I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. P
2. Umur : 18 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMA
8. Pekerjaan : mahasiswi
9. Alamat : Sekaran Ponorogo
10. Alamat yg mudah dihubungi : Jalan Pilangsari Sekaran Ponorogo
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Ny. P mengeluh merasakan nyeri pada tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu,
merasakan seluruh badannya panas. Pada tanggal 01 agustus malam, keluhan Ny. P
bertambah parah. Ny. P mengatakan demam tidak kunjung reda dan nyeri semakin
menjadi. Kemudian pada tanggal 2 agustus pagi ibu dari Ny. P membawanya ke
RSU AISYIYAH
b. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada daerah tenggorokan
B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna Kuning khas feses -
- Bau Khas feses -
- Konsistensi Lembek -
- Jumlah Tidak terkaji -
- Frekwensi 2-3 hari sekali -
- Kesulitan BAB Tidak ada masalah Selama MRS belum BAB
- Upaya mengatasi - Banyak minum air putih
2. B A K
- Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningan
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Cair Cair
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 3-4 kali sehari 5 kali sehari
- Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi - -
ASKEP KMB
C. Pola Makan dan Minum
1. Makan
- Frekwensi 2 x sehari 3x sehari (tidak habis)
- Jenis Nasi lemas, lauk pauk Bubur (makanan halus)
- Diit - -
- Pantangan Pedas, gorengan Pedas, makanan berminyak
- Yang Disukai - -
- Yang Tdk disukai - -
- Alergi - -
- Masalah makan Nyeri Ketika menelan Nyeri Ketika menelan
- Upaya mengatasi Makan makanan yang lembut Makanan halus
2. Minum
- Frekwensi Tidak terkaji Minum jika dipaksa
- Jenis Air putih, minuman manis Air putih, susu
- Diit - -
- Pantangan - Air es (minuman dingin)
- Yang Disukai Susu, minuman manis -
- Yang Tdk disukai - -
- Alergi - -
- Masalah minum - Sakit untuk menelan
- Upaya mengatasi - Minum sedikit sedikit tapi
sering
E. Pola Kegiatan / Aktifitas Pasien dapat beraktifitas sendiri Tirah baring dengan
Lain aktifitas dibantu
F. Kebiasaan
- Merokok Tidak Tidak
- Alkohol Tidak Tidak
- Jamu, dll Tidak Tidak
V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
Pasien menerima keadaannya dengan sabar
B. Harga Diri
ASKEP KMB
Pasien tetap percaya diri dengan keadaanya
C. Ideal Diri
Pasien ingin segera sembuh dan beraktivitas kembali
D. Identitas Diri
Pasien dapat menyebutkan nama, alamat lengkap, serta nama keluarga
E. Peran
Anak tunggal perempuan dalam keluarga
VI. DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien selalu solat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin bahwa sakit adalah ujian dari allah SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien sangat yakin akan sembuh
ASKEP KMB
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris, tidak ada pembengkakan
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
Ukuran telinga : normal
Ketenggangan telinga : normal
b. Keadaan gusi dan gigi : gusi tampak anemis, tidak terdapat caries gigi
6. Leher
a. Posisi trakhea : simetris
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : serak
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesara
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran
:
f. Denyut nadi coratis : teraba
:
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : panas
c. Warna : nampak kemerahan
d. Turgor : baik
e. Tekstur : kering
f. Kelembaban : cukup
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
:
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
simetris antara kanan dan kiri
b. Warna payudara dan areola :
ASKEP KMB
payudara kuning langsat, aerola coklat
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula :
tidak terdapat benjolan
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : normal terdengar simetris
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : normal / vesikuler
Suara Ucapan : normal
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : teraba denyutan di ICS V midclav sinistra
- Ictus cordis : teraba di ICS V midclav sinistra
b. Perkusi
Batas-batas jantung : - batas kiri atas : ICS II sternalis sinistra, batas kiri
bawag : ICS V midclav sinistra, batas kanan atas : ICS II stwrnlis dextra, batas kanan
bawah : ICS III sternalis dextra
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : lup
- Bunyi jantung II : dup
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada
- Bising / Murmur : tidak ada
- Frekwensi denyut jantung : 100 x / menit
G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : normal
- Benjolan / Massa : tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : tidak ada
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 15x / menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : tidak ada benjolan / massa
- Tanda-tanda ascites : tidak terdapat tanda tanda ascites
- Hepar : normal, tidak ada pembengkakan
- Lien : normal, tidak ada pembengkakan
ASKEP KMB
- Titik Mc. Burne : normal, tidak ada nyeri
d. Perkusi
- Suara Abdomen
tympani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada ascites
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : GSC 4,5,6 / composmentis
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal
- Reflek biseps : ++/++
- Refleks triseps : ++/++
- KPR : ++/++
- APR : ++/++
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : abses peritonsil
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Mahasiswa
RETNO PUSPITORINI
NIM. A2R18036
ASKEP KMB
ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. P
Umur : 18 Tahun
No. Register : 123456789
O: ↓
- Pasien
tampa Jaringan menjadi abses berisi
k pus ( abses peritonsil )
merin
gis ↓
- Pasien tampak gelisah
- Sulit Resiko terinfeksi
untuk
↓
tidur
Nyeri akut
Data minor
S:-
O:
- Tekan
an
darah
menin
gkat
- TD :
120 /
80
mmH
g
- Nafsu
maka
n
beuba
h
karen
a
meras
akan
nyeri
ketika
menel
an
- Skala
nyeri
ASKEP KMB
6
ASKEP KMB
2. Data mayor Riwayat tonsilitis Hipertermi
S:
- Pasien ↓
meng Bakteri
eluh
badan
↓
nya Jaringan infeksi
panas
↓
O: Peradangan
- Suhu
↓
tubuh
diatas Reaksi peradangan
nilai
↓
norma
l Hipertermi
- S:
39,5º
C
Data minor
S: -
O:
- Kulit
tampa
k
meme
rah
- Kulit
teraba
hanga
t
ASKEP KMB
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL
1. 2 AGUSTUS 2021 - Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera (abses)
dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis, frekuensi nadi meningkat, gelisah
2. 2 AGUSTUS 2021
- Hipertermi berhubungan dengan infeksi dibuktikan
dengan suhu tubuh diatas normal, kulit memerah, teraba
hangat
ASKEP KMB
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. P
Umur : 18 Tahun
No. Register : 123456789
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan TINGKAT NYERI Intervensi utama : manajemen nyeri
abses dibuktikan dengan pasien (L.08066)
mengeluh nyeri, tampak meringis, Observasi :
Setelah dilakukan asuhan
frekuensi nadi meningkat, gelisah 1. Identifikasi
keperawatan selama 2x24
jam diharapakan tingkat lokasi,
nyeri menurun dengan karakteristik,
kriteria hasil : durasi,
- Kel frekuensi,
uha
kualitas,
n
nye intensitas
ri nyeri
me R : untuk
nur menegetahui
un lokasi nyeri
- Me
2. Identifikasi
rin
gis skala nyeri
me R : untuk
nur mengetahui
un tingkat
- Gel
keparahan
isa
h nyeri
me Terapeutik :
nur 3. Berikan
un teknik
- Ke nonfarmakol
suli
ogis untuk
tan
tid mengurangi
ur rasa nyeri
me ( kompres
nur hangat /
un
dingin )
- Te
kan R : untuk
an mengurangi
dar rasa nyeri
ah Edukasi :
me 4. Jelaskan
mb
penyebab
aik
nyeri
R : supaya
px tau
penyebab
dari nyeri
yang
dirasakan
5. Jelaskan
ASKEP KMB
strategi
meredakan
nyeri
R : untuk
mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
6. Kolaborasi
pemberian
analgetic
R : untuk
mengatasi
nyeri
Hipertermia berhubungan dengan
2. infeksi dibuktikan dengan suhu Intervesi utama : manajemen hipertermia
tubuh diatas normal, kulit
memerah, teraba hangat Observasi :
1. Identifik
asi
penyeba
b
hiperter
mia
( proses
infeksi )
R : untuk
mengeta
hui
penyeba
b
hiperter
mi
2. Monitor
suhu
tubuh
R : untuk
memanta
u suhu
tubuh px
TERMORGULASI Terapeutik :
(L.14131) 3. Berikan
Setelah dilakukan asuhan
cairan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan oral
termoregulasi membaik R : untuk
dengan kriteria hasil : mencega
- Su h
hu dehidrasi
tub
4. Lakukan
uh
me pendingi
mb nan
aik eksternal
( kompre
ASKEP KMB
s dingin
pada
dahi,
dada,
leher,
abdomen
, aksila )
R : untuk
menjaga
keseimba
ngan
cairan
dan
elekteolit
tubuh
Edukasi :
5. Anjurkan
tirah
baring
R : untuk
mengura
ngi
aktivitas
pv
Kolaborasi :
6. Kolaboras
i
pemberia
n cairan
dan
elektrolit
intravena
R : untuk
memperce
pat
penuruna
n suhu
tubuh
ASKEP KMB
TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.P Umur : 18 Tahun. No. Register : 123456789 Kasus : abses peritonsil
ASKEP KMB
2. 2 2 agustus 2021 1. mengidentifiksasi penyebab hipertermi RETNO 3 AGUSTUS S : RETNO
10.00 T : mengidentifikasi penyebab hipertermi 2021 - pasien masih mengeluh
adalah proses dari infeksi 10.00 badannya demam
2. memonitor suhu tubuh O:
T : mengecek suhu dengan menggunakan - S : 37,5ºC
termometer - Kulit nampak memerah
H : 37,5º C - Kulit teraba hangat
3. memberikan cairan oral A:
T : menganjurkan untuk sering minum air - Masalah belum teratasi
putih P:
4. melakukan pendinginan eksternal - Intervensi 1-6
T : kompres dingin pada dahi, dada, leher, dilanjutkan
abdomen, aksila
5. menganjurkan tirah baring
T : menganjurkan pasien untuk tirah baring
dengan tujuan untuk mengurangi aktivitas
pasien
6. berkolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
T : berkolaborasi dengan tim medis
pemberian cairan infuse D1/4 NS 16 tts/mt
ASKEP KMB
3. 1 3 AGUSTUS 1. mengidentifikasi skala nyeri RETNO 4 AGUSTUS S : RETNO
2021 T : mengidentifikasi skala nyeri, hasil 2021 - pasien mengatakan rasa
O9.00 pemeriksaan skala nyeri 6 09.00 nyeri sudah berkurang
2. memberikan teknik nonfarmakologis untuk banyak
mengurangi rasa nyeri O:
T : mengompres dengan air hangat / dingin - Keluhan nyeri
3. berkolaborasi pemberian analgetik menurun, dengan skala
T : berkolaborasi dengan tim medis 3
pemberian analgetik novalgin 3x1/2 amp - Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur
menurun
- Tekanan darah
membaik 110/80
mmHg
A:
4, 2 3 AGUSTUS RETNO 4 AGUSTUS - Masalah teratasi
2021 1. memonitor suhu 2021 P:
09.00 tubuh 09.00 - Intervensi dihentikan
T : memeriksa suhu tubuh dengan
menggunakan termometer. Hasil
pemeriksaan 36,8º C
2. memberikan S:
cairan oral - Pasien mengatakan
T : menganjurkan untuk sering minum sudah tidak demam
air putih
O:
3. berkolaborasi
- S : 36,5ºC
pemberian cairan dan elektrolit intravena - Suhu tubuh membaik
T : berkolaborasi dengan tim medis A:
pemberian cairan infuse D1/4 NS 16 tts / - Masalah teratasi
mt P:
- Intervensi dihentikan
Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
ASKEP KMB
Ruang : ………………………...……...
TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI
ASKEP KMB