N

O
1

DATA

Analisa Data
ETIOLOGI

DS:
Infark Cerebellum
- Istri klien mengatakan

bahwa
Tn.
S
Kerusakan pada saraf
mengalami kesulitan
hipoglosus(XII)
berbicara sejak 1 hari

SMRS
Gangguan fungsi motoric
DO:

- Tn. S tampak pelo saat Gangguan fungsi bicara

bicara

- Suara terdengar namun

Disatria
kurang jelas mengenai

kata-kata
yang
Gangguan komunikasi
diucapkan
verbal
- Tn.S
tampak
menggunakan bahasa
non
verbal
saat
berkomunikasi dengan
perawat
DS:
Infark Cerebellum
DO:

- Tn.
S
tampak
Gangguan motoric
menggunakan

kondom kateter pada

Kelemahan ektremitas
alat kelaminnya untuk

BAK
Aktivitas terbatas

Klien kesulitan untuk

BAK secara mandiri

Penggunaan kondom
kateter

Perubahan pola eliminasi

BAK
DS:
Infark Cerebellum
DO:

- Pengkajian skala jatuh

Gangguan motoric
Morse: Tn. S

mengalami risiko
Kelemahan ektremitas
tinggi untuk jatuh

MASALAH
Gangguan
komunikasi verbal

Perubahan
pola
eliminasi urine

Resiko cedera/jatuh

- Tampak
Penurunan
hemiparese/kelemahan
keseimbangan tubuh
ekstremitas sebelah

kiri
Resiko cedera/jatuh
- Riwayat terjatuh di
kamar mandi 1 hari
SMRS
DS:
Infark Cerebellum
DO:

- Kekuatan otot
Gangguan motoric

5
3
5
2 Kelemahan ektremitas
- Klien
tampak

hemiparese
Hemiplegi ektremitas
ektremitas/kelemahan
sebelah kiri atas dan
sebelah kiri sejak 1
bawah
hari SMRS

- Aktivitas klien hanya

Keterbatasan gerak
dilakukan
diatas

tempat tidur karena Hambatan mobilitas fisik

anggota gerak sebelah
kirinya
mengalami
kelemahan
- Klien tidak dapat
mandi,
berpakaian,
menyikat gigi sendiri
selama di RS
- Pengkajian
Barthel
Index:
Tn.
S
mengalami
ketergantungan berat
DS:
- Tn. S mengatakan
sesekali tersedak pada
saat makan/minum
DO:
- Pemeriksaan saraf IX,
X: Tn.S
mampu
menelan

Hambatan mobilitas
fisik

Gangguan menelan

II. Perencanaan Keperawatan

N
O
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hambatan mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
penurunan
fungsi neuromotorik,
keterbatasan gerak.

TUJUAN
Tupan:
Mempertahankann posisi yang
optimal agar dapat berfungsi
seperti pada saat tidak ada
kontraktur.
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 minggu,
terjadi peningkatan fungsi
motoric, dengan kriteria
evaluasi:
Klien dapat
melakukan mobilisasi yang
ringan sampai kemampuan
yang sesuai dengan kondisi
klien.
Tidak terjadi
dekubitus,
bronchopneumoni,

INTERVENSI

RASIONAL

1. Koreksi tingkat kemampuan dan 1. Dengan

koreksi
tingkat
keterbatasan
gerak
dengan
kemampuan dan keterbatasan
menilai kekuatan otot yang
gerak klien dapat menentukan
dinilai dalam derajat melalui
tingkat aktivitas dan bantuan
skala 0-5.
yang diberikan.
2. Observasi terus kemampuan
mengobservasi
gerakan motorik, keseimbangan, 2. Dengan
kemampuan
gerak
dapat
koordinasi gerakan dan tonus
memperlihatkan penurunan atau
otot.
meningkatkan fungsi sensoris
motoris.
3. Atur posisi klien dan ubah secara
teratur 2 jam sekali bila tidak ada 3. Dengan mengubah posisi klien,
kejang, misal : posisi supinasi,
dapat
mengurangi
resiko
promosi, tidur miring, dll.
iskemik jaringan dan untuk
memperlancar peredaran darah
serta mengurangi sensasi /
penekanan
tubuh
dimana
merupakan penyebab terjadinya
4. Bantu klian melakukan gerakan

tromboplebitis dan
kontraktur sendi.
Kebutuhan
personal hygiene terpenuhi

secara pasif / aktif pada semua

ekstremitas.

kerusakan kulit.

4. Gerakan pasif dan aktif dapat

meminimalkan terjadinya atropi
otot, memperlancar sirkulasi,
mencegah menurunan tonus otot
5. Lakukan massage perawatan
dan kekuatan otot serta dapat
kulit dan mempertahankan alatalat tenun bersih dan kering.
mencegah kontraktur.
6. Konsultasikan
dengan
ahli 5. Meningkatkan
sirkulasi
fisioterapi secara aktif, latihan
elastisitas kulit dan integritas
resistif dan ambulasi klien
kulit.
6. Program yang khusus dapat
dikembangkan
untuk
7. Kaji kemampuan dan tingkat
menemukan kebutuhan yang
kekurangan untuk melakukan
berarti atau menjaga kekurangan
kebutuhan sehari-hari
tersebut dalam keseimbangan,
koordinasi dan kekuatan.
8. Hindari
melakukan
sesuatu
untuk pasien yang dapat 7. Membantu mengantisipasi /
dilakukan pasien sendiri, tetapi
merencanakan
pemenuhan
berikan
bantuan
sesuai
kebutuhan secara individual.
kebutuhan.

8. Pasien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung
9. Tempatkan
alat-alat
yang
meskipun
bantuan
yang
dibutuhkan berdekatan dengan
diberikan bermanfaat dalam
klien
mencegah frustasi.
10. Observasi keadaan integritas
kulit terutama daerah yang
9. Meningkatkan kemandirian dan
menonjol dan lakukan masase
mendorong klien untuk berusaha
sesuai dengan kemampuannya.
10.
Penekanan yang terlalu lama
11. Berikan umpan balik positif
beresiko terjadinya iskemia,
untuk setiap tindakan yang
berhasil dilakukan.
stimulasi sirkulasi mencegah
kerusakan kulit
12. Kaji ulang kekuatan otot klien

11. Meningkatkan
makna
diri,
meningkatkan kemandirian dan
mendorong klien untuk berusaha
sesuai dengan kemampuannya.
13. Libatkan
keluarga
dalam
memenuhi
kebutuhan
klien
12. Mengetahui
kemampuan
(mandi, keramas, sikat gigi dll)
kekuatan
klien
dalam
pemenuhan aktivitas
13. Memandirikan keluarga dalam

Gangguan komunikasi
verbal berhubungan
dengan kurangnya
sirkulasi serebral,
terganggunya tonus
otot mulut dan wajah.

Tupan :
Mengkomunikasikan
kebutuhan dengan frustasi
minimal
Tupen:
Stelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 hari,
sirkulasi serebral kembali
membaik, dengan kriteria
evaluasi :
Klien dapat
mengucapkan kata-kata.
Klien mampu
menjawab pertanyaanpertanyaan dengan benar
dan jelas.

1. Kembangkan bentuk komunikasi

klien dengan memulai bahasa
isyarat atau panggilan yang jelas
serta mudah dimengerti.
2. Bicaralah pada klien dengan
suara tidak terlalu keras dan
cepat.

3. Latih mengucapkan kata-kata

pendek dan suruh klien
mengulanginya dan memberi
umpan balik.
4. Mintalah pasien untuk
mengucapkan suara sederhana
seperti sh atau pus.

memenuhi kebutuhan personal

hygiene klien.
1. Dapat membantu klien mudah
berkomunikasi, mengurangi
kebingungan pada klien
sehingga klien mampu
melakukan komunikasi.
2. Klien dengan gangguan pola
komunikasi tidak semuanya
mengalami gangguan
pendengaran sehingga suara
yang keras dan terlalu cepat
membuat klien marah karena
klien dengan gangguan ini
mudah sensitif.
3. Agar kemampuan bicara klien
kembali berfungsi seperti
semula, umpan balik dapat
membantu klien untuk mengerti
kalimat yang diucapkannya.

4. Mengidentifikasi adanya disatria

sesuai komponen motorikdari
bicara (seperti lidah, gerakan
bibir, kontrol nafas) yang dapat
mempengaruhi artikulasi dan
5. Kolaborasi : konsultasi ke bagian
mungkin juga tidak disertai
speect therapist.
afasia motorik
5. Dapat mengetahui kemampuan
verbal, motor sensasi dan
kemampuan kognitif dan untuk
melakukan therapi rehabilitasi.
3

Gangguan menelan
berhubungan dengan
paralisis serebral

Tupan:
Fungsi menelan kembali
normal
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 hari,
menelan tidak terjadi aspirasi,
dengan kriteria evaluasi:
Menelan
kembali normal

1. Tentukan kemampuan klien 1. Agar dapat menetapkan jenis

dalam mengunyah, menelan dan
makanan yang akan diberikan
reflek batuk
pada klien
2. Letakkan posisi kepala lebih 2. Agar klien lebih mudah untuk
tinggi pada waktu, selama dan
menelan karena gaya gravitasi
sesudah makan
3. Stimulasi bibir untuk menutup 3. Membantu
dan membuka mulut secara
kembali

dalam
sensori

melatih
dan

Selama
makan/minum tidak terjadi
aspirasi

manual dengan menekan ringan

diatas bibir/dibawah dagu jika
dibutuhkan

meningkatkan kontrol muskuler

4. Letakkan makanan pada daerah 4. Memberikan stimulasi sensori

mulut yang tidak terganggu
(termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan
masukan
5. Berikan makan dengan berlahan 5. Klien dapat berkonsentrasi pada
pada lingkungan yang tenang
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
6. Mulailah untuk memberikan 6. Makan lunak/cairan kental
makan peroral setengah cair,
mudah untuk mengendalikannya
makan lunak ketika klien dapat
didalam mulut, menurunkan
menelan air
terjadinya aspirasi
7. Anjurkan klien menggunakan 7. Menguatkan otot fasial dan dan
sedotan meminum cairan
otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak

8. Anjurkan
klien
berpartisipasidalam
latihan/kegiatan.

Resiko cedera/jatuh
berhubungan dengan
penurunan kekuatan
ektremitas

untuk 8. Dapat meningkatkan pelepasan

program
endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan

9. Kolaborasi dengan tim dokter 9. Mungkin diperlukan untuk

untuk
memberikan
ciran
memberikan cairan pengganti
melalui iv
atau makanan
dan juga makanan jika klien
melalui selang
tidak
mampu
untuk
memasukkan segala sesuatu
melalui mulut
1. Identifikasi fisik pasien yang 1. Mengetahui factor resiko apa
dapat meningkatkan potensi
saja yang dapat dihindari dari
jatuh
termasuk
keadaan
resiko jatuh
lingkungan

Tupan:
Cedera/jatuh tidak terjadi
Tupen:
Setelah dilkukan tindakan
keperawatan selama 7 hari,
2. Gunakan rel sisi panjang yang 2. Mencegah jatuh pada saat klien
klien terhindar dari resiko
sesuai dan tinggi pada tempat
jatuh, dengan kriteria evaluasi :
tidur di tempat tidur
tidur
Peningkatan
perilaku pencegahan jatuh
3. Didik anggota keluarga tentang 3. Keluarga
pada individu dan pemberi
memahami
dan
factor
resiko
yang
berkontribusi
asuhan
menunjukan
perilaku
terhadap jatuh dan upaya untuk
pencegahan jatuh
menurunkan resiko jatuh

Perubahan pola
eliminasi urine
berhubungan dengan

Tupan:
Pola eliminasi kembali normal
Tupen:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 hari,
dengan kriteria evaluasi:
Klien dapat
berkemih secara normal
Tidak terjadi
infeksi

1. Kaji pola berkemih, dan catat 1. agar dapat mengetahui kapan

produksi urine tiap jam
fungsi saluran perkemihan
2. Palpasi kemungkinan adanya 2. agar dapat mengetahui
distensi kandung kemih.
kemungkinan adanya retensi
urine sehingga dapat dilakukan
tindakan keperawatan yang lain
3. Anjurkan pasien untuk minum 3. membantu mempertahankan
2000 cc/hari.
fungsi ginjal.
4. Pasang dower kateter/kondom
4. membantu proses pengeluaran
kateter.
urine tanpa harus pasien
5. Pastikan
kondom
terpasang tepat

kateter

5. agar terhindar dari kebocoran

aliran air kemih yang keluar
akibat pemasangan kondom
yang tidak tepat

6. lakukan perawatan hygiene alat

6. menghindari infeksi
kelamin dan kondom kateter