PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Kelompok : Manggis dan Pepaya

Tempat : RSUD Cengkareng

Tanggal Pengkajian : 18 September 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. I Tanggal masuk RS : 18 September 2019

Tempat / Tgl Lahir : 03 Juli 2019 Sumber informasi :

Umur : 58 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain–lain)

Alamat : Kp. Malang Rt 003 Rw 003, Jakarta Barat

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Pendidikan : SMA

Suku : Sunda Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Alamat : Kp. Malang Rt 003 Rw 003, Jakarta Barat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja :-

II.Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

 Pasien mengatakan BAB air sudah ≥3x dalam 1 waktu (dimalam hari), pasien

mengatakan BAB disertai muntah sudah 2x dalam 1 waktu (dimalam hari), pasien

mengatakan dirinya merasa mual, pasien mengatakan badannya panas dan pusing.

2. Faktor Pencetus

Tidak ada

3. Lamanya keluhan : 1 hari

4. Timbulnya keluhan : [ ] bertahap

[ ] mendadak

5.Faktor yang memberatkan : Riwayat DM

6.Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Sendiri : Datang ke puskesmas bersama keluarga

Oleh orang lain :

7.Diagnosa medik

a. GEA Tanggal : 18 September 2019

b. Tanggal

c. Tanggal

d. Tanggal

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : Tidak ada

 b. Kecelakaan : Tidak Pernah

c. Pernah dirawat penyakit : DM

Waktu : Tahun 2014

d. Operasi : Tidak Pernah

2. Alergi :

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada

3. Imunisasi

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak tahu

4. Kebiasaan : Konsumsi kopi

5. Obat – obatan : Metformin 500mg 2x1

Lamanyan : 3 tahun

Sendiri : -

Orang lain (resep) : Apotek

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makanan : 3 kali sehari

 Porsi makan sebelum sakit : 3 kali sehari

Porsi makan sesudah sakit : 2 sendok per porsi

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 155 cm

Jenis makanan : Lunak

Makanan yang disukai : Nasi goreng, sayur asem

Makanan yang tidak disukai : Tidak ada

Makanan pantang : Tidak ada

Nafsu makan [ ] baik

[] sedang – alasan : mual/muntah

[ ] kurang – alasan : mual/muntah/sariawan

Perubahan berat badan 3 bulan terahir : [ ] bertambah.......................kg

[ ] tetap

[ ] berkurang........................kg

7. Pola Eliminasi :

a. Buang air besar

Frekwensi : ≥3 x sehari penggunaan pencanar : Tidak ada

Waktu : pagi/siang/sore/malam

Warna : Kuning konsintensi : Cair

b. Buang air kecil

 Frekwensi :

Warna :

Bau : Khas

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : Kurang cukup

Lama tidur/hari : 7 jam

Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada

Kebiasaan saat tidur : Tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur [ ] menjelang tidur

[] sering / mudah terbangun

[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur

9. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : Menjual gorengan

b. Olah raga : Tidak ada

- Jenis : Tidak ada

- Frekwensi : Tidak ada

c. Kegiatan diwaktu luang : Mengurus cucu dan menjual gorengan

d. Kesulitan / keluhan dalam hal :

[ ] pergerakan tubuh

[ ] mandi
 [ ] mengenakan pakaian

[ ] bersolek

[] berhajat

[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktifitas

[] mudah merasa kelelahan

10. Pola kerja :

a. Jenis pekerjaan : Tidak ada

b. Jumlah jam kerja : Tidak ada

c. Jadwal kerja : Tidak ada

d. Lain – lain (sebutkan) : Berjualan di waktu luang

IV.Riwayat keluarga

Genogram :
V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkunan : Bersih, tinggal di area perkampungan, ventilasi baik

Bahaya : Tidak ada

Polusi : Tidak ada

VI.Aspek Psikososial

1.Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

[] kaca mata

[ ] alat bantu pendengaran

b. Kesulitan yang dialami :

[] Sering pusing

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit

[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin

[] mambaca/menulis

2.Persepsi diri

Hal yang dipkiri saat ini : Sedih dan ingin cepat sembuh

Harapan setelah menjalani perawatan : Tidak sakit lagi dan sehat selalu

Perubahan yang dirasa setelah sakit :-

3. Suasana hati : Sedih, terlihat murung karna sakit

Rentang perhatian :-

4.Hubungan/komunikasi : Baik

a. Bicara Bahasa utama : Indonesia

[] jelas Bahasa daerah : Betawi

[] releven

[] mampu mengekspresikan

[] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

[] sendiri

[ ] bersama orang lain yaitu :

c. Kehidupan keluarga

- Adat istiadat yang dianut : Betawi

- Pembuatan keputusan dalam keluarga :

- Pola komunikasi : Baik

- Keuangan [] memadai

[ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga

[ ] hubungan orang tua

[ ] hubungan orang keluarga

 [ ] hubungan perkawinan

5.Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

[ ] Fertilitas [ ] mentruasi

[ ] libido [ ] kehamilan

[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Tetap harmonis dengan suami, masih

berhubungan baik dengan suami

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

[ ] sendiri

[] dibantu orang lain : sebutkan : Anak pertama

b. yang disukai tentang diri sendiri : Menjahit baju

c. yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan

d. yang dilakukan jika tres :

[ ] pemecahan masalah

[ ] makan

[ ] tidur

[ ] makan obat
 [ ] cari pertolongan

[] lain – lain (diam)

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

[] ya [ ] tidak

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)

sebutkan : Rutin mengikuti pengajian dalam 1 minggu

d.Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,

sebutkan : Sholat

VII. Pengkajian fisik

Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan

 Kepala : Bentuk kepala mesosefal, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut

normal, tidak rontok, tidak ada benjolan

 Mata : Bentuk mata simetris, tidak ada lesi, tidak ada tanda-tanda

peradangan, ukuran pupil 2/2 isokor, reaksi terhadap cahaya mengecil,

konjungtiva anemis, fungsi penglihatan kabur.

 Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan,

tidak ada sekret, tidak ada benjolan diarea hidung, tidak ada sinus.
 Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi

Mukosa bibir kering, tidak ada lesi pada area mulut, tidak ada sariawan, tidak

ada pembengkakan pada gusi, tidak ada kesulitan menelan, tidak ada

pertumbuhan gigi yg abnormal.

 Pernafasan : Bentuk dada simetris, tidak ada pernafasan otot tambahan, pola

nafas teratur, suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada

produksi sputum, tidak ada nyeri, tidak ada batuk darah.

 Sirkulasi :

Tekanan darah : 114/80 mmHg

Nadi Perifer : 75x/menit

Capilary Refiling : < 2 detik

Distensi vena jugularis : Tidak ada

Suara jantung 1 & 2 : Reguler

Suara jantung tambahan : Tidak ada murmur & Galop

Irama jantung (monitor) : Sinus Tachycardi

Nyeri : Tidak ada Edema : Tidak ada

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir) : Pucat

Clubbing : Tidak ada

Nutrisi : Jenis diet : Lunak Nafsu makan: Kurang adanya rasa mual dan

muntah

Intake cairan : NaCl/ 9 jam

 Eliminasi : Pola rutin: Bab di pagi hari

 (bab) Penggunaan laxan : Tidak

Colostomy : Tidak

Ilostomy : Tidak

Konstipasi : Tidak ada

Diare : 3x

(bak) Inkotinensia : Tidak ada

Infeksi : Tidak ada

Nemaururi : Tidak ada

Catheter : Tidak ada

Urine out put :

 Reproduksi :

Kehamilan : Tidak ada

Buah dada :-

Perdarahan : Tidak ada

Pemeriksaan pap smear terakhir : -

Hasil :-

Keputihan : Putih cair

Pemeriksaan sendir : -

Prostat : Tidak ada

Penggunaan kateter : Tidak ada

  Neurologi :

Tingkat kesadaran : Composmetis

Tingkah laku : Pasif

Riwayat epilepsy/kejang/parkinson : Tidak ada

Reflek :

Kekuatan mengenggam :

Pergerakan ekstremitas

 Maskuloskeletal

Nyeri : Tidak ada

Kelakuan : -

Pola latihan gerak : ROM aktif, Miring kanan kiri.

 Kulit :

Warna : Pucat

Integritas : Tidak ada

Tugor : Tidak elastis

Data Laboratorium :

 Pemeriksaan Darah Lengkap

Hemoglobin : 9,2 g/dl

Hematokrit : 27 %

Leukosit : 22,9 ribu/UL

Trombosit : 155 ribu/UL

  Elektrolit

Natrium : 126 mmoL

Kalium : 4,3 mmoL

Clorida : 98 mmoL

Pengobatan :

 Nacl/ 9 jam

 PCT 500mg tablet

 Insulin 15 unit

 Insulin 24 unit + Aquabides 24 CC : 1 Unit/jam diberikan selama 24 jam

(sirimpam 1.0)

 Cefoperazone 3x1gr

 Ondansentron 2x1 4mg

Hasil pemeriksaan diagnosa lain:

Persepsi klien terhadap penyakit :

Pasien mengatakan dirinya sangat sedih karna penyakitnya ini, pasien mengatakan

dirinya ingin sekali sembuh dan benar benar menjaga pola makan untuk kedepannya,

pasien mengatakan takut jika penyakit ini bersangkutan dengan riwayat penyakit

sebelumnya, pasien mengatakan ingin cepat cepat sembuh agar beraktifitas seperti

semula.
Patofisiologi :
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. I Tanggal Masuk : 18–09-2019

Ruangan : Manggis 332.4 Tanggal Pengkajian: 18-09-2019

Dx.Medis : GEA

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi

 Pasien mengatakan  KU : Lemah Hipertermia Proses penyakit

dirinya demam  Kes : Composmetis (infeksi) d.d suhu

 Pasien mengatakan  Demam (+) tubuh diatas nilai

dirinya pusing  Mukosa bibir kering normal d.d kulit terasa

 Turgor kulit tidak elastis hangat dan takikardi

TTV :

 TD : 114/80mmHg

 N : 75x/menit

 RR : 24x/menit

 S : 38,9C

Data Laboratorium :

 Pemeriksaan Darah

Lengkap

Hemoglobin : 9,2
 g/dl

Hematokrit : 27 %

Leukosit : 22,9

ribu/UL

Trombosit : 155

ribu/UL

 Pasien mengatakan  KU : Lemah Kekurangan Volume Kegagalan

BAB sudah ≥ 3kali  Kes : Composmetis Cairan Mekanisme Regulasi

 Pasien mengatakan  Demam (+)

BAB nya cair  Mukosa bibir kering

 Pasien mengatakan  Turgor kulit tidak

dirinya mual disertai elastis

muntah  Mata cekung (-)

 Pasien mengatakan  Diare (+) ≥ 3kali

muntah sudah 2 kali perhari

 Konsistensi cair

 Warna kuning

 Tidak ada ampas

 Bau khas

TTV :

 TD : 114/80mmHg
  N : 75x/menit

 RR : 24x/menit

 S : 38,9C

Elektrolit

Natrium : 126 mmoL

Kalium : 4,3 mmoL

Clorida : 98 mmoL

 Pasien mengatakan  KU : Lemah Resiko Defisit Nutrisi Ketidakmampuan

BAB sudah ≥ 3kali  Kes : Composmetis Mencerna Makanan

 Pasien mengatakan  Mukosa bibir kering d.d Infeksi

dirinya mual disertai  Turgor kulit tidak

muntah elastis

 Pasien mengatakan  Diare (+) ≥ 3kali

muntah sudah 2 kali perhari

 Konsistensi cair

 Warna kuning

 Tidak ada ampas

 Bau khas

 Mual (+)

 Muntah (+)
TTV :

 TD : 114/80mmHg

 N : 75x/menit

 RR : 24x/menit

 S : 38,9C
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. I Tanggal Masuk : 18–09-2019

Ruangan : Manggis 332.4 Tanggal Pengkajian: 18-09-2019

Dx.Medis : GEA

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan

Hipertermi Setelah dilakukan  Timbang berat badan harian  Agar terpantau berat badan

berhubungan tindakan dan pantau gejala tiap harinya, menghindari

dengan Proses keperawatan selama penurunan berat badan agar

penyakit 3x24 jam diharapkan berat badan tetap stabil.

(infeksi) d.d suhu tubuh pasien  Tingkatkan intake/asupan  Menghindari dehidrasi berat,

suhu tubuh dalam batas normal cairan per oral (misalnya, agar pemenuhan kebutuhan

diatas nilai dengan kriteria hasil memberikan cairan oral cairan pasien terpenuhi, dan

normal d.d kulit : sesuai preferensi pasien, melembabkan membran

terasa hangat 1. Tidak ada tempatkan cairan di tempat mukosa.

dan takikardi peningkatan yang mudah dijangkau,

suhu tubuh memberikan sedotan, dan

2. Tidak ada tanda menyediakan air segar)

dehidrasi yang sesuai

3. Adanya
 kestabilan suhu  Pantau adanya tanda dan  Menghindari kelebihan cairan

4. Tidak gejala retensi cairan yang masuk pada tubuh dan

terganggu menjaga keseimbangan intake

menggigil saat dan output cairan.

dingin  Monitor tanda-tanda vital  Perubahan tanda-tanda vital

yang sesuai mengindikasikan adanya

beberapa perubahan organ

yang berhubungan dengan

status kesehatan pasien.

 Dapatkan spesimen  Pemantauan hasil laboratorium

laboratorium untuk akan mengetahui kurang atau

pemantauan perubahan tidak kebutuhan cairan dan

cairan atau elektrolit elektrolit pada pasien.

(misalnya, hematokrit,

protein, natrium, dan kadar

kalium)

Kolaborasi

 Nacl/ 9 jam

 PCT 500mg tablet

 Insulin 15 unit

 Insulin 24 unit +
 Aquabides 24 CC : 1

Unit/jam diberikan

selama 24 jam (sirimpam

1.0)

 Cefoperazone 3x1gr

 Ondansentron 2x1 4mg

 Levofloxacin 1x500mg

Kekurangan Setelah dilakukan  monitor vital sign  mengetahui perubahan

Volume Cairan tindakan kondisi kesehatan pasien

b/d Kegagalan keperawatan selama

Mekanisme 3x24 jam diharapkan  monitor status nutrisi  mencegah terjadinya diare

Regulasi kekurangan volume berulang, dan mempercepat

cairan teratasi proses pemulihan

dengan kriteria  berikan cairan oral  mencegah dehidrasi

hasil :  hitung ballance cairan  mengetahui keseimbangan

1. tidak ada tanda cairan dalam tubuh

dehidrasi  kolaborasi pemberian  mencegah dehidrasi berulang

2. elastis turgor cairan
kulit baik  kolaborasi dengan  mempercepat proses
3. membran keluarga memotivasi pemulihan
 mukosa lembab untuk pasien makan

4. tidak ada rasa  kolaborasi dengan ahli  ketepatan pemberian nutrisi

haus yang gizi untuk pemberian diit sesuai dengan.kebutuhan

berlebihan TKTP mempercepat proses

pemulihan

Resiko Defisit setelah dilakukan  kaji adanya alergi

 tepat pemberian nutrisi
Nutrisi b/d tindakan makanan

Ketidakmampua keperawatan selama

 monitor mual muntah  mengetahui intake an output
n dengan 3 x 24 jam di

mencerna harapkan resiko

 monitor pucat,  mengetahui adanya mal
makanan d.d tidak terjadi dengan
kemerahan dan nutrisi
infeksi kriteria hasil :
kekeringan konjungtiva
1. adanya

peningkatan  monitor lingkungan

 mencegah diare berulang
beratbadan selama makan
2. tidak ada tanda

– tanda mal

nutrisi
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari No, Tindakan dan Respon Paraf

tanggal Dx

1  Mengukur berat badan pasien

R/ berat badan pasien masih tetap 65 kg

 Memberikan intake/asupan cairan per oral air mineral 1

Liter/hari

R/ pasien mampu meminum air sesuai anjuran

 Monitor tanda-tanda vital tempratur pasien

R/ pasien menggigil saat dicek suhu

 Mengambil specimen darah di lengan sebelah kiri

R/ pasien tampak meringis sakit saat ditusuk

 Memantau adanya tanda gejala retensi cairan

R/ adanya gejala kekurangan cairan

2  Monitoring status nutrisi

R/ pasien

 Menghitung ballance cairan

R/

 Mengkolaborasi pemberian cairan

R/
  Mengkolaborasi dengan keluarga memotivasi untuk pasien

makan

R/ keluarga kooperatif

 Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit

TKTP

R/

3  Mengkaji adanya alergi makanan

R/ pasien mengatakan tidak ada alergi

 Monitoring mual muntah

R/

 Monitoring pucat, kemerahan dan kekeringan konjungtiva

R/

 Monitoring lingkungan selama makan

R/pasien dan keluarga pasien kooperatif

1  Monitor tanda-tanda vital tempratur pasien

R/ pasien menggigil saat dicek suhu

 Memantau adanya tanda gejala retensi cairan

R/ gejala berkurang
2  Menghitung ballance cairan

R/

 Mengkolaborasi pemberian cairan

R/

3  Monitoring mual muntah

R/

 Monitoring pucat, kemerahan dan kekeringan konjungtiva

R/

1  Monitor tanda-tanda vital tempratur pasien

R/ pasien menggigil saat dicek suhu

 Memantau adanya tanda gejala retensi cairan

R/ gejala berkurang

 Mengukur berat badan pasien

R/ berat badan pasien

2  Menghitung ballance cairan

R/

 Mengkolaborasi pemberian cairan

R/
3  Monitoring mual muntah

R/
 CATATAN PERKEMBANGAN

(SOAP)

Hari No.Dx Tindakan dan Respon Paraf

Tanggal

1 S : Kien mengatakan demam sudah tidak ada

O : Hasil pemeriksaan pengukuran suhu = 36,50C

Pasien tidak lagi mengeluhkan demam

Gejala retensi cairan berkurang

A :masalah teratasi

P : hentikan intervensi

2 S:

O : Tanda dehidrasi tidak ada

Mukosa lembab

Turgor kulit elastis

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

3. S:

O : Terjadi kenaikan berat badan sebanyak 2kg

Tidak ada tanda – tanda mal nutrisi

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan intervensi