ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA Ny K DENGAN G3 P1 A1 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU

DI RUANG BERSALIN (VK) RSUP dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

PEMBIMBING :

Akademik : Ns. Sari Sudarmiati, S.Kp.,M.Kep.,Sp.Mat

Oleh :

Dwi Saputra

22020118210042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXXII

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2019
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Dwi Saputra

NIM : 22020118210042
Tempat praktek : Ruang Bersalin (VK) RSUP Dr Karyadi Semarang
Tanggal : 2 Maret 2019 jam 14.30.00 WIB

1. DATA UMUM
a. Inisial klien : Ny R
b. Umur : 32 tahun
c. Alamat : Mranggen, Demak
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
f. Status perkawinan : Menikah
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
i. Golongan darah :B
j. Nama suami : Tn S
k. Usia suami : 40 tahun
l. Pendidikan terakhir : SMA
m. Pekerjaan : Wiraswata

2. DATA UMUM KESEHATAN

a. TB/BB : 163 cm/ 66 kg
b. BB sebelum hamil: 58 kg
c. Masalah kesehatan khusus:
Ny R mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung maupun penyakit menular lainnya.
d. Obat-obatan :
Klien mengkonsumsi obat Fe (zat besi) dari bidan sebagai obat penambah
darah.
e. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
Ny R mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan,
maupun debu.
f. Diet khusus :
Klien mengatakan tidak melakukan diet dan tidak ada makanan yang
dihindari.
g. Menggunakan : gigi tiruan/ kaca mata/ lensa kontak/ alat dengar/ lain-lain
sebutkan
Klien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, kacamata, lensa kontak.
Semua panca indra normal dan dapat berfungsi dengan baik.
h. Frekuensi BAK:
Klien mengatakan BAK tergantung dari jumlah minumnya jika rata-rata
sekitar 5x/hari, setiap akan dan setelah tidur dan akan mandi selalu BAK
Masalah : Tidak ada masalah
i. Frekuensi BAB : 1x/hari
 Masalah : Tidak ada masalah
j. Kebiasaan waktu tidur : Klien tidak memiliki kebiasaan waktu tidur, tapi
saat hamil trisemester 3 klien mengatakan sering terbangun.
3. DATA UMUM KEBIDANAN
a. Kehamilan sekarang direncanakan (ya)
Klien mengatakan kehamilan ini telah direncanakan oleh klien dan suami
b. Status obstetrikus : G3P1A1 usia kehamilan : 37 minggu
c. HPHT : 2 Mei 2018 HPL: 2 Maret 2019
d. Riwayat obstetri

No. L/P Cara lahir BB lahir keadaan Umur

1 P Partus 3200 IUFD -
spontan gram
2 - Abortus - Usia 7
minggu
e. Mengikuti kelas prenatal :
Klien mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal
f. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
Klien mengatakan melakukan kunjungan kehamilan ini sebanyak 11 kali
ke bidan dan 2 kali ke dokter SPOG.
g. Masalah kehamilan yang lalu :
IUFD (Intra Uterine Fetal Death) pada kehamilan pertama, dan riwayat
abortus pada kehamilan kedua.
h. Masalah kehamilan sekarang :
Klien direncanakan untuk dilakukan tindakan SCTP (Sectio Caesaria Trans
Peritonial Profunda) dengan indikasi oligohidramnion yaitu terjadinya
kekurangan atau penurunan cairan amnion (ketuban) yang mengelilingi
janin dalam rahim.
klien dirujuk dari RSU NU Demak ke RSUP dr Kariadi Semarang.
i. Rencana KB :
Klien mengtatakan setelah melahirkan klien ingin menggunakan
kontrasepsi IUD/spiral
j. Makanan bayi sebelumnya :
Sebelumnya belum memiliki bayi
k. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini:
Klien ingin mengetahui cara merawat bayi dan pemberian ASI secara
eksklusif
l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
Klien mengatakan setelah bayi lahir yang membantunya yaitu suami dan
keluarga.
m. Ketika suami bekerja klien dibantu oleh keluarganya.
n. Masalah dalam persalinan yang lalu :
 Pada persalinan yang pertama masalah persalinan yaitu IUFD (intra
uterine fetal death) kemudian pada kehamilan kedua terjadi abortus.

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam):
Pada tanggal 1 Maret 2019 jam 23.00 pasien datang untuk rencana
dilakukan tindakan SCTP yang merupakan pasien rujukan dari RSU NU
Demak. Kemudian berdasarkan anjuran Dokter SPOG tindakan menunggu
inpartu. Kemudian pada 2 Maret 2019 jam 01.00 WIB pasien mulai
merasakan kenceng kenceng namun jarang, TD 120/80mmHg tidak ada
pengeluaran pervagina, DJJ 143x/m. Pada jam 10.00 ibu mulai merasakan
kenceng-kenceng, kesadaran composmentis, HIS 1-2x/10 menit dengan
durasi 20 detik terasa kuat, DJJ 140X/m. Pengeluaran pervagina tidak ada.
Dilakukan pengkajian nyeri klien mengatakan nyeri skala 2 dari 1-10
(skala VAS). Pada jam 02.00 dilakukan VT kembali belum ada
pembukaan, HIS tidak ada DJJ 142x/m, pengeluaran pervagina tidak ada
instruksi dokter: lakukan evaluasi 2 jam. Kemudian jam 04.00 dilakukan
VT menunjukkan pembukaan 1 cm, kk (+), kepala berada dibawah hodge
1, belum inpartu, HIS 8-9x/10 menit selama 20 detik. Insruksi dokter
untuk memberikan terapi oksitosin dan mengevaluasi 2 Maret 2018 jam
04.00 WIB. Hasil pemeriksaan kontraksi HIS 8-9x/10’/30” evaluasi VT
pembukaan 1 cm longgar. Instruksi untuk melakukan evaluasi jam 08.00.
b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
8-9 kali selama 20detik dalam 10 menit pada 2 Maret 2019 jam 04.15 WIB
c. Frekuensi dan kualitas DJJ : 140x/menit dan reguler
d. Pemeriksaan fisik :
- Kenaikan BB selama hamil : kurang lebih 8 Kg
- TTV : TD 120/80 mmHg; nadi 88 x/menit; suhu 37,20 C
- Kepala dan leher
Inspeksi :
Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi,
penyebaran rambut merata, rambut berwarna hitam, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, tidak ada
pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada
pengeluaran sekret dari hidung, mukosa bibir tampak kering,
tidak ada sariawan tidak ada pembengkakan dan pembesaran
kelenjar tiroid.
Palpasi :
 Tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan dan tidak terdapat
pembesaran vena jugularis.
- Jantung
Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat pada IC 5
Palpasi :
Ictus cordis teraba di IC 5 medial midklavikularis sinistra
Perkusi : Terdengar pekak pada perkusi batas jantung di

- Batas jantung kanan atas : IC II Linea Parasternalis Dextra

- Batas jantung kanan bawah : IC IV Linea parasternalis Dextra
- Batas jantung kiri atas : IC II Linea Parasternalis Sinistra
- Batas jantung kiri bawah : IC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung S1 diruang intercosta 5 sebelah kiri,
bunyi jantung S2 di intercosta 2, tidak terdengar bunyi jantung S3
(murmur).
- Paru- paru
Inspeksi :
Dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :
Bidang paru bunyi sonor, kualitas sama kedua sisi
Auskultasi :
Terdengar bunyi vasikular pada paru, tidak terdengar bunyi
whezing, dan tidak terdengar bunyi ronkhi
- Payudara :
Inspeksi :
Bentuk simetris, hiperpigmentasi di areola, bentuk puting susu
menonjol dan kolostrum sudah keluar.
Palpasi :
Payudara terasa kencang
- Abdomen
Inspeksi
Terdapat striae gravidarum dan linea nigra, tidak ada lesi dan
tidak ada luka maupun jaringan parut dan perut membuncit.
Palpasi :

Leopod I TFU 2 jari dibawah px, bagian fundus teraba

lunak, bulat (bokong)
Leopod II Bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu
punggung, kanan teraba bagian kecil dari janin
 yaitu ekstremitas dan bagian
Leopod III Bagian bawah janin adalah bulat dan keras yang
merupakan kepala janin
Leopod IV Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP

- Kontraksi 8x/10’/20” DJJ 142x/menit

- Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi :
Tidak ada lesi,tidak ada jaringan parut.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 5/5,
capilary refill <2 detik.
Ekstremitas bawah
Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada varises
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 5/5,
capilary refill <2 detik.
- Refleks : reflek patella (+/+)
e. Pemeriksaan dalam (VT) pertama : 2 Maret jam 02.00 WIB pasien mulai
merasakan kenceng kenceng namun jarang, TD 120/80mmHg tidak ada
pengeluaran pervagina, DJJ 143x/m belum ada pembukaan.
f. Laboratorium
Hemoglobin : 12,3 g/dl
Leukosit : 12.900
Trombosit : 225.000
GDS 81
HbsAg (-)
5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan :
Klien mengatakan penghasilan keluarga setiap bulan tidak menentu,
penghasilan sekitar Rp 2.500.000.-
b. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang:
Klien mengatakan perasannya sangat senang akan melahirkan karena
sebelumnya bayi klien meninggal di dalam kandungan dan pernag
keguguran.
c. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
Suami klien mengatakan sangat senang akan kelahiran bayinya.
d. Jelaskan respon siblings terhadap kehamilan sekarang; sebelumnya Ny.R
tidak memiliki anak, kehamilan saat ini merupakan kehamilan ke 3 namun
kelahiran hidup pertama.

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
a. Tanggal : 2 Maret 2019, jam 07.30 WIB
b. Tanda – tanda vital
- BP : 110/70 mmHg
- HR : 82x/menit
- Suhu : 37ºC
- RR : 20 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen
- TFU : 32 cm
- Leopold I : Bagian fundus teraba lunak, bulat (bokong)
- Leopold II : Bagian kanan teraba bagian kecil dari janin
yaitu ekstremitas dan bagian kiri teraba tahanan memanjang yaitu
punggung
- Leopold III : Bagian bawah janin adalah bulat dan keras
yang merupakan kepala janin
- Leopold IV : Divergen dan bagian kepala sudah masuk PAP
d. Hasil pemeriksaan dalam : Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 2 Maret 2019
jam 08.00 WIB menunjukkan pembukaan 4cm, kk (+), kepala berada dibawah
hodge 1
e. Persiapan perineum : Perinium menonjol
f. Dilakukan klisma :
g. Pengeluaran pervaginam : Sudah tampak lendir darah, air ketuban
mengalir pukul 08.30 WIB.
h. Perdarahan pervaginam : Klien tidak mengalami perdarahan pervagina
i. Kontraksi uterus (frekuensi/kualitas) : Klien sudah merasakan adanya
kontraksi uterus/ kenceng-kenceng sebanyak 8-9x10’/30”
j. DJJ (frekuensi/kualitas) : 148 x/menit DJJ reguler
k. Status janin : Janin 1 hidup intrauterine, presentasi kepala
bagian bawah, punggung kiri.
2. KALA PERSALINAN
KALA I
Kala 1 mulai pukul 07 – 09.55 WIB
a. Mulai persalinan : 2 Maret 2019 pukul 09.55

b. Tanda dan gejala : Klien mengatakan merasa nyeri di perut klien,

nyeri seperti diremas-remas, nyeri pada seluruh bagian perut dan menjalar
sampai ke punggung dan vulva, nyeri skala 6 dari rentang skala 1-10, nyeri
yang dirasakan hilang timbul, kenceng-kenceng semakin lama semakin kuat.
Perut terasa mulas dan kencang.
c. Tanda – tanda vital
- BP : 120/70 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- Suhu : 36,8 0C
 - RR : 20 x/ menit
d. Lama kala I : 2 jam 55 menit
e. Keadaan psikososial : Klien menangis menahan sakit dan
menggenggam tangan suaminya

Pengkajian nyeri PQRST :

P : Nyeri karena kontraksi pada abdomen
Q : Nyeri seperti dicengkram dan terasa mules
R : Nyeri pada seluruh bagian perut menjalar sampai ke punggung dan
vagina.
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
f. Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus pada klien
g. Tindakan :
Manajemen nyeri : relaksasi nafas dalam dan massage punggung.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi DJJ Keterangan

uterus
2 Maret 2019/07.00 8-9x, 10’/30” 147x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/07.15 8-9x, 10’/30” 143x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/07.30 8-9x, 10’/30” 145x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/07.45 8-9x, 10’/30” 146x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 08.00 8-9x, 10’/30” 146x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 08.15 8-9x, 10’/30” 148x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 08.30 8-9x, 10’/30” 142x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 08. 45 8-9x, 10’/30” 146x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 09.00 8-9x, 10’/30” 146x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 09.15 8-9x, 10’/30” 148x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 09.30 8-9x, 10’/30” 150x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 09.45 8-9x, 10’/30” 149x/menit Kontraksi kuat
2 Maret 2019/ 09.55 8-9x, 10’/30” 147x/menit Kontraksi kuat
 KALA II

a. Kala II mulai : Pukul 12.00 – 13.00 WIB

b. Lama kala II : 5 menit
c. Tanda dan gejala : Kontraksi kuat 3-4x/10’50”, hasil pemeriksaan
dalam atau VT menunjukan pembukaan lengkap 10 cm, bagian bawah kepala
turun Hodge III, UUK depan dan keluar lendir darah. Dorongan, perineum
tampak menonjol, mengejan, vulva dan sfingter ani terbuka.
d. Jelaskan upaya meneran : Klien meneran saat kontraksi, klien meneran
dengan posisi dorsal rekumben, posisi kepala klien fleksi saat meneran,
meneran dilakukan 3-5 kali hingga bayi lahir.
e. Keadaan psikososial : Klien mengatakan nyeri saat kontraksi, klien
tampak meringis kesakitan dan gelisah.
Pengkajian nyeri
P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva dan perineum
Q: Nyeri seperti di remas-remas dicengkram dan ditusuk benda tajam
R: Nyeri diseluruh regio abdomen, vulva, perineum dan menjalar ke
punggung.
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri terasa terus menerus
f. Tindakan
- Manajemen nyeri, menuntun klien cara mengejan, dan mengajarkan posisi
saat mengejan.

CATATAN KELAHIRAN

a. Bayi lahir jam : 13.20 WIB

b. Nilai APGAR : Menit 1: 9, Menit 5 : 10, Menit 10 :10

Tanda-tanda 0 1 2 Menit Menit Menit

ke-1 ke-5 ke-10

Denyut Tidak ada < 100 > 100 2 2 2

jantung

Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2 2

kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan 2 2 2

sedikit aktif

Refleks / Peka Tidak Gerakan sedikit Reaksi 1 2 2

rangsang bereaksi melawan
Warna Kulit Biru/pucat Tubuh kemerahan, Tubuh 2 2 2
tangan dan kaki biru kemerahan

Total 9 10 10

c. Perineum : ( )utuh ; (√) episiotomi; ( ) ruptur, tingkat...

d. Bonding ibu dan bayi : Dilakukan IMD pada bayinya
e. Tanda- tanda vital
- BP : 125/70mmHg
- HR : 89 bpm
- SUHU : 36,8 ºC
- RR : 20 rpm
 KALA III
Lama kala III pukul 13.35 – 13.40 WIB : 5 menit

1. Tanda dan gejala : Perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat keluar
memanjang, semburan darah tiba-tiba, dan kontraksi pada uterus
a. Plasenta lahir jam : 14.40 WIB
b. Cara lahir plasenta : Plasenta lahir secara spontan
c. Karakteristik plasenta
Ukuran : ± 20x25x3cm3
Panjang tali pusat : ± 33 cm
Pembuluh darah : 3 (2 arteri dan 1 vena)
Kelainan : Tidak ada
d. Perdarahan : ± 150 cc. Karakteristik merah segar
e. Keadaan psikososial : Klien mengatakan nyeri. Klien terlihat
meringis kesakitan saat pelepasan plasenta
P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
Q : nyeri seperti dicengkram dan di remas-remas
R : nyeri di bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 6
T : nyeri terus menerus
f. Tindakan :

1. Periksa kelengkapan plasenta

2. Eksplorasi sisa plasenta

g. pengobatan :
infus RL + oksitosin 10 IU : 20 tpm
vit BC/C/SF : 1 tab/12 jam
vit A 200.000 1v/24 jam
h. manajemen aktif kala III :
1. Pemberian suntikan oksitosin
Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah
bayi lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin
adalah memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam
uterus. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit diberikan secara
intramuskuler (IM) pada sepertiga bagian atas paha bagian luar (aspektus
lateralis). Tujuan pemberian suntikan oksitosin dapat menyebabkan uterus
berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan
plasenta dan mengurangi kehilangan darah.
2. Penegangan tali pusat
 Klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan dengan
memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali pusat.
Meletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu
memegang klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus
berkontraksi saat plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan
plasenta terlihat dan uterus mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan
satu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke
arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Ketika plasenta tampak di
introitus vagina, melahirkan plasenta dengan mengangkat pusat ke atas dan
menopang plasenta dengan tangan lainnya. Putar plasenta secara lembut
hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.
 KALA IV

a. Mulai jam : Pukul 14.40 – 16.40 WIB (2 jam)

b. Tanda –tanda vital
- BP : 120/80mmHg
- HR : 93 bpm
- Suhu : 37 ºC
- RR : 23 rpm
c. Keadaan uterus : TFU 2 jari di bawah pusat, uterus teraba keras
d. Perdarahan : ± 50 cc, karakteristik : Lochea rubra (berwarna merah
e. Bonding ibu dan bayi :
Klien dilakukan IMD pada bayinya dan sudah mulai menyusui bayinya

f. Kondisi Psikologis : Klien mengatakan lemas tapi senang karena dapat

melahirkan normal, tampak pucat dan akral dingin. Klien mengatakan merasa
lelah setelah melahirkan. Klien juga mengeluh nyeri
P: Nyeri di area perineum dan perut
Q: Klien menyatakan seperti disayat
R: Klien mengatakan nyeri di sekitar perut
S: Skala nyeri 4
T: Klien mengatakan nyeri terus menerus
g. Tindakan
- Massase fundus uteri dan evaluasi tinggi fundus.
 BAYI

a. Bayi lahir : Pukul 13.20 WIB

b. Jenis kelamin : perempuan
c. Nilai APGAR : Menit 1: 9, Menit 5 : 10, Menit 10 :10

0 1 2 Tanda-tanda 1 5 10
menit Menit meni
t
Tdk ada < 100 > 100 Denyut 2 2 2
jantung
Tdk ada Tdk teratur Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
Tdk ada Meringis Menangi Peka 1 2 2
s rangsang
Biru/puti Merah Merah Warna 2 2 2
h jambu, jambu
ujung biru
Total 9 10 10

d. BB/PB bayi : 2715 gram, 47 cm

e. Karakteristik bayi : Warna kulit bayi kemerahan
f. Lingkar kepala : 33 cm
g. Kaput
Suksedaneum (-)
cephalhematom (-)
h. Suhu : 36,3 0C
i. Anus : Berlubang
j. Perawatan tali pusar :
Tali pusat diklem, dibersihkan dan dibiarkan terbuka
k. Perawatan mata : Diberikan tetes mata Gentamicin 1 tetes mata kanan
dan kiri.
 LAPORAN PARTUS NORMAL
“SYAIR OBSTETRI”
Nama klien : Ny.K
Status obstetri :G3 P1 A1
Usia kehamilan : 37 minggu

Tanggal/ jam Keterangan

2 Maret 2019 Datang ke IGD RSDK dengan kondisi kala I
02.00 WIB VT : Ø 3, DJJ =140x/menit
2 Maret 2019 VT : Ø (10cm lengkap)
12.00 WIB Kala II
2 Maret 2019 Bayi lahir dan langsung menangis
13.20 WIB IMD
2 Maret 2019 Dilakukan manajemen kala III aktif
14.00 WIB Ibu meneran hingga plasenta lahir
2 Maret 2019 Pengawasan kala IV
14.30 WIB TTV pasca bersalin
BP : 110/ 70 mmHg
N : 88x/menit
R : 20x/menit
N Waktu Data Fokus Masalah Etiologi Paraf
o Keperawata
n
KALA I
1. 2 Maret DS: Nyeri akut (Kontraksi
2019 - P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada vulva (00256) uterus)
dan perineum
- Q: Nyeri seperti di cengkram diremas remas
- R: Nyeri pada seluruh bagian perut dan menjalar sampai ke
punggung dan vulva
- S: Skala nyeri 5
- T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul.
- Klien mengatakan perut kenceng-kenceng semakin lama
semakin kuat. Perut terasa mulas dan kencang.
DO:
- Klien tampak meringis kesakitan dan menggenggam
tangan suaminya
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 89x/menit
- Suhu : 37 0C
- RR : 20 x/ menit

KALA II
2 Maret DS: Nyeri Kontraksi
2019 - Klien mengatakan nyeri saat kontraksi persalinan uterus dan
- P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada (00256) tekanan
vulva dan perineum mekanik pada
- Q: Nyeri seperti di cengkram dan ditusuk benda tajam vulva dan
- R: Nyeri diseluruh bagian perut, vulva, perineum dan perineum
 menjalar ke punggung.
- S: Skala nyeri 7
- T: Nyeri terasa terus menerus
DO :
- Klien tampak gelisah,
- Klien tampak meringis kesakitan
- Ekspresi wajah klien nampak tegang dan meneran
KALA III
2. 02 maret DS: Nyeri akut Kontraksi
2019 - Klien mengatakan nyeri saat pelepasan plasenta (00256) uterus,
- P : nyeri terjadi karena perut berkontraksi, pelepasan pelepasan
plasenta plasenta
- Q : nyeri seperti disayat - sayat,
- R : nyeri di bagian perut
- S : skala nyeri saat kontraksi 6
- T : nyeri terus menerus

DO:
- Klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta
- Klien tampak gelisah
KALA IV
02 Maret DS: Nyeri akut luka post
3. 2019 - Klien mengatakan lemas, tampak pucat dan akral dingin. (00132) hecting
- P: Nyeri di area perineum perineum
- Q: Klien menyatakan seperti disayat
- R: Klien mengatakan nyeri di area perineum
- S: Skala nyeri 4
- T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO:
- Klien tampak meringis kesakitan
- TD : 125/80mmHg
 - HR : 92x/menit
- SUHU : 36, 8 ºC
- RR : 23x/menit

4 02 Maret DS: Keletihan Proses

2019 - Klien mengatakan merasa lelah setelah melahirkan (00093) persalinan
- Klien mengatakan lemas
DO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- TD : 120/70mmHg
- HR : 91x/menit
- SUHU : 36, 5 ºC
- RR : 23x/menit
 IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I : Nyeri akut b.d Kontraksi uterus (00256)
2. Kala II : Nyeri akut b. d Kontraksi uterus dan tekanan mekanik pada vulva dan perineum (00256)
3. Kala III : Nyeri akut b.d Kontraksi uterus, pelepasan plasenta (00256)
4. Kala IV : Nyeri akut b.d luka post hecting perineum (00132)
5. Kala IV : Keletihan b.d persalinan (00093)

V. RENCANA KEPERAWATAN
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
o
KALA I
1. Nyeri apersalinan b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 30 Pain Management (1400)
kontraksi uterus (00256) menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
sebagai berikut: komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
1. Klien melakukan nafas dalam sebelum durasi, frekuensi dan kualitas nyeri
meneran 2. Anjurkan klien untuk nafas dalam sebelum
2. Dapat melakukan menejemen nyeri secara meneran
mandiri 3. Anjurkan klien untuk meneran dengan baik
4. Pantau DJJ dan TTV klien
5. Anjurkan klien posisi miring kiri
6. Lakukan masase punggung bagian bawah

KALA II
1. Nyeri persalinan b.d kontraksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 5 Pain Management (1400)
uterus dan tekanan mekanik menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil 1. Anjurkan klien untuk nafas dalam sebelum
pada vulva dan perineum sebagai berikut: meneran
(00256) 1. Klien melakukan manajemen nyeri secara 2. Anjurkan klien untuk meneran dengan baik
mandiri 3. Pantau DJJ dan TTV klien
2. Klien mengejan pada saat kontraksi 4. Bantu klien memposisikan mengejan yang benar
 (posisi dorsal recumban kaki ditarik kebelakang,
pandangan kearah perut)
5. Anjurkan klien mengambil nafas dalam dan
panjang kemudian mengeluarkan dari perut
seperti saat BAB
6. Beri motivasi dan semangat kepada klien
7. Monitor kemampuan klien dalam memanajemen
nyeri secara mandiri

KALA III
1. Nyeri persalinan b.d kontraksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 5 Pain Management (1400)
uterus, pelepasan plasenta menit, nyeri terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(00256) 1. Klien mampu melakukan kontrol nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
dengan nafas dalam. dan kualitas nyeri
2. Klien mampu mengikuti intruksi penolong 2. Monitor TTV klien
persalinan 3. Observasi respon nonverbal
4. Anjurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas
dalam
5. Anjurkan klien relaks

KALA IV
1. Nyeri persalinan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
dengan luka hecting post selama 1 x 2jam, nyeri terkontrol dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
perineum (00256) kriteria hasil : meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
1. Klien tampak rileks dan kualitas nyeri
2. Klien mampu mengontrol nyeri 2. Monitor TTV klien
3. Observasi respon nonverbal
4. Anjurkan kepada klien untuk mengatasi nyeri
secara nonfarmakologi : teknik relaksasi nafas
dalam
5. Pantau persalinan kala IV
2. Keletihan (00093) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Energy Management (0180)
berhubungan dengan proses selama 1 x 20 menit diharapkan klien 1. Pantau adanya keletihan fisik
persalinan beradaptasi dengan keletihan yang dialami post 2. Kaji TTV klien
persalinan dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
a. Klien mampu mobilisasi dini: duduk tanpa nutrisi dan cairan
mengeluh lemas 4. Anjurkan klien duduk berlatih secara perlahan
b. TTV 5. Anjurkan klien beristirahat
TD: 120/80 mmHg
N: 60-100x/menit
RR: 16-24x/menit
S: 36,5oC - 37,5 oC
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

Kala I
Sabtu,02 Maret 2019 1 Melakukan pengkajian nyeri,
memonitor DJJ dan TTV klien
O:
S : Klien mengatakan perut kenceng-kenceng semakin
lama semakin kuat. Perut terasa mulas dan kencang.
- P: Kontraksi uterus serta penekanan mekanik pada
vulva dan perineum
- Q: Nyeri seperti dicengkram dan ditusuk benda
tajam
- R: Nyeri pada seluruh bagian perut dan menjalar
sampai ke punggung dan vulva
- S: Skala nyeri 6
- T: Nyeri dirasakan ketika kontraksi muncul.
- Klien tampak meringis kesakitan
- DJJ : 147x/ menit
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- Suhu : 36,8 0C
- RR : 20 x/ menit

02 Maret 2019 1 Memberikan posisi miring kiri
kepada klien untuk
mengurangi nyeri dan
menganjurkan klien relaksasi
nafas dalam
02 Maret 2019 Melakukan relaksasi masase
punggung
S : Klien mengatakan lebih nyaman namun tetap nyeri
O : Klien terlihat miring kiri dan mau melakukan relaksasi
nafas dalam
S : Klien mengatakan lebih enakan saat dimasase
O : Klien terlihat lebih nyaman
HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
02 Maret 2019 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan bersedia
relaksasi nafas dalam sebelum O : Klien kooperatif
meneran

Kala II
02 Maret 2019 1 Memonitor nyeri klien S:
- Klien mengatakan nyeri saat kontraksi
- P: Kontraksi uterus serta penekanan pada
vulva dan perineum
- Q: Nyeri seperti di remas-remas dan ditusuk
benda tajam
- R: Nyeri diseluruh bagian perut, vulva,
perineum dan menjalar ke punggung.
- S: Skala nyeri 7
- T: Nyeri terasa terus menerus
O:
- Klien tampak gelisah,
- Klien tampak berteriak kesakitan

02 Maret 2019 1 Membantu klien S : Klien mengatakan bersedia

memposisikan mengejan yang O : Klien dapat mengikuti instruksi
benar (posisi dorsal recumban
kaki ditarik kebelakang,
pandangan kearah perut)

02 Maret 2019 1 Menganjurkan klien nafas S : Klien mengatakan bersedia

dalam dan panjang kemudian O : Klien dapat mengikuti instruksi
mengeluarkan dari perut
seperti saat BAB
HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

Kala III
02 Maret 2019 1 Memonitor nyeri klien S : P : nyeri karena perut berkontraksi, pelepasan plasenta
- Q : nyeri seperti disayat - sayat,
- R : nyeri di bagian perut
- S : skala nyeri saat kontraksi 6
- T : nyeri hilang timbul
O:
- Klien terlihat kesakitan saat pelepasan plasenta
- Klien tampak gelisah
02 Maret 2019 1 Memonitor TTV S:-
O:
- TD : 125/70mmHg
- HR : 89 bpm
- SUHU : 36,8 ºC
- RR : 23x/menit

02 Maret 2019 1 Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan lebih nyaman, dan lebih teratur nafas
melakukan relaksasi nafas O: klien tampak rileks
dalam
Kala IV
02 Maret 2019 1 Memonitor nyeri klien dan S : Klien mengatakan lemas dan nyeri
TTV - P: Nyeri di area perineum
- Q: Klien menyatakan seperti disayat
- R: Klien mengatakan nyeri di area perineum
- S: Skala nyeri 5
- T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- TD : 125/80mmHg
HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
- HR : 92x/menit
- SUHU : 36, 3 ºC
- RR : 23x/menit.
02 Maret 2019 2 Menganjurkan klien untuk S:
istirahat Klien mengatakan akan istirahat dulu.
O:
Klien terlihat berbaring ditempat tidur

02 Maret 2019 2 Menganjurkan keluarga S:

11.15 memberikan makanan dan
minuman yang manis dan
cukup
02 Maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV
02 Maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV
02 maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV
Klien mengatakan ingin makan sedikit dulu
O:
Klien makan roti dan minum teh manis 200ml.
S:
O:
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 91x/menit
- TFU : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 5 ml
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- TFU : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih kosong
Perdarahan 5 ml
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- TFU : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih kosong
HARI/TANGGAL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
Perdarahan 5 ml
02 Maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV - TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan 5 ml
02 maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV - TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- TFU : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih kosong
Perdarahan 5 ml
02 Maret 2019 1 Memantau persalinan kala IV - TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- TFU : 2 Jari dibawah pusat
- Kontraksi keras
- Kandung kemih penuh
Perdarahan 5 ml
02 Maret 2019 2 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan bersedia
mobilisasi secara bertahap O : Klien dibantu suaminya untuk duduk
VII. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal Evaluasi sumatif Ttd
keperawatan
2 Maret 2019 Kala I : Nyeri akut S : klien mengatakan lebih bisa mengontrol dan lebih enakan dengan
b.d Kala I : Nyeri massase
akut b.d Kontraksi O : klien tampak masih menahan nyeri
uterus (00256) A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Maret 2019 Kala II : Nyeri akut S : klien mengatakan merasa kesakitan area abdomen dan perineum
b. d Kontraksi uterus O : klien tampak kesakitan dengan menggenggap tangan suami dan
dan tekanan mekanik berteriak
pada vulva dan A : masalah teratasi
perineum (00256) P : hentikan intervensi

2 Maret 2019 Kala III : Nyeri akut S : klien mengatakan masih terasa sakit tapi merasa senang karena anaknya
b.d Kontraksi uterus, lahir dengan selamat
pelepasan plasenta O : klien tampak lebih senang
(00256) A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Maret 2019 Kala IV : Nyeri akut S : klien mengatakan sakit karena jahitan skala 4
b.d luka post hecting O : klien nampak lebih nyaman
perineum (00132) A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 Maret 2019 Kala IV : Keletihan S : klien mengatakan lebih semangat
b.d persalinan O : klien tampak lebih senang, muka tidak pucat, tampak berbaring
(00093) istirahat
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi