LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA “ LUKA BAKAR “

Dosen Pembimbing : Ana Fitria N, M,Kep

Disusun Oleh :

Oktaviana Hidayatis A (14401.15.17030)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

GENGGONG PROBOLINGGO

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
GANGGUAN LUKA BAKAR
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Definisi Combustio/ Luka Bakar
Luka Bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, listrik , bahan kimia , bahan kimia dan radiasi
juga oleh kontak dengan suhu rendah(frest - bite). Luka bakar ini dapat
mengakibatkan kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan problem
fungsi maupun estetik. Penyakit yang timbul pada luka bakar antara lain
gagal ginjal akut, edema paru dll. (Rendi Clevo M, 2012)
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas , bahan kimia , listrik
dan radiasi. (smeltzer, suzanna, 2002)
Luka bakar merupakan sebuah trauma yg disebabkan oleh panas, arus
listrik bahan kimia & petir yg mengenai bagian kulit, mukosa & jaringan
yg lebih dalam (Kusumaningrum, 2008)
B. Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu luka bakar juga disebabkan oleh
ledakan, aliran listrik, api, zat kimia, uap panas, minyak panas, dan
pajanan suhu tinggi dari matahari.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar, yaitu :
a. Api : kontak dengan kobaran api.
b. Luka bakar cair : kontak dengan air mendidih, uap panas, dan
minyak panas.
c. Luka bakar kimia : asam akan menimbulkan panas ketika kontak
dengan jaringan organik.
d. Luka bakar listrik : tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa
timbul dari sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik
memiliki karakteristik yang unik, sebab sekalipun sumber panas
 (listrik) berasal dari luar tubuh, tetapi kebakaran/kerusakan yang
parah justru terjadi di dalam tubuh.
e. Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya
dengan wajan panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat
sering terjadi di Indonesia.
C. Gambaran Klinis
Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang Luka Kesembuhan
Bakar terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjadi Kesembuhan
Tersengat Hiperestesia putih jika ditekan lengkap dalam
matahari (super Minimal atau waktu satu
Terkena Api sensitive) tanpa edema minggu
dengan intensitas Rasa nyeri Pengelupasan
rendah mereda jika kulit
didinginkan
Derajat Dua Epidermis Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan
Tersiram air dan Bagian Hiperestesia luka berbintik – luka dalam
mendidih Dermis Sensitif bintik waktu 2 – 3
Terbakar oleh terhadap udara merah,epidermis minggu
nyala api yang dingin retak, permukaan Pembentukan
luka basah parutdan
Edema depigmentasi
Infeksi dapat
mengubahnya
menjadi derajat
tiga
Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan
Terbakar nyala Keseluruhan nyeri bakarberwarna eskar
api Dermis dan Syok putih seperti Diperlukan
Terkena cairan kadang – Hematuri dan badan kulit atau pencangkokan
mendidihdalam kadang kemungkinan berwarna gosong. Pembentukan
waktu yang lama jaringan hemolisis Kulit retak parut dan
Tersengat arus subkutan Kemungkin dengan bagian hilangnya
listrik terdapat luka kulit yang tampak kountur serta
masuk dan edema fungsi kulit.
keluar (pada Hilangnya jari
luka bakar tangan atau
listrik)a ekstermitas dapat
terjadi

D. Klasifikasi Luka Bakar

 Berdasarkan berat ringannya luka bakar maka dapat diklasifikasikan
menjadi :
a. Luka bakar berat (major burn)
1. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun.
2. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan
pada butir pertama.
3. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum.
4. Adanya cedera inhalasi tanpa memperhitungkan luas luka
bakar.
5. Luka bakar listrik tegangan tinggi.
6. Disertai trauma lainnya.
7. Pasien-pasien dengan resiko tinggi

b. Luka bakar sedang (moderate burn)

1. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan
luka bakar derajat III kurang dari 10 %.
2. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10
tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %.
 3. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar ringan (minor burn)
1. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa.
2. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut.
3. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
 Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat
menggunakan beberapa metode yaitu :
a. Rule of Nine
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
i. Total : 100%

b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan
dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut :
E. Anatomi Fisiologi

Kulit merupakan suatu organ tubuh terluas yang menutupi otot

dan memiliki fungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai
traumaataupun masuknya suatu bakteri, kulit juga memiliki fungsi
utama reseptor yakni untuk mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan
ringan dan tengan, pada bagian stratum korneum mempunyai
kemampuan menyerap air sehingga dengan begitu dapat mencegah
kehilangan air serta elektrolit yang terlalu berlebihan dan
mempertahankan kadar kelembaban dalam jaringan subkutan. Tubuh
secara terus menerus akan menghasilkan sebuah energi panas sebagai
hasil dari metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini
akan hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet
akan mengubah substansi yang diperlukan untuk dapat mensintesis
vitamin D. Kulit tersususn dari 3 lapisan utama yaitu lapisan epidermis,
dermis , sebuah jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis
a. Stratum korneum, selnya telah mati, tidak memiliki inti sel, inti
sel sudah mati dan di dalamnya mengandung keratin, suatu
protein fibrosa tidak larut yang membentuk barier tertular dari
kulit dan memiliki kapasitas untuk dapat mengusir patogen dan
mencegah hilangnya cairan yang berlebihn dari dalam tubuh
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini biasanya hanya
terdapat pada daerah telapak tangan dan telapak kaki
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri beberapa sel pipi
seperti kumparan, sel – sel tersebut umumnya hanya 2=3
lapisan yang sejajar dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum / stratum akantosum . lapisan ini adalah
lapisan. Sel – selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal
(banyak sudut dan memiliki tanduk).
e. Stratum basal/ germinatum. Disebut dengansebagai stratum
basal lantaran sel –sel tersebut terletak dibagian basal/basis
2. Lapisan dermis terbagi menjadi beberap lapisan yaitu :
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini di prosesposisinya berada langsung tepat di
bawah epidermis dan tersususn dari beberapa sel fibroblas
yang menghasilakan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis)
 Lapisan ini dapat terletak di bawah lapisan dan juga
berfungsi memproduksi kolagen.pada lapisan dermis juga
tersusun dari pembuludarah serta limfe, serabut saraf kelenjar
keringat serta sebaseadan akar rambut
3. Jaringan subkutum atau hipodermis
Merupakan lapisan kulit yang paling dalam. Lapisan ini
terutamanya ialah jaringan adipose yang meberikan bantuan antara
lapisan kulit dan strukut internal seperti otot serta pada terdapat
tulang. Jaringan subkutan dan jumlah depositlemak merupakan
faktor penting dalam pengaturan kondisi suhu tubuh

F. Pohon Masalah
Pathways
Luka bakar

Derajat I Derajat II Derajat III

Epidermis Epidermis dan dermis Lapisan lemak

Stimulasi reseptor Lepuh dan oedem Sensori abnormal

sensoris
 Gangguan Permeabilitas
Nyeri
perfusi jaringan pembuluh darah

Resti injuri
Gangguan integritas Elektrolit dan protein
kulit keluar
Resti infeksi
Cemas
Gangguan
keseimbangan cairan &
elektrolit

G. Penatalaksanaan Penurunan kesadaran

Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan
beratnya luka bakar serta pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan
penting dalam menangani kehilangan cairan intravascular.Oksigen
diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka bakarnya sendiri
dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal
dapat juga diindikasikan.Luka baka berat memerlukan debridement
luka dan transpalasi.

Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada

penderita luka bakar sebagai berikut :
1. Mematikan sumber api
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh
tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling,
menjatuhkan diri ke air).
3. Merendam atau mengaliri luka
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar
dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih
15 menit. Pada luka bakar ringan tujuan ini adalah untuk
 menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan
menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan
mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah
Sakit yang memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien
sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun
bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC.
a) Pernafasan:
1) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi
Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas.
b) Sirkulasi
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN
gagal ginjal.
a. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu
pada pasien tidak sadar.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.
3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma
silafasial/gagal intubasi.
b. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
c. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
3) Perawatan local
 Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan
perawatan lokal yaitu dengan pemberian obat topical
seperti salep antiseptic contoh golongan: silver
sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun
yodium providon.
9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
10. Resusitasi cairan Baxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias
menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ diberikan 8 jam pertama
½ diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
11. Monitor urine dan CVP.
12. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
 b. Tulle.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
13. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap
Hb (Hemoglobin) jika turun menunjukkan adanya sebuah
pengeluaran darah yang banyak sedangkan jika mengalami
peningkatan lebih dari 15% mengidikasikan adanya sebuah csdera,
pada Ht (hemotrokit) yang meningkat menunjukkan adanya sebuah
kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi berhubungan
dengan kerusakan yang diakibatkan oleh suhu panas terhadap
pembulu darah.

b. Leukosit
Leukositosis dapat terjadi perubahan sehubungan dengan adanya
sebuah infeksi atau implementasi
c. GDA (Gas Darah Arteri)
Untuk mengetahui sebuah kecerugiaan adanya cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau adanya retensi karbon
monoksida.
d. Elektrolit Serum
Kelainan dapat saja meningkatkan pada awal sehubungan dengan
adanya sebuah cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal ,
 natrium pada awal mungkin akan menurun lantaran kehilangan
suatu cairan ,hipertermi dapat terjadi saat proses konservasi ginjal
dan dan hipokalami pula dapat terjadibila mulai adanya diuresis.
e. Natrium Urin
Lebih >20 mEq/L mengindikasi kelebihan cairan, ˂10 mEqAL
menduga ketidak kuatan cairan.
f. Alkali Fosfat
Peningkatan Alkali Fosfat behubungan dengan adanya perpindahan
cairan intertisial atau sebuah gangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum
Peningkatan nilai kadar gkulosa serum menunjukkan adanya
respon stress
h. Albumin Serum
Untuk mengetahui adanya kehilangan suatu protein pada edema
cairan.
i. BUN atau Kreatinin
Peningkayan menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
namun kreatinin dapat saja meningkatkan karena adanya cedera
j. Loop Aliran volume
Memberiakan suatu pengkajian non – invasif terhadap suatu efek
atay luasnya cedera

k. EKG
Untuk mengetahui adanya tanda sebuah iskemia
miokardial/distritmia
l. Fotografi luka bakar
Memberikan catatan untuk proses penyembuhan luka bakar
I. Masalah Keperawatan
1. Ganguan pefusi jaringan
2. Nyeri
3. Ganguan integritas kulit
 4. Cemas
5. Ganguan pernafasan
6. Ganguan keseimbangan cairan
7. Resti injuri
8. Resti infeksi

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

DENGAN GANGGUAN LUKA BAKAR
A. PENGKAJIAN

1. Data biografi

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,

alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian
klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan

2. Keluhan utama
 Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna
kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila
dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama
terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari /
bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat
jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri
body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam
melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan
takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk
mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan
torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
d. Gerak dan Aktifitas :
Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh
kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa
jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode
luka bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme
meskipun tanpa adanya infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler
pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit
samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal.
Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi
luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi
(jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
 smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Sehingga klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon
klien terhadap penyakitnya

7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
 2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen

6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
 Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai
bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu
metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode
“Lund dan Browder”
2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam,
yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan
ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat
menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar
mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan
nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena
edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka
dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas
karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu
pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka
bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya
laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam
penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

 Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas
atas (kanan 18% 18% 18 %
dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan
18% 18% 18%
belakang

Ektrimitas
bawah
27% 31% 30%
(kanan dan
kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

B. DiagnosaKeperawatan

1. Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh

yang keluar
2. Nyeri akut b.d kerusakan kulit dan jaringan
3. Gangguan integritas kulit b.d kerusakan kulit dan jaringan yang
terkena luka bakar
4. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas
5. Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi jalan nafas

C. IntervensiKeperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Defisit volume
cairan b.d NOC NIC
banyaknya  Fluid balance Fluid Management
penguapan/cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut
tubuh yang keluar  Nutritional Status: jika diperlukan
Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi
output sesuai dengan usia (kelembaban membran
dan BB, BJ urine normal, mukosa, nadi adekuat,
HT normal tekanan darah ortostatik), jika
 Tekanan darah, nadi, suhu diperlukan
tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign
 Tidak ada tanda-tanda  Monitor masukan
dehidrasi, elastisitas turgor makanan/cairan dan hitung
kulit baik, membran intake kalori harian
mukosa lembab, tidak ada  Kolaborasikan pemberian
rasa haus yang berlebihan cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
  Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal

Nyeri akut b.d

kerusakan kulit NOC : NIC :
dan jaringan  Pain Level,  Paint management
 pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
 comfort level secara komprehensif termasuk
Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor
tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.
kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.
 (tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga
mampu menggunakan untuk mencari dan menemukan
tehnik nonfarmakologi dukungan.
untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
mencari bantuan). mempengaruhi nyeri seperti
2. Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan.
menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri
3. Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi.
(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non
frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,
nyeri). relaksasi, distraksi, kompres
4. Menyatakan rasa nyaman hangat/ dingin.
setelah nyeri berkurang. 8. Berikan analgetik untuk
5. Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri
normal. 9. Tingkatkan istirahat.
6. Tidak mengalami 10. Berikan informasi tentang
gangguan tidur nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur.
11. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

NOC : NIC :
Gangguan
 Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management
integritas kulit
Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
b.d kerusakan
Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang
kulit dan jaringan
keperawatan selama….. longgar.
yang terkena luka
bakar kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada
pasien teratasi dengan kriteria tempat tidur.
hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar
1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering.
baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah
(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua
temperatur, hidrasi, jam sekali.
pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi kemerahan .
pada kulit. 6. Oleskan lotion atau
3. Perfusi jaringan baik. minyak/baby oil pada derah
4. Menunjukkan yang tertekan .
pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan
proses perbaikan kulit mobilisasi pasien.
dan mencegah 8. Monitor status nutrisi
terjadinya sedera pasien.
berulang. 9. Memandikan pasien dengan
5. Mampu melindungi sabun dan air hangat.
kulit dan 10. Kaji lingkungan dan
mempertahankan peralatan yang
kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan.
perawatan alami
 DAFTAR PUSTAKA

Rendi Clevo M, 2012.Asuhan keperawatan medical bedah dan penyakit

dalam,yogyakarta.
Smeltzer, suzanna, 2002. Keperawatan medical bedah, jakarta.
A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II.
Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong
W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction
Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8.

Jakarta: EGC.
Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.
Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya
Media
Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta:
EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on

Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River