ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. M DENGAN HIPERKOLESTEROLEMIA

Dosen Pengampu :

Ns. Kusdiah Eni, S. Kep, M. Kep, Sp. Kep. Kom

Disusun Oleh :

Chomsatun (1720200018)

PRODI D-III KEPERAWATAN

FALKUTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
Jl. Jatiwaringin No 12, Jati Cempaka, Kec. Pondok Gede
Kota Bekasi, Jawa Barat 17411
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. M DENGAN
HIPERKOLESTEROLEMIA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Kp. Tambun Permata Rt 001/02 No.78
Tanggal Pengkajian : Kamis, 08 Desember 2022

2. Status Kesehatan Saat Ini :

Ny. M mengatakan menderita kolesterol sejak 2 tahun yang lalu, Ny. M
mengatakan sering mengeluh tengkuk pegal dan nyeri pada kedua kaki , nyeri
yang dialami seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul dengan skala 4 di persendihan
terutama pada persendian kaki, nyeri timbul saat melakukan aktivitas terlalu
lama, saat nyeri klien tampak meringis dan menghindari nyeri, klien
mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Ny. M mengatakan memiliki riwayat hipertensi, Ny. M tidak pernah dirawat
dirumah sakit. Klien mengatakan pada saat muda memiliki Riwayat merokok.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ny. M mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dan
hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-Laki : Serumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien

5. Pengkajian Persistem
a. Keadaan umum
Keadaan umum : Lemah,
Kesadaran : Composmetis, E4 M6 V5 GCS 15
Tekanan darah : 140/90mmHg,
Nadi : 80x/menit,
Suhu : 36,5C,
Respirasi : 20x/menit
Tes kolesterol : 241 mg/dL
b. Integumen
 Kulit klien terlihat pucat, turgor kulit kendur, kulit teraba kering
CRT <3detik, tidak terdapat lesi, tidak ada edema, warna kulit sawo
matang.
c. Sistem hemopoetik
Tidak ada perdarahan di hidung, mulut, tidak ada tanda lebam,
tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan tidak memiliki riwayat
transfuse darah.
d. Kepala (rambut, kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga)
1) Rambut
Rambut panjang berwarna putih/beruban, tidak
berketombe, kulit kepala bersih dan tidak ada lesi, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

2) Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera an ikterik kanan dan
kiri konjungtiva an anemis kanan dan kiri, klien mengalami
penurunan penglihatan tidak bisa melihat jarak jauh dan
biasanya tampak kabur, klien tidak menggunakan kaca mata,
tidak ada air mata berlebihan, tidak ada gatal diarea mata, tidak
ada bengkak sekitar mata dan tidak ada nyeri disekitar mata.
3) Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada
serumen, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu dengar
tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri pada telinga.
4) Hidung
Hidung simetris, bersih tidak ada secret, tidak ada
penyempitan pada pernafasan, tidak ada folip, tidak ada nyeri,
tekan, septum berada ditengah.
5) Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, jumlah gigi tidak lengkap, todak
memakai gigi palsu ada caries, tidak mengalami sakit
tenggorokan, tidak terdapat lesi, tidak mengalami kesulitan
menelan, tidak ada pendarahan pada gusi, kemampuan menelan
dan mengunyah baik.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar troid, tidak ada pembengkakan
vena jugularis, terasa pegal pada tengkuk.
f. Payudara
Payudara simetris, terdapat puting susu kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan atau luka, tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem Pernafasan
Pola nafas RR 20x/menit, tidak terjadi batuk, tidak ada sesak
nafas (dispnea), tidak ada sputum, tidak ada suara mengi dan tidak
mengalami asma / alergi pernafasan.
h. Sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung normal (lup-dup), irama reguler, tekanan darah
140/90 mmHg. CRT <3 detik, tidak terjadi nyeri pada dada, tidak
mengalami edema, tidak adanya bunyi jantung tambahan.
i. Sistem gastrointestinal
Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada
mual/muntah, tidak mengalami perubahan nafsu makan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada diare, tidak ada
konstipasi, BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak.
j. Sistem Perkemihan
Tidak ada keluhan saat BAK, tidak ada disuria, ada hematuria,
tidak ada poliuria, tidak ada oliguria, tidak ada nokturia, tidak
mengalami nyeri saat berkamih, tidak memiliki riwayat batu saluran
kemih, tidak terjadi infeksi saluran kemih, BAK 3-4x/hari.

k. Sistem musculoskeletal
Adanya nyeri persendian yaitu lutut dan kaki terjadi nyeri
persendian, nyeri seperti ditusuk-tusuk munculnya tiba-tiba dengan
skala nyeri 4, terjadi pembengkakan sendi, terjadi kekakuan sendi dan
mengalami kelemahan otot.
Kekuatan otot
5 5

4 4
 Kekuatan otot Tn. A bagian ekstremitas bawah mengalami penurunan
fungsi.
l. Sistem Persyarafan
1) Nervus I (fungsi penciuman)
Klien mampu menyebutkan bau balsem dalam keadaan
mata tertutup.
2) Nervus II (fungsi visual dan lapang pandang)
Klien mengalami penurunan penglihatan tidak bisa
melihat jarak jauh dan penglihatan kabur.
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear danabducens)
Reflek pupil mengecil saat terkena cahaya, klien bisa
menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri
4) Nervus V (Trigeminus)
Klien mampu merasakan sensasi saat diberikan sentuhan
kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
5) Nervus VII (Facialis)
Klien mampu merasakan sensasi rasa pada lidah seperti
rasa asam, manis, pahit, dan asin. Klien mampu mengontrol
ekspresi muka seperti tersenyum, mengerutkan dahi, menutup
mata sementara.
6) Nervus VIII (Acustikus)
Pendengaran klien masih berfungsi dengan baik

7) Nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

Klien mampu mengucapkan “aaaaa” dan saat klien
diminta untuk menelan, klien mampu menelan dengan baik.
8) Nervus XI (Accessorius)
Klien mampu menoleh kesamping dengan melawan
tahanan, klien mampu mengangkat bahu ketika pemeriksa
berusaha menekan.
9) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien mampu menggerakkan lidahnya kekanan dan kiri,
dan mampu memasukkan lidah dengan cepat.
6. Pengkajian Fungsional
a. KATZ INDEKS

INDEKS KATZ
Katz A Mandiri dalam : Mandi, Berpakaian, Ke toilet, Berpindah,
Kontinen BAK.BAB, dan Makan
Katz B Mandiri , untuk 5 fungsi diatas
Katz C Mandiri, kecuali mandi
Katz D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan 1 fungsi diatas.
Katz E Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ke toilet, dan 1 fungsi diatas
Katz F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan 1
fungsi diatas.
Katz G Ketergantungan untuk 6 fungsi diatas
Lain - lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C,D,E,F dan G

Keterangan:
Skor yang didapatkan pasien yaitu A, karena pasien bisa
melakukan 6 kegiatan dengan mandiri Mandiri tanpa pengawasan
pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
b. BRATHEL INDEKS

No. Kriteria Dibantu Mandiri Skor

1. Makan 5 10 10
2. Minum 5 10 10
3. Berpindah 5-10 15 10
4. Personal toilet (cuci muka) 0 5 5
5. In/out toilet (menyeka, menyuci) 5 10 10
6. Mandi 5 10 10
7. Jalan di tempat datar 0 5 5
8. Naik turun tangga 5 10 10
9. Berpakaian 5 10 10
10. Kontrol BAB 5 10 10
11. Kontrol BAK 5 10 10
12. Olahraga 5 10 10
13. Rekreasi 5 10 10

Total 130

Keterangan :

a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total

Kesimpulan : dari hasil pengkajian BARTHEL indeks Ny. M mendapat

skor 130 yaitu dapat melakukan kegiatan mandiri.
a. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ )

NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Tanggal berapa hari ini? √
Jawaban : 08 Desember 2022
2. Hari apa sekarang ini? √
Jawab : Kamis
3. Apa nama tempat ini? √
Jawab : Rumah
4. Dimana alamat anda? √
Jawab : Kp. Tambun permata
5. Berapa umur anda? √
Jawab : 65 Tahun
6. Kapan anda lahir? √
Jawab : 1957
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? √
Jawab : Jokowi
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
Jawab : SBY
9. Siapa nama ibu anda? √
Jawab : Yanah
10. Hitung dari 1 sampai 10! √
Jawab : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Jumlah 10

Penilaian SPMSQ :

 Kesalaahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

 Kesalaahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
 Kesalaahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
 Kesalaahan 8-10 : Fungsi intelektual berat
b. MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimum Klien
1. Orientasi 5 5 - Menyebutkan dengan benar (tahun,
musim, hari, tanggal, bulan) kamis,
08 Desember 2022, musim hujan.
5 5 - Dimana kita sekarang berada (Negara
Indonesia, Provinsi)
Indonesia, Jawa Barat
2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (oleh
pemeriksaan, satu detik untuk
mengatakan masing - masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
buku, Jam, Pulpen.
3. Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai angka 100
dan kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
tingkat.
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek nomer 2 (registrasi tadi).
Bila benar, 1 point untuk masing -
masing obyek.
5. Bahasa 9 6 - Tunjukan kepada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(buku dan pulpen).
- Meminta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan tetapi”
- Meminta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah, “ ambilkan kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh dilantai”
- perintahkan pada klien untuk hal
berikut :
 Perintahkan pada klien anda untuk
menulis suatu kalimat dan menyalin
gambar (tidak bisa)

Total Nilai 27

Interpretasi:
Nilai 24-30 : tidak ada kelainan kognitif
Nilai 18-23 : kelainan kognitif ringan
Nilai 0-17 : kelainan kognitif berat
Total nilai yang didapatkan yaitu 27, kesimpulannya pasien tidak ada kelainan
kognitif

c. Geriatric Depression Scale

NILAI RESPON Skor
No. Keadaan yang dialami selama seminggu
YA TIDAK
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK 1

2. Apakah anda telah banyak meninggalkan kegiatan dan hobi anda ? YA TIDAK 1
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? YA TIDAK 1
4. Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK 1

5. Apakah anda masih memiliki semangat hidup ? YA TIDAK 0

Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada YA TIDAK
6. anda? 1
7. Apakah anda merasa bahagia utuk sebagian besar hidup anda ? YA TIDAK 0
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK 1

Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi keluar YA TIDAK
9. 0
untuk mengerjakan sesuatu yang baru ?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya YA TIDAK
10. 1
ingat anda dibandingkan orang lain ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan ? YA TIDAK 0
12. Apakah anda merasa tidak berharga ? YA TIDAK 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat ? YA TIDAK 0
14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ? YA TIDAK 0
 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA TIDAK
15. 1
daripada anda ?
SKOR 8

Interpretasi
1) Normal :0 -4
2) Depresi ringan : 5 - 8√
3) Depresi sedang : 9 – 11
4) Depresi berat : 12 – 15
Dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami depsresi ringan, dengan hasil 8.

B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Kondisi Nyeri Kronis (D.0078)

 Ny. M mengatakan nyeri musculoskeletal
pada kedua kaki dan kronis
persendian kaki
 P : nyeri timbul saat
beraktivitas terlalu lama
 Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 R : nyeri di bagian lutut
 S : skala nyeri 4
 T : hilang timbul

DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak
menghindari nyeri
 TD : 140/90 mmhg
2. DS : Merokok Risiko Perfusi Perifer
 Klien mengatakan nyeri Tidak Efektif (D.0015)
pada kedua kaki terutama
pada sendi

DO :
 TD : 140/90 mmhg
 Tes kolesterol : 241
mg/dL
 Warna kulit terlihat pucat
 Turgor kulit tidak elastis
3. DS : Kurang terpapar Defisit Pengetahuan
informasi (D.0111)
 Ny. M mengatakan tidak
mengerti tentang
penyakitnya
DO :
 Ny. M kurang mengerti
saat ditanya mengenai
Hiperkolesterolemia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis dibuktikan
dengan Ny. M mengatakan sering nyeri pada kedua kaki terutama pada lutut
(D. 0078)
2. Risiko perfusi tidak efektif dibuktikan dengan kurang terpapar faktor pemberat
(merokok) (D.0015)
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
dibuktikan dengan Ny. M tidak mengerti tentang penyakitnya (D.0111)
 D. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan I.08238
dengan kondisi keperawatan selama O:
musculoskeletal 3x24 jam tingkat 1. Identifikasi 1. Mengetahui
kronis nyeri menurun lokasi, seberapa sakit
dibuktikan dengan kriteria hasil karakteristik, tingkat nyeri
dengan Ny. M (L.08066) : durasi, frekuensi, yang dirasakan
mengatakan - Kemampuan kualitas, 2. Agar intensitas
sering nyeri menuntaskan intensitas nyeri nyeri dapat
aktivitas
pada kedua 2. Identifikasi skala berkurang
meningkat
kaki terutama nyeri 3. Untuk
- Keluhan nyeri
pada lutut (D. 3. Identifikasi mengurangi
menurun
0078) factor yang nyeri
- Meringis
memperberat dan 4. Ajarkan Teknik
menurun
memperingan relaksasi untuk
- Ketegangan
nyeri mengurasi rasa
otot menurun
T: nyeri
- Frekuensi nadi
1. Berikan Teknik 5. Untuk
membaik
nonFarmakologis mengetahui cara
- Pola napas
untuk meredakan
membaik
mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah
nyeri 6. Agar
membaik
2. Fasilitasi mengurangi
- Perilaku
istirahat tidur rasa nyeri
membaik
3. Pertimbangkan 7. Untuk
- Nafsu makan
jenis dan sumber mengetahui cara
membaik
nyeri dalam apa saja yang
- Pola tidur
pemilihan dapat
membaik
strategi mengurangkan
 meredakan nyeri rasa nyeri
E: 8. Agar bisa
1. Jelaskan strategi mengkontrol
meredakan nyeri rasa nyeri yang
2. Anjurkan dirasakan
memonitor nyeri 9. Pemberian obat
secara mandiri untuk
K: mengurangi
Kolaborasi pemberian rasa nyeri
analgetic, jika perlu

2. Risiko perfusi Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi

tidak efektif tindakan 1.02079
dibuktikan keperawatan selama Observasi
dengan kurang 3x24 jam Perfusi - Periksa sirkulasi 1. Agar
terpapar faktor Perifer menurun perifer (mis. nadi mengetahui
pemberat dengan kriteria hasil perifer, edema, sirkulasi perifer
(merokok) (L.08066) : pengisian 2. Agar
(D.0015) - Warna kulit kapiler, wama, mengetahui
pucat suhu, ankle- factor yang
menurun brachial index) memperberat
- Nyeri - Identifikasi sirkulasi
ekstremitas faktor risiko 3. Agar tidak
menurun gangguan terjadi nekrosis
- Kelemahan sirkulasi (mis, pada daerah
otot diabetes, dengan
menurun perokok, orang keterbatasan
- Kram otot tua, hipertensi perfusi
menurun
- Pengisian dan kadar 4. Agar tidak
kapiler kolesterol tinggi) terinfeksi akibat
membaik - Monitor panas, pertumbuhan
- Turgor kulit kemerahan, mikroorganisme
membaik nyeri, atau 5. Agar tidak
- Tekanan bengkak pada memperburuk
darah ekstremitas kondisi
sistolik Terapeutik kesehatan
membaik - Hindari 6. Agar tidak
- Tekanan pemasangan menimbulkan
darah infus atau penyakit
diastolik pengambilan 7. Mejaga pola
membaik darah di area makan agar
keterbatasan tidak timbul
perfusi keluhan yang
- Hindari terjadi
pengukuran
tekanan darah
pada ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi
- Lakukan
pencegahan
infeksi Lakukan
perawatan kaki
dan kuku
Edukasi

- Anjurkan
berhenti
merokok
 - Anjurkan
menggunakan
obat penurun
tekanan darah,
antikoagulan,
dan penurun
kolesterol, Jika
perlu
- Ajarkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)
3. . Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan
Pengetahuan intervensi selama 3 I.12383
berhubungan x 24 jam, O:
dengan kurang diharapkan Tingkat 1. Identifikasi 1. Agar
terpaparnya Pengetahuan kesiapan dan memahami
informasi dengan kemampuan Ketika
dibuktikan Kriteria Hasil menerima diberikan
dengan Ny. M (L.12111) : informasi informasi
tidak mengerti  Verbalisasi 2. Identifikasi 2. Untuk
tentang minat dan factor-faktor mengetahui
penyakitnya belajar 5 yang dapat cara berperilaku
(D.0111)  Kemampuan meningkatkan hidup bersih
menjelaskan dan menurunkan dan sehat di
pengetahuan motivasi perilaku lingkungan
tentang hidup bersih dan rumah dan
suatu topik 5 sehat sekitar
 Perilaku T: 3. Agar
sesuai mempersiapkan
dengan 1. Sediakan materi media yang
pengetahuan dan media ingin dipakai
5 Pendidikan 4. Untuk
Kesehatan mengordinir
2. Jadwalkan waktu
Pendidikan 5. Agar keluarga
kesehetan sesuai dan pasien tidak
kesepakatan keliru atas
3. Berikan materi yang
kesempatan diberikan
untuk bertanya 6. Agar
E: memelihara
1. Jelaskan factor lingkungan
risiko yang dapat tetap bersih dan
mempengaruhi sehat
Kesehatan
2. Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
3. Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat