Bagian Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
TRAUMA CERVICAL

Disusun Oleh:

ASTUTI
19. 04. 034

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
PENGKAJIAN
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Data Pasien
Nama Inisial : Tn. “F”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 17/01/1993/ 27 Tahun
Alamat : Antang Raya
Rujukan : -
Diagnosa : Trauma Cervical
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. “A”
Alamat : Antang Raya
Transportasi waktu datang : Ambulance

II. Keluhan utama : Nyeri hebat di area leher

III. Alasan masuk Rumah sakit

Pasien datang rujukan dari RS Ibnu Sina dengan keluhan utama
nyeri hebat di area leher di bagian belakang dan dipasang neck colar yang
dialami sejak 5 hari lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan terus
menerus dengan skala 6, post kecelakaan lalu lintas (kecelakaan mobil, mobil
yang ditumpangi masuk ke lubang dan kepala pasien terbentur atap mobil),
ada riwayat penurunan kesadaran, riwayat mual dan muntah tidak ada. Tidak
ada riwayat keluar darah dari hidung, tidak ada riwayat keluar darah dari
telinga. Pasien masih mengingat kejadian. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada
riwayat demam. Saat pengkajian didapatkan tanda- tanda vital : Tekanan darah
100/60 mmHg, Nadi 80x/i, pernafasan 29x/i, suhu 38.50C.

PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
2. Resusitasi : Tidak dilakukan
3. Re-evaluasi : Tidak dilakukan
4. MasalahKeperawatan :-
5. Intervensi/implementasi : -
6. Evaluasi : -

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
Dada simetris : Ya Tidak
Sesak nafas : Ya Tidak
Respirasi : 29 x / mnt
Krepitasi : Ya Tidak
Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi
Wheezing TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Saturasi O2 : 99%
Pada : Suhu ruangan  Nasal canule
NRB Lainnya :
2. Assesment : klien mengunakan otot bantu pada saat bernapas , Klien
menggunakan Oksigen 2 liter/menit
3. Resusitasi : -
4. Re-evaluasi : -
5. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
6. Intervensi/implementasi :
 Diagnosa Intervensi Implementasi
Pola nafas tidak Manajemen jalan napas : Manajemen jalan napas :
efektif 1. Pantau ketat tanda- 1. Pantau ketat tanda-
berhubungan tanda vital dan tanda vital dan
pertahankan ABC. pertahankan ABC.
dengan 2. Monitor usaha Hasil : Pernafasan 29
pernapasan
pengembangan dada, x/menit
keteraturan 2. Monitor usaha
pernapasan nafas
bibir dan penggunaan pernapasan
otot bantu pengembangan dada,
pernapasan.
3. Berikan posisi keteraturan pernapasan
semifowler jika tidak nafas bibir dan
ada kontra indiksi.
4. Gunakan servikal penggunaan otot
collar, imobilisasi Hasil : Tidak terdapat
lateral kepala,
meletakkan papan di bunyi nafas tambahan,
bawah tulang nampak mengunakan
belakang.
otot bantu napfas
3. Memberikan posisi
semi fowler
Hasil :Memberikan
posisi semi fowler
kepada klien
4. Gunakan servikal
collar, imobilisasi
lateral kepala,
meletakkan papan di
bawah tulang belakang.
Hasil : terpasan neck
collar

7. Evaluasi :
Selasa, 6 Oktober 2020
 S : Klien mengatakan sesak
O:
 Kelumpuhan otot pernapasan (diafragma)
 RR : 29 x/menit
 Klien nampak menggunakan nasal canul
A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Manajemen jalan nafas :
1. Pantau ketat tanda-tanda vital dan pertahankan ABC.
2. Monitor usaha pernapasan pengembangan dada, keteraturan
pernapasan nafas bibir dan penggunaan otot bantu pernapasan.
3. Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontra indiksi.
4. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan
papan di bawah tulang belakang.
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu Axilla : 38,5oC Suhu Rectal : -oC
Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
Gambaran Kulit : Normal Kering Lembah/basah
2. Assesment : Pada pemeriksaan penunjang USG Abdomen di dapatkan
ruptur dan perdarahan pada limfa anterior.
3. Resusitasi :
4. Re-evaluasi :
5. Masalah Keperawatan :
6. Intervensi/implementasi :
7. Evaluasi
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran compos mentis GCS : 15 E4V5M6.
Verbal response : Klien mengatakan nyeri pada leher bagian belakang
Unresponsive : -
2. MasalahKeperawatan : Nyeri Akut
3. Intervensi/implementasi :

Diagnosa Intervensi Implementasi

Nyeri akut Manajemen nyeri 1. Mengobservasi tanda-
berhubungan (1400) tanda vital
dengan agen 1. Lakukan pengkajian Hasil:
pencedera fisik nyeri secara TD: 100/60 mmHg, N:
(trauma abdomen) komprehensif yang 80x/i, S: 38,50C, P:
meliputi lokasi, 29x/i.
karakteristik, 2. Melakukan pengkajian
onset/durasi, nyeri secara
frekuensi, kualitas, komprehensif termasuk
intensitas atau lokasi, karakterisitik,
beratnya nyeri dan durasi, frekuensi,
faktor pencetus kualitas dan faktor
2. Observasi tanda- presipitasi.
tanda vital Hasil: Pasien
3. Sediakan lingkungan mengatakan nyeri
yang nyaman. dibagian kepala dan
4. Ajarkan penggunaan leher, seperti tertusuk-
tehnik relaksasi tusuk, dengan skala 6
sebelum atau sesudah terjadi secara terus
nyeri berlangsung. menerus.
5. Berikan individu 3. Penatalaksanaan
penurun nyeri yang Injeksi ketorolac 30
optimal dengan mg/IV
peresepan analgetik. Hasil: nyeri berkurang
dengan skala nyeri 5
(NRS)
 4. Evaluasi :
Selasa, 6 Oktober 2020
S :Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan leher seperti tertusuk-tusuk

O:

a. Skala 5 (ringan).
b. Pasien nampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Anjurkan teknik non farmakologis : teknik relaksasi napas dalam.
3. Berikan posisi yang nyaman
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian medikasi analgetik
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/Hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 38.5oC
2. MasalahKeperawatan :-
3. Intervensi/implementasi : -
5. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1
Total Trauma Score (A+B+C=D=E) = 15
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : leher di bagian belakang
Intensitas (0-10) : 6

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada leher dan kepala
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan
c. M : Medications (pengobatan)
Riwayat pengobatan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Tik ada riwayat penyakit
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,
sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi dan minum air putih
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum
injuri/sakit)
Tidak ada

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)

O : Onset

- 5 hari sebelum masuk RS

P : Provokatif (penyebab)
 - Trauma

Q : Quality (kualitas)

- Tertusuk-tusuk

R : Radiation (paparan)

- Kepala dan leher

S : Severity ( tingkat keparahan)

- Skala 6 (sedang)

T : Timing (waktu)

- Terus menerus

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 80x/ menit

Frekuensi Napas : 29 x/ menit

Tekanan darah : 100 /60 mmHg

Suhu tubuh : 38.5ºC

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
1) Kulit kepala :
a) Inspeksi : terdapat luka terjahit 7 cm.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan ada nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Konjungtiva anemis, skelera tampak jernih, tidak ada
cedera pada kornea, dan pupil isokor.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
 3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak
terdapat rinorhea.
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering , gigi rontok dan tidak
terdapat stomatitis. Luka terjahit pada bibir atas.
6) Wajah
Inspeksi : Wajah tampak meringis
b. Leher
Inspeksi : Nampak terpasang neck colar
c. Dada/thoraks
1) Paru-paru ;
a) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, ada penggunaan
otot bantu pernapasan, frekuensi napas : 29 x/menit.
b) Palpasi : tidak ada nyeri
c) Auskultasi : napas teratur (vesicular), dan ada suara
napas tambahan (ronkhi)
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi :-
c) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
d) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada luka
2) Auskultasi : Peristalti usus 12 x/menit.
 3) Palpasi : ada nyeri tekan
e. Pelvis
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan rectum
Inspeksi : Tidak dikaji
g. Genitalia
1) Inspeksi : Tidak dikaji
2) Palpasi : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
1) Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas
- Kanan bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kiri bawah pengisian kapiler <2 detik
- Kanan atas pengisian kapiler <2 detik
- Kiri atas pengisian kapiler <2 detik
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
tetapi tidak mampu menahan dorongan. Kekuatan otot
5 5
5 5
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto X cervical : dislokasi C1-C2
b. MRI : Fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosi berat medulla
spinalis setinggi C1-CII
2. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl:
PENGOBATAN
1) Infus Nacl 0.9% 28 tetes menit
2) Ranitidne 2x1 amp injeksi
3) Ketorolac 30 mg/8jam
4) Metilprednisolon tab 4x8 mg
5) O2 sungkup rebreathing 6 liter/jam
6) Imobilisasi leher dengan neck collar
 Analisa data

DS DO
1. Klien mengatakan nyeri pada 1. Foto X Cervical :dislokasi C1-C2
bagian leher yang terpasan neck 2. MRI : fraktur C1 dengan dislokasi
collar ke posterior, stenosis berat medulla
P : Trauma Cervikal spinalis setinggi CI-CII
Q : Seperti tertusuk-tusuk 3. sclera mata nampak pucat,
R : leher bagian belakang kongjungtiva nampak anemis.
S : Skala 6 (Sedang) 4. Klien tampak meringis
T : Nyeri terus menerus 5. Vital Sign
2. Klien mengatakan sesak nafas  TD : 100/60 mmHg
3. Klien mengatakan sesak sejak  Nadi : 80 x/menit
mengalami kecelakaan  RR : 29 x/menit
4. Klien merasa mual  Suhu : 38,5 0C
5. Klien mengatakan mengalami
 SpO2 : 94%
kelemahan anggota gerak
6. 6. Klien terpasang O2 sungkup
rebreathing 6 liter/jam
7. Klien terpasang neck collar
 Pengelompokan Data

No Data Diagnosa
1 DS :
1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan sesak sejak mengalami
Pola napas tidak efektif
kecelakaan
berhubungan dengan
DO:
1. RR : 29 x/menit
2. Klien nampak menggunakan nasal canul
2 DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada bagian leher
yang terpasang neck collar
P : Trauma Cervical
Q : Seperti tertusuk-tusuk Nyeri akut berhubungan
T : Nyeri terus menerus dengan agen pencedera fisik

DO : (trauma Cervical)

1. R : leher bagian belakang

2. S : Skala 6 (Sedang)
3. Klien nampak meringis
 Diagnosa Keperawatan

Nama Inisial : Tn. “F”

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 27 Tahun

No. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma cervikal)

 Rencana Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas :
efektif keperawatan 1 x 6 jam 1. Pantau ketat tanda-
berhubungan diharapkan Pola napas tanda vital dan
dengan teratasi pertahankan ABC.
pembesaran hati 1. Pasien melaporkan sesak 2. Monitor usaha
napas berkurang pernapasan
2. bPernapasan teratur pengembangan dada,
3. Takipnea tidak ada keteraturan pernapasan
4. .Pengembangan dada nafas bibir dan
simetris antara kanan dan penggunaan otot bantu
kiri pernapasan.
5. Tanda vital dalam batas 3. Berikan posisi
normal (nadi 60- semifowler jika tidak
100x/menit, RR 16-20 ada kontra indiksi.
x/menit, tekanan darah 4. Gunakan servikal
110-140/60-90 mmHg, collar, imobilisasi
suhu 36,5-37,5 oC) lateral kepala,
6. Tidak ada penggunaan meletakkan papan di
otot bantu napas. bawah tulang
belakang.
2 Nyeri akut
Setelah dilakukan perawatan Manajemen nyeri (1400)
berhubungan selama kurang lebih 1 X 6 1. Lakukan pengkajian
dengan agen jam pasien: nyeri secara
pencedera fisik 1. Mampu mengontrol nyeri komprehensif yang
(trauma cervikal) (tahu penyebab nyeri, meliputi lokasi,
mampu menggunakan karakteristik,
nonfarmakologi dan onset/durasi, frekuensi,
farmakologi untuk kualitas, intensitas atau
 mengurangi nyeri, beratnya nyeri dan
mencari bantuan) faktor pencetus
2. Melaporkan bahwa nyeri 2. Observasi tanda-tanda
berkurang dengan vital
menggunakan manajemen 3. Sediakan lingkungan
nyeri yang nyaman.
3. Nyeri berkurang dari 4. Ajarkan penggunaan
skala 8(berat) menjadi 5 tehnik relaksasi
(sedang) (NRS) sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.
5. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgetik.
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal/Bulan/Tahun
No. Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan Jam
1. Pola napas tidak efektif Selasa Manajemen jalan napas : S :Pasien mengeluh nyeri pada
berhubungan dengan 6 Oktober 2020 1. Pantau ketat tanda-tanda vital kepala dan leher seperti tertusuk-
dan pertahankan ABC. tusuk
Hasil : Pernafasan 29 x/menit
O:
2. Monitor usaha pernapasan c. Skala 5 (ringan).
pengembangan dada,
d. Pasien nampak meringis
keteraturan pernapasan nafas A : Nyeri akut belum teratasi
bibir dan penggunaan otot P : Pertahankan intervensi
Hasil : Tidak terdapat bunyi 1. Lakukan pengkajian nyeri
nafas tambahan, nampak secara komprehensif
mengunakan otot bantu napfas termasuk lokasi,
3. Memberikan posisi semi fowler karakterisitik, durasi,
Hasil :Memberikan posisi semi frekuensi, kualitas dan
fowler kepada klien faktor presipitasi.
4. Gunakan servikal collar, 2. Anjurkan teknik non
imobilisasi lateral kepala, farmakologis : teknik
meletakkan papan di bawah
tulang belakang. relaksasi napas dalam.
Hasil : terpasang neck collar 3. Berikan posisi yang
nyaman
 4. Berikan informasi
mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian
medikasi analgetik
2. Nyeri akut berhubungan Selasa Manajemen nyeri : S :Pasien mengeluh nyeri pada
6 Oktober 2020
dengan agen pencedera 1. Mengobservasi tanda-tanda kepala dan leher seperti tertusuk-
fisik (trauma abdomen) vital tusuk

Hasil: TD: 100/60 mmHg, O :

N: 80x/i, S: 38,50C, P: 29x/i. 1. Skala 5 (ringan).

2. Melakukan pengkajian nyeri 2. Pasien nampak meringis

secara komprehensif A : Nyeri akut belum teratasi

termasuk lokasi, P : Pertahankan intervensi
karakterisitik, durasi, 1. Lakukan pengkajian nyeri
frekuensi, kualitas dan secara komprehensif termasuk

faktor presipitasi. lokasi, karakterisitik, durasi,

Hasil: Pasien mengatakan frekuensi, kualitas dan faktor

nyeri dibagian kepala dan presipitasi.

leher, seperti tertusuk-tusuk, 2. Anjurkan teknik non

dengan skala 6 terjadi secara farmakologis : teknik relaksasi

terus menerus. napas dalam.

3. Penatalaksanaan Injeksi 3. Berikan posisi yang nyaman

ketorolac 30 mg/IV 4. Berikan informasi mengenai
Hasil: nyeri berkurang nyeri seperti penyebab nyeri,
dengan skala nyeri 5 (NRS) berapa lama nyeri dirasakan
5. Tatalaksana pemberian
medikasi analgetik