“FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK”

1. Identitas Klien
Nama : Ny S.R Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun Suku : Minahasa
Alamat : Perumahan Daan Mogot Agama : Kristen Protestan
Pendidikan: S1 Status Perkawinan : Janda
Tanggal Dikaji : 03-03-2022

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Kesehatan Utama : Klien mengatakan nyeri pada tangan kiri dan kedua kaki

3. Riwayat Kesehatan Dahulu : Klien sudah beberapa kali berobat di Rumah sakit dibawah oleh
keluarga untuk berkonsultasi tentang asam urat, DM, dan kolestrol mendapatkan secara rutin. Klien
mempunyai riwayat penyakit DM dan kolestrol.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan dalam anggota keluarganya memiliki

riwayat hipertensi.

5. Tinjauan Sistem
a. Keadaaan Umum : baik, Kesadaran CM
b. Integumen : CR >2 detik, warna kulit putih, kulit tampak keriput
c. Sistem Hemopoietik : TD 110/65 mmHg, nadi kali110 x/m,
d. Kepala : Warna rambut beruban, rambut tampak tipis
e. Mata : Klien menggunakan alat bantu kacamata, bagian kelopak mata
tampak keriput, sudah pernah dilakukan operasi katarak dibagaian mata kiri
f. Telinga : Pendengaran klien baik, tidak terdapat kotoran pada bagian dalam telinga
g. Mulut dan Tenggorokkan: Mukosa kering, terdapat caries gigi, warna gigi kuning
h. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
i. Payudara : Payudara tamapak kendor, tidak simetris, tidak ada nyeri
j. Sistem Pernafasan : Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
k. Sistem Kardiovaskuler: Denyut nadi klien ( 110 kali x/m), Tekanan darah 110/65 mmHg
l. Sistem Gastrointestinal: Klien mengatakan sering nyeri lambung jika telat makan dan
makan makanan pedas, tidak mengalami diare
m. Sistem Perkemihan : BAK klien lancar, tidak mengalami nyeri saat kencing
 n. Sistem Genitoreproduksi: Klien sudah meneposue, Tidak terdapat nyeri pada bagian
reproduksi klien.
o. Sistem Muskuloskeletal: Klien mengatakan Kekuatan otot klien mulai berkurang karena
factor usia.
p. Sistem Endokrin : Penurunan sekresi hormon estrogen

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

6.1 Psikososial
Kemampuan Sosialisasi Klien pada saat sekarang : Klien mampu bersosialisasi dengan
tetangga, dan lansia karena klien merupakan penatua lansia
Sikap klien pada orang lain : Klien bersikap baik kepada orang lain

Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi : klien lebih bisa bersosialisasi

dengan baik lagi dengan semua orang

Kepuasaan klien terhadap sosialisasi : klien merasa puas dalam bersosialisasi.

6.2 Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I
a. Apakah Klien mengalami sukar tidur ? Ya
b. Apakah Klien sering merasa gelisah ? Ya
c. Apakah Klien sering murung atau menangis sendiri ? Sering
d. Apakah Klien sering was-was atau kuatir ? Ya
(Lanjutkan ke Tahap II Jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”ya”

Pertanyaan Tahap II

a. Keluhan lebih dari 3 Bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
b. Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya
c. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? Ya, dengan anak
d. Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? Tidak
e. Cenderung mengurung diri ? Tidak
(Jika lebih dari sama dengan 1 jawaban ”ya” Masalah Emosional Positif.

6.3 Spiritual
 Agama : Klien beragama Kristen Protestan

Kegiatan Keagamaan : Klien rajin mengikuti kegiatan Lansia dan kegiatan

keagamaan lain yang dilakukan di lingkungan tempat tinggal klien. Namun Saat Pandemi
ini sudah tidak bisa melakukan ibadah di rumah gereja maupun lansia.

Keyakinan tentang kematian : Klien menyakini setiap orang akan meninggal.

Harapan Klien : Klien berharap keluarganya bisa lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.

7. Pengkajian Fungsional Klien

No. Kriteria           Dengan   Mandiri Keterangan
Bantuan  
1. Makan 10 Frekuensi : 3X/hari
Jumlah : Setengah
porsi
Jenis : Nasi,Ikan,
Sayur,soup,buah
2. Minum 10 Frekuensi : 8X/hari
Jumlah : 500cc
Jenis : Air putih
3. Berpindah dari kursi ke tempat 10
tidur
4. Personal toilet (cuci muka, 10 Frekuensi : 2X/Hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 1X/Hari

7. Jalan di permukaan datar 5

8. Naik turun tangga 10

9. Mengenakan pakaian 10

10. Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1X/Hari

Konsistensi :
Lembek
 11. Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi : 8X/Hari
Warna : Kuning
12. Olah Raga/ latihan 10 Frekuensi : 1X/Hari
Jenis : Jalan Kaki
13. Rekreasi 10 Frekuensi : karena
pandemic klien
sudah tidak
berekreasi bersama
keluarga
Keterangan : jumlah 130 ( Mandiri)
a. 130 = Mandiri
b. 125 – 60 = Ketergantungan sebagian
c. 60 = Ketergantungan total

8. Pengkajian Status Mental Klien

8.1 Identifikasi sebagian kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status quisioner (SPSMQ)√

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar tabel ini dan catat semua jawaban.

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

Benar Salah No Pertanyaan...!

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ?
√ 07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
√ 08 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
 ∑=8 ∑=1
Score Total : Benar 10 dan salah 0 ( Fungsi Intelektual utuh)
Interpretasi Hasil
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual Berat

9. Pengkajian Keseimbangan
0 : Jika klien tidak dapat menunjukkan kondisi dibawah ini

1 : Jika klien dapat menunjukkan kondisi di bawah ini

Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan

No. Uraian 0 1
1. Bangun dari tempat tidur √
2. Duduk ke kursi √
3. Menahan ke dorongan pada sternum (pemeriksa √
mendorong sternum 3 kali dengan hati – hati)
4. Mata tertutup (lakukan pemeriksaan sama dengan no 3) √
5. Perputaran leher √
6. Gerakan menggapai sesuatu √
7. Membungkuk √
Komponen Gaya Berjalan atau Pergerakkan
8. Minta klien untuk berjalan di tempat yang di tentukan √
9. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat √
melangkah)
10. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien) √
11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan √
12. Kesimetrisan langkah √
13. Berbalik √
Interpretasi Hasil : Klien memiliki resiko jatuh rendah( jumlah 0)
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
a. 0 – 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
 c. > 10 : Resiko jatuh tinggi

10. Geriatric Depresion Scale (GDS)

No Pernyataan Skor
1 ya 0 tdk
1. Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? * √

2. Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Kegiatan Dan √

Minat/Kesenangan Anda ? *

3. Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Tidak Berarti? * √

4. Apakah Anda Sering Merasa Bosan? * √

5. Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap √

Saat? *

6. Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan √

Terjadi Pada Anda? *

7. Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup √

Anda? *

8. Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? * √

9. Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar √

Dan Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru? *

10. Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan √

Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ? *

11. Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang √

Menyenangkan? *

12. Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Perasaan √

Anda Saat Ini? *

13. Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? * √

14. Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ada √

Harapan? *

15. Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik √

Keadaannya Daripada Anda? *

Interpretasi Hasil: Skor 1 (Normal)

 Skor 0 – 5 = Normal
Skor 5 - 9 = Depresi Ringan
Skor > 10 = Depresi Berat

11. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS: Reaksi inflamasi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada tangan meningkat
kiri dan kedua kaki
- P: klien mengatakan nyeri di
ulu hati
- Q : nyeri seperti tusuk tusuk
- R : lokasi nyeri di área ulu
hati
- S : skla nyeri 5 (0-10)
- T: nyeri dirasakan setiap
berapa menit

DO : - Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
 SDKI, SLKI, SIKI

NO DIAGNOSA (SDKI) LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

1. (D.0077) Nyeri Akut (L.08066) Tingkat Nyeri Menurun ( (I.08238) Manajemen Nyeri
Kriteria hasil: Observasi :
1. Keluhan nyeri meringis - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Kesuliatan tidur menurun - Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Frekuensi nadi membaik - Identifikasi faktor yang memperberat dan
4. Pola nafas membaik memperingan nyeri
5. Tekanan darah membaik
Teraupetik :
6. Pola tidur membaik - Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik napas dalam)
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

8
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (HariKe- 1)
DIAGNOSA HARI/TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
(D.0077) Nyeri Akut Rabu, 03 Maret (I.08238) Manajemen Nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
Observasi :
DS : 2021 hilang timbul
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Klien mengatakan Jam : 11:10 intensitas nyeri O:
nyeri pada tangan kiri - Identifikasi skala nyeri
- Klien tampak tenang
- Identifikasi respons nyeri non verbal
dan kedua kaki - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan - TD : 120/80 mmHg
- P: klien nyeri
- N : 100 x/menit
mengatakan Hasil :
nyeri di ulu - P: klien mengatakan nyeri di
- P: klien mengatakan nyeri di ulu hati ulu hati
hati - Q : nyeri seperti tusuk tusuk
-Q : nyeri - Q : nyeri seperti tusuk tusuk
- R : lokasi nyeri di área ulu hati - R : lokasi nyeri di área ulu
seperti tusuk - S : skla nyeri 5 (0-10)
tusuk hati
- T: nyeri dirasakan setiap berapa menit - S : skla nyeri 4 (0-10)
- R : lokasi nyeri
di área ulu hati Jam:11:20 Teraupetik :
- T: nyeri dirasakan setiap
- S : skla nyeri 5 berapa menit
- Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(0-10) (Teknik Relaksasi Nafas Dalam) A: Masalah belum terjadi
- T: nyeri - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Suhu
dirasakan ruangan, pencahayaan, kebisingan) P: Pertahankan Intervensi
setiap berapa
menit Hasil :
Jam: 11:30 - Klien tampak tenang

DO : Edukasi :
- Gelisah - Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Frekuensi nadi - Jelaskan strategi meredakan nyeri
meningkat - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

9
 - Sulit tidur - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN (HariKe- 2)

DIAGNOSA HARI/TGL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
(D.0077) Nyeri Akut Kamis, 04 Maret (I.08238) Manajemen Nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
Observasi :
DS : 2021 hilang timbul
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Klien mengatakan Jam : 11:10 intensitas nyeri O:
nyeri pada tangan kiri - Identifikasi skala nyeri
- Klien tampak tenang
- Identifikasi respons nyeri non verbal
dan kedua kaki - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan - TD : 120/80 mmHg
- P: klien nyeri
- N : 100 x/menit
mengatakan Hasil :
nyeri di ulu - P: klien mengatakan nyeri di
- P: klien mengatakan nyeri di ulu hati ulu hati
hati - Q : nyeri seperti tusuk tusuk
-Q : nyeri - Q : nyeri seperti tusuk tusuk
- R : lokasi nyeri di área ulu hati - R : lokasi nyeri di área ulu
seperti tusuk - S : skla nyeri 4 (0-10)
tusuk hati
- T: nyeri dirasakan setiap berapa menit - S : skla nyeri 3 (0-10)
- R : lokasi nyeri
di área ulu hati Jam:11:20 Teraupetik :
- T: nyeri dirasakan setiap
- S : skla nyeri 4 berapa menit
- Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(0-10) (Teknik Relaksasi Nafas Dalam) A: Masalah belum terjadi
- T: nyeri - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Suhu
dirasakan ruangan, pencahayaan, kebisingan) P: Pertahankan Intervensi
setiap berapa
menit Hasil :
Jam: 11:30 - Klien tampak tenang

DO : Edukasi :

10
- Gelisah - Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- Frekuensi nadi - Jelaskan strategi meredakan nyeri
meningkat - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Sulit tidur - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri

11