba-tiba saat melakukan
aktivitas. Tiga hari yang lalu pasien Kembali mengeluh nyeri hebat yang disertai
mual dan muntah. Pasien mengatakan sudah menkonsumsi obat antasida, namun
nyeri tidak kunjung membaik. Sang suami kemudian membawa ny.R ke RS.
Immanuel melalui IGD.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan diagnosa medis
Gastritis.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi,DM.

Genogram
Ket : : Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

VI. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum

Makan

- Jenis makanan Nasi, Lauk, Pauk Bubur , Lauk, Pauk

- Frekuensi 3x/sehari 2x/sehari

- Jumlah Makanan Habis 1 porsi Habis 1/2 Porsi

- Bentuk Makanan Padat Lunak

- Makanan Pantangan Tidak ada Asam dan pedas

- Gangguan/Keluhan Tidak ada Kurang nafsu makan

Minum

- Jenis minuman Air putih Air putih

- Frekuensi 6-7 Gelas/ sehari 5-6 Gelas/sehari

 - Jumlah Minuman ± 200 cc ± 100 cc

- Gangguan/keluhan - -

2. Pola Eliminasi

BAB

- Frekuensi ± 1-2x/sehari ± 1x/sehari

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Konsistensi dan Warna Lembek dan kuning Lembek dan kuning

- Bau Bau Khas Bau Khas

- Gangguan/Keluhan - -

BAK

- Frekuensi ± 4-5 kali/sehari, ± 3-4 kali/sehari

- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

- Warna Kekuningan Kekuningan

- Bau Bau Khas Bau Khas

- Gangguan/Keluhan - -

3. Pola istirahat/tidur

Siang : (waktu, lama, kualitas/gangguan 2-3 jam tidak ada keluhan Jika nyeri dirasakan pasien
istirahat & tidur) susah untuk tidur

Malam : (waktu, lama, kualitas/gangguan 3-4 jam saja. Jika nyeri

istirahat & tidur) 6-8 jam tidak ada keluhan dirasakan pasien susah untu
tidur

4. Personal Hygiene

- Mandi 2x/ sehari 2x/ sehari

 - Cuci rambut 2x/ Minggu 2x/ Minggu

- Gosok gigi 2x/sehari 2x/sehari

- Ganti Pakaian 2x/sehari 2x/sehari

- Gunting Kuku ± 1-2 kali/minggu ± 1-2 kali/minggu

- Gangguan / Masalah Tidak ada Tidak ada

5. Pola Aktifitas/latihan fisik

- Mobilisasi /Jenis Makan, berganti pakaian, Makan, berganti pakaian,

aktifitas mandi semuanya normal dan mandi dilakukan di tempat
dapat dilakukan sendiri tidur dan dibantu keluarga.
-

3-4 jam/hari Tidak bisa beraktivitas

- Waktu/lama/frekuensi secara normal dan maksimal
Tidak ada
- Gangguan/masalah

6. Kebiasaan Lain

Merokok Tidak Tidak

Alkohol Tidak Tidak

VII. Riwayat Psikososial

1. Pola Konsep diri :
 Gambaran diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh yang tidak
disukai pasien mengatakan biasa-biasa saja.
 Identitas diri
Status pasien dalam rumah sebagai seorang istri dan ibu
 Peran
Pasien merasa bersedih karena tidak dapat membantu pekerjaan rumah tangga seperti
biasanya
 Ideal diri
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan tubuhnya dapat berfungsi dan bergerak lagi
seperti biasanya agar dapat membantu pekerjaan rumah tangga dan dapat bekerja untuk
memenuhi kebutuhan hidup
  Harga diri
Pasien tidak merasa nyaman karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

2. Pola Kognitif :
Pasien tahu mengenai penyakit yang dialaminya dan tahu penyebabnya.
3. Pola Koping :
Jika pasien mempunyai masalah, pasien selalu membicarakan masalahnya dengan
suami.
4. Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan petugas kesehatan dan masyarakat baik
Hubungan pasien dengan orang lain atau keluarganya baik
Tidak ada hambatan dengan orang lain dalam bersosialisasi
Riwayat Spiritual
1. Ketaatan pasien beribadah :
Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah
2. Dukungan Keluaga Pasien :
Pasien mengatakan keluarganya selalu memberi dukungan serta semangat agar pasien cepat
sembuh
3. Riwayat spiritual yang biasa dijalankan pasien : Ibadah

VIII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum pasien

1. Tanda-tanda distress : gelisah dan tidak nyaman
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : rapi
3. Ekspresi wajah : Lemas, meringis kesakitan
Bicara : Pasien mampu bicara dengan baik
Mood : Terlihat tidak baik

4. Tinggi Badan 162 cm, Berat Badan 60 kg

B. Tanda — tanda vital

 Suhu : 36,5˚C
 Nadi : 84x/menit
 Pernafasan : 22x/menit
 TD : 130/90 mmHg

C. Sistem Pernafasan
 Hidung simetris kiri dan kanan , Tidak ada pernafasan cuping hidung , tidak ada secret, tidak ada
polip.
 Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid, tidak ada tumor.
 Dada : Bentuk dada simetris, perbandingan ukuran anterior posterior dengan tranversal, gerakan
dada (kiri-kanan) normal , tidak terdapat retraksi, tidak memakai otot bantu pernafasan, suara
nafas : vesikuler.

D. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjungtiva (anemis), Bibir (Pucat)
 Arteri carotis (kuat), tekanan vena Jugalaris (normal)
 Ukuran jantung (Normal)
 Suara Jantung (Normal)

E. Sistem Pencernaan
 Sklera normal, Bibir kering/Pecah-pecah
 Mulut : tidak terdapat stomatitis , Jumah Gigi : 32 gigi, Kemampuan menelan baik.
 Abdomen : Simetris, terdapat nyeri dibagian kiri bawah seperti tertusuk-tusuk,skala 5, tidak
ada benjolan, terjadi distensi abdomen hypochondriac kiri, peristaltik usus ada tapi lemah,
bising usus meningkat, hiper tympani
 Tidak ada Haemorroid

F. Sistem Indra
 Mata
Kelopak mata : normal simetris
Bulu mata : normal simetris
Alis : normal
Visus (Gunakan Snellen Chard) : normal
Lapang Pandang : normal

 Hidung
Penciuman baik, tidak ada perih dihidung, tidak ada trauma,tidak ada mimisan
Tidak ada secret yang menghalangi penciuman
 Telinga
Keadaan daun telinga normal simetris, kanal uaditorius : bersih, Fungsi pendengaran : baik,
membrane Tympani normal

G. Sistem Syaraf
A. Fungsi Cerebral
 Daya ingat: baik, Perhatian dan perhitungan baik, Bahasa Indonesia,
 Kesadaran : Eyes 4, Motorik 6, Verbal 5
 Bicara Ekspresive dan resiptive

B. Fungsi Cranial
1) Nervus I: Olfaktoris
Pasien mampu mengidentifikasi bau dengan baik.
2) Nervus II: Optikus
Visus dan Lapang Pandang normal ( mampu melihat dengan baik )
3) Nervus III,IV,VI : Okulomotoris/ N III, Trochlearis/ N IV, Abdusen/ N VI
Gerak bola mata normal simetris, Pupil Isokhor
 4) Nervus V: Trigeminus
Pasien mampu membedakan rasa panas, dingin, tajam dan tumpul.
5) Nervus VII: Fasialis
Pasien mampu berekspresi senyum, walaupun sedikit meringis.
6) Nervus VIII : Vestibulocochlearis
Pasien mampu mendengar dengan baik.
7) Nervus IX : Glossopharingeus , Nervus X : Vagus
Pasien mampu membuka mulutnya, mengunyah makanan dan menelannya.
8) Nervus XI : Aksesorius
Pergerakan tangan masih normal, kecuali sebelah kanan yang terbatas
9) Nervus XII : hypeglosus
Pasien tidak kesulitan dalam menelan ( pergerakan lidah normal )

 Fungsi Motorik : Pada pemeriksaan motorik, pasien mampu berjalan, hanya saja pasien berbaring
ditempat tidur.

 Fungsi Sensorik : Suhu 36,5˚C. Nyeri : Pasien meraskan nyeri pada abdomen kiri bawah, pasien
mampu merasakan getaran.

 Posisi : Pasien berbaring

 Refleks : Bisep, Trisep dan Patella adalah gerakan Fleksi monosinaps Babinski : Gerakan fleksi
Tritasi meningen : Tidak ada Kaku Kuduk, tidak ada Lasaque Sign, Brudzinki Sign,

H. Sistem Muskuloskeletal

 Kepala : Bentuk Kepala bulat, Gerakan normal

 Lutut : Tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan normal.
 Kaki : Tidak ada bengkak, gerakan normal, kemampuan berjalan: belum dapat berjalan
karena ada nyeri
 Tangan : Tidak ada bengkak, gerakan normal, bahu normal simetris
I. Sistem Integumen
 Rambut : Warna kecoklatan, mudah di cabut
 Kulit : Warna putih, lembab, bulu Kulit (+), tidak ada erupsi, tidak ada tahi lalat, tidak ada
ruam, tekstur halus
 Kuku : Warna normal, tidak mudah patah, bersih

J. System Endokrin
 Kelenjar Thyroid tidak ada pembengkakan,
 Tidak ada ekskresi urine berlebihan,
 Suhu tubuh yang tidak seimbang, adanya keringat berlebihan karena nyeri.
 Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

K. Sistem Perkemihan
 Tidak ada odema palpebra, Tidak ada moon Face, tidak ada Odema anasarka
 Keadaan kandung kemih normal ( tidak ada nyerih atau perih )
  Tidak ditemukan gejala nocturia, tidak ada gejala dysuria, tidak ada gejala kencing batu
 Tidak ada Penyakit seksual

L. Sistem Reproduksi
Wanita
Payudara: Putting dan Areola mamae normal simetris, dan bentuk simetris.
Labia mayora dan minora : lembab dan bersih, tidak ada bau

M. Sistem Immun
 Alergi : tidak ada alergi
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca : Tidak ada

IX. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan

X. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 24- 06-2021

Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan

pemeriksaan Pemeriksaan (satuan)

24-06-2021 GDS 109 70-170 mg/dl

 Ureum 29 0-40mg/dl

Kreatinin 1,10 0,5-n1,2 mg/dl

SGOT 48 L <50 p<35 u/l
37c

SGPT 72 L <50 p<35 u/l

37c

24-06-2021 WBC 10,3 3,6 11,0

LYM 0,5 3,0

LYM %18,3 15.0 50.0 – 70,0

MID 0,7 0,1 1,5

MID 5,9 20,0 8,0

Gra 7,8 35,0 16,0

HGB 11,7 12,0 11,7- 15,5

MCH 28,8 26,0 27-31

MCHC 33,8 31,0 32-36

RBC 11,08 3,90 3,0-8,0

MCV 34,7 80,0 80,0-94

RDWA 61,1 35,0 100,0-400,0

RDW 13,7 30,0 11,5 – 14,5

PLT 229 11,0 150,0 – 400,0

MPV 8,1 15,0 7,2- 11,1

PDW 11,4 0,1 9,0 – 13,0

PCT 0,18 0,01 11,O

LPCR 15,6 0,1 999

 Pemeriksaan thoraks pada tanggal 25- 06-2021

Hasil pemeriksaan
EKG : dalam batas normal

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjectif Obat-obatan,bakteri Nyeri akut
 · Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri karena gastritis
Q : nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk Menganggu
R : nyeri di rasakan pada ulu hati pembentukan mukosa
dan perut kiri bawah lambung
S : skala 5
T : nyeri muncul tiba-tiba
Data Objectif

 Pasien tampak meringis, sambil

memegang perutnya Menurun barrier
 Pasien tampak lemas lambung terhadap
 TTV : asam lambung &
S: 36,5 ℃
pepsin

N: 88 x/m

RR: 24x/m
Menyebabkan difusi
TD : 130/90 mmHg kembali asam
lambung & pepsin

Inflamasi

Nyeri akut
2 Data Subjectif : Erosi mukosa Defisit nutrisi
lambung
 Pasien mengatakan tidak nafsu
makan
 Pasien mengatakan sering Menurun tonus &
merasa mual dan muntah peristaltik lambung

 Pasien mengatakan sulit untuk

menghabiskan makanan yang Refluks isi dudenum
diberikan kelambung
 Mual

Data objectif :

· Pasien tampak lemas Muntah

· Makanan pasien hanya habis

½ porsi Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

3 Data Subjectif Gastritis Gangguan Pola Tidur

 Pasien mengatakan sulit tidur

 Pasien mengatakan sering terbangun Inflamasi
saat tidur

Nyeri
Data Objectif

 Konjungtiva anemis
 Tidur 3-4 jam
Gangguan pola tidur

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (Inflamasi mukosa lambung).
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 Nyeri akut berhubungan TUPEN: 1. Identifikasi karakteristik 1. Merupakan intervensi monitoring

dengan agen pencedera nyeri (pencetus, yang efektif. Tingkat kegelisahan
Setelah dilakukan tindakan
fisiologis (Inflamasi kualitas,lokasi,frekuensi mempengaruhi persepsi reaksi
keperawatan 1x 4jam
mukosa lambung) dan durasi ) nyeri.
diharapkan nyeri berkurang
ditandai dengan : 2. Monitor tanda-tanda 2. Mengetahui perkembangan kondisi
TUPAN: vital pasien
Data Subjectif
3. Berikan lingkungan 3. Memberikan efek relaksasi pada
· Pasien mengeluh nyeri Setelah dilakukan tindakan
yang nyaman pasien
P : nyeri karena asuhan keperawatan selama
4. Kaji ulang yang 4. Membantu dalam membuat
gastritis 3x 24 jam diharapkan dengan
Q : nyeri terasa seperti meningkatkan nyeri diagnosa dan kebutuhan terapi
ditusuk-tusuk kriteria hasi:
5. Penatalaksanaan dalam 5. Menurunkan keasaman lambung
R : nyeri di rasakan
pada ulu hati dan perut  Kemampuan pemberian analgetic dengan absorbsi atau dengan
kiri bawah menuntaskan aktivitas inject keterolac menetralisir kimia
S : skala 5
T : nyeri muncul tiba- meningkat
tiba
 Keluhan nyeri
Data Objectif
menurun
 Pasien tampak
 Meringis menurun
meringis, sambil
memegang perutnya  Gelisah menurun
 Pasien tampak lemas
  TTV :
S: 36,5 ℃

N: 88 x/m

RR: 24x/m

TD : 130/90 mmHg

2 Defisit nutrisi TUPEN: 1. Observasi kebutuhan 1. Mengetahui keadaan pasien sejauh

berhubungan dengan nutrisi pasien seperti mana nafsu makan
Setelah dilakukan tindakan
ketidakmampuan makan dan minum\ 2. Mengetahui sejauh mana terjadinya
keperawatan 1x4 jam
mencerna 2. Kaji nafsu makan pasien perubahan pola makan dan sebagai
diharapkan kemampuan
makanan.ditandai dengan saat pemberian diet bahan untuk melaksanakan
mencerna makanan pasien
: 3. Kaji hal-hal yang intervensi
meningkat
menyebabkan pasien 3. Mendeteksi secara diri dan tepat
Data Subjectif :
TUPAN: malas makan agar mencari intervensi yang tepat
 Pasien
4. Anjurkan pasien untuk dan cepat untuk penanggulangannya
mengatakan Setelah dilakukan tindakan
makan porsi sedikit tapi 4. Porsi yang sedikit tapi sering
tidak nafsu asuhan keperawatan selama 3
sering membantu menjaga pemasukan dan
makan x 24 jam diharapkan
5. Penatalaksanaan rangsangan mual/muntah
 Pasien kebutuhan nutrisi tercukupi
pemberian obat anti 5. Pemberian obat yang tepat dapat
mengatakan dengan kriteria hasil:
emetic domperidone menurunkan gejala dan
sering merasa  Porsi makanan yang mempercepat kesembuhan.
mual dan dihabiskan meningkat
muntah
 Nafsu makan
  Pasien membaik
mengatakan sulit  Bising usus membaik
untuk  Membrane mukosa
menghabiskan membaik
makanan yang
diberikan

Data objectif :

· Pasien tampak lemas

· Makanan pasien
hanya habis ½ porsi
3 Gangguan pola tidur TUPEN 1. Identifikasi pola 1. Untuk mengetahui frekuensi tidur
berhubungan dengan aktifitas dan tidur pasien
Setelah dilakukan ytindakan
hambatan lingkungan 2. Identifikasi factor 2. Untuk mengetahui penyebab
keperawatan sema,a 1x24
ditandai dengan : pengganggu tidur gangguan tidur
jam duharapkan kualitas
3. Modifikasi 3. Untuk memberikan kenyamanan
Data Subjectif tidur pasien meningkat
lingkungan saat tidur
 Pasien mengatakan TUPAN 4. Jelaskan pentingnya 4. Untuk mengetahui pentingnya
sulit tidur tidur cukup selama tidur yang cukup selama sakit
Setelah dilakukan tindakan
 Pasien mengatakan sakit
asuhan keperawatan selama
sering terbangun saat
3x24 jam diharapkan pasien
tidur
 mampu :
Data Objectif
 Keluhan sulit tidur
 Konjungtiva anemis menurun
 Tidur 3-4 jam  Keluhan sering
terjaga menurun
 Keluhan istirahat
tidak cukup menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

26 Juni 2021

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx 1 1. Mengidentifikasi karakteristik nyeri (pencetus, S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri.

kualitas,lokasi,frekuensi dan durasi )
07.00 O : Pasien terlihat masih gelisah
R:
 Pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati perut kiri P : Intervensi dilanjutkan
bawah masih terasa nyeri
I:
 Skala 5
2. Memonitor tanda-tanda vital 1. Monitor tanda-tanda vital
07.10
S: 36,5 ℃ 2. Berikan lingkungan yang nyaman
3. Kaji ulang yang meningkatkan nyeri
N: 88 x/m 4. Penatalaksanaan dalam pemberian injeksi
ketorolac.
RR: 24x/m
E:

TD : 130/90 mmHg 1. TTV dalam batas normal

3. Memberikan lingkungan yang nyaman 2. Pasien merasa nyaman
10.00
R : Pasien Mengatakan Nyaman ketika berbaring. 3. Nyeri berkurang

4. Mengkaji ulang yang meningkatkan nyeri

13.00
R : Skala nyeri 5

14.00 5. Penatalaksanaan dalam pemberian injeksi ketorolac

R : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Dx 2 S : Pasien mengatakan masih belum begitu
1. Mengobservasi kebutuhan nutrisi pasien seperti nafsu makan dan masih terasa mual.
08.00
makan dan minum
O : Pasien masih terlihat lemas
R : Pasien mengatakan hari ini makan hanya ½ porsi
08.15 2. Mengkaji nafsu makan pasien saat pemberian diet P : Intervensi dilanjutkan
R : Pasien mengatakan makan tetapi tidak habis I:
3. Mengkaji hal-hal yang menyebabkan pasien malas makan.
08.30 1. Menganjurkan pasien untuk makan
R : Pasien mengatakan jika makan perut terasa mual.
08.35 4. Menganjurkan pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering porsi sedikit tapi sering

R : Pasien mengatakan mkan bubur hanya ½ Porsi 2. Penatalaksanaan pemberian obat

5. Penatalaksanaan pemberian obat domperidone 1 tablet dan domperidone 1 tablet

09.30 E:
pemberian cairan Infus NaCl
R : Pasien mengatakan mual agak berkurang 1. Membantu pemasukan rangsangan mual
2. Mual berkurang
Dx 3 S : pasien mengatakan susah tidur
1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
11.00 O : terlihat konjungtiva pasien anemis
R : pasien mengatakan tidur hanya 3-4 jam
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur P : Intervensi dilanjutkan
11.10 R : pasien mengatakan nyeri masih terasa dan membuat
I:
susah tidur
1. Identifikasi pola tidur
11.15
3. Memodifikasi lingkungan 2. Indentifikasi penyebab pola tidur
R : Pasien merasa agak nyaman
11.20 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit E.
R : Pasien cukup mengerti mengenai penjelasan yang
 diberikan 1. Mengatur pola tidur

2. Posisi tidur yang nyaman

27 Juni 2021

Tanggal / jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang .

07.15 1. Memonitor tanda-tanda vital O : Pasien tampak lebih tenang dan

TD = 130/90 mmHg nyaman. Skala nyeri 3

Nadi = 79 x/m P : Intervensi dilanjutkan

RR = 20 x/m 1. Monitor tanda-tanda vital

Suhu = 36,6⁰ 2. Berikan lingkungan yang nyaman

3. Kaji ulang yang meningkatkan nyeri
2. Memberikan lingkungan yang nyaman
07.16 4. Penatalaksaan dalam pemberian
R : Pasien Mengatakan Nyaman ketika berbaring.
09.00 analgetic mefenamat acid
3. Mengkaji ulang yang meningkatkan nyeri
I:
R : Skala nyeri 3, raut wajah tampak lebih tenang

10.00 4. Penatalaksanaan dalam pemberian analgetik, injeksi 1. Monitor tanda-tanda vital

ketorolac dan pemberian infus NaCl 2. Berikan lingkungan yang nyaman
 R: Pasien mengatakan nyeri berkurang 3. Kaji ulang yang meningkatkan
nyeri
E:

1. TTV dalam batas normal

2. Pasien merasa nyaman
3. Nyeri berkurang

Dx 2 S : Pasien mengatakan badannya

1. .Menganjurkan pasien untuk makan porsi sedikit segar.
12.00
tapi sering. Pasien mengatakan nafsu
R : Makanan habis, dengan susu sereal dan makannya meningkat dan mualnya
berkurang
makanan seperti bubur.
O : Pasien tampak segar. Makanan pasien
habis dengan susu sereal dan makanan
14.00 lunak seperti bubur.
2. Penatalaksanaan pemberian obat anti emetic
P : intervensi dilanjutkan
memberikan domperidone
R: Pasien mengatakan mual berkurang I:

1. Identifikasi pola makan pasien

2. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering
E:
 1. Mempertahakan pola makan pasien
2. Mual berkurang

Dx 3 S : pasien mengatakan sudah bisa

11.00 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur beristirahat dengan cukup

R : Pasien mengatakan tidur 5-6 jam
O : pasien belum bisa tidur tepat waktu
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
11.10
R : Pasien mengatakan nyeri berkurang dan P : Intervensi dilanjutkan
dapat tidur dengan cukup baik
I:
11.15 3. Mengajurkan pasien untuk tidur dengan posisi
yang nyaman 1. Identifikasi pola tidur
R : Pasien merasa agak nyaman 2. Mempertahankan kualitas tidur
11.20
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
R : Pasien cukup mengerti mengenai penjelasan E.
yang diberikan
1. Mengatur pola tidur yang nyaman

2. Pasien dapat mempertahankan

kualitas tidur

28 Juni 2021

Dx 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak

07.15 1. Memonitor tanda-tanda vital merasakan nyeri.
TD = 120/70mmHg TD = 120/70mmHg
Nadi = 81 x/m Nadi = 81 x/m
RR = 20 x/m RR = 20 x/m
Suhu = 36,8⁰ Suhu = 36,8⁰

07.16 2. Memberikan lingkungan yang nyaman Skala nyeri : 1

R : Pasien mengatakan merasa nyaman
O : Pasien tampak lebih tenang dan
3. Mengkaji ulang yang meningkatkan nyeri nyaman
09.00 R : Skala nyeri 1
P : Intervensi dihentikan

Dx 2

12.00 1. Menganjurkan pasien untuk makan dengan tepat
waktu dan porsi makan habis
R : Makan dengan tepat waktu, makanan habis.
14.00
2. Penatalaksanaan pemberian obat anti emetic
Memberikan obat oral Domperidone
R : Pasien sudah tidak mengeluh mual muntah
S : Pasien mengatakan sudah makan tepat
waktu dan porsi makan selalu habis.
O : Pasien tampak segar, pasien makan
dengan tepat waktu, porsi makan habis.
P : Intervensi dihentikan

Dx 3 S : Pasien mengatakan dapat tidur dengan

11.00 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur baik dan tidak ada gangguan istirahat tidur
11.15 R : Pasien mengatakan tidur 6-7 jam O : Pasien tampak segar
2. Menganjurkan pasien untuk tidur dengan posisi
P : Intervensi di hentikan
yang nyaman
R : Pasien dapat mempertahankan tidur dengan
posisi yang nyaman