KASUS :

Seorang laki-laki berusia 60 tahun mengalami sesak napas, dan dilarikan kerumah sakit.
Saat dikaji didapatkan batuk lebih dari 2 bulan. Malaise, dan berkerigat malam. Batuk lendir
berwarna hijau dengan bercampur sedikit darah, kental dan berbau.Pemeriksaan sputum :
BTA(+), Tb : 165 cm, BB 40 kg, TTV : 140/90 mmHg, SB : 36,7 C, N : 90x/menit , dan RR :
30x/menit

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl :25 Mei 2023 Jam : 08.00

Tanggal Masuk :24 Mei 2023 No. reg : 11946645
Ruangan / Kelas :CEMPAKA
No. Kamar :3
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Medis : TB Paru

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn.P
2. Umur : 60 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SLTA
8. Pekerjaan : Buruh
9. Alamat : Desa Sembon Kecamatan Karangrejo
10. Alamat yg mudah dihubungi : Desa Sembon Kecamatan Karangrejo
11. Ditanggung oleh : Tn.S

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien datang dengan sesak nafas
 b. Keluhan Utama : Pasien mengatakan lemas,batuk berdahak sudah 2 bulan
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
P : Pasien batuk terus-menerus
Q : Daerah dada seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada abdomen bagian kiri atas
S:4
T : Ketika batuk
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien belum pernah mengalami sakit yang berat
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :Keluarga pasien belum pernah mengalami
penyakit berat apapun

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 21.00 19.00
2. Waktu Bangun 04.00 22.00
3. Masalah Tidur Tidak Ada Masalah Apabila merasa nyeri
4. Hal-hal yang mudah terbangun
mempermudah tidur Suasana tenang Suasana tenang
5. Hal-hal yang
mempermudah pasien Suasana gaduh Suasana gaduh
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Belum pernah BAB
- Bau Khas
- Konsistensi Lunak
- Jumlah Tidak dikaji
- Frekwensi 2xSeminggu
- Kesulitan BAB Tidak Ada Masalah
- Upaya mengatasi Tidak dikaji

2. B A K
- Warna Kuning Muda Kuning Muda
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah 1.000cc/Hari !.000cc/Hari
- Frekwensi 5-6x/Hari 5-6x/Hari

- Kesulitan BAK Tidak Ada masalah Tidak Ada masalah

- Upaya mengatasi Tidak dikaji Tidak dikaji

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x/Hari 3x/Hari
- Jenis Nasi,Sayur,Lauk Buah dan Sayur
- Diit Tidak Ada Diit MB
- Pantangan Tidak Ada Daging
 - Yang Disukai Semua Makanan Hanya Beberapa Makanan
- Yang Tdk disukai Tidak Ada Daging
- Alergi Tidak Ada Tidak Ada
- Masalah makan Tidak Ada Masalah Tidak selera makan
- Upaya mengatasi Tidak dikaji Makan Makanan Yang
Disukai Pasien
2. Minum
- Frekwensi 5-8x/Hari 3-5x/Hari
- Jenis Air Putih Air Putih
- Diit Tidak ada Diit MB
- Pantangan Tidak ada Kopi,Teh,Soda
- Yang Disukai Kopi,Teh Air Putih
- Yang Tdk disukai Jamu Tidak dikaji
- Alergi Tidak Ada Tidak Ada
- Masalah minum Tidak Ada Masalah Tidak Ada Masalah
- Upaya mengatasi Tidak dikaji Tidak dikaji

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/Hari 1x/Hari
2. Keramas 2x/Seminggu Belum pernah keramas
3. Pemeliharaan gigi dan Gosok gigi 3x/Hari 1x/Hari
mulut
4. Pemeliharaan kuku Dipotong 1x/Bulan Kuku belum panjang
5. Ganti pakaian 2x/Hari 1x/Hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Berkebun Hanya berbaring

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Ya Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak

II. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : Pasien berkomunikasi menggunakan bahasa verbal
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Istri
Hobby : Berkebun
Penggunaan Waktu Senggang : Menonton TV
Dampak dirawat di Rumah Sakit : Kurang nafsu makan
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Tidak ada masalah
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak

III. KONSEP DIRI

A. Gambaran Diri : Baik
B. Harga Diri : Baik
C. Ideal Diri : Ingin lekas sembuh
D. Identitas Diri : Baik
E. Peran : Kepala Keluarga
IV. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien merasa terganggu dalam beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Pasien sangat yakin bisa pulih
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien pasrah kepada tuhan untuk penyakitnya

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien cenderung cemas dan lemas
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 36,7 C Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 140/90 mmHg Respirasi : 30x/menit
Tinggi Badan : 165 cm
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Mesocephal
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Halus
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Apek
Warna : Putih
b. Wajah
Warna Kulit : Sawo matang
Struktur Wajah : Simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Normal
c. Konjuctiva dan sklera : Tidak anemis,Tidak ikterik
d. Pupil : Normal
e. Lensa : Normal
f. Ketajaman penglihatan / visus : Normal
g. Tekanan bola mata : (UKURAN DLM mm)

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris
b. Lubang Hidung : Bersih
c. Cuping hidung : Ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Normal
 Ketenggangan telinga : Lentur
b. Lubang telinga : Bersih
c. Ketajaman pendengaran : Normal
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Agak kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Ada yang berlubang,jumlah lengkap
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Orofarings : Normal

6. Leher
a. Posisi trakhea : Normal
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada kelainan
e. Vena jugularis : Tidak ada bendungan
f. Denyut nadi coratis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : Kasar
f. Kelembaban : Lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak dikaji
h. lain-lain :
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris dan normal
b. Warna payudara dan areola : Cokelat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak dikaji
d. Axila dan clavicula : Normal
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Simetris
b. Pernafasan
Frekwensi : 30x/menit
Irama : Ireguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Ada
 2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas :Ronchi
Suara Ucapan : Tidak dikaji
Suara Tambahan :Tidak Ada
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Kuat
- Ictus cordis : Tidak nampak
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Batas jantung kiri umumnya terdapat pada intercostal
space (ICS) 4-6 linea midklavikularis kiri dan batas kanan jantung pada linea
parasternalis kanan. Batas atas jantung umumnya terdapat pada ICS 2 kanan linea
parasternalis kanan
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup

- Bunyi jantung II : Dup

:
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak dikaji
- Bising / Murmur : Tidak dikaji
- Frekwensi denyut jantung : 80x/Menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Simetris
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Normal
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : Normal
- Bunyi jantung Anak / BJA :
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak teraba
 - Lien : Tidak teraba
- Titik Mc. Burne : Tidak dikaji
d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tympani
- Pemeriksaan Acites : Tidak dikaji
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Pasien menolak untuk dikaji
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : Normal
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak dikaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Simetris
b. Pemeriksaan Oedem : Tidak dikaji
c. Kekuatan Otot : 5|5|5|5
d. Kelainan – kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak dikaji

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : Composmentis,GCS 15
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Tidak dikaji
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) : Tidak dikaji
4. Fungsi Motorik : Normal
5. Fungsi Sensorik :Normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Normal
b. Refleks Patologis : Normal
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan : Pasien tampak cemas dn khawatir
b. Orientasi : Pasien dapat membedakan waktu dan tempat
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Normal
d. Motivasi ( Kemauan ) : Pasien berkeinginan lekas pulih
e. Persepsi : Pasien yakin bisa sembuh
f. Bahasa : Verbal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium

Rontgen
 Kesimpulan:
3. E C G
4. U S G
Kesimpulan :
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

ANALISA DATA

NAMA Px : NO. REG :…..

USIA :…. DX MEDIS :

No. SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds :

Do :

Mayor :

Minor :
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA Px : NO. REG :…..

USIA :…. DX MEDIS :

No. Tanggal Diagnosa keperawatan

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan selama….X 24
jam diharapkan
Ekspektasi….
T:

E:

K:
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Tindakan Ttd.

Tgl. Perawat
 EVALUASI

No. Evaluasi
Dx
S:

O:

A:

P:

Rtl :