BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. F DENGAN POST OPRASI

LAPARATOMI EXC. INVAGINAS

PENGAKAJIAN
Identitas Klien.
Nama : An. FKR. Usia : 7 bulan.

Nama Panggilan : An. F. Alamat : Serang Banten.

Tanggal lahir : 19-10-2013. Agama : Islam.

Tanggal interview : 02-06-2013. Informan : Orangtua, RM,

perawat.

Jam Pengkajian : 09.00 WIB. Tanggal di rawat : 31-05-2014. Jam

23.00.

Diagnosa Medis : Invaginasi post operasi laparatomy

Orang tua

Nama ibu/ayah : Ny. S /Tn. S.

Usia ibu/ayah : 24 tahun/28 tahun.

Pendidikan ibu/ayah : SMA/Diploma.

Pekerjaan ibu/ayah : Ibu rumah tangga/wiraswasta.

Keluhan Utama :

Nyeri pada luka post operasi laparatomy.

Riwayat kesehatan saat ini :

1. Onset terjadinya :
Sebelum dibawa ke RS, klien selama 7 hari dirumah tidak bisa BAB, menangis terus
menerus, demam dan tidak mau menetek selama 2 hari kemudian klien dibawa ke
RSUD Sragen pada tanggal 29 Mei 2014, selama di RSUD Sragen klien masih
menangis terus menerus, rewel, berguling-guling ditempat tidur dan posisi tidur selalu
miring dengan posisi kaki menekuk, selama di RSUD Sragen dilakukan pemeriksaan
foto rontgen abdomen dan diagnosa medis Invaginasi karena harus segera dilakukan
pembedahan sedangkan di RSUD Sragen fasilitas kurang mencukupi klien dirujuk ke
RSDM pada tanggal 31 Mei 2014 untuk tindakan pembedahan abdomen. Operasi
laparotomi dilakukan pada tanggal 01 Mei 2014 masuk ruang operasi jam 20.30 wib
sampai jam 22.30 wib kemudian di bawa keruang PICU pada jam 23.00. Keadaan
pasien lemah terpasang ventilator mode PC FLO2 50%. Kesadaran composmentis
(GCS E4M5V6). Terpasang ventilator karena berdasarkan catatan keperawatan, klien
mengalami periode apnue dengan jeda ketika operasi berlangsung, lama 10 menit,
dengan penurunan SPO2 65% sampai 56%, penurunan respirasi rate dari 18 sampai 9
x/menit dan dengan pertimbangan pemakaian general anestesi akan mempengaruhi
fungsi kerja paru klien maka dari itu pihak anestesi melakukan pemasangan ventilator
dengan monitoring 1x12 jam setelah operasi.

Pada saat pengkajian tanggal 2 Mei 2014 kesadaran klien composmentis, klien
tampak rewel, menangis terus menerus, kaki menjejak, tampak gelisah dan skala nyeri
7 (skala FLACC). Ventilator dilepas tanggal 2 Mei jam 15.30 wib.

2. Karakteristik :
Klien mengalami nyeri, ekspresi wajah klien gelisah, klien rewel terus menerus.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan FLACC didapatkan hasil skala nyeri 7.

3. Perkembangan Penyakit :
Luka post operasi hari ke-1. Perkembangan penyakit klien membaik, klien sudah
dilakukan oprasi laparatomi, saat ini klien dapat BAB dengan konsistensi lembek,
warna kuning kehitaman, volume BAB ±50 cc. Sudah tidak terdapat distensi
abdomen.

Riwayat Kesehatan Lalu :

1. Kehamilan :
Ibu pasien mengatakan selama hamil rutin melakukan kunjungan periksa ke bidan
terdekat. Ny. S sudah 8 kali periksa kehamilan di bidan setempat. Ny. S juga
mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun selama hamil. Kehamilan yang
pertama.

2. Kelahiran
Ny. S melahirkan secara spontan, tanpa komplikasi, persalinan di tolong oleh
dokter ` dan bidan di RS. Usia gestasi 36 minggu.

3. Post natal
Ny.S melahirkan An. F dengan jenis kelamin laki-laki dengan BB lahir : 3200 gram,
PB : 51 cm, APGAR score 8-9-10. Ny.S menjalani persalinan di RSUD Serang.
Selama di rumah An. F mendapat minum susu/ASI ekslusif selama 6 bulan,
memasuki bulan ke-7 An.F diberi makanan pendamping ASI, dalam 2 minggu
pertama An.F diberi sereal namun minggu ke-3 Ibu memberikan An.F makanan
berupa bubur nasi, namun setelah diberi bubur nasi An. F tidak bisa BAB selama 1
minggu, badan demam, dan nyeri perut.
 4. Penyakit sebelumnya, Operasi, atau Cedera
Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS, kalau sakit biasanya hanya flu atau
demam dan setelah di bawa ke dokter atau puskesmas langsung sembuh.
5. Alergi
Ibu mengatakan anak F tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

6. Pengobatan saat ini

Saat ini An.F dirawat dengan post OP ileus laparatomy hari kedua, dan dirawat di
ruang PICU (Pediatric Intensive Care Unit) RSDM dan mendapatkan terapi :
Tanggal Jenis Obat Dosis
02/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl
03/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl
04/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl

7. Imunisasi.
Klien sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.

8. Pertumbuhan dan perkembangan.

Pertumbuhan klien bisa miring kanan dan kiri, tengkurap dengan posisi kepala
diangkat, dan mampu duduk tetapi butuh bantuan.

9. Kebiasaan
a. Pola Tingkah laku :
Ibu mengataka jika dirumah klien selalu bersama ibu dan sering menangis kalau
ditinggal ibu walaupun hanya sebentar.
b. Aktivitas hidup sehari-hari
Ibu mengatakan aktivitas klien hanya tidur, minum ASI, dimandikan, kadang dibawa
jalan-jalan keliling kompleks. Usia klien masih 7 bulan sehingga belum bisa berjalan
c. Penggunaan obat terlarang, alkohol, kopi, rokok :
Klien masih bayi dan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, klien hanya
minum ASI.

d. Watak, respon terhadap frustasi :

Kalau merasakan sakit atau sedang bosan biasanya klien selalu menangis/ rewel.

REVIEW SISTEM
No Sistem Hasil
1 Umum Keadaan umum lemah. aktifitas klien kurang aktif, RR
48x/menit, HR 104x/menit, bayi rewel, Kesadaran
Composmentis (E4V5M6).
2 Kulit Warna pucat, kering pada bibir, turgor kulit kembali 2
detik, akral hangat, terdapat ruam kemerahan disekitar
luka laparatomi.
3 Kepala Mesochepal, simetris, fontanel lunak, sutura menutup,
tidak ada hematoma, tidak ada injury, rambut tipis,
pertumbuhan rambut merata.
4 Mata Simetris kanan dan kiri, mata selalu tertutup, sklera tidak
ikterik, konjungtiva ananemis berwarna merah muda.
5 Hidung Simetris, bersih tidak ada sekret, tidak ada kelainan
kongenital, lubang hidung paten.
6 Telinga Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen yang
keluar, tidak ada lesi, tidak ada kelainan bentuk, lubang
telinga paten.
7 Mulut Bersih, mukosa bibir kering warna merah muda, tidak
ada stomatitis
8 Tenggorokan Tidak ada gangguan menelan.
9 Leher Tidak terdapat kaku kuduk, aktivitas leher bayi aktif.
10 Dada Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri,
pengembangan dada optimal, tidak ada retraksi dinding
dada, jantung reguler, suara nafas vesikuler.
11 Pernafasan RR 48x/menit, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
terpasang ventilator mode PC FLO2 50 %.
12 Kardiovaskular HR 104x/menit, waktu pengisian kapiler 2 detik
13 Gastrointestinal Terdapat luka post laparatomi dengan panjang luka 5 cm,
lebar 1 cm dan berwarna kemerahan disekitar
laparatomy, bising usus 9 x/menit. Luka tampak kering
 tidak terdapat push/ darah.
14 Genitourinary Jenis kelamin laki-laki, BAK warna kuning jernih

Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI, lama pemberian :
Klien mengkonsumsi ASI sejak lahir sampai saat ini (usia 7 bulan). Dalam sekali
menyusui biasanya jumlah pemberian perhari 200 - 250 ml lama menyusui 30-45
menit. Selama di RS Sragen dan dirumah klien mengkonsumsi susu formula jumlah
pemberian 6 x 60 ml. Setelah operasi klien puasa, terpasang NGT dialirkan dengan
reduksi berwarna hijau.

2. Pemberian makanan :
Sejak lahir sampai usia 6 bulan klien diberi ASI ekslusif. Memasuki bulan ke-7 An.F
diberi makanan pendamping ASI, dalam 2 minggu pertama (usia 6 bulan 2 minggu)
An.F diberi sereal kemasan, habis ¾ sampai ½ porsi. Jenis sereal yang digunakan
yaitu sereal bubuk instan. Namun minggu ke-3 (Usia 6 bulan 3 minggu) saat
berkunjung ke rumah nenek di sragen An.F diberi makanan berupa bubur nasi (bubur
kelapa) dengan frekuensi pemberian 3-4x dengan porsi 6-8 sendok, namun setelah
diberi bubur nasi An. F tidak bisa BAB selama 1 minggu, badan demam, dan nyeri
perut.

Kebiasaan Sarapan : Ya

Makan siang : Biasanya siang hari hanya diberikan ASI.

Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Pohon Keluarga

: Laki-laki

: Perempuan

An.F
 2. Penyakit Keturunan dan Kelainan Kongenital :
Klien tidak memiliki penyakit keturunan dan kelainan kongenital.

3. Kebiasaan keluarga meliputi merokok, atau penggunaan zat kimia

Ayah dan Ibu dari An.F tidak merokok, keluarga tidak menggunakan zat kimia
apapun.

4. Lokasi geografis, perjalanan jauh yang baru dilakukan, atau kontak dengan
turis asing.
Klien baru melakukan perjalanan jauh dari Banten ke Sragen, berkunjung ke
rumah nenek dan keluarga besar berada di Sragen. Sebelumnya klien tidak
pernah melakukan perjalanan jauh karena masih bayi.

Riwayat Sosial

1. Struktur Keluarga
a. Komposisi Keluarga
Ayah, Ibu, anak
b. Lingkungan rumah dan komunitas
An. F dan keluarga tinggal di Banten. Lingkungan rumah cukup bersih,
An.F tinggal diwilayah padat penduduk
c. Pendidikan dan Pekerjaan
Tn.S berpendidikan diploma dan Ny.S berpendidikan SMA. Saat ini Tn. S
bekerja sebagai pedagang, sedangkan Ny.S hanya di rumah mengurus anak,
kadang Ny. S ikut membantu Tn. S berjualan
d. Tradisi budaya dan Agama
Keluarga beragama Islam. Didalam keluarga tidak ada budaya yang
bertentangan dengan kesehatan.

2. Fungsi Keluarga
a. Interaksi dan Peran keluarga.
Interaksi antara orangtua dan anak didalam keluarga berjalan dengan baik
b. Pembuat keputusan dan problem solving.
Didalam keluarga yang membuat keputusan yaitu Tn.S sebagai kepala
rumah tangga
c. Komunikasi.
Komunikasi didalam keluarga baik, ayah dan Ibu ibu selalu berada
disamping klien selama masa perawatan. Komunikasi ibu menggunakan
bahasa Indonesia sedangkan ayah menggunakan bahasa Jawa dan
Indonesia.
d. Ekspresi feeling dan kepribadian.
 Anak resah dan gelisah, belum bias berbicara mengungkapkan perasaan
dengan menangis.

Riwayat Seksual.

1. Perkembangan Seksual : perkembangan seksual klien belum berkembang,

karena masih bayi.
2. Aktivitas Seksual : Menurut Sigmund Freud aktifitas seksual klien yaitu
Psikoseksual (Fase Oral)

Pemeriksaan Fisik
A Pertumbuhan
Berat badan/Tinggi badan BB: 8,6 kg TB: 75 cm
Lingkar Dada LD : 58 cm
Lingkar Kepala LK : 45 cm
Lingkar Lengan LILA : 12 cm
B Perkembangan
Personal sosial Saat Pengkajian belum bisa dilakukan
Motorik Halus Saat Pengkajian belum bisa dilakukan
Bahasa Saat Pengkajian belum bisa dilakukan
Motorik Kasar Saat Pengkajian belum bisa dilakukan
C Tanda Vital
Suhu 36,8°C
Denyut Nadi 104 x/mnt
Pernafasan 48x/ mnt
Tekanan Darah -
D Penampilan Umum
Higiene/ Nutrisi Kebersihan baik, pakaian rapi/ nutrisi gizi baik
berdasarkan pengkajian CDC terletak pada 25-50
percentil. Klien saat ini terpasangan NGT.
Tingkah Laku Klien hanya terbaring di tempat tidur karena post
operasi hari ke-1, rewel, kaki menjejak dan gelisah.
Perkembangan Normal.
Kesadaran Composmentis GCS E4V5M6
E Kulit
Warna/Tekstur Sawo matang, kulit elastic dan kering
Suhu/Turgor/Edema 36,8°C
F Struktur Asesoris
Warna/ Hitam / bersih/ pertumbuhan merata
Kebersihan/Distribusi
Tekstur/kualitas rambut Tipis halus
Warna/tekstur/elastisitas/ Warna putih/ halus keras/ bersih pendek
hygiene kuku
G Kelenjar Limfe
Submaksila Tidak ada inflamasi/ hipersalivasi
Cervikal Tidak ada pembengakakan/pembesaran
Aksila Tidak ada pembengkakan/pembesaran
Inguinal Tidak ada benjolan
H Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk mesocepal
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Rom Aktif
Fontanel Teraba lunak
Kulit kepala Halus
Perkusi sinus frontal -
I Leher
Bentuk Normal.
Trakea/Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Arteri karotis Teraba jelas, denyut arteri karotis 104x/menit,
teraba kuat
J Mata
Letak/Kesimetrisan/Jarak Mata kanan dan kiri posisi simetris/ sejajar. Jarak
kantus kantus 2,5 cm
Palpebra/Lipatan Tampak lipatan epinkantus berwana kecoklatan.
epinkantus
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, Gerakan kelopak mata
kelopak mata aktif dapat berkedip, kelopak mata normal.
Konjungtiva/sklera Konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak
ikterik
Kornea/Iris Kornea jernih
Pupil Isokor, miosis ketika terkena cahaya.
K Telinga
Kebersihan/Kotoran/Bau Fungsi telinga normal. Keadaan telinga bersih
tidak ada serumen yang keluar
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata.
Kanal Bentuk melebar.
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.
L Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak jadi pembesaran.
Anterior Vestibula Bersih tidak ada benjolan.
M Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Warna bibir merah muda, tekstur lembut, bibir
kering.
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa kering, gusi berwarna merah
N muda.
 Gigi/Lidah Gigi 6 atas 4, bawah 2 dibagian depan / Lidah
berwarna merah muda.
Dada
Ukuran/bentuk/kesimetris LD: 58 cm/ simetris kanan dan kiri/ pengembangan
an/gerakan dada optimal. Payudara belum berkembang.
perkembangan payudara
Garis Imaginer Tampak diantara putting kanan dan kiri.
Ruang Interkostal Tampak.

O Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalaman
/Kualitas/ Karakteristik
Vokal Vremitus
Perkusi area paru
Auskultasi : Intensitas,
pola, kualitas, durasi
suara nafas
P Jantung
Inspeksi : ukuran dan
kesimetrisan dada, apikal
impuls
Palpasi : apikal impuls,
capilarry refill pada dahi
atau ujung jari
tangan/kaki
Auskultasi suara jantung :
kualitas, intensitas,
kecepatan dan irama
RR 48x/menit, irama irregular, kedalaman dan
kualitas normal.
Teraba sama kanan dan kiri.
Sonor
RR: 48x/mnt. Suara nafas vasikuler, pola nafas
tidak efektif.
Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi, teraba di
intercosta ke-2 sampai ke-3.
Capilarry refill kembali 2 detik pada bagian ujung
kaki.
Terdengar BJ1 dan BJ2 reguler. Tidak ada bunyi
jantung tambahan.

Q Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, LP :62 cm, teraba lunak, tonus otot
bentuk/ukuran/tonus kuat, terdapat luka post operasi vertical panjang 5
cm lebar 1 cm. luka kering tidak terdapat
push/darah.
Kondisi kulit/ gerakan/ Terdapat luka post OP laparatomy di bagawah
umbilikus umbilika, panjang luka 5 cm. Kondisi kulit di
sekitar luka kemerahan.
Hernia Tidak tampak adanya benjolan/massa
Auskultasi bunyi Peristaltik usus 9x/menit
peristaltik/ denyut aortic
Perkusi abdomen Tympani
Palpasi Liver/ Limpa/ Tidak teraba massa, nadi femoralis terba kuat 124
Nadi femoralis x/menit.
 Reflek Abdomen Reduksi cairan NGT berwarna hijau.
R Genetalia Pria
Inspeksi Ukuran Scrotum sudah turun, panjang penis 3 cm,
Penis/gland pelvis/ repusium masih ada.
prepusium/ meatus uretra
Kuran /lokasi/ kulit & Belum ada rambut pada scrotum
distribusi rambut skrotum
Testis Terdapat Skrotum dan testis

T Anus
Inspeksi kerapatan/ kulit Kulit anus rapat, tidak terdapat lesi dibagian anus
anus/ lipatan bokong
Reflek anus Membuka ketika BAB dan menutup kembali
setelah BAB
U Punggung
Inspeksi lengkungan & Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak
kesimetrisan tulang tampak kelainan.
belakang
Pergerakan tulang Aktif.
belakang
V Ekstremitas
Inspeksi kesimetrisan/ Ekstremitas bawah simetris kanan dan kiri. Jumlah
ukuran/ suhu/ warna/ jari-jari kanan dan kiri masing-masing 5. Suhu
ketegangan/ pergerakan 36,8°C. Akral hangat. Capilarry refill 2 detik.
ekstremitas bawah
Bentuk tulang : jarak Bentuk tulang normal, simetris. Tidak ada
lutut dan malleoli saat deformitas/fraktur .
anak berdiri
Inspeksi posisi kaki Posisi kaki lurus, terkadang fleksi.
Inspeksi gaya berjalan Klien belum bisa berjalan
Reflek plantar Baik
Tonus otot, kekuatan Tonus otot baik. Kekuatan otot 5 di ekstremitas
Lengan/ Tungkai/ atas kanan dan kiri. 5 pada ekstremitas bawah
Tangan/ Kaki kanan dan kiri.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Normal Intepretasi

Pemeriksaan
31-5- Hematologi
2014 Hemoglobin 10,7 g/dl 12 – 15,6 Low
Leukosit 7 ribu/ui 4,5 – 11 Normal
Eritrosit 4,47 ribu/ui 2,00 – 4,00 High
 Hematokrit 37.000/ui 33000– Normal
Trombosit 8,30 mm 450000 High
150- 450

Kimia Klinik
MCV 76,5 Low
MCH 23,9 86-96/um Low
MCHC 31,3 28-33/pg Low
RDW 15,5 33-36 g/dl High
HDW 2,5 11,6 – 14,6 % Normal
MDV 7 2,2 – 3,2 gr/dl Low
PDW 37 7,2- 11,1 fl Normal
GDS 49 25 – 65 % Low
Bilirubin Total 0,8 50-80mg/dl Normal
Bilirubin direk 0,01 0-1 mg/dl Normal
Bilirubin Indirek 0,3 0-0,3 mg/dl Normal
Albumin 4 0-0,7 Normal
3,8-5,4 g/dl

Elektrolit
Natrium darah 120 Low
Kalium darah 6,1 129-147 Normal
Kalisum Ion 1,18 mmol/l Normal
3,6-6,1 mmol/l
Hitung Jenis Sel 1,17-1,29
Eosinofil 0,75 mmol/l Normal
Basofil 0,20 Normal
Netrofil 48,50 Normal
Limfosit 35,70 0-4 % Low
LUC/AMC 3 0–1% -
18 – 74 %
60 – 66 %
-

Hasil Rontgen Abdomen (tanggal 28 Mei 2014):

- Tampak distensi bagian interna anus dengan gambaran air fluid level +.
- Tak tampak gambaran udara hebat di luar anus.
- Kesan gambaran klinis letak tinggi, tak tampak pneumoperitoneum.

Therapi

Tanggal Jenis Obat Dosis

02/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
 100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole 10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl.
- PRC 60 ml
03/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl
04/06/14 - D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam
- Aminofusin 2 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 500 mg/ jam kecepatan
10cc/jam
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,1 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl

Balance Cairan

Balance cairan 8 jam (jam 07.00-13.00)

Input :
- D¼ S 430 ml+D 40% 70 ml 30 ml/jam Jumlah
- Aminofusin 2 ml/jam input:
- Cefotaxime 500mg/8jam kecepatan 234,7cc
= 5 ml
100mg/8jam = 100 ml
- Metronidazole
10mg/8 jam = 0,4 ml
- Ranitidin 1,5 mg/ 8 jam = 0,3 ml
- Dexamethason 3 x 200mg = 5ml
- KCl
Output:
- Urin : produksi urin per DC 80 cc
- BAB : produksi 50 cc lendir
- Reduksi Lambung : 50 cc (warna hijau)
Jumlah Output :180 cc.

IWL= (40 x kg BBx7) / 24

= (40 x 8,6x 7) / 24 =100,3 ml.
Balance cairan =

Input – (Output + IWL ) = 234,7 cc – 280,3 cc

= - 45,6 cc

A. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : - Kondisi pasca anestesi Ketidakefektifan
DO : (pembedahan abdomen). pola nafas
KU : klien tampak lemah, kesadaran :
composmentis. Tidak tampak retraksi
dinding dada, pola nafas irregular.
Hb :10.7 gr/dl (Rendah).
RR : 48x/ menit
2. DS :- Agen injury fisik Nyeri Akut
DO: (tindakan pembedahan)
TTV :
HR : 104x/menit
RR : 48 x/menit
Suhu : 36,80 C
Klien tampak gelisah, merintih dan
menangis terus menerus, kaki
menjejak-jejak.
Klien post OP laparatomy hari ke-1,
skala nyeri 1-1-2-2-1=7. (Hasil
pengkajian nyeri menggunakan
FLACC)
3. DS : - ketidakadekuatan Resiko infeksi
DO : pertahanan primer
Tampak terdapat luka post op hari ke (terdapatnya luka post
dua di bagian abdomen bawah op).
umbilikal dengan panjang 5 cm, lebar
1 cm. warna kulit disekitar luka
berwarna kemerahan. Luka tampak
kering dan tidak terdapat push.
Hb : 10.7 g/dl (Rendah)
 Ht : 37% (Rendah)
Leukosit : 7 ribu/ul (Normal)
Suhu 36,8⁰C
4. DS: - Kehilangan volume cairan Resiko
DO: aktif. ketidakseimbangan
- Hasil perhitungan balance cairan volume cairan
jam 07.00 s/d jam 13.00 wib
input (234,7 cc) – output (280,3
cc) = - 45,6 cc.
- Hasil lab natrium darah 120
mmol (low).
- Mukosa bibir tampak kering,
mata tidak tampak cekung,
turgor kulir elastis kembali 2
detik, program diit puasa. NGT
dialirkan dengan reduksi cairan
berwarna hijau.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kondisi pasca anestesi
(pembedahan abdomen).

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (tindakan pembedahan).

3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer
(terdapatnya luka post op).

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan perawatan 3 1. Kaji pola nafas 1. Mengetahuai
pola nafas b.d x 24 jam diharapkan pola klien. adanya
kondisi pasca nafas klien kembali efektif ketidakefektifa
anestesi dengan KH : n pola nafas.
(pembedahan 1. Tidak alat bantu 2. Pantau kecepatan, 2. Mengumpulkan
abdomen). pernafasan seperti irama, kedalaman dan
ventilator,headbox atau dan upaya menganalisis
nasal kanul. pernafasan. data pasien
2. Kecepatan dan irama untuk
pernafasan dalam batas memastikan
normal, ditandai dengan kepatenan pola
RR 20-40 x/menit. nafas yang
3. Hemoglobin normal 13,4 adekuat.
– 19,8 g/dl 3. Meoptimalkan
3. Posisikan semi
suplai 02.
fowler/fowler.
4. Meoptimalkan
 4. Beri terapi 02 suplai 02 secara
sesuai program. maksimal.
5. Mengetahui
5. Kolaborasi perkembangan
dengan : klien untuk
a. Dokter, menentukan
pemberian intervensi.
nebulizer dan
broncodilator.
b. Laboratorium,
unuk
pemeriksaan
AGD dan
Hemoglobin.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
berhubungan keperawatan selama 1 x 8 jam komprehensif karakteristik
dengan agen masalah nyeri akut dapat (lokasi, kualitas, nyeri dan
injuri fisik
teratasi Kriteria Hasil: dan intensitas mendapatkan
(tindakan
pembedahan) 1. Ekspresi wajah tenang, nyeri) data tentang
anak tidak menunjukan masalah nyeri
rewel, gelisah atau untuk
merintih. merencanakan
2. TTV dalam batas normal tindakan yang
- HR:100-180x/ menit sesuai.
- RR : 40-60 x / menit 2. Memberikan
2. Observasi respon
- S : 36,5-37,5 ºC gambaran dan
nonverbal dari
3. Menunjukan tingkat mengetahui
ketidaknyamanan
penurunan tingkat nyeri bukti tentang
(misalnya anak
ringan (1-3) obyektif
menangis)
masalah yang
dirasakan.
3. Kaji tanda-tanda
3. Peningkatan
vital
tanda-tanda
vital dapat
merupakan
gambaran
respon tubuh
terhadap nyeri
yang dirasakan
klien
4. Beri posisi yang 4. Mengurangi
nyaman nyeri dan
spasme otot
5. Berikan massage 5. Memberikan
pada anak rasa nyaman
pada anak.
 6. Kolaborasi dengan 6. Melakukan
: tindakan
Dokter dalam farmakologi
pemberian analgesic dalam
mengurangi
nyeri klien.
3 Resiko Setelah dilakukan perawatan 1. Pantau cairan. 1. Mengumpul
ketidakseimbanga 1x24 jam diharapkan tidak akan dan
n volume cairan terjadi kekurangan volume menganalisi
cairan. Dengan KH:
b.d kehilangan s data
1. Kesesimbangan elektrolit,
volume cairan pasien untuk
ditandai dengan hasil
aktif. mengatur
laboratorium dalam batas
keseimbang
normal (Natrium darah
an cairan.
129-147 mmol/l,
2. Mengetahui
Kalium darah 3,6-6,1 2. Monitoring vital
adanya
mmol/l Kalisum Ion 1,17- sign.
tanda-tanda
1,29 mmol/l).
syok
2. Hasil hitung balance
kekurangan
cairan = 0.
cairan.
3. Tidak terdapat tanda-
3. Mengetahui
tanda sianosis, mukosa balance
3. Hitung balance
bibir kering. cairan.
cairan, catat
intake dan output
klien. 4. Memenuhi
4. Beri cairan enteral kebutuhan
sesuai program. cairan klien.
5. Melakukan
kolaborasi
5. Kolaborasi
tindakan
dengan tim medis.
medis untuk
a. Kolaborasi
menentukan
dengan dokter
intervensi.
tentang
pemberian
support IV
line.
b. Kolaborasi
dengan analis,
tentang
pemeriksaan
laboratorium.
4 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitoring suhu 1. Peningkatan
ketidakadekuatan keperawatan selama 4x24 jam anak. suhu dapat
pertahanan primer infeksi tidak terjadi. Dengan merupakan
(terdapatnya luka
Kriteria Hasil: respon tubuh
post op)
1. Bebas dari tanda-tanda terhadap adanya
 infeksi (rubor, tumor, infeksi.
dolor, kalor fungsio laesa) 2. Observasi adanya 2. Mengetahui
1. Vital sign normal tanda-tanda masalah dan
- HR:100-180x/ menit infeksi pada merencanakan
- RR : 20-40 x/ menit daerah tindakan yang
- S : 36,5-37,5 ºC pembedahan. sesuai
- Skala nyeri : 2-3 3. Monitor hasil 3. Mempertimbang
2. Anak tidak rewel laboratorium kan hasil
3. Monitor hasil lab Hb, laboratorium
trombosit, albumin dan. dalam
leukosit normal 9,4-34,0 memonitor
ribu/ul dan adanya
terjadinya
infeksi.
4. Mencegah
4. Cuci tangan terjadinya
sebelum dan penularan
sesudah infeksi dari
memegang bayi. perawat ke anak
atau sebaliknya.
5. Lakukan 5. Mencegah
perawatan luka infeksi dan
dengan teknik mempercepat
septic. proses
penyembuhan
luka, mencegah
6. Kolaborasi dengan 6. Melakukan
dokter dalam tindakan
pemberian farmakolgi
antibiotik untuk mencegah
terjadinya
infeksi.

D. Implementasi
Hari/tanggal Jam Dx Intervensi Respon Paraf
Senin, 08.00 4 Mencuci tangan sebelum S : Chindy
melakukan tindakan. O: anak tampak tidur.
02Juni 2014
08.05 1,2,4 Mengkaji TTV dan keadaan S: - Chindy
umum. O: anak tampak lemah, compos
mentis
HR 104x/mnt, RR 22x/mnt, S
36,80C.

08.10 1 Mengkaji pola nafas klien dan S:

melakukan nebulizer Nacl 3cc. O: anak terpasang ventilator Chindy
mode PC FLO2 50 %, pola
nafas irregular.
S: -
08.20 2 Mengkaji nyeri yang dirasakan
O:Skala nyeri : 7 (ekspresi
klien
wajah gelisah, bayi
menangis/rewel.
Chindy
S:-
08.25 2,3 Mengganti popok, mengganti O: anak tampak nyaman dan
pakaian bersih. Popok tampak kering
Memberi posisi nyaman :
terlentang dengan bantal di
kepala.

S:-
Memberikan massage pada
09.00 2 O: anak tampak lebih tenang
bayi Chindy
dan tidak menangis

S:- Chindy
Mencuci tangan sebelum dan
09.10 4 O : tampak ada luka post
sesudah memegang anak
operasi pada abdomen, balutan
Mengkaji adanya tanda-tanda
tampak kotor.
infeksi

Melakukan perawatan
09.30 4 dengan teknik septic.
S:-
luka
O : luka operasi tampak kering
dan bersih, tidak ada pus, Chindy
warna kulit disekitar luka
kemerahan.

S :-
Memonitor hasil lab O : Hb : 10.7 g/dl (Rendah)
Chindy
09.45 1,4 Ht : 37% (Rendah)
Leukosit : 7 ribu/ul (Normal)
Albumin : 4 mg/dl (Normal).

S:-
 Mengkaji TTV O : HR : 152 x /menit, RR : 45 Chindy
10.00 1,2,4 x/menit, S : 36.8 0 C. ventilator
dilepas

S:-
Mengganti popok O : anak tampak lebih nyaman Chindy
10.40 3,4 dan tidak menangis. BAB 15
cc.
S: -
O: HR: 104x/menit, S:36,6 C,
Melakukan vital sign
RR: 47 x/menit.
12.00 1,2,4 Chindy

S: -
O: HR: 108x/menit, S:36,6 C,
Melakukan vital sign. RR: 48 x/menit. Chindy
13.00 1,2,4 Memberi posisi yang nyaman :
terlentang dengan bantal di S:
kepala
O: Input – (Output + IWL ) Chindy
Mengganti popok dan = 234,7 cc – 280,3 cc = -
13.10 3 mencatat outpu serta input 45,6 c
13.30 2 klien.
S:-

O : anak tampak lebih rileks, Chindy

Memberi massage pada bayi tidak rewel
14.00 4,1 S:
O: HR: 110x/menit, S:36,5 C,
Cuci tangan setelah dan RR: 47 x/menit.
sebelum memegang bayi
15.00 1,2,4 Nuraini
Mengkaji keadaan umum dan S: -
TTV O: HR: 104x/menit, S:36,6 C,
Melakukan monitoring vital RR: 47 x/menit.
sign Kendi
15.30 1
S:
O: anak terpasang nasal kanul 3
Melakukan observasi pola lpm. Tidak tampak retraksi
nafas dan itensitas pernafasan. dinding dada.
kendi
15.45 3 S :-
O : tidak ada tanda kemerahan
Mengobservasi adanya tanda- pada daerah luka invasif. Nuraini
tanda infeksi pada daerah
16.00 1,4 dilakukan tindakan invasif S:- Kendi
O : KU : lemah, HR : 110
Melakukan vital sign x/menit, RR : 20 x/menit, S :
Memberikan injeksi ranitidin 36.5 0 C
Nuraini
16.05 1,2,4 10 mg, ceftriaxon 500 mg.
S:-
 O : anak tampak tenang.

S :- Kendi
Melakukan massage pada anak
O : anak tampak lebih bersih. Nuraini
17.00 2 S: -
Mengganti popok anak. O: HR: 114x/menit, S:36,6 C,
RR: 42 x/menit.
Kendi
19.45 3 Malakukan vital sign pada S: -
anak. O: Ngt berwarna hijau 5 cc
dialirkan, urin 70 cc.
20.00 1,2,4
Mengganti popok, mencatat
intake dan output
Nuraini
20.10 3
Kendi

Rabu 07.10 1,4 Mencuci tangan sebelum S: - Chindy

melakukan tindakan dan O: HR: 144x/menit, S:36,6 C,
03 Juni memonitoring vital sign anak RR: 32 x/menit.
2014

07.30 1 Memonitoring pola nafas anak S: Ibu mengatakan semalam

selang oksigen dilepas. Chindy
O: klien tidak tampak terpasang
02, pola nafas tampak regular
tidak tampak retraksi.

Mengkaji masalah nyeri klien S:- Chindy

07.45 2
O :anak tampak lebih tenang,
tidak rewel, Skala nyeri : 4
(ekspresi wajah rileks, bayi
menangis, pola nafas rileks,
lengan tertahan, tungkai
tertahan, keadaan terangsang
bangun).
S:-
08.05 1,2,4 Mengkaji tanda-tanda vital O : HR : 110 x/menit, RR : 22 x Chindy
klien. /menit, S : 36.7 0 C

S:-
Chindy
08.20 4 Mengganti linen dan O : anak tampak bersih.
mengganti popok dan siben.
S:-
Melakukan injeksi cefotaxime O : anak menangis. Chindy
08.10 4
500 mg.
S :-
Melakukan perawatan luka O : luka bersih dan kering, Chindy
08.15 4
septic. tidak ada pus, warna kulit
 disekitar luka kemerahan

S :-
08.20 4 Mengkaji adanya tanda-tanda O : anak tampak lebih nyaman, Chindy
infeksi popok bersih

S: -
08.25 1,2,4 Melakukan vital sign O: HR: 104x/menit, S:36,6 C, Chindy
RR: 32x/menit.

S :-
O : obat nasuk via i.v, klien
08.30 4 Memberikan injeksi ranitidin
tampak menangis. Chindy
25mg, cefotazime 500 mg.

S :-
O : klien tampak lebih rilek, Chindy
08.55 2 Memberi posisi yang nyaman :
dan tidak menangis.
terlentang dengan bantal di
kepala
S:-
O : anak tampak tertidur Chindy
09.00 2 Memberikan massage pada
nyenyak
anak dan melakukan vital sign

S: -
O: HR: 114x/menit, S:36,6 C,
Mengkaji keadaan umum dan RR: 32 x/menit. Chindy
09.15 1,2,4
TTV
S:-
O : popok tampak kotor. Chindy
Mencuci tangan sebelum dan
09.20 3
sesudah memegang anak
Mengganti popok
S:-
Chindy
O : KU : klien tampak tenang,
Memberi posisi yang nyaman :
11.00 1,2,4 terlentang dengan bantal di HR : 110 x/menit, 0
RR : 22
x/menit, S : 36,7 C
kepala S:-
Memberi massage pada bayi O : anak tampak lebih nyaman
Melakukan cuci tangan dan tidak menangis. Chindy
12.00 4
S:-
O: klien tamapk tertidur. Chindy
Mengobservasi adanya tanda-
13.05 4 tanda infeksi pada daerah
dilakukan tindakan invasif S: -
O: klien tampak bersih.
Memberikan injeksi Ranitidin
Chindy
13.45 3 25 mg/ 8 jam,
 Dexamethason 1 mg/8 jam. S:
O: B :- 1,9 cc
Mengganti popok, urine 80,
13.50 3 mencatat balance cairan.
Melakukan vital sign S:-
O : anak tampak lebih rileks, Nuraini
Melalukan observasi luka post tidak rewel. HR :86x/menit,
14.00 1,2,4 operasi S:36,5. RR 28 x/menit.

S :-
O : anak tampak lebih tenang Nuraini
Melakukan injeksi
14.15 1 dexametasone 1,5 mg.
S:
O: anak tampak tertidur.
Melakukan monitoring vital Nuraini
sign. S: -
15.00 1,2,4 O: HR: 104x/menit, S:36,6 C,
RR: 30 x/menit.
Nuraini
Melakukan observasi tanda-
tanda infeksi S:-
15.15 4 O : luka operasi tampak bersih
Melakukan vital sign dan kering, tidak ada pus, Nuraini
popok bersih.
15.25 1,2,4
S :-
O:
Melakukan vital sign
klien tampak menangis Kendi
16.00 1,2,4 S: -
O: HR: 104x/menit, S:36,6 C,
Melakukan vital sign RR: 28x/menit.
S: - Kendi
16.10 1,2,4
O: HR: 109x/menit, S:36,1 C,
Nuraini
Melakukan vital sign. RR: 30 x/menit.
S: - Kendi
17.00 1,2,4
O: HR: 112x/menit, S:36,2 C,
Melakukan vital sign. RR: 28 x/menit. Nuraini
S: -
18.00 1,2,4 O: HR: 112x/menit, S:36,1 C,
Melakukan vital sign. RR: 27 x/menit. Kendi
S: -
19.00 1,2,4 O: HR: 110x/menit, S:36,1 C,
RR: 32 x/menit.

20.00 1,2,4
Rabu , 03 08.00 4 Melakukan cuci tangan S: Nuraini
Juni 2014 O: anak tampak tertidur.

08.05 1 Melakukan observasi pola S:- Chindy

nafas anak. O:anak tidak terpasang 02,
nafas spontan, tidak tampak
retraksi.

08.10 1,2,4 Monitoring vital sign. S:

Nuraini
O: HR: 100x/menit, S:36,1 C,
RR: 28 x/menit.
S:-
08.10 2 Mengkaji masalah nyeri klien
O :klien tampak lebih tenang, Chindy
tidak rewel, Skala nyeri : 1
(bayi menangis, pola nafas
rileks, lengan tertahan, tungkai
tertahan, keadaan terangsang
tidur)

S:-
09.00 3 Mengkaji tanda-tanda vital O : HR : 105 x/menit, RR : 28 x
klien /menit, S : 36.1 0 C. SPO2:99%. Nuraini
Chindy
S :-
09.20 4 Mengkaji adanya tanda-tanda O : luka bersih dan kering, Nuraini
infeksi dan perawatan luka tidak ada pus.
steril.
S :- Nuraini
09.25 3,4 Mengganti popok dan O : klien tampak lebih nyaman,
memakaikan bedong bayi popok bersih. Chindy

S :- Nuraini

Memberikan injeksi injeksi O : obat nasuk via i.v, klien Chindy

10.00 4 tampak menangis.
ceftazidime 125 mg
S: Nuraini
Melakukan monitoring vital O: HR: 110x/menit, S:36,1 C,
10.05 1,2,4 RR: 32 x/menit. Chindy
sign,

S :-
Memberi posisi yang nyaman : O : klien tampak lebih rilek, Nuraini
10.20 2 terlentang dengan bantal di dan tidak menangis
S:- Chindy
kepala
Memonitoring vital sign. O : HR: 98x/menit, S:36,1 C,
Nuraini
11.00 1,2,4 RR: 26 x/menit.
 Chindy
S:-
Memberikan massage pada O : klien tampak tertidur
12.00 2 bayi. nyenyak

S:- Nuraini
Memonitoring vital sign. O: HR: 89x/menit, S:36,1 C,
RR: 27 x/menit. Chindy
21.00 1

S:-
Mencuci tangan sebelum dan O : anak tampak tertidur. Nuraini
21.05 4 sesudah memegang anak.
S:-
Mengkaji keadaan umum dan O : KU : bayi tampak tenang,
HR 100 x/menit, RR 28
21.15 1,2,4 TTV x/menit, S : 36,5 0C

S:- Chindy
O : anak tampak lebih nyaman,
Memberi posisi yang nyaman :
tidak rewel.
21.25 2 terlentang dengan bantal di
kepala
S:-
O : klien tampak tidur nyenyak
Memberi massage pada bayi

22.00 1,3 S :- Kendi

0
O : S : 37,5 C, tidak tampak
Mengobservasi adanya tanda- adanya kemerahan atau
tanda infeksi pada daerah bengkak pada area infus.
23.15 4
dilakukan tindakan invasif
Memberikan injeksi
Chlorampenikol 250mg/6
jam. Kendi
S: -
O: anak tidak terpasang 02,
Mengakaji pola nafas. nafas regular tidak ada retraksi
dinding dada.
24.00 1
S:
O: HR: 88 x/menit, S:36,5 C, K
Melakukan observasi vital RR 28 x/menit. SPO2:99%.
Kendi
sign. Anak tampak tertidur pulas.
01.00 1,2,4 S:- Kendi
O: HR: 92 x/menit, S:36,4 C,
Melakukan observasi vital RR 28 x/menit. SPO2:99%.
sign. Anak tampak tertidur pulas.
02.00 1,2,4 S:- Kendi

Melakukan observasi vital sign O: HR: 82 x/menit, S:36,2 C, Kendi

dan keadaan anak. RR 30x/menit. SPO2:99%.
 03.00 1,2,4 Anak tampak tertidur pulas.

Melakukan observasi vital sign

dan keadaan anak.
04.00 1,2,4 S:-
O: HR: 82 x/menit, S:36,2 C, Kendi
Melakukan observasi vital sign RR 30x/menit. SPO2:99%.
dan keadaan anak. Anak tampak tertidur pulas.
05.00 1,2,3
S:-
Melakukan observasi vital O: HR: 88 x/menit, S:36,3 C,
sign. RR 32x/menit. SPO2:99%.
Anak tampak tertidur pulas. Kendi
06.00 1

E. Evaluasi
Hari/Tanggal No. Evaluasi TTD
Dx.
Selasa, 1 S: -
02-6-14 O: - RR 42 X/menit. Chindy
14.00 - Klien terpasang nasal kanul 02 3 lpm.
- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding
dada.
- HB :10,3 mg/dl.
A: Masalah pola nafas teratasi sebagian.
- Klien dari terpasang ventilator diganti menggunakan
nasal kanul.
- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding
dada.
P: Intervensi dilanjutkan.
2
- Observasi pola nafas anak. Chindy
- Monitoring respirasi anak setelah lepas ventilator,
S:-
O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit,
S : 36,50 C
- Skala nyeri : 7(bayi menangis, pola nafas rileks, lengan
tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang tidur)
- Klien tampak lemah.
- Klien tidak rewel
A : Masalah nyeri akut teratasi.
P : Pertahankan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan
(misalnya anak menangis)
- Kaji tanda-tanda vital
 - Beri posisi yang nyaman
- Berikan massage pada anak
4 S:-
O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus
- S : 36,50 C
- KU : tampak lemah
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
tumor, fungsi laesa)
A : masalah infeksi tidak terjadi.
P : pertahankan intervensi
- Observasi suhu.
- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah
dilakukan tindakan invasif
- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi
- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptik
Kolaborasi pemberian antibiotic.
3 S: - Chindy
O:
- Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input
(234,7 cc) – output (280,3 cc) = - 45,6 cc.
- Hasil lab natrium darah 120 mmol (low).
- Mukosa bibir tampak kering, mata tidak tampak
cekung, turgor kulir elastis kembali 2 detik,
program diit puasa. NGT dialirkan dengan reduksi
cairan berwarna hijau.
A: Masalah kekurangan cairan tidak terjadi.
P: intervensi dilanjutkan.
- Monitoring cairan intake dan output klien.
- Hitung balance cairan.

Rabu, 03 1 S: - Nuraini
Juni O: - RR 38 X/menit.
2014 - Klien terpasang nasal kanul 02 3 lpm.
- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding
dada.
- HB :11,8 mg/dl.
A: Masalah pola nafas teratasi sebagian.
- RR 38 x/menit.
- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding
dada.
P: Intervensi dilanjutkan.
- Observasi pola nafas anak.
- Monitoring respirasi anak.
- Posisikan semi fowler.
2 S:- Chindy
O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit,
S : 36,50 C
- Skala nyeri : 5 (bayi menangis, pola nafas rileks,
lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang
tertidur)
- Klien tampak lemah.
- Klien tidak rewel.
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
- Skala nyeri dari 7 menjadi 5.
P : Intervensi dilanjutkan.
- Kaji nyeri
- Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan
(misalnya anak menangis)
- Kaji tanda-tanda vital
- Beri posisi yang nyaman
- Berikan massage pada anak
4 S:- Nuraini
O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus
- S : 36,50 C
- KU : tampak lemah
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
tumor, fungsi laesa)
A : masalah infeksi tidak terjadi.
P : pertahankan intervensi
- Observasi suhu.
- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah
dilakukan tindakan invasif
- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi
- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptic
- Kolaborasi pemberian antibiotic.
3 S: - Nuraini
O:
- Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input
(240,7 cc) – output (201,3 cc) = -19,6 cc.
- Mukosa bibir tampak kering, mata tidak tampak
cekung, turgor kulir elastis kembali 2 detik,
program diit puasa. NGT dialirkan dengan reduksi
cairan berwarna hijau.
A: Masalah kekurangan cairan tidak terjadi.
P: intervensi dilanjutkan.
- Monitoring cairan intake dan output klien.
- Hitung balance cairan
Kamis, 4 1 S: Kendi
Juni O: - RR 28 X/menit.
2013 - Klien tidak terpasang nasal kanul.
- Pola nafas tampak regular, tidak ada retraksi dinding
dada.
- HB :11,8 mg/dl.
A: Masalah pola nafas teratasi.
P: Intervensi dihentika.
- Pindah bangsal melati 2.

2 S:-
O : - TTV : HR 100 x /menit, RR 40 x/menit,
S : 36,50 C
- Skala nyeri : 3 (bayi menangis, pola nafas rileks,
lengan tertahan, tungkai tertahan, keadaan terangsang
tertidur)
- Klien tampak tenang.
- Klien tidak rewel.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
- Pindah ruang Melati 3.

4 S:- Kendi
O : - luka tampak bersih dan kering, tidak ada pus
- S : 36,20 C
- KU : baik.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,
tumor, fungsi laesa)
A : masalah infeksi tidak terjadi.
P : pertahankan intervensi
- Observasi suhu.
- Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada daerah
dilakukan tindakan invasif
- Cuci tangan setelah dan sebelum memegang bayi
- Lakukan perawatan dengan teknik septik dan aseptik
- Kolaborasi pemberian antibiotic.

3 S: - Kendy
O:
- Hasil perhitungan balance cairan jam 13.00 input
(297,7 cc) – output (240,3 cc) = + 47,9cc.
- Mukosa bibir tampak kering, mata tidak tampak
cekung, turgor kulir elastis kembali 2 detik,
program diit puasa. NGT dialirkan dengan reduksi
cairan berwarna hijau.
A: Masalah kekurangan cairan tidak terjadi.
P: intervensi dilanjutkan.
- Monitoring cairan intake dan output klien.
- Hitung balance cairan.