PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL

FORMAT
HASAN PENGKAJIAN GERONTIK
PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES HAFSHAWATY
PESANTREN ZAINUL HASAN – PROBOLINGGO

1. Pengkajian
A. Riwayat klien/data biografis
1. Nama : Ny.R
2. Alamat : Desa Triwungan
3. Telp :-
4. Tempat,tanggal lahir : Probolinggo, 25 Mei 1948
5. Jeniskelamin : Perempuan
6. Suku : Madura
7. Agama : Islam
8. Status perkawinan : Menikah
9. Pendidikan : SD
10. Orang yang paling dekat dihubungi: Tn.N
B. Riwayat keluarga
1. Pasangan
a. Hidup : Masih Hidup
b. Status kesehatan : Sehat
c. Umur : 85 tahun
d. Pekerjaan : Buruh Tani
e. Kematian :-
f. Tahun meninggal :-
g. Penyebab kematian :-
2. Anak-anak
a. Hidup :2
b. Nama dan alamat : Rudi Hartono & Nidi Uripno
c. Kematian :
d. Tahun meninggal :
e. Penyebab kematian :

C. Riwayat pekerjaan (narasikan)

1. Status pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : Pedagang Telur
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Ny. R memenuhi
kebutuhan hidupnya dengan berjualan telur namun karena saat ini keadaanya sedang
tidak sehat . Kebutuhannya dipenuhi oleh anak anaknya.
D. Riwayat lingkungan hidup (narasikan)
1. Tipe tempat tinggal : Milik Sendiri
2. Jumlah kamar : 2 , kamar dua duanya digunakan semua
yang satu digunakan oleh Ny. R yang satunya digunakan oleh suaminya .
3. Jumlah tingkat :-
4. Jumlah orang yang tinggal dirumah :2
5. Derajat privasi :
6. Tetangga terdekat : Tn.N , Ny.R berhubungan baik dengan
tetangganya , selalu berkumpul jika ada waktu senggang
7. Alamat/telp : Desa Triwungan

E. Riwayat rekreasi (narasikan)

1. Hobi/minat : Ny.R mengatakan sangat suka mengikuti
sholawatan dan melihat syubban
2. Keanggotaan organisasi : Ny. R mengatakan masih suka mengikuti kegiatan
organisasi sholawatan di rumahnya
3. Liburan/perjalanan : Ny.R mengatakan jika ada waktu liburan panjang
selalu pergi Ziaroh ke wali songo
F. Sumber/sistem pendukung yang digunakan (narasikan)
1. Dokter : Ny.R mengatakan jika sakit jarang pergi ke dokter,
hanya dibawa ke tukang pijet saja .
2. Rumah sakit : Ny. R mengatakan ketika sakit tidak pernah periksa
ke rumah sakit
3. Klinik : Ny.R mengatakan ketika sakit jarang periksa ke
klinik
4. Pelayanan kesehatan dirumah : Ny.R jarang memeriksakan kesehatannya , hanya
saja ketika cucunya pulang meminta untuk di tensi.
5. Makanan yang dihantarkan : Ny.R mengatakan tidak mengikuti posyandu lansia.
6. Perawatan sehari-hari : untuk perawatan pasca stroke Ny.R hanya berjemur
dan mengkonsumi jamu tradisional, sedangkan perawatan post stroke Ny.R mulai
menjaga konsumsi makanan yang membuat Td nya naik serta jalan jalan setiap sore
untuk melatih peningkatan kekuatan ototnya.
G. Deskripsikan khusus kebiasaan waktu tidur
Ny. R mengatakan bahwa setiap hari tidur sehabis isyak yaitu sekitar jam 21.00 – 03.00
dan tidak mengalami kendala apapun dalam melaksanakan istirahat sehari-harinya

H. Status kesehatan saat mi (masing-masingpoint dinarasikan)

1. Status kesehatan umun selama satu tahun yang
Ny. R mengatakana bahwa selama 1 tahun yang lalu Ny. K tidak pernah jatuh sakit
parah akan tetapi hanya mengalami pusing dan badan terasa lemas karena kecapean
saat bekerja
2. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu
3. Ny. R mengatakana bahwa selama 5 tahun yang lalu Ny. K tidak pernah jatuh sakit
parah akan tetapi hanya mengalami pusing dan badan terasa lemas karena kecapean
saat bekerja
 4. Ke1uhan kesehatan utama (PQRST)
Ny.R mengatakan tangan kanannya masih lemas dan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
5. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Ny. R mengatakan bahwa tidak mengetahui akan informasi kesehatan dan kurangnya
terpapar informasi tentang penyakit yang dideritanya.
6. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
Ny. R mengatakan bahwa baru baru ini mengalami stroke karena TD nya tinggi
7. Obat-obatan
Ny. R mengatakan jarang mengkonsumsi obat-obatan dikarenakan Ny. R lebih sering
dan percaya akan obat tradisional seperti jamu . Namun karena saat ini kurang sehat,
Untuk menurunkan Hipertensinya Ny.R mengkonsumsi obat dan vitamin yang
diberikan oleh dokter yang memeriksanya.
8. Status imunisasi : (tetanus, difteri, influensa, pneumovaks), bagaimana?
Ny. R mengatakan bahwa tidak mengingat terkait status imunisasi
9. Alergi : (obat, makanan, kontaks subtansi, faktor lingkungan)
Ny.R mengatakan tidak memiliki alergi obat
10. Nutrisi
Ny. R mengatakan bahwa tidak pernah melakukan diet dan mengkonsumsi semua
makanan yang diinginkan kecuali makanan yang membuat TD nya naik.
I. Status kesehatan masa lalu (narasikan)
1. Penyakit masa anak-anak : Ny. R mengatakan saat masa anak-anak hanya
mengalami demam dan flu
2. Penyakit serius/kronik : Ny. R mengatakan bahwa sebelumnya pernah
mempunya gejala tumor
3. Trauma : Ny. R mengatakan tidak pernah mengalami riwat
trauma apapun
4. Perawatan diRS : Ny.R Mengatakan thn 1965 pernah di rawat di Rs
untuk melakukan operasi
5. Operasi : Ny. R mengatakan pernah menjalani operasi
Tumor
6. Riwayat obstetrik : Ny. R mengatakan bahwa pada saat melahirkan
jaman dahulu yaitu didukun
J. Riwayat keluarga
 Keterangan :

: Laki=laki : Keluarga perempuan meninggal

: Perempuan : Keluarga Laki-laki Meninggal

: Pasien : Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

K. Tinjauan system :
1. Umum: Composmentis
a. Kelelahan : Ny. R mengatakan bahwa sering mengalami
kelelahan pada saat beraktivitas
b. Perubahan berat badan 1 tahun : Ny. R mengatakan bahwa berat badannya
tidak mengalami penurunan maupun kenaikan
c. Perubahan nafsu makan : Ny. R mengatakan bahwa nafsu makannya
baik-baik saja tidak mengalami perubahan
d. Demam : Ny. R tidak demam
e. Keringat malam : Ny. R mengataan tidak pernah mengalami
gejala seperti keringat malam
f. Kesulitan tidur : Ny. R mengatakan tidak mengalami kesulitas
tidur
g. Sering pilek / infeksi : Ny. R mengatakan tidak pernah mempunyai
riwayat infeksi
h. Penilaian diri terhadap status kesehatan : Ny. R mengatakan apabila semakin
tidak digerakan tangan kanannya maka akan lebih kaku.
i. Kemampuan melakukanADL : Ny. R mengatakan mampu melakukan ADL
secara mandiri
2. Khusus
a. Integumen
Kulit kering, keriput, warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka,
Bengkak pada tangan kanannya ( Punggung Tangan )
b. Hemopoetik
Tidak mengalami Perdarahan /memar abnormal, tidak terdapat Pembengkakan
kelenjar limfe, tidak ada riwayat anemia, tidak ada riwayat transfusi darah
c. Kepala
Tidak mengalami Sakit kepala, tidak mengalami Trauma masa lalu, sering
merasa Gatal pada kulit kepala, bentuk kepala normal, tidak terdapat benjolan
pada kepala.
d. Mata Perubahan penglihatan
Tidak menggunaka kaca mata, lensa kontak, tidak terdapat Nyeri, tidak
mengalami pembengkakan di sekitar mata, tidak mengalami pruritus,tidak
terdapat air mata berlebihan.
e. Telinga
Terkadang mengalami perubahan pendengaran, tidak mempunyai riwayat
Vertigo, tidak mempunyai riwayat infeksi,
f. Hidung dan sinus
Tidak terdapat Rinorea, tidak terdapat Obstruksi, tidak Mendengkur, tidak ada
nyeri pada sinus, tidak terdapat drip post nasal, tidak ada alergi, tidak mempunyai
riwayat infeksi.
g. Mulut dan tenggorokan
Tidak mengalami sakit tenggorokan, tidak terdapat Lesi/ulkus, tidak Serak, tidak
mengalami perubahan suara, tidak ada kesulitan menelan, tidak mengalami
perdarahan gusi, terdapat karies, 1x gosok gigi dalam sehari, mempunyai gigi
palsu
h. Leher
Tidak ada kekakuan,tidak ada Nyeri/nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa, tidak
ada keterbatasan gerak pada leher, tidak ada kaku kuduk.
i. Payudara
Tidak ada benjolan massa, tidak ada Nyeri/nyeri tekan, tidak ada bengkak, tidak
keluar cairan dari putting susu, terdapat Perubahan pada putting susu, payudara
terlihat lembek dan keriput .
j. Kardiovaskuler
Tidak terdapat Nyeri/ ketidak nyamanan dada, Palpitasi, tidak sesak nafas, tidak
ada Dispnea noetural paroksimal, tidak ada Ortopnea, tidak ada Murmur, tidak
ada Edema,tidak terdapat Varises, tidak ada Kaki timpang, tidak ada Parestesia,
tidak ada Perubahan warna kaki,vokal vremitus normal, NYHA level 1 ,
pernapasan 21x/menit , tidak ada pernapsan cuping hidung, pergerakan dada
normal
k. Gastrointestinal
Tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak mual/muntah, tidak terdpat perubahan napsu
makan, tidak mengalami Intoleran makan, tidak mengalami nyeri,
l. Perkemihan
Frekuensi kurang lebih 5x sehari, tidak terdapat nyeri saat berkemih, urine
berwarna kuning dan berbau khas
m. Genito reproduksi wanita
Tidak terdapat nyeri pelvis, tidak mempunyai penyakit kelamin, tidak
mempunyai riwayat Infeksi, sudah tidak menstruasi selama 40 tahun
n. Muskuloskeletal
Terdapat kekakuan, tidak mengalami pembengkakan sendi, Nyeri punggung,
dampak ADL yaitu sedikit menghambat ketikan hendak melakukan aktivitas .
Terdapat Pembengkakan di tangan kanan karena masih lemah/kaku
o. Sistem saraf pusat
Tidak mengalami sakit kepala, tidak mengalami kejang, tidak mempunyai
riwayat cidera kepala, sering keliru dalam memanggil nama-nama cucunya dan
cicitnya.
Pemeriksaan 12 Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penciuman Normal Normal
N. II. Optikus Daya penglihatan Tidak Normal Tidak Normal
Pengenalan warna Tidak Normal Tidak Normal
Lapang pandang Tidak Normal Tidak Normal
N.III.
Ptosis Normal Normal
Okulomotor
Gerakan mata ke
Normal Normal
medial
Gerakan mata ke atas Normal Normal
Gerakan mata ke
Normal Normal
bawah
Ukuran pupil 2 mm 2 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya
+ +
langsung
N. IV. Troklearis Strabismus divergen Normal Normal
Gerakan mata ke lat-
Normal Normal
bwh
Strabismus konvergen Normal Normal
N. V. Trigeminus Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
Trismus Normal Normal
Gerakan mata ke
N. VI. Abdusen Normal Normal
lateral
Strabismus konvergen Normal Normal
N. VII. Fasialis Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
Menggembungkan Normal Normal
 pipi
Daya kecap lidah 2/3
Normal Normal
ant
N.VIII.
Mendengar suara bisik Tidak Normal Tidak Normal
Vestibulokoklearis
Tes Rinne Sdn Sdn
Tes Schwabach Sdn Sdn
N.IX.
Arkus faring Normal Normal
Glosofaringeus
Daya kecap lidah 1/3
Normal Normal
post
Refleks muntah Normal Normal
Tersedak Normal Normal
N. X. Vagus Denyut nadi 95 x/menit
Arkus faring Normal Normal
Bersuara Normal Normal
Menelan Normal Normal
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Normal Normal
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

N.XII.
Sikap lidah Normal
Hipoglossus
Artikulasi Normal
Fasikulasi lidah Normal
Menjulurkan lidah Normal
Trofi otot lidah Normal

Fungsi motorik
Kanan Kiri
Gerakan terbatas terbatas
Kekuatan 2 5
Tonus (+) (+)

Reflek patologis :
Kanan Kiri
Babinski + +
Chaddock + +
Gordon + +
Oppenheim + +
Rosolimo + +
Tromner - -
Hoffman - -

Reflek fisiologi :
 Kanan Kiri
Biceps Tidak Normal Normal
Triceps Tidak Normal Normal
Patella Normal Normal
Achiles Normal Normal

p. Sistem endokrin
Intoleran panas/dingin, tidak terdapat goiter, Pigmentasi kulit normal ,
perubahan rambut yaitu berwarna putih, tidak ada polipagi
q. Psikososial
Tidak mengalami kecemasan, tidak Depresi, klien sering dibantu oleh anak-
anaknya didalam mengambil keputusan, terkadang mengalami kesulitan
konsentrasi
r. Pengkajian multi dimensional (fungsional dan psikososial)
1. KATz lndeks
2. Bartel lndeks
3. MMSE
4. SPMSQ
5. GDS

II. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
.

1. Ds : Gangguan Mobilitas Penurunan

Ny.R mengatakan tangan kanannya Fisik Kekuatan Otot
masih lemas dan kaku, tidak bisa
digunakan seperti sedia kala
dikarenakan serangan stroke
sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
Do:
- Ttv : TD : 160/90 mmHg
S : 36,9
N : 95x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3

2. Ds : Defisit Pengetahuan Kurang terpapar

Ny. R mengatakan bahwa tidak Tentang informasi
mengetahui akan informasi kesehatan Storoke/CVA
dan kurangnya terpapar informasi
tentang penyakit yang dideritanya
Ds :
- Menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
penyebab/ informasi mengenai
penyakitnya
III. Intervensi Keperawatan

No Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi

. Keperawatan Keperawatan Indonesia (SLKI) Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI)
1. Gangguan 1. Mobilitas fisik L.05042 1. Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik b. Pergerakan ekstremitas Observasi
meningkat - Identivikasi keluhan
b.d Penurunan
c. Kekuatan otot meningkat nyeri atau keluhan fisik
Kekuatan Otot lainnya
d. Rentan gerak (ROM)
meningkat - Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
Terapeutik
- Libatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
2. Edukasi latihan fisik I.12389
Observasi
- Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan manfaat
kesehatan dan efek
fisiologis olahraga
 - Jelaskan jenis latihan
yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
- Ajarkan teknik
pernafasan yang tepat
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen
selama latihan fisik

2. Defisit 1. Tingkat Pengetahuan 1. Edukasi Kesehatan

Pengetahuan L.12111 I.12383
Tentang Stroke / a. Perilaku sesuai anjuran Observasi
CVA b.d Kurang meningkat - Identifikasi kesiapan
b. Perilaku sesuai dengan dan kemampuan
terpapar
pengetahuan meningkat menerima informasi
informasi c. Persepsi yang keliru Teraupetik
terhadap masalah menurun
d. Perilaku membaik - Sediakan materi dan
2. Motivasi L. 09080 media pengaturan
aktivitas dan istirahat
a. Upaya menyusun rencana
- Berikan kesempatan
tindakan meningkat
pada pasien dan
b. Perilaku bertujuan
keluarga untuk
meningkat
bertanya
Keyakinan positif
Edukasi
- Jelaskan factor resiko
yang dapat
mempengarui
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
2. Edukasi Aktivitas/Istiraht
I.12362
Observasi
- Identivikasi kesiapan
 dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan
media pengaturan
aktivitas dan istrirahat
- Berikan kesempatan
pada klien untuk
bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara
rutin
- Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
IV. Implementasi Keperawatan
No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD
Keperawatan
1 Rabu, 06 Mei Gangguan 13.00 1. Membina hubungan
2020 mobilitas fisik b.d saling percaya dengan
Penurunan cara menanyakan
Kekuatan Otot
kepada klien apakah
bersedia menjadi
13.05 responden dan klien
bersedia
2. Menanyakan pada klien
apakah ada organ selain
13.10 tangan kanannya yang
lemas/ kaku dan klien
13.20 mengatakan tidak ada
3. Melibatkan keluarga
untuk membantu klien
dan keluarga (anak)
13.25 bersedia
4. Menanyakan pada klien
apakah sudah siap
untuk melakukan
latihan ROM aktif dan
klien bersedia dan siap
5. Mengajarkan pada klien
ROM aktif yaitu seperti
menggerakan tangannya
secara perlahan dan
bertahap
6. Melakukan
pemeriksaan TTV
TD : 160/90 mmHg
S : 36,9
N : 95x/menit
RR : 21x/menit

2 Rabu, 06 Mei Defisit 13.30 1. Menanyakan pada klien

2020 Pengetahuan apakah klien
Tentang Stroke / mengetahui penyebab
CVA b.d Kurang
dari stroke yang
terpapar informasi
dideritanya sehingga
 menyebabkan
tangannya lemas/kaku
dan klien menjawab
13.35
tidak mengetahui
penyebabnya
2. Menanyakan pada klien
13.40 apakah sudah siap
untuk mendapatkan
informasi kesehatan dan
klien menjawab sudah
siap
3. Menjelaskan kepada
klien penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Kamis, Gangguan 10.00 1. Melakukan pemeriksaan
07 Mei 2020 mobilitas fisik b.d TTV
Penurunan TD : 170/90 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,6
10.10 N : 90x/menit
RR : 20x/menit
2. Melibatkan keluarga
10.15 untuk membantu klien
dan keluarga (anak)
bersedia
10.20
3. Menanyakan pada
klien dan keluarga
apakah sudah siap
untuk dilaksanakannya
pemberian informasi
kesehatan terkait
pentingnya latihan fisik
dan klien beserta
keluarga siap
(menggunakan SAP)
2 Kamis, Defisit 10.50 1. Melibatkan keluarga
07 Mei 2020 Pengetahuan untuk membantu klien
Tentang Stroke / dan keluarga (anak)
CVA b.d Kurang 11.00
bersedia
terpapar informasi
2. Menanyakan pada klien
dan keluarga apakah
sudah siap untuk
dilaksanakannya
pemberian informasi
kesehatan terkait
pentingnya edukasi
kesehatan tentang
faktor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
(menggunakan SAP)

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Jumat, Gangguan 11.00 1. Melakukan
08 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 160/80 mmHg
Kekuatan Otot
S : 37,0
11.10 N : 99x/menit
RR : 20x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia
2 Jumat , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien
08 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Sabtu, Gangguan 11.00 1. Melakukan
09 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 160/90 mmHg
Kekuatan Otot
S : 37,1
11.10 N : 91x/menit
RR : 21x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
 mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Sabtu , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

09 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Minggu, Gangguan 11.00 1. Melakukan
10 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 150/90 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,5
11.10 N : 81x/menit
RR : 22x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
 mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Minggu , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

10 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Senin, Gangguan 11.00 1. Melakukan
11 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan
 Kekuatan Otot
TD : 160/90 mmHg
11.10 S : 36,8
N : 85x/menit
RR : 22x/menit
2. Menanyakan pada klien
11.15 apakah masih ingat
terkait pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Senin , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

11 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat
No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD
Keperawatan
1 Selasa, Gangguan 11.00 1. Melakukan
12 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 170/80 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,9
11.10 N : 89x/menit
RR : 22x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Selasa , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

12 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
 factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Rabu, Gangguan 11.00 1. Melakukan
13 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 150/80 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,0
11.10 N : 80x/menit
RR : 20x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Rabu , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

13 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
 2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Kamis, Gangguan 11.00 1. Melakukan
14 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 160/70 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,2
11.10 N : 79x/menit
RR : 21x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Kamis , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

 14 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Jumat, Gangguan 11.00 1. Melakukan
15 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 170/70 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,5
11.10 N : 99x/menit
RR : 21x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Jumat , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

15 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Sabtu, Gangguan 11.00 1. Melakukan
16 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 160/80 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,8
11.10 N : 68x/menit
RR : 20x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
 mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Sabtu , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

16 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD

Keperawatan
1 Minggu, Gangguan 11.00 1. Melakukan
17 Mei 2020 mobilitas fisik b.d
 Penurunan pemeriksaan TTV
Kekuatan Otot TD : 160/70 mmHg
S : 36,8
11.10
N : 99x/menit
RR : 22x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
11.15 terkait pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Minggu , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

17 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat
No Hari/Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Keperawatan TTD
Keperawatan
1 Senin, Gangguan 11.00 1. Melakukan
18 Mei 2020 mobilitas fisik b.d pemeriksaan TTV
Penurunan TD : 150/60 mmHg
Kekuatan Otot
S : 36,5
11.10 N : 90x/menit
RR : 21x/menit
2. Menanyakan pada klien
apakah masih ingat
terkait pendidikan
11.15 kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
mengatakan sedikit
mengingatnya
3. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan ROM aktif
kembali sambil
mengingat pendidikan
kesehatan yang sudah
diajarkan dan klien
bersedia

2 Senin , Defisit 11.40 1. Menanyakan pada klien

18 Mei 2020 Pengetahuan apakah masih ingat
Tentang Stroke / terkait pendidikan
CVA b.d Kurang
kesehatan yang sudah
terpapar informasi
diajarkan dan klien
11.45 mengatakan sedikit
mengingatnya
2. Menanyakan pada klien
apakah bersedia untuk
dilakukan evaluasi
kembali terkait
pendidikan yang sudah
 diajarkan yaitu tentang
factor penyebab stroke
dan makanan apa saja
yang perlu dihindari
3. Menganjurkan pada
klien untuk banyak
istirahat

V. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD
. Keperawatan
1. Rabu Gangguan 14.00 S : Ny.R mengatakan tangan
6-5-2020 mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/90 mmHg
S : 36,9
N : 95x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi Latihan Fisik

2. Rabu Defisit 14.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

6-5-2020 mengetahui akan informasi
Pengetahuan
kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi kesehatan yaitu faktor
penyebab stroke dan makanan
yang perlu dihindari
No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD
. Keperawatan

1. Kamis Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

7-5-2020 mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 170/90 mmHg
S : 36,6
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi Latihan Fisik
- Dukungan Mobilisasi

2. Kamis Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

7-5-2020 mengetahui akan informasi
Pengetahuan
kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi kesehatan
 - Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Jumat Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

8-5-2020 mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/80 mmHg
S : 37,0
N : 99x/menit
RR : 20x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Jumat Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

8-5-2020 mengetahui akan informasi
Pengetahuan
kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
 informasi
penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Sabtu Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

9-5-2020 mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/90 mmHg
S : 37,1
N : 91x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Sabtu Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

9-5-2020 mengetahui akan informasi
Pengetahuan
kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
 b.d Kurang
terhadap masalah
terpapar
- Kebingungan pada saat ditanya
informasi penyebab/ informasi mengenai
penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Minggu Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

10-5- mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
2020 b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 150/90 mmHg
S : 36,5
N : 81x/menit
RR : 22x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Minggu Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

10-5- mengetahui akan informasi
Pengetahuan
2020 kesehatan dan kurangnya
 Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Senin Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

11-5- mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
2020 b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/90 mmHg
S : 36,8
N : 85x/menit
RR : 22x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi
2. Senin Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak
11-5- mengetahui akan informasi
Pengetahuan
2020 kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Selasa Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan tangan

12-5- mobilitas fisik kanannya masih lemas dan
2020 b.d Penurunan kaku, tidak bisa digunakan
seperti sedia kala dikarenakan
Kekuatan Otot
serangan stroke sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 9
T = Akut
O : - Ttv : TD : 170/80 mmHg
S : 36,9
N : 89x/menit
RR : 22x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien masih mengangangkat
tangan kanannya dengan dibantu
tangan kirinya
- Kekuatan Otot Menurun dari
skala 5 menjadi 2
- Rentang Gerak ROM menurun
dari skala 5 menjadi 3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Belum Teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Selasa Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa tidak

12-5- mengetahui akan informasi
Pengetahuan
2020 kesehatan dan kurangnya
Tentang terpapar informasi tentang
penyakit yang dideritanya
Stroke /CVA
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
b.d Kurang terhadap masalah
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Rabu Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan

13-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi, tidak lemas dan
kaku lagi seperti sebelumnya
Kekuatan Otot
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 8
T = Akut
O : - Ttv : TD : 150/80 mmHg
S : 36,0
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien sudah bisa mengangangkat
dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 3
- Rentang Gerak ROM mulai
meningkat dari skala 5 menjadi
3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
 - Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Rabu Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa Sudah

13-5- mengetahui sedikit demi sedikit
Pengetahuan
2020 informasi kesehatan tentang
Tentang penyakit yang dideritanya
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
Stroke /CVA
terhadap masalah sudah mulai
b.d Kurang berkurang
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya sudah mulai
berkurang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Kamis Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan

14-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi, tidak lemas dan
kaku lagi seperti sebelumnya
Kekuatan Otot
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 8
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/70 mmHg
S : 36,2
N : 79x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien sudah bisa mengangangkat
dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 3
- Rentang Gerak ROM mulai
 meningkat dari skala 5 menjadi
3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Kamis Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa Sudah

14-5- mengetahui sedikit demi sedikit
Pengetahuan
2020 informasi kesehatan tentang
Tentang penyakit yang dideritanya
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
Stroke /CVA
terhadap masalah sudah mulai
b.d Kurang berkurang
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya sudah mulai
berkurang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Jumat Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan

15-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi sedikit, tidak lemas
dan kaku lagi seperti
Kekuatan Otot
sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 6
T = Akut
O : - Ttv : TD : 170/70 mmHg
S : 36,5
N : 99x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
- Klien sudah bisa mengangangkat
 dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 3
- Rentang Gerak ROM mulai
meningkat dari skala 5 menjadi
3
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 3
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 3
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Jumat Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa Sudah

15-5- mengetahui sedikit demi sedikit
Pengetahuan
2020 informasi kesehatan tentang
Tentang penyakit yang dideritanya
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
Stroke /CVA
terhadap masalah sudah mulai
b.d Kurang berkurang
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya sudah mulai
berkurang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Sabtu Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan

16-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi sedikit, tidak lemas
dan kaku lagi seperti
Kekuatan Otot
sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 5
T = Akut
 O : - Ttv : TD : 160/80 mmHg
S : 36,8
N : 68x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
mulai berkurang
- Klien sudah bisa mengangangkat
dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 4
- Rentang Gerak ROM mulai
meningkat dari skala 5 menjadi
4
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 4
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 4
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Sabtu Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa Sudah

16-5- mengetahui sedikit demi sedikit
Pengetahuan
2020 informasi kesehatan tentang
Tentang penyakit yang dideritanya
O : - Menunjukan persepsi yang keliru
Stroke /CVA
terhadap masalah sudah mulai
b.d Kurang berkurang
- Kebingungan pada saat ditanya
terpapar
penyebab/ informasi mengenai
informasi penyakitnya sudah mulai
berkurang
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan

1. Minggu Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan

17-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi sedikit, tidak lemas
dan kaku lagi seperti
Kekuatan Otot
 sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 4
T = Akut
O : - Ttv : TD : 160/70 mmHg
S : 36,8
N : 99x/menit
RR : 22x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
mulai berkurang
- Klien sudah bisa mengangangkat
dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 4
- Rentang Gerak ROM mulai
meningkat dari skala 5 menjadi
4
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 4
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 4
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Dukungan Mobilisasi

2. Minggu Defisit 12.10 S : Ny. R mengatakan bahwa Sudah

17-5- mengetahui informasi kesehatan
Pengetahuan
2020 tentang penyakit yang dideritanya
Tentang O : - persepsi yang keliru terhadap
masalah sudah tidak ada lagi
Stroke /CVA
- Tidak Bingung lagi pada saat
b.d Kurang ditanya penyebab/ informasi
mengenai penyakitnya sudah
terpapar
mulai berkurang
informasi A : Masalah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
- Edukasi aktivitas/ istirahat

No Hari/Tgl Diagnosa Jam Evaluasi TTD

. Keperawatan
1. Senin Gangguan 12.00 S : Ny.R mengatakan bahwa tangan
18-5- mobilitas fisik kanannya sudah bisa digerakkan
2020 b.d Penurunan sedikit demi sedikit, tidak lemas
dan kaku lagi seperti
Kekuatan Otot
sebelumnya
P = post stroke
Q = seperti tertimpa beban berat
R = tangan kanan
S= 3
T = Akut
O : - Ttv : TD : 150/60 mmHg
S : 36,5
N : 90x/menit
RR : 21x/menit
- Bengkak pada tangan kanannya
mulai berkurang
- Klien sudah bisa mengangangkat
dan menggerakkan tangan
kanannya sedikit demi sedikit
- Kekuatan Otot mulai Meningkat
dari skala 5 menjadi 4
- Rentang Gerak ROM mulai
meningkat dari skala 5 menjadi
4
- Keterbatasan gerak pada tangan
kanannya dari skala 5 menjadi 4
- Ketika bergerak nyeri dari skala
5 menjadi 4
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Hentikan Intervensi
- Edukasi Untuk selalu Rutin
melakukan Mobilisasi
Lampiran ; Pedoman skrinning status emosi dan kognitf
PENGKAJIAN TENTANG MMSE
Petunjuk Pengisian
Berilah nilai (sesuai poin) pada kolom yang tersedia untuk jawaban nilai!

N Jawaban
Pernyataan
o Nilai Jumlah
1 Onientasi(nilai max 10)

1. Tanggal berapa sekarang, bulan apa, tahun berapa, musim apa 1.(3) 7
dan han apa(tiap jawaban poini)
2. Dimana kita sekarang?negara mana, wilayah, propinsi, desa 2. (4)
2 Registrasi(nilai max 3)
3
 perawat menyebutkan 3 benda, tiap benda di jelaskan 1 detik, 1. (3)
klien diminta mengulang nama benda, pengulangan 6 kali
3 Perhatian dan kalkulasi(nilai max 5)

1. Dimintamenghitung hasil 100 dikurangi 7, hasilnya kembali 1. (3)

kurangi 7lagi, sebanyak 5 kali pengurangan( nilai sesuai
3
benamya), skor benar adalah jumlah benar sebelum salah Atau
menyebutkan huruf yang nenyusun kata dunia yang di balik,
nilai adalah jumlah benar huruf sebelum salah menyebut urutan
huruf
4 Mengingat kembali (nilai max 3)
Menyebutkan 3 benda yang sudah dijelaskan di poin 2, tiap benda yang 1. (3) 3
diingat mendapat skor I
5 Bahasa (nilai max 9)
‘
1. Menyebutkan /menamai 2 benda(nilai tiap benda 1) 1.(1)
2. Pengulangan : ulangi hal berikut “talc ada jika, dan, atau 2.(1)
tapi”4nilai 1 3.(0)
3. Ikuti perintah 3 langkah : “ambil secarik kertas dengan tangan 4
kanan anda, lipat menjadi 2, dan taruh dilantai “4 nilai mak 3 4.(1)
4. Baca dan ikuti penintah mi (penlihatkan bahan-bahan tertulis)
“tutup mata anda” 4 nilai 1 5.(1)
5. Tuliskan satu kalimat - nilai 1 6.(0)
6. Menyalin gambar ( polgon kompleks) 4 nilai
Total skor 20

Jika skor ≥ 21, klien mengalami masalah kognitif, nilai max 30

Hasil Pemeriksaan: 7+3+3+3+4 = 20

Lampiran : Pedoman skrinning status intelegensia

PENGKAJIAN SPMSQ
Petunjuk Pengisian
Hitunglah jumlah kesalahan dan jawaban, Berilab tanda √ pada jawaban

N
DAFTAR PERTANYAAN BEN SALAH BENAR
O
1 Tanggal berapakah hari ini? √
2 Hari apakah hari ini? √
3 Apakah tempat ini? √
4 Berapakah no telp/ no rumah/ nama jalan? √
5 Berapakah usia anda? √
6 Kapan anda lahir √
 7 Siapa nama presiden sekarang? √
8 Siapa nama presiden sebelumnya? √
9 Siapa nama ibumu? √
10 20 dikurangi 3 dan seterusnya? √

Penilaian arti jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : intelegensi baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
8-10 kesalahan : gangguan intelekberat
Lampiran : Penilaian depresi pada lansia
Penilain tingkat depresi dengan GDS
Lingkarilah nilai pada pilihan jawaban

Nilai
No Pernyataan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0√ 1
Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat—minat
2 1 √0
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 √0
4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan? 1 √0
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? 0√ 1
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada
6 1√ 0
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidupanda? 0√ 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 √0
Apakah anda Iebih senang tinggal di rumah dan pada pergi ke luar dan
9 1√ 0
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan
10 1 √0
anda di band ingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang mi menyenangkan? 0√ 1
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat mi? 1 √0
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0√ 1
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak adaharapan? 1 √0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dan pada
15 1√ 0
anda?

Penilaian kesimpulan oleh pengkaji: ………………………………..

Lampiran

KATz Indeks (menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis dan
untuk menggambarkan tingkat fungsional klien (mandiri atau tergantung)

Mampu secara mandiri

No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Mandi √
2 Berpakaian √
3 Toilet √
4 Berpindah √
5 Kontinen √
6 makan √

Kriteria: Hasil penilaian

A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah , ke kamar kecil, berpakaiaan, dan
mandi
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dan fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaiaan dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaiaan, dan kekamar kecil dan satu
fungsi tambahan
E. Kemandinian dalam semua hal kecuali mandi, perpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
F. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain2: tergantung pada sedikitnya 2 fungsi tetapi tidak dapat dikiasifikasikan C,D,EdanF
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : porsi sedang
1 Makan 5 10√ dihabiskan
Jenis : nasi, sayur,
tempe, tahu
Frekuensi : 8 gelas/hari
Jumlah : 8 gelas
2 Minum 5 10√
Jenis : air putih, teh,
air gula
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, Tidak menggunakan kursi
3 5 – 10 15√
sebaliknya roda
Personal toilet ( cuci muka, menyisir rambut, Frekuensi : mandi 2x
4 gosok gigi ) 0 5√ sehari, gosk gigi 1x sehari,
menyisir rambut 1x sehari
Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian, Dilakukan secara mandiri,
5 5 10√
menyeka tubuh, menyiram) kadang dibantu suami
Frekuensi : mamndi 2x
6 Mandi 5 15√
sehari
Dilakukan secara mandiri
7 Jalan di permukaan datar 0 5√
Dilakukan secara mandiri
8 Naik turun tangga 5 10√
Dilakukan secara mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10√
Frekuensi : 1x sehari
10 Kontrol Bowel ( BAB ) 5 10√
Konsisten : cair
Frekuensi : kurang lebih
5x sehari
11 Kontrol Bladder ( BAK ) 5 10√
Warna : kuning dan
berbau khas
Frekuensi : tidak pernah
12 Olah raga / latihan 5 10√
Jenis :
Jenis : ziaroh wali
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10√
Frekuensi : 6 bulan sekali
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total