ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J
DENGAN NUTRISI
DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

YUSTINA DWI CAHYANTI

NIM : P1337420920181

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN NUTRISI
DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam: 28 September 2020 Ruang/RS: HCU/ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. J
b. Umur : 51 tahun
c. Alamat : Blora
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :-
f. Tanggal masuk :-
g. Diagnosa medis : Post Laparotomy explorasi e/c Ca Colon
h. Nomor register : C821361

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama :-
b. Umur :-
c. Alamat :-
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan klien: -
B. KELUHAN UTAMA
 Klien mengatakan merasa lapar dan haus secara terus menerus
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien mengatakan merasa lapar dan haus secara terus menerus, badan terasa lemas dan mual
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan mempunyai riwayar penyakit DM
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL ( contoh : GORDON )

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
  Pasien mengatakan sakit ini adalah cobaan dari Allah selama ini hanya kalau sakit diobatkan
ke fasilitas terdekat saja.
2. Pola nutrisi & metabolism
 Sebelum sakit : pola makan klien teratur 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Klien tidak
memiliki alergi makanan, dalam sehari minum 6-8 gelas.
 Selama sakit :
Antropometri : TB : 140 cm, BB : 45 kg, IMT : 22,9 gr/m2.
Biokimia : Hb : 10,2 mg/dl
Clinical Sign : rambut hitam, konjungtiva anemis, turgor kulit kembali ≤ 3 detik.
 Pada post op hari 1 klien masih dianjurkan untuk puasa
 Intake makanan : -
 Intake cairan : klien mendapatkan terapi cairan infus via CVC RL (20 tpm) : Aminofusin
500ml/24 jam, Ivelip 100 ml/24 jam.
3. Pola eleminasi
 BAB : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang lalu
 BAK : Pasien BAK lewat DC 600cc sejak pukul 07.00-14.00
4. Pola istirahat & tidur
 Selama sakit dalam sehari pasien biasa tidur 6-8 jam dan tidak ada gangguan selama tidur
5. Pola aktifitas dan latihan
 Pasien mengatakan ketika berada di rumah biasa mengajak cucu bermain setiap hari, tetapi
sekarang semenjak di rumah sakit pasien lebih banyak istirahat.
6. Pola peran & hubungan
 Menurut pengakuan klien dan keluarga, komunikasi dengan orang lain baik dan biasa
berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan dengan orang lain tidak ada masalah.
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
 Pasien belum mengetahui tentang penyakit yang dideritanya sekarang dan pasien merasa
cemas jika penyakitnya kambuh kembali
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
 Pasien ingin segera cepat sembuh, agar dapat berkumpul dengan keluarga dan dapat
melakukan aktivitas seperti biasa
9. Pola Seksual & reproduksi
 Pasien mempunyai 2 orang anak, sekarang berusia 51 tahun (sudah berkeluarga)
10. Pola mekanisme koping
 Pasien merasa sedih karena sakit dan harus di rawat di RS. Tetapi pasien dapat menerima
keadaan ini dengan ikhlas.
11. Pola nilai & Kepercayaan
 Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien tidak mampu menjalankan ibadah sholat 5
waktu.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
 Tidak terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas ronchi, lidah tidak terjatuh
ke belakang, jalan nafas bersih.
b. Breathing
 Frekuensi pernapasan (Respiratory rate) 23x/menit, irama nafas teratur, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, suara nafas vesikuer (lapang paru kanan dan kiri),
SpO2: 95%, klien terpasang NRM (Non Rebreathing Mask) O2 6 lpm.
c. Circulation
 Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, CRT ≤ 3 detik, akral dingin, tidak sianosis,
kesadaran Composmentis
 TTV : TD : 100/70 mmHg, RR : 23x/menit, N : 89x/menit, S : 37°C
d. Disability
 Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 M6 V5 = 15
E4 : dapat membuka mata secara spontan
M6 : mengikuti perintah/sesuai perintah
V5 : dapat berbicara secara teratur
e. Exposure
 Integritas kulit baik, ada luka bekas post op laparotomi hari kedua , tertutup kassa steril
dengan panjang 7cm, CRT ≤ 3 detik

Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
 Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma maupun jejas
2) Mata
 Pupil isokor, ukuran 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik, konjuntiva anemis, reaksi
terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3) Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM 6 lpm dan terpasang NGT
(residu berwarna hitam produksi 300 ml/7 jam)
4) Telinga
 Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
5) Mulut
 Tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering dan pucat , tidak ada sariawan, tidak
menggunakan gigi palsu dan tidak terdapat lesi
6) Leher
 Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7) Pernapasan (paru)
 I : pengembangan dada simetris antara kanan-kiri, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
RR : 23x/menit
 P : sonor seluruh lapang paru
 P : vokal fremitus antara kanan-kiri
 A : vesikuler
8) Sirkulasi (jantung)
 I : ictus cordis tidak tampak
 P : ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra
 P : pekak
  A : bunyi jantung (S10S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan

9) Abdomen
 I : perut datar, terdapat luka post op laparotomi hari kedua, tertutup dengan kassa steril 7 cm.
Klien terpasang drain, jumlah pengeluaran darah pada drain ± 4cc
 A : peristaltik usus 4x/menit
 P : mengalami nyeri tekan pada bekas operasi,
 P : tympani
10) Genitoririnaria
 Bersih, terpasang DC
11) Kulit
 Turgor kulit jelek, kembali kurang dari 3 detik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan kulit
12) Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tidak ada oedema, CRT ≤ 3 detik, terpasang infus via CVC RL :
aminofusin, ivelip ditangan kanan
 Ekstremitas bawah :, tidak ada oedema, CRT ≤ 3 detik

Kanan Kiri
4 4
4 4

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

Pemeriksaan Laboratorium :
1. Pemeriksaan laboratorium
Tangga : 27 September 2020
Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai
n Normal
Hemoglobin 10,2 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 2,5 10ˆ3/uL 3,6-11
Natrium 134 mmol/L 136-145
Kalium 2,8 mmol/L 3,5-5,0
Albumin 2,0 g/dL 3,5-5,9

G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

No Terapi 28/09/2020 29/09/2020 30/09/2020

1. Infus via CVC - RL(20 tpm) - RL(20 tpm) - RL(20 tpm)

- Aminofusin - Aminofusin - Aminofusin

500ml/24 jam 500ml/24 jam 500ml/24 jam

- Ivelip 100 ml/24 - Ivelip 100 ml/24 - Ivelip 100 ml/24

jam jam jam
2. Injeksi - Cefotaxim 1 gr/8 - Cefotaxim 1 gr/8 - Cefotaxim 1 gr/8
jam jam jam

- Asam - Asam - Asam

traraneksamat 500 traraneksamat 500 traraneksamat 500
mg/ 12 jam mg/ 12 jam mg/ 12 jam

- Vit K 10 mg/ 12 - Vit K 10 mg/ 12 - Vit K 10 mg/ 12

jam jam jam

- Omeprazole 40 Omeprazole 40 mg/ Omeprazole 40 mg/

mg/ 12 jam 12 jam 12 jam

3. Diit - - -

DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. Senin, 28 DS : Klien Faktor biologis Ketidakseimbangan nutrisi

September 2020 mengatakan kurang dari kebutuhan tubuh
13.00 merasa lapar dan b.d faktor biologis
harus secara terus
menerus, badan
terasa lemas, mual
DO :
Konjuntiva anemis
Bibir pucat dan
kering
Hb : 10,2 g/dL
IMT : 22,9 g/m2

 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan peraw
at
Senin, 28 1. NOC : NIC :
September Ketidakseimbanga
n nutrisi kurang Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
2020
14.00 dari kebutuhan asuhan keperawatan a. Kaji adanya alergi
tubuh b.d faktor
biologis (D.0019) 3x24 jam diharapkan dan pantangan
masalah, makanan
keperawatan b. Monitor mual dan
ketidakseimbangan muntah
nutrisi kurang dari c. Identifikasi BB
kebutuhan tubuh terakhir
dapat teratasi d. Monitor kadar Hb,
dengan : Ht dan konjungtiva
Kriteria Hasil e. Monitor intake
a. Asupan makanan makanan
dan cairan f. Kolaborasi
adekuat penentuan jumlah
b. Konjungtiva tidak kalori dan tipe
anemis nutrisi yang
c. Bibir tidak pucat diperlukan
d. Badan tidak lemas g. Kolaborasi
e. Berat badan naik pemberian obat
f. Hb dan Ht dalam mual
batas normal
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD
Jam Keperawatan perawat

Selasa, 29 D.0019 1. Mengkaji adanya alergi dan pantangan

September
makanan
2020
08.00 2. Memonitoring mual dan muntah
3. Mengidentifikasi BB terakhir
4. Memonitoring kadar Hb, Ht dan konjungtiva
5. Memonitoring intake makanan
6. Melakukan kolaborasi penentuan jumlah kalori
dan tipe nutrisi yang diperlukan
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat mual

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat
Keperawatan SOAP
Rabu, 30 D.0019 S : S: Pasien mengatakan masih lemas
September 2020
O: Konjungtiva anemis, bibir pucat, HB :
10.00
10,2 g/dL, IMT : 22,9 g/m2
A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
a. Monitor hasil laboratorium
b. Monitor KU