Format Pengkajian Askep KMB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian     : 9 Januari 2011                       Nama Mahasiswa        :

Tanggal Masuk            : 2 Desember 2010                  NIM                            :
Jam Masuk                  : 08.00 wib                              Tanda Tangan             :
Ruangan/Kelas            : Bedah (CH)/I.3
Nomor Kamar             : I.3
Nomor Registrasi        : 616358
Diagnosa Medis          : Ca. Rectum

1.      DATA BIOGRAFI
Biodata Pasien
a.       Nama Pasien                     : Tn. A
b.      Tempat/Tanggal Lahir       : 40 thn
c.       Status Perkawinan                        : kawin
d.      Agama                               : islam
e.       Suku Bangsa                     : Indonesia
f.       Bahasa Yang Dipakai       : Melayu (Indonesia)
g.      Pendidikan Terakhir          : SMA
h.      Pekerjaan                           : Tani
i.        Alamat Rumah                  : Desa Sungai Lilin

Biodata Penanggung Jawab

a.       Nama                                 : Tn. R
b.      Umur                                 : 25 Tahun
c.       Pendidikan                                    : SMA
d.      Pekerjaan                           : Buruh
e.       Hubungan dengan pasien  : Anak Kandung

2.      ALASAN MASUK RS:

Klien datang ke Rumah Sakit RSUD dengan keluhan pada waktu buang air besae disertai
darah segar dan terkadang terdapat berwarna hitam dank lien juga menyatakan kadang disertai
 mual serta muntah, dan disertai nafsu makan jadi berkurang, lemas dan juga ada ganggua BAB
berupa diare bahkan terkadang susah ataupun sulit untuk BAB.
Feses pasien terdapat darah dan cairan seperti diare (BAB) keluar darah.

3.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang

1.)    Keluhan Utama:......................................................
2.)    Riwayat Kesehatan Sekarang ( PORST)
Pasien mengeluh buang air besar terdapat darah disertai muntah pasie tampak lemas dan disertai
nyeri pada abdomen. Tekan Darah 110/90, nadi 83x/menit. Pola BAB 6 kali/1hari.

b.      Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1.)    Penyakit berat yang pernah dialami    : tidak ada penyakit yang pernah dialami.
2.)    Penyakit kronis yang pernah dialami  : tidak ada penyakit yang pernah dialami
3.)    Alergi                                                  : tidak ada terdapat alergi
4.)    Imunisasi                                             : -
5.)    Kebiasaan makan obat-obat                : tidak ada
6.)    Operasi yang pernah dialami               : tidak pernah mengalami operasi

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

1.)    Susunan anggota keluarga (buat genogram 3 generasi)
2.)    Penyakit yang pernah diderita keluarga
3.)    Penyakit yang diderita keluarga
4.)    Hubungan kekeluargaan dengan pasien

4.      KEBIASAAN SEHARI-HARI

SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a.       Nutrisi a.       Nutrisi
3xsehari (pola makan) Pola makan 2xsehari
6-8 gelas sehari minum Minum 6-8 gelas sehari
Habis satu porsi (makan) Porsi makan hanya setengah
 b.      Istirahat/Tidur b.      Istirahat/Tidur
Normal Tidur hanya 4 jam malam

c.       Eliminasi c.       Eliminasi
Pola Bab 2x sehari Pola Bab 6xper hari
Bak kurang lebih 3xsatu hari Pola Bak 4xper hari
Konsintensi tinja keras Konsitensi tinja cair bercampur darah

d.      Aktifitas d.      Aktifitas
Bekerja bersawah Lebih banyk berbaring di tempat tidur

e.       Personal Higiene e.       Personal Higiene

Biasanya pasien mandi 3xsehari, dan sikat
gigi setiap mandi.
Klien hanya sekedar membersihkan atau
mengelap sebagian tubuhnya dengan
handuk basah, namun pola sikat gigi
menjadi 2x satu hari, dibantu dengan
keluarga.

5.      DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPRITUAL

a.       Persepsi terhadap penyakit           : pasien berharap sakitnya dapat disembuhkan

b.      Suasana hati/perasaan                   : pasien terlihat tenang dan sabar
c.       Daya Konsentrasi                          : pasien mampu berkonsentrasi
d.      Memori (daya ingat)                     : pasien mampu mengingat hal-hal yang penting
e.       Orientasi                                        : pasien mampu berorientasi dengan lingkungan
f.       Mekanisme koping                        : pasien mampu mempertahankan kemampuan diri
g.      Konsep diri                                  
1.)    Gambaran diri                        : pasien mampu menggambarkan perasaannya
2.)    Harga diri                                : pasien masih memilki harga diri dengan baik
3.)    Ideal diri                                 : pasien berusaha untuk bias sembuh
4.)    Identitas diri                           : pasien sadar bahwa dirinya lagi sakit
5.)    Penampilan peran                    : pasien bias diajak komunikasi dengan baik
h.      Data Sosial                                    : pasien dapat bersosialisasi dengn perawat dan yang lain
i.        Data Spritual                                 : pasien selalu ingat dengan allah dan berdoa
6.      PEMERIKSAAN FISIK
a.       Penampilan Umum           
1.)    Tingkat Kesadaran                  : compus mentis GCS: 6E:F4M:4
2.)    Tinggi Badan                          : 170 cm
3.)    Berat Badan                            : 65 kg
4.)    Ciri-ciri Tubuh             : tinggi, berisi
5.)    Lain-lain                                  : -        
b.      Tanda-tanda vital 
1.)    Tekanan darah                         : 110/90 mmHg
2.)    Denyut Nadi                           : 62 x per menit
3.)    Suhu                                        : 360 C
4.)    Pernafasan                               : 19 x per menit
                       
c.       Kepala dan wajah
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Rambut                                   : tumbuh merata dibagian kepala
3.)    Kulit Kepala                            : bersih
4.)    Wajah                                      : bulat telur
5.)    Keluhan                                   : -

d.      Mata
1.)    Ketajaman                               : normal, pasien mampu melihat dengan jelas
2.)    Kelopak Mata                         : tidak ada edema dan sianosis
3.)    Schelera                                   : iterik
4.)    Pupil                                        : reflek terhadap cahaya
5.)    Konjugtiva                              : anemis, terlihat pucat
6.)    Pergerakan Bola Mata             : mampu mengikuti arah pandang yang ditentukan perawat
7.)    Lapangan pandang                  : normal 60/60
8.)    Refleks Kornea                       : normal jika diberi rangsangan
9.)    Peradangan                             : tidak ada peradangan yang dirasakan
10.)                        Alat Bantu                  : tidak ada yang digunakan
11.)                        Keluhan                       : tidak ada keluhan pada mata
e.       Hidung
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Fungsi penciuman                   : baik, mampu mencium semua aroma disekitarnya
3.)    Membran mukosa                    : lembab
4.)    Sinus frontalis                         : baik
5.)    Sinus Maksilaris                      : baik
6.)    Perdarahan                              : tidak ada pendarahan
7.)    Keluhan                                   : tidak ada keluhan

f.       Telinga
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Fungsi                                     : baik
3.)    Ceruman                                  : dikit
4.)    Cairan Telinga                         : tidak ada
5.)    Telinga Dalam                         : normal
6.)    Telinga Luar                            : normal
7.)    Alat Bantu                              : tidak menggunakan alat bantu
8.)    Keluhan                                   : tidak ada keluhan

g.      Mulut dan Kerongkongan

1.)    Keadaan bibir                          : lembab
2.)    Keadaan Gusi                         : baik
3.)    Keadaan gigi                           : sedikit kotor
4.)    Keadaan lidah                         : sedikit kotor
5.)    Kemampuan bicara                 : kurang
6.)    Fungsi mengunyah                  : normal
7.)    Fungsi menelan                       : sedikit sulit
8.)    Fungsi mengecap                    : ada perubahan tidka bisa merasakan dengan baik
9.)    Kerongkongan                                    : baik
10.)                        Suara                           : Pelan dan terdengar lemas
11.)                        Keluhan                       : tidak ada

h.      Leher
1.)    Struktur                                   : simetris tidak ada peradangan
2.)    Trakea                                     : tidak ada peradangan
3.)    Kelenjar Thyroid                     : normal tidak ada pembengkakkan
4.)    Pena Jugularis                         : membendung
5.)    Kelenjar Getah Bening           : tidak ada pembengkakkan
6.)    Keluhan                                   : tidak ada

i.        Dada
1.)    Struktur                                   : simetris
2.)    Payudara                                 : tidak dikaji
3.)    Aksila                                      : normal tidak ada benjolan edema sianosis
4.)    Pernafasan                              
a.       Pola Nafas                         : regular
b.      Frekuensi Nafas                : 19 x per menit
c.       Kualitas Nafas                  : normal
d.      Bunyi Nafas                      : Vesikuler
e.       Penggunaan Otot              : tidak ada
f.       Pernafasan tambahan        : -
g.      Batuk                                : tidak ada batuk
h.      Sputum                              : tidak ada sputum
i.        Keluhan lain                      : tidak ada keluhan

5.)    Cardivaskuler                          :
a.        Ukuran jantung          : tidak dikaji
b.      Denyut Jantung           : 83 x per menit
c.       Bunyi Jantung             : tidak ada kelainan (S1S2)
d.      Palpitasi                       : tidak palpitasi
e.       Edema                         : tidak ada edema (pembengkakkan)
f.       Sianosis                       : tidak ada sianosis (kebiruan)
g.      Keluhan lainnya          : tidak ada keluhan

j.        Abdomen                                      :
1.)    Struktur              : simetris
2.)    Bising Usus        : normal (11-12 x per menit)
3.)    Keluhan Hepar   : normal
4.)    Keadaan lambung: tidak dikaji
5.)    Keadaan Ginjal  : tidak dikaji
6.)    Kandung kemih : tidak dikaji
7.)    Nyeri Tekan       : pasien nyeri tekan pada abdomen
8.)    Benjolan             : terdapat benjolan pada abdomen
9.)    Kembung           : tidak ada kembung
10.)      Ascites                        : tidak ada penumpukan cairan
11.)      Keluhan lain    : terdapat nyeri

k.      Genitalia
1.)    Laki-laki
a.       Struktur                             : tidak dikaji
b.      Rambut pubis                    : tidak dikaji
c.       Scrotum                             : tidak dikaji
d.      Penis                                  : tidak dikaji
e.       Tentis                                : tidak dikaji
f.       Seksualitas                                    : tidak dikaji
g.      Kelainan Seksual               : tidak dikaji
h.      Keluhan lainnya                : tidak dikaji

2.)    Wanita
a.       Struktur                             : tidak dikaji
b.      Rambut Pubis                    : tidak dikaji
c.       Libia mayora                     : tidak dikaji
d.      Libia minora                      : tidak dikaji
e.       Orivisum Uretra                : tidak dikaji
f.       Vagina                               : tidak dikaji
g.      Keputihan                         : tidak dikaji
h.      Peradangan                       : tidak dikaji
i.        Penggunaan alat KB         : tidak dikaji
j.        Keluhan lain                      : tidak dikaji

l.        Rectum
1.)    Struktur                                   : tidak normal
2.)    Pigmentasi                               : coklat
3.)    Hemaroit                                 : ada terdapat benjolan
4.)    Ekskoriasi                                : kental
5.)    Abses                                      : banyak
6.)    Kista atau Massa                     : tidak ada
7.)    Keluhan                                   : nyeri

m.    Esteremitas
1.)    Atas
a.       Struktur                             : simetris
b.      Kekuatan otot                   : lemah
c.       Tonus Otot                        : normal kembali dalam 4 detik
d.      Rentang gerak                   : terbatas
e.       Kecacatan                         : tidak ada kecacatan
f.       Nyeri                                 : tidak ada nyeri pada estremitas
g.      Troma Atau Factur            : tidak ada troma atau factur
h.      Persedian                           : normal, bentuk sendi normal
i.        Deformitas                                    : normal, tidak deformitas
j.        Kejang                               : tidak ada kejang
k.      Gangguan Motorik (Kelumpuahan) : Tidak ada gangguan
l.        Pemasangan infuse            : terpasang sebelah kanan RL 20 tetes per menit
m.    Lain-lain                            : -

2.)    Bawah
a.       Struktur                       : simetris
b.      Kekuatan otot             : lemah
c.       Tonus otot                   : normal kembali dalam 5 detik
d.      Keterbatasab gerak     : tidak ada
3.)     
n.      Punggung
o.      Kulit

           
7.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8.      PROGRAM PENGOBATAN MEDIS
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

9.      CATATAN TAMBAHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF TANGGAL
DITEGAKKAN TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA RENCANA

TUJUAN RASIONALISASI PARAF
JAM KEPERAWATAN TINDAKAN
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TINDAKAN
TGL/JAM TTD
DK KEPERAWATAN

EVALUASI

MASALAH TGL/JAM CATATAN

TTD
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

CATATAN KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA CATATAN

TTD
JAM KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Diposting 14th October 2013 oleh amalia