FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA” TULUNGAGUNG
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

NAMA : SITI LINNASRIYAH

NIM : A1R18028

STIKes HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

Jl. Wahidin Sudiro Husodo Telp / Fax (0355) 322738
TULUNGAGUNG (66224)
Alamat E – email : stikeshahta@yahoo.co.id
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 7/4/2021 Jam : 08.00

Tanggal Masuk : 5/4/2021 No. reg : 12345678
Ruangan / Kelas : FLAMBOYAN
No. Kamar : III A
Diagnosa Masuk : COMBUSITO
Diagnosa Medis : COMBUSITO

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 60
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Indonesia
6. Bahasa : Indonesia
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Campurdarat
10. Alamat yg mudah dihubungi : Campurdarat
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit : Krn suatu penyakit yg di derita px
b. Keluhan Utama : Px mengatakan nyeri pd kulit ug mengalami luka bakar
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) : Keluarga pasien mengatakan bahwa adanya
luka bakar pada bagian tangan kiri, kurang lebih 1 minggu yg lalu di akibatkan tersiram
air panas. Pasien selalu mengatakan nyeri ketika pasien melakukan aktivitas, lokasi nyeri
di tangan kiri dan pasien juga di rawat di Rumah Sakit Larantuka kurang lebih 1 minggu
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien mengatakan bahwa dulu tidak pernah
punya riwayat sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 20.00 Sering terbangun

2. Waktu Bangun 05.00 Tidak terkaji

3. Masalah Tidur Normal,tidak ada masalah Pasien mudah terbangun

4. Hal-hal yang Suasana tenang Suasana tenang

mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Tidak terkaji Tidak terkaji

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1xselama di rawat 1x selama di rawat
- Masalah BAB Tidak ada Tidal ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Sepontan /alat bantu Spontan Spontan
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 3x 3x
- Masalah BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Oral/ NGT Oral Oral
- Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Nasi Nasi
- Diit Tinggi kalori tinggi protein Tinggi kalori tinggi protein
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Ayam Ayam
- Yang Tdk disukai Pedas Pedas
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi 5 gelas per hari 5 gelas per hari
- Jenis Air putih dan susu Air putih dan susu
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Susu Susu
- Yang Tdk disukai Soda Bersoda
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
 1. Mandi 2 x sehari Belum keramas
2. Keramas 2 hari sekali Tidak sempat karena pasien
3. Pemeliharaan gigi dan Sikat gigi saat mandi sakit
mulut
4. Pemeliharaan kuku Potong kuku bila panjang Masih pendek
5. Ganti pakaian 2 x sehari 2 x sehari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Tidak ada Hanya tiduran

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Tidak ada Tidak ada
- Alkohol Tidak ada Tidak ada
- Jamu, dll Tidak ada Tidakl ada

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi : Pasien hanya berkomunikasi pada keluarga
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Keluarga
C. Rekreasi
Hobby : Nonton TV
Penggunaan Waktu Senggang : Nonton TV
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Trauma
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Suami
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien dapat berinteraksi dgn baik
B. Harga Diri
Baik
C. Ideal Diri
Pasien berharap cepat sembuh dan dapat segera pulang
D. Identitas Diri :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
E. Peran : Ibu rumah tangga

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah : Pasien rajin beribadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Tidak di kaji
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin bisa sembuh

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Compos metis
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38C Nadi : 78x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg Respirasi : 20x/menit
Tinggi Badan : 150 Berat Badan : 11 kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal
Kulit kepala : Normal tidak ada luka
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut sehat
Bau : Tidak bau
Warna : Hitam
c. Wajah
Warna Kulit : Hitam
 Struktur Wajah : Simetriis
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris, tidak strabismus
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : Normal tidak ada pembengkakan
c. Konjuctiva dan sklera : Normal tidak anemis atau kuning
d. Pupil : Reflek pupil baik
e. Kornea dan iris : Normal tdk ada luka
f. Ketajaman penglihatan / visus: Normal atau baik
g. Tekanan bola mata : Normal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris tdk ada pernafasan cuping
hidung
b. Lubang Hidung : Normal, bersih

c. Cuping hidung : Tidak ada

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Normal dan simetris
Ukuran telinga : Normal dan simetris
Ketegangan telinga : Normal dan simetris
b. Lubang telinga : Bersih

c. Ketajaman pendengaran : Normal

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih

c. Keadaan lidah : Bersih

d. Orofarings : Normal

6. Leher
a. Posisi trakhea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : Normal
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : Tidak ada tekanan vena jugularis
f. Denyut nadi Carotis : Teraba

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Hitam
d. Turgor : Baik
e. Tekstur : Elastis
f. Kelembaban : Lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Normal

b. Warna payudara dan areola : Normal

 c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak ada

d. Axila dan clavicula : Normal

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada

d. Alat bantu : O2 /ventilator - luka : ada / tidak

Keterangan luka Tidak ada luka
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : Tidak di kaji

b. Perkusi : Sonor

c. Auskultasi
Suara Nafas : Vesikuler

Suara Ucapan : Terdengar jelas

Suara Tambahan : Ronchi, whezing

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak terdapat pulsasi
- Ictus cordis : Ics 5 midclavicula sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung : - Kanan atas ics III Lin ster dex
-Kanan bawah ics IV Lin ster dex
-Kiri atas ics II Lin ster sin
-Kiri bawah ics IV Lin midclav sin
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup
- Bunyi jantung II : Dup
- Bunyi jantung Tambahan : Tidak ada
- Bising / Murmur : Tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 100-10x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Datar tdk distendet
- Benjolan / Massa : Tidak ada benjolan atau masa
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak ada
- Luka : post laparotomi / post SC : ket luka Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada
- Benjolan / massa : Tidak ada benjolan atau masa
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda ascites
- Hepar : Normal
- Lien : Normal
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri pd titik mc. burne
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Timpani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites
 H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Simetris

b. Pemeriksaan Oedem : Ada odem pd ekstermitas

c. Kekuatan Otot : Kuat

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada

e. Luka : ada/tidak jenis : fraktur / abvasi / alat bantu : ya/tidak

jenis alat bantu Tidak

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : Compos metis / 4-5-6

2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Tidak ada kaku kuduk

3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) : Normal

4. Fungsi Motorik : Normal

5. Fungsi Sensorik : Normal

6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak di kajai
b. Refleks Patologis
Tidak di kaji

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Tidak di kaji
b. Orientasi
Belum terbiasa di ruangan
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Normal
d. Motivasi ( Kemauan) : Ingin sembug
e. Persepsi
Tidak ada
f. Bahasa
Jawa, Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : COMBUSTIO
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
1. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

RL 20tpm

Mahasiswa

SITI LINNASRIYAH
NIM. A1R18028
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny.S
Umur : 60
No Registrasi : 12345678
KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)
DS Bahan bakar, termis, radiasi, Resiko infeksi b.d kerusakan
-Pasien mengatakan nyeri pada listrik/petir integritas kulit
area luka bakar

Luka bakar

DO
-Terdapat luka bakar berwarna Kerusakan kulit
merah kehitaman di tangan kiri
N: 78x/menit
TTV: 130/80mmHg Resiko tinggi infeksi
S: 38C
RR: 20x/menit

DS Jaringan kulit terbuka Gangguan rasa nyaman b.d

-Pasien mengeluh nyeri dan panas nyeri akut
pada area luka bakarnya
-Pasien mengatakan nyeri pada
luka bakar pada tangan kiri Kehilangan barrier kulit

DO Kerusakan integritas kulit

-Wajah pasien terlihat
menyeringai kesakitan
-Terdapat odema di lengan kiri Jaringan saraf terbuka
TTV: 130/80mmHg
N: 78x/menit
S:38C Peningkatan respon nyeri
RR: 20X/menit

Gangguan rasa nyaman nyeri

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.S
Umur : 60
No Registrasi : 12345678
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1 7/4/2021 Resiko infeksi

2 7/4/2021 Gangguan rasa nyaman

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien :Ny S
Umur : 60 tahun
No Registrasi : 12345678
DIAGNOSA KRITERIA
NO TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD
KEPERAWATAN STANDART
1 Resiko infeksi Tingkat infeksi Setelah di lakukan Observasi
menurun tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
Tingkat infeksi lokal dan sistemik
- Nyeri menurun Terapeutik
- Bengkak - Batasi jumlah pengunjung
menurun - Berikan perawatan kulit pada area
- Kemerahan odema
menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka oprasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 - Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi,jika perlu

2 Gngguan rasa nyaman Meningkatkan status  Keluhan tidak Observasi

kenyamanan nyaman menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Gelisah menurun durasi, frekuensi, kualitas,
 Keluhan kepanasan intensitas nyeri
menurun  Infeksi skala nyeri
 Merintih menurun  Identifikasi respon nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
 Monoitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
kompres hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara cepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien: Ny.S Umur: 60 Th No.Register: 12345678
TANGGAL/ TANGGAL/
NO NO. DX IMPLEMENTASI TTD EVALUASI TTD
JAM JAM
1 01 7/04/2021 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 07/04/2021 S: Klien mengatakan luka bakarnya tampak
sistemik kehitaman
08.00 2. Membatasi jumlah pengunjung
08.00 3. Memberikan perawatan kulit pada area odema O : Luka tampak kehitaman, tdk terdapat bau pada
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak luka pasien
dengan pasien dan lingkungan pasien -TTV: 130/80mmHg
08.30 5. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien -N: 78x/menit
beresiko tinggi -S: 38C
10.00 6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi RR: 20X/menit
7. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka opraai A : Masalah belum teratasi
12.00 8. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
9. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan P : Lanjutkan intervensi
01.00 10. Mengkolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu

2 02 7/42021 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan nyeri luka bakarnya

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, berkurang
08.00 intensitas nyeri
08.00 2. Mengidentifikasi O : Skala nyeri 3
 respon nyeri non verbal -TTV: 130/80mmHG
08.30 3. Mengidentifikasi -N: 78x/menit
faktor yang memperberat dan memperingan -S: 38C
09.00 nyeri -RR: 20X/menit
4. Memonitor efek A : Masalah belum teratasi
samping penggunaan analgetik
11.00 5. Memberikan teknik P : Lanjutkan intervensi
farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. kompres hangat/dingin)
11.00 6. Mengontrol
lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
11.00 7. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
8. Mempertimbangkan
12.00 jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
12.00 9. Menjelaskan
penyebab, periode, dan pemicu nyeri
01.00
10. Menganjurkan
memonitor nyeri secara mandiri
11. Menganjurkan
menggunakan analgetik secara tepat
12. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
13. Mengkolaborasi
pemberian analgetik, jika perlu