SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 22 09 2020 Jam : 09.00

Tanggal Masuk : 21 09 2020 No. reg : 12345xxxxx
Ruangan / Kelas : IGD
No. Kamar : 20
Diagnosa Masuk : Sesak nafas
Diagnosa Medis : pleuritis

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. y
2. Umur : 39 tahun
3. Jenis Kelamin : laki – laki
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : jawa/indonesia
6. Bahasa : jawa/ indonesia
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : buruh pabrik
9. Alamat : jln. Antasari, no 54, Surabaya
10. Alamat yg mudah dihubungi : jln. Antasari, no 54, Surabaya
11. Ditanggung oleh : Jamsostek
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Px batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk namun tidak sembuh.
Karena sesak bertambah hebat, px dibawa ke RSUD Dr.Soetomo
jam pasien dirujuk ke poli paru RS. Dr Soetomo
b. Keluhan Utama :
nyeri dada yang diperburuk saat beraktifitas
c. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
P:
Q

ASKEP KMB
 R
S
T
Px mula-mula sesak pada 3 hari yang lalu, sesak nya hilang timbul, di sertai nyeri dada
terutama saat beraktifitas dan terkadang juga pada
malam hari sesak timbul kembali, ketika pasien sesak, pasien mencoba tidur dengan posisi
duduk. Sebelum sesak pasien mengeluh batuk selama kurang lebih selama satu
bulan. Batuk tanpa disertai dahak, dan mengkonsumsi obat batuk namun tidak sembuh.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px operasi hernia di RSUD Dr.Soetomo (preoperasi melakukan rongent dan di katakana ada
sesuatu di paru-paru). Post operasi disuruh untuk control lagi (pasien melakukan foto dada dan
CT-scan). Sebelumnya tidak ada batuk darah, keringat dingin, DM, HT, asma, alergi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti px,Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat keganasan, batuk lama, batuk berdarah, keringat dingin, DM,
HT, asma, alergi.
POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur 23. 00 22.00

2. Waktu Bangun 04.00 05.00

3. Masalah Tidur Sesak nafas Sesak nafas

4. Hal-hal yang Minum obat pereda nyeri Minum obat pereda nyeri
mempermudah tidur

5. Hal-hal yang Suasana bising Suasana bising

mempermudah pasien
terbangun

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Normal Jumlah
- Frekwensi 1x/hari 1x/2hari
- Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. B A K
- Warna Kuning jernih Kuning jrnih
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Encer Encer
ASKEP KMB
 - Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 5x/hari 3x/hari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Frekwensi 3x/hari 3x/hari
- Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Tempe, tahu Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah makan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi 6-8x/ hari 4-6x/hari
- Jenis Air putih, kopi, teh Air putih
- Diit Tidak ada Tidak aada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Kopi Tidak ada
- Yang Tdk disukai Alkohol Alkohol
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi 2x/hari . hanya dilap
2. Keramas 1x/2hari Tidak keramas
3. Pemeliharaan gigi dan 2x/hari 1x/hari
mulut
4. Pemeliharaan kuku 1x/minggu Tidak dipotong
5. Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari

E. Pola Kegiatan / Aktifitas bekerja Tidak ada

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok 1 pack/hari Tidak merokok
- Alkohol - -
- Jamu, dll - -

III. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
px dapat berkomunikasi dengan baik
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
Istri px
C. Rekreasi
Hobby : bekerja
Penggunaan Waktu Senggang :
Menonton tv
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
Px tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasa
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :

ASKEP KMB
 Px dapat berinteraksi dengan baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
Istri px

IV. KONSEP DIRI

A. Gambaran Diri : px kwatir dengan kondisinya saat ini

B. Harga Diri : tidak ada masalah

C. Ideal Diri : tidak ada masalah

D. Identitas Diri : Px berjenis kelamin laki laki dan mempunyai istri dan 2 anak

E. Peran : px sebagai tulang punggung keluarga

V. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : px taat beribadah

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : px yakin akan cepat sembuh

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : px percaya dapat sembuh

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Lemah, sesak nafas
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 37C Nadi : 102x/menit
Tekanan darah : 120/90 mmHg. Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : 170cm Berat Badan : 70kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : lonjong
Ubun-ubun : normal
Kulit kepala : lonjong
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : tidak merata
Bau : apek
Warna : hitam
c. Wajah
Warna Kulit : sawo matang
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :simetris dan lengkap

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : tidak ada odema

c. Konjuctiva dan sklera : tidak ada anemis dan ikherik

d. Pupil : respon terhadap cahaya

e. Kornea dan iris : normal

ASKEP KMB
 f. Ketajaman penglihatan / visus: normal

g. Tekanan bola mata : normal

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris tidak ada pembengkaan

b. Lubang Hidung : bersih

c. Cuping hidung : normal

Telinga
a. Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Ketenggangan telinga : normal

b. Lubang telinga : sedikit kotor

c. Ketajaman pendengaran : normal

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : tidak kering, tidak sianosis

b. Keadaan gusi dan gigi : normal, tidak ada pendarahan

c. Keadaan lidah : tidak kotor

d. Orofarings : tidak hiperami

Leher
a. Posisi trakhea : simetris kanan kiri
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : tidak meningkat

f. Denyut nadi coratis : normal :

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : normal
e. Tekstur : elastis
f. Kelembaban : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada

ASKEP KMB
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal dan simetris

b. Warna payudara dan areola : kecoklatan

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada

d. Axila dan clavicula : normal

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal
b. Pernafasan
Frekwensi : 25x/mnt
Irama : Cepat
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
Bernafas menggunakan otot abdomen
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
Terdengar sama
b. Perkusi :
Redup
c. Auskultasi
Suara Nafas : Terdengar friksi
Suara Ucapan : Jelas
Suara Tambahan : ronki di bagian dekstra apeks.
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Teraba
- Ictus cordis : ICS 5
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
- Batas kanan : Ruang ICS ke-3 s.d. 5 pada linea parasternal kanan. kiri s.d. ruang ICS
ke-5 linea axillaries anterior kiri. kanan s.d ICS ke-3 linea parasternal kiri.
 Batas bawah : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s.d. ruang ICS ke-5 linea
axillaries anterior kiri. Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup dup
- Bunyi jantung II : Lup dup
- Bunyi jantung Tambahan : -
- Bising / Murmur : -
- Frekwensi denyut jantung : Cepat
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan / Massa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen: Tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :9x/mnt

ASKEP KMB
 c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada
- Benjolan / massa : Tidak ada
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Tympani
- Pemeriksaan Ascites
Tidak terdapat acites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
Tidak ada
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
Tidak Ada

1. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
Simetris
b. Pemeriksaan Oedem :
Tidak Odem
c. Kekuatan Otot : 5|5
5|5
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
Tidak ada

I. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
5 -5 - 5
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Normal
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
Normal
4. Fungsi Motorik :
Normal
5. Fungsi Sensorik :
Normal
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak Terkaji
b. Refleks Patologis
Tidak Terkaji

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
Gelisah
b. Orientasi
Normal
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Px tidak tampak bingung

d. Motivasi ( Kemauan )
ASKEP KMB
 Keinginan sembuh tinggi
e. Persepsi
Normal.
f. Bahasa
Dapat menyusun kata kata dengan benar

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Pleuritis
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :

1. Rontgen
Foto Thorax
Hasil torakosintesis pada tanggal 20 Maret 2021 sebesar 500cc
Hasil torakosintesis 22 Maret 2021 pukul11.30 sebesar 500cc
Foto Thorak 20 Maret 2021 : pleuritis kering

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Fotaram 2 x 1 gr
Pantoprazole 2 x 1 gr
Meptin mini 2 x 1 tab
Ambroxol 3 x1 tab
Curcuma 3 x 1 tab
Inpepsa 3 x 1 cth .
Domperidone 3 x 1 tab
Futrolit + aminofilin / 12 jam
Combivent : pulmicort / 8 jam

Mahasiswa

GURUH AJI SETYO UTOMO

NIM. A2R19018

ANALISA DATA
ASKEP KMB
Nama pasien : Tn Y
Umur : 39 Thn
No. Register : 12345xxxxx
NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Ekspansi paru menurun Pola nafas tidak efektif b.d hambatan
 Pasien mengatakan sesak ↓ upaya nafas d.d dipsnea, penggunaan
Suplai O2 Menurun otot bantu pernafasan , pola nafas
DO : ↓ abnormal
 Px tampak menggunakan Frekuensi nafas meningkat
otot bantu pernafasan ↓
 Pola nafas px abnormal Dipsneau
 Tampak pernafasan cuping ↓
hidung Ketidak efektifan jalan nafas

2. DS : Rangsangan pada nosiseptor Nyeri akut b.d agen pencedera

 Pasien mengeluh nyeri Nyeri fisiologis d.d px mengeluh nyeri , px
↓ tampak meringis , frekuensi nadi px
DO : Thalamus meningkat , gelisah, px bersikap
 Px tampak meringis ↓ protektif
 Frekuensi nadi px Cortex Celebri
meningkat ↓
 Px tampak gelisah Nyeri
 Px bersikap protektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn Y
Umur : 39 Thn
No. Register : 12345xxxxx.
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d dipsnea, penggunaan otot
bantu pernafasan , pola nafas abnormal
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d px mengeluh nyeri , px tampak
meringis , frekuensi nadi px meningkat , gelisah, px bersikap protektif

ASKEP KMB
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn Y
Umur : 39 Thn
No. Register : 12345xxxxx.
DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d
hambatan upaya nafas d.d
dipsnea, penggunaan otot bantu
pernafasan , pola nafas
abnormal
2. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis d.d px mengeluh
nyeri , px tampak meringis ,
frekuensi nadi px meningkat ,
gelisah, px bersikap protektif
LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 24 jam  Monitor pola napas (frekuensi,
maka pola nafas membaik kedalaman, usaha napas)
Kriteria hasil :  Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi,
 Dispnea menurun wheezing, ronkhi kering)
 Penggunaan otot Terapeutik :
bantu napas menurun  Posisikan semi-Fowler atau
 Pernapasan cuping Fowler
hidung menurun  Berikan minum hangat
 Frekuensi napas Kolaborasi :
membaik  Kolaborasi pemberian
 Kedalaman napas bronkodilator, ekspektoran,
membaik mukolitik, jika perlu.
Setelah dilakukan intervensi
Observasi :
keperawatan selama 24 jam
maka tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Keluhan nyeri
menurun  Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
 Meringis menurun
 Berika teknik nonfarmakologis
 Sikap protektif
untuk mengurangi rasa nyeri
menurun
 Gelisah menurun
Edukasi :
 Kesulitan tidur
 Jelaskan penyebab, periode,
menurun
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik
ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn Y Umur : 39 Thn No. Register : …………………………….. Kasus : Pleuritis

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA
NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
 Memonitor pola napas
Hasil :
 Memonitor bunyi napas tambahan
Hasil :
 Memposisikan semi-Fowler atau
Fowler
Hasil :
 Memberikan minum hangat
Hasil :
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Hasil :
 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil :
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
 Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
ASKEP KMB
 Hasil :
 Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
Hasil :
 Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil :

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : Pleuritis
Sasaran : Warga wilayah Tandes
Ruang : Graha Medika Dr.Soetomo

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

ASKEP KMB
 Diharapkan setelah Dalam waktu ±2 jam Pengenalan penyakit Penjelasan singkat Diskusi (2 Arah) Video Animasi Pernahkah saudara
selesai penyuluhan, masyarakat dapat Pleuritis sebagai pleuritis PPT mengenal seseorang
Masyarakat dapat menjawab evaluasi manifestasi TBC Penanganan pleuritis yang menderita
mengerti mengenai berupa penjelasan Tanda gejala pleuritis pleuritis?
penyakit Pleuritis
tentang: Terapi dan pengobatan
pleuritis Apa saja bentuk
Arti Pleuritis penanganan pleuritis?

Hal hal yang dapat Bagaimana tanda dan

menyebablan pleuritis gejala pleuritis?

Penanganan dini
pleuritis

Tanda gejala pleuritis

ASKEP KMB