BAB III

KISI-KISI, RINGKASAN MATERI DAN PEMBAHASAN SOAL

3.1 Materi, Soal, dan Pembahansan Keperawatan Medikal Bedah

3.1.1 Pokok-pokok materi

Pokok Materi Jumah Soal

Sistem Pernafasan 5
 Menetukan suara dan frekuensi napas pasien asma, copd,
dan efusi pleura. Menjelaskan ciri-ciri pleura. Menguraikan
patofisiologi asma. Menginterprestasikan hasil AGD.
 Mendiagnosis bersihan jalan napas, kerusakan pertukaran
gas, gangguan pola nafas.
 Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer, suction,
postural drainase,pemberian oksigen  nasal kanul. Masker
sederhana, rebreathing mask, non rebreathing mask),
fisioterapi dada, purse lip breathing. Manajemen nutrisi dan
pendidikan kesehatan pemberian OAT pada pasien TB.
 Mengevaluasi masalah pernapasan sudah teratasi. Evaluasi
kepatuhan minum OAT.
 Prosedur pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan AGD,
pencegahan penularan etika batuk), batuk efektif,
kepatenan drainase WSD, perawatan WSD.
Sistem Kardiovaskuler 5
 Melakukan pengkajian karakteristik nyeri dada
 Menginprestasikan hasil EKG sederhana dan menghitung
denyut janjtung.mengidentifikasi enzim-enzim jantung
pada serangan,menentukan derajat edema,pengkajian gagal
jantung kiri dan kanan,pengkajian aktivitas menurut
NYHA, pengkajian riwayat keluarga dan gaya hidup.
 Mengidentifikasi masalah penurunan cardiac
output,nyeri,intoleransi aktivitas,gangguan perfusi jaringan
perifer,kelebihan cairan.
 Manajemen nyeri dada, pengaturan aktifitas, mengevaluasi
pemberian antideuretik, evaluasi intensitas dan karakteristik
nyeri setelah diberikan intervensi manajemen
nyeri,kepatuhan pengobatan dan diit.
 Mengevaluasi pemberian obat digoksin, anti hipertensi dan
oabt adrenergic.menguraikan fase- fase rehabilitasipasien
dengan gagal jantung. Memberikan pendidikan manajemen
hipertensi.
 Prosedur pengukuran tekanan darah,transfusi darah.
Sistem Pencernaan 5
 Mengkaji tanda dan gejala pasien typoid.memilih kuadran
yang tepat untuk pemeriksaankelainan pencernaan:
 mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri appendik.
Mengidentifikasi tanda-tanda dehidrasi pada pasien diare.
Mengidentifikasi hasil tes widal, persiapan pasien
endoskopi,pengkajian peristaltik.
 Mendiagnosis hipertermi, nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dan kerusakan integrasi kulit.
 Mengatasi gejala- gejala pada pasien typoid. Intevensi
pasca operasi sistem pencernaan, pengaturan diit,
pengaturan aktivitas dan istirahat.
 Melengkapi perawatan kolostomi,menghitung tetesan
infuspada pasien dehidrasi, melakukan pemasangan
infus,menghitung balance cairan.
Sistem Saraf Dan Perilaku 6
 Menentukan nilai GCS pada pasien gangguan neurologis.
Mengukur kekuatan otot pada pasien stroke. Pengkajian
disfagia.mengkaji ke 12 saraf kranial. Mengkaji refleks
fisiologis dan refleks patologis. Membedakan ciri-ciri
cedera kepala ringan, sedang, dan berat.mengidentifikasi
tanda-tanda Fractur Basis Cranii.
 Mendiagnosis resiko perubahan perfusi jaringan serebral,
kerusakan mobilitas fisik, nutrisi kurang darikebutuhan
tubuh.
 Kolaborasi pemasangan NGT,melakukan manajemen TIK,
melatih ROM, melatih menelan. Manajemen kejang
 Rehabilitasi pasien stroke.
Sistem Endokrin 3
 Pengkajian trias DM poliuri, polifagi, dan polidipsi),
pengakajian riwayat keluarga dan gaya hidup. Membedakan
tanda dan gejala hipotiroid dan hipertiroid.
Menginterprestasikan hasil lab T3 dan T4
 Menngidentifikasi masalah defisit volume cairan,
ketidakstabilan gula darah, nutrisi kurang darikebutuhan
tubuh,hipotermia.
 Menentukan penanganan yang tepatpasien hipoglikemia dan
hiperglikemia.memonitor kadar gula darah dan
komplikasinya.
 Mengevaluasi kestabilan kadar glukos darah
 Mempraktekkan pemberian insulin.perawatan ulkus DM
 Menginterpretasikan pemberian PSTU.
Sistem Muskuloskeletal 5
 Mengakaji status neorovascular.menjelaskan tanda- tanda
PA, gout, osteoporosis. Menjelaskan tanda-tanda dislokasi.
Melaksanakan pengukuran panjang eksremitas bawah.
Menelaah komplikasi fraktur.
 Mengidentifikasi masalah nyeri, kerusakan mobilitas fisik,
resiko gangguan neorovaskular dan koping tidak efektif.
 Mengidentifikasi ciri-ciri kompartemen sindrom,
 manajemen strain,sprain, manajemen nyeri.kolaborasi
pemasangan traksi, gips, fittingkaki palsu, pasca
amputasidan kruk.
 Mengaitkan kasus etik seperti amputasi, dll perawatan luka
post op, traksi, gips,dll.
Sistem Ginjal Dan Perkemihan 4
 Melakukan pengkajian nyeri ketuk pada lokasi ginjal.
Menghitung berat badan kering. Mengevaluasi perdarahan
pasca TURP. Menginterpertasi hasil laboratorium
GFR,BUN,kreatinin dan elektrolit.
 Mengidentifikasi msalah kelebihan cairan dan elektrolit,
gangguan eliminasi.
 Kolaborasi pemasangan kateterisasi.pengaturan diit dan
pembatasan cairan. Pemberian pendidikan kesehatan yang
tepat pasien hemodialysis.
 Merumuskan prinsip etik pasien menolak hemodialysis.
 Melakukan irigasi TURP.
Sistem Integumen 5
 Menghitung luaslukabakar. Mengidentifikasi ciri- ciri luka
bakar berdasarkan kalsifikasi
 Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, nyeri akut
 Manajemen cairan pada pasien luka bakar.
Sistem Darah Dan Kekebalan Imun 4
 Mengidentifikasi hasil pemeriksaan ELISA. Membedakan
pola temperatu pasien DHF dan penyakit lainnya.
Menginterprestasikan hasil laboratorium DHF, memvalidasi
hasil pemeriksaan rumple leed pada pasien DHF.
 Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, resiko
perdarahan.
 Memberikan intervensi pasien HIV dengan manifestasi
diare,Pneumocystis Pneumonia PCP).
 Mengatasi stigma pada pasien HIV.
 Menjelaskan tahan VCT.
Pengindraan 3
 Intrepretasi pemeiksaan visus,rinne, weber
 Mengidentifikasi gangguan sensori- sensori
 Melakukan perawatan pasien katarak pasca operasi
 Melakukan pemberian tetes telinga pasien OMSK.

3.1.2 Buku Rujukan utama:

Smeltzer, Bare, Hinkle.\, Cheever 2012) Brunner&Suddarths, Texbook Of

Medical-Surgical Nursing, Wolters Kluwer,Lippincott
Williams&Wilkins Philadelpia.
3.1.3 Materi

A. SISTEM PERNAPASAN
Kasus sistem pernafasan yang banyak ditemukan adalah asma, chronic
pulmonary obstructive disease CPOD),Tuberculosisi dan efusi pleura.
1. Fokus pengkajian
 Saat pengkajian pasien gangguan pernapasan kita harus
mengkaji frekuensi nafas. Takipnea adalah frekuensi napas
>25x/menit. Hal ini disebabkan oleh peningkatan rangsang
ventilasi saat demam, asma akut, eksaserbasi PPOK, atau
penurunan kapasitas ventilasi pada pnemonia, dan edema paru.
Bradipnea jika frekuensi napas < 10x/menit terjadi pada
keadaan toksisitas opioid, hiperkapnea, hipotirodisme,
peningkatan intracranial, dan lesi di hipotalamus.
 Dada normalnya simetris dan berbetuk bulat lonjong, diameter
anterroposterior lebih kecil dari diameter lateral. Barrel chest
apabila diameter anteroposterior lebih besar dari diameter
lateral, hal ini berhubungan dengan hiperifasi paru pada pasien
PPOK berat,
 Asma berat dan penyakit PPOK/COPD menyebabkan batuk
disertai wheezing/mengi yang berkepaanjangan. Wheezing
merupakan bunyi siulan bernada tinggiakibat aliran udara yang
melalui saluran nafas yang sempit,yang terjadi saat ekspirasi.
Wheezing saat latihan sering ditemukan pada pasien astma dna
PPOK. Terbangun malam hari dengan wheezing merupakan
pertanda atsma, dan jika timbul setelah terbangun di pagi hari
merupakan pertanda PPOK.

 Perkusi normal paru adalah sonor.

 Hasil perkusi paru abnormal :

Hipersonor ditemukan pada pasien penumotoraks

Pekak pada pasien konsolidasi paru, kolaps paru, fibrosis paru

berat

Dullness pada efusi pleura dan hematotorak.

  Pemeriksaan AGD arteri dapat dilihat adanya gangguan gas
darah arteri PaCO2,PaO2), dan status asam basa pH dan
HCO3).
 Uji mantoux untuk melihat adanya paparan mycobacterium
tuberculosis. Hasilnya positif ditemukan pada pasien TBC.

2. Fokus Diagnosa

 Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Kerusakan pertukaran gas
 Pola nafas tidak efektif

3. Fokus Intervensi
 Kolaborasi nebulizer diberikan pada kondisi bronkospasme
asma),produksi mucus yang berlebihan. Obat-obatan seperti
ventolin,pulmicort, bisolvon banyak digunakan pada prosedur
nebulizer.
 Tindakan untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas bisa
dilakukan dengan tekniksuction,postural drainase, fisioterapi
dada, purse lip breathing, dan posisi high fowler sangat di
rekomendasikan terutamapada pasien COPD.
 Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi, maka pemberian nasal
oksigen  nasal kanul, masker sederhana, rebreathing mask, non
rebreathing mask) bisa dilakuka pada pasien.
 Pada kondisi dimana perubahan saluran nafas di picu oleh
perubahan lingkungan debu,kondisi cuaca) contoh pada
penyakit atsma, maka pendidikan kesehatan seperti bagaimana
memodifikasi lingkungan perlu diberikan pada pasien.
 Kondisi seperti pasien dengan infeksi TB,maka terjadi
peningkatan kebutuhan asupan nutrisi. Oleh karena itu
diperlukan manajemen tinggi kalori dan tinggi protein TKTP)
dan juga kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi OAT.
 Prosedur WSD pada pasien efusi pleura menekankan pada
perbedaan tekanan pada rongga dadadan botol WSD, sehingga
cairan di dalam rongga dada bisa di tarik keluar.
4. Fokus Evaluasi
 Kepatenan jalan nafas dapat di lihat dari kondisi fisik seperti
tidak adanya sekret pada saluran pernafasan, frekuensi nafas
normal, tidak ada suara nafas tambahan.
 Pada pasien yang mengkonsumsi obat secara terus menerus
seperti kondisi TB, kepatuhan OAT dapat dievaluasi melalui
dengan tidak adanya putus obat, minum obat sesuai
jumlah,jenis obat, dosis, dan waktu meminumnya.

5. Contoh Soal
1) Seorang laki-laki usia 43 tahun dirawat di ruang penyakit
dalam dengan keluhan sesak nafas. Hasil pengkajian didapat
data batuk berdahak bewarna kekuningan, ronchi positif pada
kedua lapang paru. Tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi
nadi 100x/menit, frekuensi nafas 30x/menit,suhu 38C. Ph
7,00,PCO2 55 mmHg,PO2 70 mmHg, HCO3 15 mEq/Dl.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien di atas?
a. Hipertermia
b. Kelemahan
c. Gangguan pola nafas
d. Gangguan pertukaran gas
e. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kunci jawaban : D

Pembahasan :

Pada kasus tersebut di atas data-data yang dominan disajikan

adalah data yang terkait dengan PERTUKARAN GAS.
Masalah jalan nafas ATAU POLA NAPAS HANYA sesak
nafas. Data YANG DOMINAN terkait AGD Ph 7,00 N: 7,3-
7,42), PCO2 55 mmHg meningkat  N: 3-42 mmHg) ,PO2 70
mmHg, HCO3 15 mEq/Dl N: 22-2 mqL) sehingga AGD
BERMASALAH.
2) Seorang perempuan berusia 4 tahun di rawat karena
ketoasidosis diabetikum KAD). Hasil pemeriksaan AGD
ditemukan nilai pH 7,52, HCO3: 34 mEq/L, PaCO2 : 40
mmHg, PaO2 : 5 mmHg, saturasi oksigen 7%.
Apakah hasil analisis pemeriksaan AGD pada pasien?
a. Asidosis metabolik terkompensasi
b. Alkalosis metabolik
c. Alkalosis respiratorik
d. Asidosis respiratorik
e. Asidosis metabolik

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Pada kasus di atas yang menjadi pertanyaan adalah interpretasi

hasil analisis AGD. Hasil AGD pH normal: 7,3-7,42, PCO2
Normal : 3-42 mmHg ,PO2 normal 0 mmHg, HCO3
Normal : 22-2 mEq/dL. Jika pH darah rendah asidosis),maka
perhatikan nilai PCO2, jika tinggi berarti respiratorik dan jika
rendah berarti metabolik. Jika pH darah tinggialkalosis),maka
perhatikan nilai bikarbonat, jika tinggi berarti metabolik dan
jikia rendah respiratorik. Pada kasus diatas pH TINGGI dan
HCO3 TINGGI.

3) Seorang wanita berusia 40 tahun sudah selama 3 hari dirawat di

ruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas. Hasil
pengkajian menunjukkan terdapat ronkhi basah di bagian basal
paru, sulit mengeluarkan dahak dan tidak bisa berbicara karena
suaranya serak. TD 130/80 mmHg, frekunsi nafas 30x/menit.
Saat ini pasien sudah mendapatkan terapi oksigen 3 lpm.
Apakah intervensi yang harus dilakukan pada kasus tersebut?
a. Pemberina oksigen dengan masker  lpm
b. Kolaborasi pemberian bronkodilator
c. Lakukan fisioterapi dada
d. Posisikan semifowler
e. Ajarkan batuk efektif

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Berdasarkan kasus di atas di temukan data ronkhi basah di

bagian basal paru, sulit mengeluarkan dahak dan tidak bisa
 berbicara karena suaranya serak. Dari data tersebut dapat di
simpulkan bahwa masalah pasien adalah kesulitan
mengeluarkan dahak sehingga tindakan mandiri yang dilakukan
perawat adalah melakukan fisioterapi dada.

4) Seorang perempuan berusia 55 tahun terpasang Chest Tube

yang di sambungkan ke WSD dengan sistem 2 botol. Saat
pasien bergerak, tiba-tiba selang tertarik sehingga ke-2 botol
tergelincir dan mengakibatkan pecah pada botol tersebut.
Apakah tindakan pertama yang dilakukan perawat?
a. Sambungkan kembali kebotol yang utuh
b. Klem selang yang dekat dada
c. Lepaskan selang dari dada
d. Bersihkan pecahan botol
e. Ganti dengan botol baru

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Pemasangan WSD dengan sistem 2 botol, botol pertama adalah

sebagai botol penampung dan botol kedua bekerja sebagai
water seal. Botol ke 2 berfungsi untuk menghindari udara yang
masuk dalam pleura tekanan intra pleura menjadi stabil.
Tindakan yang segera dilakukan untuk menghindari tekanan
pleura lebih tinggi dibanding tekanan atmosfer maka segera
lakukan klem selang yang dekat dengan dada pleura)
 5) Seorang pasien laki-laki berusia 74 tahun di rawat dengan
keluhan batuk dan sesak nafas. Hasil pengkajian: suara napas
wheezing, TD 140/0 mmHg, frekuensi nadi : 4x/menit,
frekuensi napas : 2x/menit, saturasi O2 4%. Pasien dilakukan
nebulisasi.
Apakah evaluasi setelah dilakukan tindakan tersebut?
a. Menanyakan respon verbal
b. Mengukur TD
c. Mengkaji suara nafas
d. Mangukur saturasi
e. Menghitung nadi

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Pada kasus tersebut di atas masalah utama pada pasien

ditemukan kesulitan mengeluarkan secret yang di tandai
dengan sesak nafas di sertai suara wheezing sehingga di
lakukan tindakan nebulisasi. Berdasarkan pertanyaan maka
evaluasi dari tindakan nebulisasi adalah secret akan berkurang
yang di tandai dengan suara nafas yang normal  mengkaji
suara napas).

B. SISTEM KARDIOVASKULER
Kasus sistem kardiovaskuler yang banyak ditemukan antara lain: Angina
Pectoris, Infark Miokard, Gagal Jantung Kongestive, Miokarditis dan
Pericarditis.
1. Fokus Pengkajian
 Karakteristik nyeri dada
 Pengkajian enzim-enzim jantung fase akut dan kronik
 Pengkajian aktifitas menurut NYHA
 Mengidentifikasi derajat edema
 Nilai EKG abnormal

2. Fokus Diagnosis
 Penurunan cardiac output
 Nyeri
 Intoleransi aktivitas
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Kelebihan cairan

3. Fokus Intervensi
  Manajemen nyeri dada pada kasus iskemik miokard dan infark
miokard  pemberian nitrat dan trombolitik dan anti kougulan).
 Melakukan perekaman EKG dan melakukan prosedur tindakan
DC Syok.
 Pengaturan aktifitas pada kasus gagal jantung kongestive
 Mengevaluasi pemberian antideuretic
 Evaluasi intensitas dan karakteristik nyeri setelah di berikan
intervensi manajemen nyeri.
 Kolaborasi pemberian obat-obatan termasuk golongan 5 obat-
obatan kardiovaskuler serta kepatuhan pengobatan dan diit.
 Posedural knowledge : teknik pemasangan precordial leadpada
EKG dan teknik melakukan defibrilasi pada pasien ventrikuler
fibrilasi

4. Fokus Evaluasi
 Evaluasi nyeri dada
 Kemandirian dan rehabilitasi pasien gagal jantung
5. Contoh Soal
1) Seorang laki-laki berusia 3 tahun di rawat di ruang penyakit
dalam dengan keluhan nyeri daerah leher menyebar ke
punggung kiri dengan skala . Hasil pengkajian di temukan
sesak, terdapat ronkhi, dan edema ekstremitas, gelisah dan sulit
tidur di malam hari.TD 110/5 mmHg, frekuensi nadi
x/menit, frekuensi nafas 2x/menit, SaO2 4%. Hasil EKG
menunjukan ST elevasi.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat di lakukan pada kasus
tersebut?
a. Membatasi aktifitas
b. Membatasi cairan
c. Menganjurkan pasien rileks
d. Mengajarkan latihan nafas dalam
e. Kolaborasi pemberian nitrogliserin

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Ciri yang di tunjukan pada kasus tersebut adalah adanya

sumbatan pembuluh darah koroner. Tindakan yang tepat pada
situasi ini adalah yang dapat menimbulkan dilatasi pembuluh
darah coroner atau lisis sumbatan coroner. Nitrogliserin adalah
regimen yang menimbulkan dilatasi coroner. Maka tindakan
yang tepat dilakukan adalah pemberian nitrogliserin.

2) Seorang laki-laki berusia 4 tahun di antar ke IGD dengan

keluhan nyeri dada sejak 2 jam sebelum MRS. Hasil
pengkajian didapat data pasien mengatakan dadanya terasa
panas, skala nyeri , akral dingin, lemah dan cemas.TD 140/0
mmHg, frekuensi nadi 72x/menit, dan frekuensi nafas
1x/menit. EKG menunujkukan ST elevasi pada lead II,III,
aVF, I, aVL, V5.
Dimanakah lokasi infark yang di alami pasien pada kasus
tersebut ?
a. Anteriorposterior jantung
b. Inferoposterior jantung
c. Posterolateral jantung
d. Anterolateral jantung
e. Inferolateral jantung
 Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Sandapan menunjukan arah vektor dari gelombang yang

muncul, lead II, II dan aVF menunjukan adanya gelombang
terlambat dan putus pada daerah inferior dan jantung sedang
nyaV5 dan AVL menunjukan gambaran pada lateral jantung.

3) Seorang laki-laki berusia 3 tahun di rawat di ruang penyakit

dalam dengan keluhan sesak napas dan kedua kaki bengkak.
Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas. Hasil
pengkajian didapatkan : pasien terlihat pucat dan sianosis,
lemah dan tidak berdaya. TD 170/100 mmHg, frekuensi nadi
100x/menit, dan lemah, frekuensi nafas 24x/menit dan
dangkal, suhu 37C , foto toraks menunjukan CTR : 5%.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Intoleransi aktifitas
b. Gangguan perfusi jaringan
c. Penurunan curah jantung
d. Pola nafas tidak efektif
e. Kelebihan volume cairan

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Tanda yang menonjol ditemukan pada kasus tersebut adalah

menunjukan ketidakmampuan jantung dalam memompa darah,
akibat dari pembesaran jantung  CTR > 50%), kompensasi
jantung adalah dengan meningkatkan nadi. Pucat dan lemah
yang di perifer yang banyak mengandung CO2/sianosis sulit
juga kembali ke jantung.

4) Pasien laki-laki berusia 0 tahun di rawat di ruang paru dengan

diagnosis CHF grade IV. Pasien menyatakan telah siap
meninggal dan lebih berbahagia bisa bertemu Tuhannya dan
menolak untuk dilakukan tindakan apapun. Kondisi pasien
makin menurun, kesadaran sopor dan mengalami henti jantung.
Perawat tetap melakukan tindakan RJP.
Manakah prinsip etik yang di langgar perawat pada kasus
tersebut?
a. Justice
b. Fidelity’
 c. Otonomi
d. Benificeince
e. Non maleficience

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Pasien mempunyai hak untuk mengelola dan memutuskan

tindakan yang boleh dan tidak boleh dilakukan terhadap dirinya
sepanjang perawat telah menjelaskan dengan benar dan
proporsional. Namun keputusan tetap ditangan pasien atau
keluarga. Pada kasus ini perawat melakukan tindakan padahal
pasien sudah nyaman dengan tidak dilakukan tindakan apapun
dan itu telah menjadi pilihannya. Maka perawat telah
mengabaikan hak dan otonomi pasien.

5) Seorang perempuan berusia 45 tahun di rawat ke RS dengan

keluhan nyeri dada. Hasil pengkajian ditemukan nyeri seperti
diremas dengan skala 7. TD 140/0 mmHg, frekuensi nadi
4x/menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 3C. Pasien
direncanakan diberi obat isosorbid dinitrat ISDN).
Bagaimanakah caa pemeberian obat yang tepat pada kasus
tersebut?
a. Minum obat sebelum makan
b. Obat diminum setelah makan
c. Letakkan obat dibawah lidah
d. Obat di minum dengan cara di kunyah
e. Minum air putih sebelum obat di kunyah

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Obat ini sangat baik diabsopsi tanpa makanan dan lebih cepat
lagi jenis obat sublingual. Karena nyeri yang di alami pasien itu
akibat dari konstriksi atau sumbatan pembuluh coroner maka
perlu di berikan obat yang paling cepat kerjanya. Maka yang
paling sering di gunakan adalah sublingual.

C. SISTEM PENCERNAAN
Kasus sistem pencernaan yang banyak di jumpai adalah kasus Typhoid,
Appendicitis, Sirosis Hepatis dan Ca Colon.
1. Fokus Pengkajian
 Pengkajian fokus pada sistem GI dan pencernaan adalah
abdomen. Saat pengkajian membagi abdomen kedalam 4
kuadran, dan mengetahuiorgan-organ pada setiap kuadrannya
 Investigasi keluhan nyeri abdomen, mual dan muntah.
Identifikasi dengan pastikarakteristik dan lokasi nyeri
misalpada nyeri appendicitis pada kuadran kanan bawah
dengan nyeri tusuk.
 Mengidentifikasi frekuensi dan karakter suara bising usus.
Bisisng usus tidak terdengar bila diindikasi adanya obstruksi
pada saluran usus. Peningkatan bunyi peristaltik usus 5-
24x/menit biasa di temukan pada pasien yang mengalami diare.
 Palpasi distensi pada abdomen adanya shifting dullness dan
juga pengukuran lingkar perut pada kasus sirosis hepatis
dengan ascites
 Fokus penghitungan cairan intake dan output cairan dalam 24
jam) dan mengenali tanda-tanda kekurangan caian seperti :mata
cekung, kulit dan mukosa bibir terlihat kering dan penurunan
kesadaran.
 Data laboratorium : peningkatan pepsinogen menunjukan
duodenal ulcer, penurunan pada gastritis,penurunan pottasium
dapat di sebabkan oleh muntah dan diare. Peningkatan SGOT
menunjukan penyakit hati, amilase menunjukan pankreatitis
akut, tes widal untuk mengetahui almonella typhosa
peningkatan titer 4x lipat selama 2-3 minggu dinyatakan positif

2. Fokus Diagnosa
 Hipertermi
 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 Kerusakan integritas kulit

3. Fokus Intervensi
 Manajemen cairan diperlukan dalam mempertahankan
keadekuatan cairan di dalam tubuh pasien
 Untuk keperluan tersebut maka di butuhkan kepatenan IV akses
untuk pemberian cairan dan pengobatan
 Pemasangan NGT diperlukan untuk mempertahankan
keadekuatan asupan nutrisi
 Pemasangan kateter untin diperlukan untuk memastikan
keseimbangan cairan
  Memastikan pasien merasa nyaman dan memonitor kondisi
umum pasien seperti adanya tanda-tanda dehidrasi.
 Terkadang pasien akanmengalami kelemahan secara umum,
maka pengaturan aktivitas adan kebutuhan energi perlu
diperhatikan
 Pada pasien dengan kolostomi perlu diberikan pendidikan
kesehatan tentang pemasangan dan perawatan kantong ostomi
 Prinsip pemasangan NGT harus memperhatikan posisi high
fowler dengan meminta pasien untuk menempelkan dagu ke
dada. Pengukuran panjang insersi selang dari ujung hidung ke
xyphoid dengan menggunakan water soluble lubricant. Jika
terjadi perubahan kondisi mendadak seperti sianosis dan
kesulitan bernafas, tarik selang sesegera mungkin.untuk
memastikan bahwa selang masuk kedalam lambung ,aspirasi
cairan dengan 20 ml syringe, jika terlihat caian berawan dan
hijau atau kecoklatan maka posisi selang sudah benar.

4. Fokus Evaluasi
 Memastikan kepatenan pemasangan NGT dan jug IVF perlu
dilakukan untuk memastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
 Mengevaluasi kondisi pedarahan didalam saluran GI seperti
adanya warna kemerahan gelap pada feses dan muntah pasien
 Tidak adanya kemerahan dan iritasi padakulit di sekitar
kantong stoma menjadi hal yang perlu di evaluasi pada pasien
yang di pasang kolostomi.

5. Contoh Soal
 1) Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke poliklinik
dengan keluhan mual muntah. Hasil pengkajian pasien
mengatakan nyeri ulu hati, terlihat warna skelera dan kulit
kuning. Hasil pemeriksaan ditemukan adanya pembesaran hati
dan nyeri tekan pada area hati.pasien di diagnosis hepatis.
Apakah pemeriksaan penunjang yang tepat pada kasus
tersebut?
a. Pemeriksaan feces
b. Pemeriksaan urinalisa
c. Pemeriksaan biopsy hati
d. Pemeriksaan rontgen
e. Pemeriksaan laboratorium SGOT,SGPT

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Peningkatan SGOT dan SGPT menggambarkan gangguan pada

organ hati

2) Seorang perempuan usia 34 tahun datang ke poliklinik dengan

keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Hasil pengkajian
didapatkan pasien mengeluh mual, pusing, tampak pucat dan
lemas dan nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas,TD 100/70
mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 24x/menit,
suhu 3,5C, dan hasil laboratorium HbsAg+.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien tersebut?
a. Hipertermi
b. Intoleransi aktivitas
c. Deficit perawatan diri
d. Gangguan pola nafas
e. Ketidak seimbangan nutrisi

Kunci jawaban : A

Pembahasan :

• Pada kuadran kanan atas abdomen merupakan organ hati, Prioritas pada
pasien diatas adalah hipertermi. Patofisiologi demam : Virus masuk ke
tubuh manusia à teraktivasinya sistem imun tubuh dengan cara
mensekresikan antibodi berupa makrofag yang diaktifkan oleh limfosit
(limfosit T) dan limfokinnya untuk melawan antigen, selain itu makrofag
teraktivasi juga oleh eksotoksin dan endotoksin patogen serta proses
fagositosis.
• Adanya pelepasan eksotoksin dan endotoksin patogen merangsang tubuh
untuk mengeluarkan mediator inflamasi seperti leukotrient, prostaglandin,
IL1, IL6 dan TNF-α. à peningkatan set point di hipothalamus sebagai
pusat thermoregulasi, à demam

3) Seorang laki-laki berusia 4 tahun di rawat di ruang penyakit

dalam dengan keluhan lemas, mual dan sedikit sesak nafas,
hasil pemeriksaan: edema tungkai +3 dan shifting dullness pada
abdomen, TD 100/0 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit,
frekuensi napas 24x/menit, suhu 37C.
Apakah intervensi prioritas pada pasien tersebut?
a. Memberikan posisi nyaman buat pasien
b. Monitoring intake dan output cairan
c. Monitoring TTV
d. Memberikan terapi diet
e. Berikan terapi O2

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Pada kasus tersebut pasien mengalami kondisi kelebihan

volume cairan yang di tandai dengan edema dan penumpukan
cairan di rongga abdomen yang di tandai dengan shifting
dullness. Maka monitoring intake cairan pasien menjadi
penting.

4) Seorang perempuan berusia 55 tahun di rawat di ruang

penyakit dalam dengan diare. Hasil pegkajian : pasien
mengeluh lemas, BAB sudah 10x, konsistensi encer, terdapat
lendir, TD 0/50 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi
nafas 24x/menit, suhu 3,3C, keseimbangan cairan minus 00
cc/24 jam. Pasien mendapat infus NaCl 30 tetes/menit.
Apakah evaluasi pada pasien tersebut?
a. Diare hilang
b. Frekuensi BAB berkurang
c. Toleransi terhadap aktifitas
d. Kebutuhan cairan terpenuhi
e. Tanda vital dalam batas normal

Kunci jawaban : D

Pembahasan :
 Diare yang terus menerus dapat menyebabkan pasien
kekurangan cairan yang di tandai oleh TD menurun, nadi yang
cepat.

5) Seorang laki-laki berusia 0 tahun dilakukan perawatan

kolostomi yang telah dipenuhi oleh feses. Saat ini sedang
melepas kantung secara perlahan mulai dari bagian atas sambil
mengencangkan kulit perut pasien. Perawat menggunakan tisu
untuk mengusap sisa feses dari stoma dan menutup stoma
dengan kasa lembab.
Apakah tindakan keperawatan selanjutnya pada kasus tersebut?
a. Cuci tangan
b. Mengosongkan kantong stoma
c. Pakai sarung tangan sekali pakai
d. Mengoleskan pelindung kulit jenis pasta ( zinc oksida)
e. Membersihkan dan mengeringkan kulit sekitar stoma

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Kolostomy mungkin mengeluarkan flatus atau feces, maka

harus di bersihkan sekitar stoma untuk melindungi kulit dari
feces.

D. SISTEM SARAF DAN PERILAKU

Kasus sistem pencernaan yang banyakdi jumpai adalah kasus stroke,
cedera kepala dan meningitis
1. Fokus Pengkajian
 Perubahan status mental dan kognitif : tingkat kesadarab GCS,
oreintasi,penurunan kesadaran sering terjadi pada pasien stroke
hemoragik, cedera kepala dan meningitis.
 Hasil pemeriksaan fisik : wajah tidak simetris, pelo, parese
pada kasus stroke. Tanda-tanda fraktur basis kranii : rhinorea,
otorea, racoon eyes,dll.
 Perubahan sensorik : khususnya pada pasien dengan gangguan
cedera medula spinalis,stroke hemoragik.
 Perubahan motorik: gaya berjalan, keseimbangan,
dankoordinasi sering terjadi pada pasien stroke dengan
hemiparese, cedera medula spinalis
 Gangguan 12 saraf kranial : sering terganggu pada kasus
stroke, meningitis
  Gangguan refleks : fisiologis dan patologis, sering ditemukan
pada kasus infeksi serebral  meningitsi, encephalitis, dll) dan
cedera kepala perdarahan sub arakhnoid  SAH)
 Hasil pemeriksaan CT scan : MRI, dll, gambaran stroke
iskemik,hemoragik),infeksi  meningitis), cedera kepala 
hematoma),tumor  meningioma, astrocytoma,dll).

2. Fokus Diagnosa
 Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektf
 Gangguan mobilitas fisik
 Risiko aspirasi

3. Fokus Intervensi
 Kolaborasi pemasangan NGT pada pasien dengan disfagia
untuk mencegah aspirasi
 Latihan ROM untukmencegah komplikasi pada pasien dengan
gangguan fungsi motorik seperti gangguan mobilisasi pasien
stroke
 Manajemen dan pencegahan peningkatan tekanan intrakranial
khususnyapada pasien dengan stroke perdarahan dab cedera
kepala
 Manajemen kejang pada pasiendengan epilpesi untuk
menghindari injuri
 Pemantauan status oksigen jaringan serebral dan juga perifer
 Pengaturan posisi tirah baring untuk mencegah terjadinya luka
tekan dan pada pasien dengan gangguan mobilitas fisik seperti
stroke.
 Latihan menelan dan terapi bicara pada pasien dengan disfagia
 Fisioterapi : latihan berjalan, berdiri, keseimbangan dan
koordinasi pada pasien stroke
 Toilet training pada pasien dengan inkontenensia uri
 Perubahan posisi tirah baring : miring kana/kiri dan terlentang
pada pasien dengan parese  stroke)
 Pemasangan collar neck pada pasien dengan curiga sedera
servikal

4. Fokus Evaluasi
 Perbaikan tingkat kesadaran : GCS
 Tidak terjadi komplikasi :aspirasi, atrofi, dehidrasi, dll.

5. Contoh Soal
1) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di ruang neurologi
dengan keluhan penurunan kesadaran. Hasil pengkajian saat di
beri rangsang nyeri kedua telapak tangan fleksi abnormal.
Pasien membuka mata dan suara menggumam/mengerang,
pupil anisokor kanan, reflek cahaya lambat, TD 160/90 mmHg,
frekuensi nadi 92x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu
36,8°C.
Berapakah nilai GCS pada kasus tersebut?
a. 5
b. 6
c. 7
d. 8
e. 9

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Yang perlu di ketahui dan di perhatikan dalam pemeriksaan

GCS adalah jenis rangsang yang di berikan serta respon yang di
timbulkan dari rangsangan tersebut. Kasus ini menunjukkan
respon motorik fleksi abnormal, membuka mata dan suara
menggumam saat di beri rangsang nyeri ( 3-2-2). Jadi nilai
GCS 7. Perlu di pelajari lebih baik setiap nilai dari komponen
verbal, motorik dan membuka mata

2) Seorang perempuan berusia 75 tahun di rawat di ruang

neurologi dengan diagnose medis stroke haemorhagie. Hasil
pengkajian stupor dengan GCS 9, kesan hemiparese dextra. TD
190/100 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas
26x/menit dan suhu 37°C. CT scan menunjukan adanya
gambaran hiperden pada daerah frontotemporal kanan
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Perfusi jaringan serebral efektif
b. Hambatakan mobilitas fisik
c. Pola nafas tidak efektif
d. Resiko cedera
e. Hipertermi

Kunci jawaban : A

Pembahsan :

Data yang menonjol pada kasus baik minor maupun mayor

mencirikan adanya perubahan pada jaringan otak. Perubahan
 neurologis mendadak seperti GCS, hemiparese, TD dan di
dukung lagi dengan CT scan menunjukan adanya tekanan yang
meningkat pada otak sehingga perfusi cerebral mengalami
penurunan.

3) Seorang laki-laki usia 50 tahun, post stroke di rawat di ruang

neuro mengalami inkontenensia urin. Perawat akan melatih
pasien dan merencanakan program latihan yang tepat dan
efektif dalam mengatasi inkontenensia.
Manakah tindakan yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
a. Kateterisasi intermitten setiap kali berkemih
b. Batasi asupan cairan 1200 ml setipa berkemih
c. Bantu pasien ke toilet setiap 2 jam
d. Gunakan kondom kateter
e. Pasang foley kateter

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Inkontenensia adalah keterburu buruan untuk berkemih dan

seringkali tidak dapat menahan untuk berkemih. Persaan
berkemih ini muncul dari persepsi dan mindset pasien. Maka
perlu di lakukan latihan untuk mengubah persepsi dan mindset
ini. Kewajaran isi kandung kemih adalah 0,5-1 cc per Kg berat
badan perjam. Maka dalam 2 jam telah di perkirakan kantung
kemih berisi 100 sd 150 cc urin dan sudah dapat di latih untuk
mengatur spingter uretrae eksternal untuk berkemih. Namun
selanjutnya dapat di ajarkan lebih lama lagi misalnya setiap 4
jam.

4) Seorang laki-laki berusia 60 tahun di rawat di ruang neurologi

dengan diagnosis meningitis. Hasil pengkajian di dapatkan data
extremitas dextra tidak dapat di gerakkan secara aktif, kulit di
sekitar area penonjolan tulang tampak kemerahan. Pasien
tampak lemas, TD 150/90 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, suhu 38,7°C.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat dilakukan pada
kasus tersebut?
a. Memberi kompres hangat
b. Memasang kasur dekubitus
c. Mobilisasi tiap 2 jam
d. Melakukan massage
e. Melatih ROM
 Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Hemiparese adalah ketidakmampuan pasien untuk mengubah

posisi dirinya secara mandiri. Sebenarnya manusia telah
mempunyai pola proteksi dengan langsung mengubah
posisinya pada kondisi sudah di rasakan mengalami panas atau
nyeri pada satu titik tertentu. Pasien ini kehilangan kemampuan
itu. Daerah yang tertekan lama akan kehilangan suplay darah
dan mengalami iskemia, lanjut akan terjadi gangguan
metabolism dan kerusakan jaringan daerah tersebut. Itulah
sebabnya kenapa pasien terlihat mengalami kemerahan pada
kulit daerah yang tertekan dan menonjol. Maka tindakan yang
tepat dilakukan adalah ubah posisi pasien paling tidak setiap
dua jam.

5) Seorang perempuan berusia 35 tahun di rawat di ruang neuro

dengan keluhan kejang. Hasil pengkajian di dapatkan memiliki
riwayat kejang sejak 2 minggu lalu. Pasien terlihat kaku
seluruh tubuh selama 1 menit, wajah menoleh kekiri, mulut
mencong kekiri, mata mendelik ke atas.
Apakah tindakan keperawatan yang tepat dilakukan pada kasus
tersebut?
a. Miringkan pasien, jauhkan benda tajam
b. Berikan posisi terlentang, semi fowler
c. Observasi tanda vital
d. Pasang oksigen
e. Pasang spatel

Kunci jawaban : A

Pembahasan :pasien dengan kejang prinsipnya harus terhindar

dari bahaya lingkungan termasuk benda tajam yang ada di
sekitar pasien. Tidak boleh memasukan sesuatu kedalam tubuh
pasien dengan ruda paksa karena akan terjadi cedera. Satu lagi
yang perlu di amankan adalah jalan nafas agar tidak tersumbat
maka hal yang tepat di lakukanadalah memiringkan pasien ke
salah satu sisi agar cairan atau muntahan yang ada tidak masuk
kesaluran pernafasan pasien

6) Seorang laki-laki berusia 65 tahun, di rawat di ruang neuro

dengan keluhan mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh
sejak semalam. Hasil pengkajian di dapatkan wajah asimetris,
 bicara pelo, di beri minum tersedak, lidah terlihat mencong ke
kanan, CT scan menunjukan infark lobus parietal dextra
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
c. Hambatan komunikasi verbal
d. Hambatan mobilitas fisik
e. Resiko aspirasi

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Pasien dengan ketidakmampuan untuk mengontrol reflek

menelan sangat berbahaya karena setiap cairan yang masuk
kemulut dan faring tidak dapat di control dan seringkali masuk
ke saluran pernafasan. Pasien akan mengalami distress
pernapasan dan menimbulkan kematian. Jadi pasien dengan
ciri-ciri seperti ini harus di tangani pertama kali adalah
bagaimana cara untuk mengatasi dan mencegah hal ini terjadi.

E. SISTEM ENDOKRIN
Kasus sistem endokrin yang banyak di jumpaipada tatanan klinik adalah
kasus DM tipe-2 dan hipo/hipertiroid
1. Fokus Pengkajian
 Adanya keluhan berupa polyuria, polifagia dan polidipsi yang
menjadi gejala klasik dari DM Tipe 2
 Perubahan dari kondisi yang biasa ditemui pada pasien kasus
hipertiroid adalah anorexia , kehilangan BB secara drastis,
takikardi, tremor dan intolerans terhadap panas
 Perubahan terhadap proses fikir dan bingung juga mungkin di
temui pada kasus system endokrin
 Perubahan hasil laboratorium seperti kadar hormon T3,T4
;kadar glukosa darah 250-00 MG/DL), hasil tes urin 24 jam,
nilai abnormal dari ABG terkait dengan asidosis metabolic 
pH 7.3 dan bicarbonate 15 meq/L)

2. Fokus Diagnosa
 Defisit volume cairan
 Kehilangan cairan pada penderita DM tipe 2
 Gangguan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh
  Ketidakstabilan kadar glukosa darah

3. Fokus Intrevensi
 Memonitor TTV dan status kesadaran pasie dan kepatenan
jalan nafas
 Memastikan kepatenan IV akses untuk kepentingan asupan
cairan dan pengobatan
 Menentukan penanganan yang tepat pasien hipoglikemia dan
hiperglikemia, memonitor kadar gula darah dan komplikasinya
seperti infeksi kulit, neoropati perifer, sirkulasi buruk pada
ektermitas bawah
 Memonitor dengan ketat intake dan output cairan
 Prinsip pemberian injeksi insulin baik untuk insulin yang
bekeja jangka panjang dan jangka pendek harus
memperhatikan prinsip benar obat,pasien, dosis, rute, waktu
dan dokumentasi).pemberian insulin di lakukan disubkutan di
daerah sekitar bahu, gluteus maximusbokong), abdomen dan
paha atas dengan memperhatikan sudut 45-0
 Pemeriksaan penunjang seperti CT scan terkadang dilakukan
pada pasien dengan gangguan kelenjar endokrin. CT scan bisa
menggunakan media kontras, agar dapat berfungsi dengan baik
maka kondisi pasien harus dipastikan adekuat.

4. Fokus Evaluasi
 Mengevaluasikestabilan kadar glukosa darah normal  GDP =
0-110 mg/dl, GDP 2 jam PP = 5-140 mg/dl, HbA1c = 5,7%)
 Monitoring terus menerus status kardiovaskuler dan respirasi
 Memastikan kepatenan pemberian IV dan hormone
replacement therapy  HRT).

5. Contoh Soal
1) Seorang perempuan berusia 65 tahun di rawat dengan diagnose
DM tipe 2. Hasil pengkajian : pasien mengatakan sering BAK
pada malam hari, turgor lama kembali, lemah, sering merasa
haus dan lapar. TD : 110/70 mmHg, frekuensi nadi 104x/menit,
frekuensi nafas 24x/menit.
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?
a. Resiko deficit volume caira
b. Ketidakseimbagan nutrisi
c. Gangguan pola eliminasi
d. Gangguan istirahat tidur
 e. Intoleransi aktivitas

Kunci jawaban : A

Pembahasan :

Berdasarkan hasil pengkajian kasus di atas, pasien DM tipe 2

mengalami mengatakan sering BAK pada malam hari, turgor
lama kembali dan sering merasa haus. Tanda tersebut
merupakan tanda dominan pada resiko kekurangan volume
cairan. Maka masalah keperawatan yang paling sesuai adalah
resiko deficit volume cairan

2) Seorang laki-laki 60 tahun di antar keluarganya memeriksakan

diri ke poliklinik penyakit dalam. Hasil pengkajian GDS : 60
mg/dl, pasien lemes, tampak berkeringat dingin, pucat dan
gelisah. Riwayat DM sejak 8 tahun yang lalu dan keluarga
mengatakan pasien tidak mau makan.
Apakah intervensi yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?
a. Memberikan dextrose 40%
b. Memantau tanda hipoglikemi
c. Memberikan minuman manis
d. Menganjurkan segera untuk makan nasi
e. Menganjurkan untuk menghentikan obat gula

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Pada kasus tersebut pasien memiliki riwayat DM tipe 2 8

tahun yang lalu sampai saat ini. Hasil pengkajian di temukan
adanya penurunan GDS 60 mg/dl pasien lemes, tampak
berkeringat dingin, pucat dan gelisah, tanda tersebut
merupakan tanda hipoglikemi yang harus di intervensi.
Intervensi keperawatan yang tepat untuk meminimalkan
hipoglikemia sebaiknya segera diberikan minuman manis ( teh
manis, sirup,dll)

3) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di RS dengan DM.

hasil pengkajian di dapatkan pasien tampak lemah, gemetar,
keluar keringat dingin, kesadaran samnolen, TD:100/60
mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas 22x/menit,
suhu 36°C. pasien telah di suntik dengan atracpid 30 menit
yang lalu.
Apakah evaluasi tindakan pada kasus tersebut?
 a. Monitors tetesan infuse
b. Monitor glukosa darah
c. Monitor tingkat kesadaran
d. Monitor balance cairan
e. Monitor tanda vital

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Berdasarkan kasus di atas pasien memiliki riwayat DM dan

telah di suntik dengan atrapid 30 menit yang lalu. Sebagai
perawat evaluasi yang perlu di lakukan adalah tanda
hiperglikemia atau hipoglikemia yang terjadi pada pasien.
Berdasarkan pengakajian di temukan tanda-tanda hipoglikemia
antara lain : pasien tampak lemah, gemetar, keluar keringat
dingin, jantung berdebar-debar , pucat dan pusing sehingga
perlu di evaluasi glukosa darah

F. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kasus sistem muskuloskeletal yang banyak ditemukan diklinik di
antaranya : fraktur, osteomyelitis dan osteoarthritis.
1. Fokus Pengkajian
 Mengkaji status neurovascular : 5 P  pain/nyeri,
paralisis,parestesi, pulse/ denyut nadi, pale/pucat) dilakukan
pada bagian distal area yang sakit.melakukan pengukuran
panjang ektremitas bawah
 Menalaah komplikasi fraktur, pengukuran ektremitas bawah
yang mengalami trauma
 Pengukuran mulai dari krista iliaka sampai malleolus
 Pendek area yang sakit menunjukkan ada fraktur displaced
 Panjang area yang sakit menunjukan dislokasi
 Menjelaskan tanda-tanda OA, gout, osteoporosis. Menjelaskan
tanda-tanda dislokasi

2. Fokus Diagnosa
 Nyeri akut
 Kerusakan mobilitas fisik
 Resikokerusakan neurovasculer

3. Fokus Intrevensi
  Manajemen pasien fraktur di fokuskan kepada meningkatkan
kenyamanan, mencegah komplikasi dan rehabilitasi. Untuk
mengurangi rasa nyeri dapat di berikan analgetik dan perawat
harus mengevaluasi efektivitas analgesik,jika nyeri tidak hilang
indikasi dari kerusakan neurovasculer.untuk menurunkan
bengkak dan nyeri dapat dilakukan elevasi dari daerah yang
terkena
 Tindakan untuk strain meliputi RICE Rest, Ice, Compression
Dan Elevation)
 Perawatan gips : gips dipasang bertujuan untuk melindungi dan
mengimobilisasi fraktur untuk mempercepat penyembuhan,
setelah pemasagan gips harus dilakukan pemeriksaan status
neurovasculer, jika setelah pemasangan gips terjadi nyeri hebat,
tidak ada nadi, parestesis, paralisis, maka tindakannya gips
harus di buka.
 Perawatan traksi adalah teknik untuk stabilisasi, alignmen dan
memberikan tarikan pada fraktur.tarksi pada umumnya terdiri
dari skeletal traksi dan skin traksi. Yang harus di perhatikan
posisi pasien, posisi kaki pasien anatomis, pins resiko infeksi
skeletal traksi), simpul tali jangan sampai tersangkut katrol,,
nyeri pada tumit  risiko decubitus) dan beban harus
menggantung.
 Perawatan kruk pengukuran pada posisi supine ujung kruk
berada 15 cm di samping tumit klien . tempatkan ujung pita
pengukur dengan lebar 3-4 jari 4-5 cm) dari aksila dan ukur
sampai tumit klien. Pada posisi berdiri : posisi kruk dengan
ujung kruk berada 14-15 cm di depan kaki klien. Dengan
metode lain, siku harus di fleksikan 15-30 derajat. Lebar
bantalan kruk harus 3-4 jari 4-5 cm) di bawah aksila.

4. Fokus Evaluasi
Mencegah terjadinya komplikasi seperti kompartemen syndrome
dengan ciri-ciri nyeri hebat tidak berkurang dengan analgetik, pucat,
parestesi, tidak ada denyut nadi di bagian distal dan teraba dingin.
Tindakan dilakukan fasciotomy.

5. Contoh Soal
1) Seorang perempuan berusia 23 tahun di rawat di bedah
orthopedic dengan keluhan patah tulangnya tidak sembuh-
sembuh. Hasil pengkajian pasien mengakami patah tulang
tertutup pada daerah lengan kiri sejak 4 bulan yang lalu dan
 berobat ke dukun tulang tetapi tidk kunjung sembuh dan lama
kelamaan ototnya mengalami pengecilan, saat di kaji kekuatan
otot : pasien dpat mengangkat lengannya tetapi tidak dapat
menahan tahanan
Berapakah nilai kekuatan otot pada pasien tersebut?
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. 5

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Skala kekuatan otot : 0; tidak bergerak, 1; tampak gerakan

otot,tetapi tidak ada pergerakan sendi, 2; terdapat gerakan sendi
tetapi tidak bias melawan garvitasi, 3; pergerakan dapat
menahan tahanan tetapi kurang normal, 5; kekuatan otot
normal

2) Seorang laki-laki berusia 18 tahun, di rawat di ruang bedah

dengan fraktur tibia 1/3 proksimal tertutup 12 jam yang lalu.
Perawat melakukan pengkajian neurovaskuler untuk
mengidentifikasi adanya sindrom kompartemen.
Apakah data focus diagnose pada pasien tersebut?
a. Kehilangan fungsi
b. Daerah local terasa lebih hangat
c. Edema pada ekstremitas yang terkena
d. Perasaan kesemutan pada tubuh yang terkena
e. Nyeri progresif yang tidak hilang dengan analgetik

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Nyeri progresif tidak hilang dengan analgetik menunjukan

proses iskemik dan selanjutnya nekrosis, hal tersebut
merupakan tanda-tanda kompartemen sindrom.

3) Seorang laki-laki berusia 60 tahun dating ke poli bedah dengan

keluhan nyeri dan kaku pada persendian kaki. Hasil pengkajian
skala nyeri 2 bertambah saat pagi, lemas, dan kesulitan saat
bergerak dan nyeri bertambah saat di gerakan pada ekstremitas
atas, pasien juga mengeluh penyakitnya tidak sembuh-sembuh,
 tanda herberden’s (+) dan bouchard node (+). Pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit asam urat.
Apakah masalah utama pada pasien tersebut?
a. Kerusakan mobilitas fisik
b. Resiko tinggi cedera
c. Kelemahan
d. Cemas
e. Nyeri
Kunci jawaban : A
Pembahasan :
Perawatan pasien OA di tujukan untuk mengurangi nyeri dan
mobilitas sendi, pada tersebut yang menjadi prioritas kerusakan
mobilitas fisik karena nyeri di rasakan berkurang.

4) Seorang laki-laki berusia 30 tahun di rawat di ruang bedah

dengan keluhan nyeri skala 7. Pasien mengalami fraktur
tertutup segmental radius 1/3 media sinistra sejak satu hari
yang lalu, saat ini pasien terpasang backslab/bidai pada area
fraktur dan direncanakan tindakan operasi fiksasi internal.
Hasil pengkajian area fraktur bengkak dan kemerahan.
Apakah tindakan yang tepat pada pasien tersebut ?
a. Mengkaji status neurovaskuler daerah distal
b. Meninggikan posisi tangan yang fraktur
c. Mengatur posisi datar pada tangan kiri
d. Memberikan kompres dingin
e. Melatih teknik relaksasi

Kunci jawaban : A

Pembahasan :

Fase pertama penyembuhan tulang adalah pembentukan

hematoma sehingga akan terjadi cedera edema p, perawat harus
memastikan status neurovasculer untuk mengidentifikasi resiko
gangguan neurovaskuler .

5) Seorang laki-laki berusia 65 tahun di rawat di ruang bedah

orthopedic post operasi THA ( Total Hip Arthroplasty) 3 hari
yang lalu. Hasil pengkajian pasien mengeluh nyeri skala 2, TD
120/80 mmHg, frekuensi nadi 80x/menit, suhu 37,8°C,
drainase sudah di Up sejak 2 hari yang lalu. Perawat
merencanakan discharge planning
 Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada pasien
tersebut?
a. Atur posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam sekali
b. Anjurkan untuk menyilang kaki saat duduk
c. Hindari fleksi pada kaki kurang dari 90°C
d. Latih nafas dalam setiap 4 jam sekali
e. Di anjurkan mandi di tub bath

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Posisi fleksi kurang dari 90°C dapat menimbulkan dislokasi

sendi panggul.

G. SISTEM GINJAL DAN PERKEMIHAN

Kasus ginjal dan sistemperkemihan yangbanyak di temukan di klinik
adalah kronik kidney disease, hemodialisis, dan benigna prostat hipertropi
1. Fokus Pengkajian
 CKD : penurunan progresif dari fungsi jaringan ginjal secara
permanen, dimana ginjal tidak mampulagi mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.klasifikasi
CKD terbagi menjadi 5 berdasarkan nilai GFR. Seringnya
pasien CKD datang ke rumah sakit sudah derajat 4 yaitu GFR
15-2 mL/min /1.73 m2, atau derajad 5 terminal ) yaitu : GFR
<15 mL/min /1.73 m2. Pasien ini membutuhkan hemodialisa
 Pasien yang menjalani hemodialisa: kajikepatenan tempat vena
penusukan.adanya arteriovenous fistula atau graft,palpasi
adanya getaran atau sensasi vibrasi dan adanya suara bruit saat
auskulatsi,kaji adanya sumbatan atau infeksi pada area tusukan
 Pada pasien CKD terjadi penurunan GFR  cairan tertahan
dalam tubuh,jumlah cairan tubuh  Ht. Sisa metabolisme
tertumpuk dalamplasma : asam urat dan ureum, kreatinin,
phenol,guanidine  azotemia
 Pemeriksaan laboratorium pada pasien gangguan ginjal adalah
 Urinalisa
 BJ & osmolaritas :1.003-1.030 & 300-1400 Osm/kg
H2O
 pH normal: 4,-
 glukosuria adalah adanya glukosa dalam urin dan sering
terjadi pada psien DM
  hiperurikosuria : batu, keganasan
 Analisis darah
 Plasma kreatini : nirmal 0,3- 1 mg/dl, meningkat pada
pasien gagal ginjal.
 BUN : normal 10-20 mg/dl, meningkat: gagal ginjal,
perdarahan abdomen, caian menurun
 Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal  penyebab
tersering) yang menyebabkan gangguan eksersi urea
 Keluhan subjective pada pasien BPH adalah : kesulitan
berkemih, bertahap sampai menetes dan tidak bisa kencing.
Urine bercampur darah, rectal tussae
 Tindakan yang paling sering dilakukan pada pasien BPH
adalah operasi TURP Trans Urethral Resection Of The
Prostate)

2. Fokus Diagnosa
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan eliminasi urin adalah disfungsi eleminasi urin.
Karakteristik : anyang-anyangan, disuria, dorongan berkemih,
inkontinensia unrin, nokturia, retensi urin, sering berkemih.

3. Fokus Intrevensi dan Implementasi

 Internvensi dan implementasi pasien CKD
a. Monitor balance cairan
b. Timbang BB tiap hari dengan menggunakan timbangan
yang sama
c. Batasi intake caian
d. Untuk memperlambat progresifitas kerusakan ginjal
maka dapat di lakukan; pengendalian TD, diet rendah
protein dan rendah fosfat, mengendalikan proteinuri dan
hiperlipidemi
e. Mengatasi anemia pasien CKD : preparat Fe, asam
folat, nandrolon dekanoat, hormon anabolik untuk
menstimulasi eritropoetin
 Internvensi dan implementasi pasien BPH
a. Irigasi kandung kemih paska TURP bertujuan untuk
membuang jaringan debris dan bekuan daah dalam KK
agar tidak terjadi obstruksi aliran urine.menggunakan
aliran infus dengan gaya gravitasi untu membilas
kandung kemih
 b. Pertahankan kelancaran aliran urine : pastikan selang
kateter tidak terlalu panjang, melengkung, tidak
tertekuk/tertindih pasien, kantong 30 cm lebih rendah
dari pasien, cek isi kantong urine, buang bila penuh
cepat sekali), catat jumlah, warna,kloting urin, jaga
kebersihan
 Prosedur
Pada saat pemasangan kateter terdapat prinsip-prinsip yang
tidak boleh di lupakan pasien safety, sehingga harus
memperhatikan anatomi kateter, panjang uretra, fiksasi.
Berdasarkan anatomikateter letak balon ± 2 cm dari ujung
kateter, sehingga saat pemasangan kateter setelah urin keluar
kita masukan kembalikateter sekitar 5 cm memastikan balon
kateter benar berada di dalam vesika urinary

4. Fokus Evaluasi
Evaluasikeseimbangan cairan dan elektrolit, identifikasi tanda adanya
retensi cairan seperti edema local maupun sistemik termasuk adanya
edema pada paru. Evaluasi secara bertahap kemampuan berkemih dan
kesulitan untuk berkemih

5. Contoh Soal
1) Seorang perempuan berusia 45 tahun di rawat di ruang
penyakit dalam dengan keluhan sesak napas, setelah di
hemodialisis 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian : edema di
ekstremitas bawah +/+, urin aoutput 100 cc/24 jam, TD 150/90
mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi napas 28x/menit
dan suhu 37°C
Apakah pengkajian selanjutnya yang di lakukan pada kasus
tersebut ?
a. Adanya bunyi napas tambahan
b. Kenaikan berat badan pasien
c. Nilai ureum dan kreatinin
d. Asupan cairan pasien
e. Kadar hemoglobin

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Kelebihan cairan dapat diindenfikasi kelebihan cairan dapat di

hitung dari kenaikan berat badan, kenaikan 1 kg BB= 1 liter air
2) Seorang wanita berumur 58 tahun di rawat di ruang penyakit
dalam karena gagal ginjal terminal. Hasil pengkajian pasien
tampak sesak nafas, edema anasarka. Urine output 250 ml/24
jam. TD 160/110 mmHg, frekuensi nadi 114x/menit irregular,
frekuensi napas 24x/menit dan suhu 38°C, 24x/menit dan napas
berbau amoniak.
Apakah masalah keperawatan yang utama pada pasien
tersebut?
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Resiko kerusakan integritas kulit
c. Perubahan pola eliminasi
d. Kelebihan volume cairan
e. Perubahan citra tubuh

Kunci jawaban : D

Pembahasan :

Focus perawatan pasien dengan gagal ginjal terminal adalah

mengkaji status cairan dan mengidentifikasi potensi penyebab
ketidakseimbangan, di lanjutkan dengan program diet

3) Seorang laki-laki berusia 67 tahun di rawat di ruang bedah

pasca operasi prostatektomi. Hasil pengkajian pasien mengeluh
nyeri ringan saat melakukan latihan nafas dalam dan batuk
efektif.
Apakah respons perawat yang tepat pada situasi tersebut?
a. “ lakukan napas dalam secara rutin ‘’
b. “ saya akan memberi anda obat anti nyeri’’
c. “ nyeri berangsur-angsur akan berkurang’’
d. “ nyeri merupakan hal normal setelah pembedahan’’
e. “ dengan meggunakan bantal, lakukan tekanan ringan di
atas insisi”

Kunci jawaban : D

Pembahasan :

Pengembangan paru saat latihan napas dalam dapat

menimbulkan distensi pada abdomen sehingga menimbulkan
ransnag nyeri, perawat perlu menejlaskan bahwa hal tersebut
normal.

4) Seorang laki-laki berusia 45 tahun di rawat di ruang bedah

karena kesulitan berkemih. Pasien akan dilakukan pemasangan
 kateter urine ( foley chateter). Setelah pelumasan kateter
dengan jelly, kateter dimasukan dengan mudah dan tanpa
hambatan, segera urin terlihat keluar dan di tamping dalam
bengkok.
Apakah tindakan selanjutnya pada pasien tersebut?
a. Memfiksasi kateter dengan penis menghadap ke atas
b. Meneruskan pemasangan kateter sampai percabangan
c. Mengembungkan balon dengan NaCl 0,9%
d. Menyambungkan kateter ke kantung urin
e. Menekan pubis pasien dengan lembut

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Saat insersi kateter dan urine keluar diperkirakan balon fiksasi

baru sampai ke uretra, untuk keamanan maka kateter harus di
masukan sampai ke percabangan agar saat mengembangkan
balon tidak menimbulkan trauma atau rupture pada utetra.

H. SISTEM INTEGUMEN
Kasus sistem integumen yang banyak ditemukan diklinik adalah luka
bakar, psoriasis vulgaris dan dermatitis
1. Fokus Pengkajian
 Pada pengkajian prosentase luka bakar kita harus mengingat
prinsip roleof nine : kepala dan leher : %, ekstremitas atas 
%x 2 ekstremitas, trunkus anterior dada depan dan abndomen :
1%,trunkus posterior punggung) : 1%, ekstremitas bawah :
1% x 2ekstremitas, dan perineum 1%.
 Pengkajian derajat luka bakar berdarakan kerusakan lapisan
kulit sebagai berikut:
 Derajat I : terjadi kerusakan lapisan epidermis,kulit
memerah, sedikit edema, nyeri sampai terjadi 4 jam
 Derajat II : terjadi kerusakan meliputi epidermis dan
dermis, adanya bulae, nyeri,warna merah atau merah
muda
 Derajat III : kerusakan seluruh lapisan dermis dan organ
kulit, warna pucat – putih, tidak nyeri, dijumpaieskar 
koagulasiprotein)
 Pasien luka bakar luas dapat mengalami syok, sehingga kita
penting mengkaji tanda-tanda syok seperti : akral
dingin,takikardi,penurunan CRT, bradicardi
2. Fokus Diagnosa
 Kerusakan integritas kulit
 Kekurangan volume cairan

3. Fokus Intrevensi
 Penghitungan kebutuhan cairan berdasarkan luas luka bakar
berdasarkan rumus parkland/baxter :4 ml x luas bakar x berat
badan.pemebrian 50% pada  jam pertama,50% pada 1 jam
berikutnya.jenis cairan yang diberikan adalah cairan kritaloid 
RL)
 Monitor & hitung jumlah pemasukan & pengeluaran cairan
setiap30 menit
 Waspada terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan gagal
jantung, terutama saat pemberian resusitasi cairan
 Pada saat pemasangan kateter terdapat prinsip-prinsip yang
tidak boleh di lupakan pasien safety, sehingga harus
memperhatikan anatomi kateter, panjang uretra, fiksasi.

4. Fokus Evaluasi
Pasien luka bakar yang mengalamimkekurangan cairan harus
dilakukan evaluasi keberhasilan resusitasi cairan yangtelah dilakukan
dengan mengukur urin output. Normal urin output adalah 0.5- 1 ml/kg
bb/jam.

5. Contoh Soal
1) Seorang laki-laki berusia 25 tahun di rawat ruang luka nakar
akibat tersiram air panas. Hasil pengkajian : terdapat luka bakar
pada lengan kanan dan kiri serta punggung. Hasil pengkajian :
TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas
24x/menit. Berat badan 60 kg dan tinggi badan 160 cm
Berapakah cairan yang di perlukan dalam 24 jam menurut
rumus parkland?
a. 4.320 ml
b. 6.480 ml
c. 7.200 ml
d. 8.640 ml
e. 9.600 ml

Kunci jawaban : B

Pembahasan :
 Pada kasus tersebut di atas harus menentukan luas luka bakar
terlebih dahulu menggunakan “ rule of nine’’. Luka bakar
terjadi pada lengan kanan = 9%, lengan kiri = 9%, serta
punggung = 9% = 27%. Rumus parkland

Larutan ringer laktat : 4ml x kg BB x luas luka bakar

4ml x 60 kg x 27%

Hari 1 : separuh di berikan dalam 8 jam pertama, separuh

sisanya dalam 16 jam selanjutnya

Hari 2 : bervariasi. Di tambahkan koloid.

2) Seorang laki-laki berusia 26 tahun di rawat di unit luka bakar

karena mengalami luka bakar akibat tersiram air panas. Hasil
pengkajian : luka bakar pada ekstremitas kiri dan kanan.
Kondisi luka : jaringan granulasi mulai terbentuk, permukaan
luka tampak kemerahan dan pinggir luka rapi, tidak ada pus
dan tidak terdapat jaringan nekrosis.
Apakah fase penyembuhan luka tersebut ?
a. Hemostasis
b. Inflamasi
c. Proliferasi
d. Epitalisasi
e. Remodeling

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Penyembuhan luka melalui 3 fase antara lain fase inflamasi,

proliferasi, dan fase maturasi. Fase inflamasi di tandai dengan
adanya pelepasan platelet dan vasikontriksi pembuluh darah
yang mengakibatkna clout, sedangkan fase priloferasi di tandai
dengan pertumbuhan jaringan fibroblast dan neovaskuerisasi
yang membentuk terjadinya granulasi jaringan serta terbentuk
matriks kolagen yang mengakibtakan kontraksi luka. Pada afse
maturasi di tandai dengan terjadi pembentukan epitelisasi dan
kreatinisasi.

3) Seorang perempuan usia 34 tahun di rawat di runga bedah

dengan luka bakar derajat II. Pasien mengeluh nyeri, lemas dan
haus. Hasil pengkajian mengalami luka bakar daerah dada,
tangan kanan dan paha kanan. Luka terlihat merah, R=TD
 95/60 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, napas 25x/menit, BB
50 kg dan urin 125 cc/10 jam
Berapakah persentase luka yang di alami pasien tersebut?
a. 44%
b. 42%
c. 34%
d. 32%
e. 27%

Kunci jawaban : E

Pembahasan :

Berdasarkan hasil pengkajian pada kasus luka bakar di atas di

temukan luka bakar daerah dada, tangan kanan dan paha kanan.
Untuk menentukan persentase luas luka bakar maka di gunakan
“ ruke of nine’’. Pada daerah dada nilainy = 9%, tangan kanan
= 9%, paha kanan = 9%.

4) Seorang perempuan berusia 36 tahun mengalami luka bakar.

Hasil pengkajian : luka bakar dengan derajat II dengan luas
25%, BB 50 kg, tinggi badan 160 cm, TD 100/60 mmHg,
frekuensi 60x/menit, frekuensi nafas 20x/menit.
Berapa cairan yang di berikan pada 8 jam pertama dengan
formula baxter?
a. 2500 ml
b. 2000 ml
c. 1875 ml
d. 1250 ml
e. 1500 ml

Kunci jawaban : A

Pembahasan :

Rumus perhitungan kebutuhan cairan menurut baxter : 4ml x

luas luka bakar x berat badan

Kebutuhan cairan

=4ml x 25% x 50 kg

=5000 ml

Pemberian 8 jam pertama adalah 50% dari total kebutuhan

cairan, jam 8 jam pertama di berikan 50%x5000 ml= 2500 ml
 5) Seorang perempuan usia 25 tahun di rawat denga karen luka
bakar. Hasil pengkajian di peroleh data grade II dengan luas
35%, BB 50 kg, tinggi badan 156 cm, TD 100/60 mmHg,
frekuensi nadi 60x/menit, frekuensi nafas 20x/menit. Pasien
telah di terapi cairan RL sebanyak 2000 cc
Apakah yang menjadi criteria keberhasilan terapi cairan
tersebut?
a. Urin output 12,5-25 ml/jam
b. Urin output 25-20 ml/jam
c. Urin output 50-75 ml/jam
d. Urin output 75-100 ml/jam
e. Urin output 100-125 ml/jam

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Penentuan criteria keberhasilan terapi cairan menggunakan

rumuas output urine = 0,5-1 cc/kg/BB (0,5 X 50 kg= 25 ml/jam
dan (1 x 50 kg= 50 ml/jam), sehingga urin output 25-50
ml/jam.

I. SISTEM DARAH DAN KEKEBALAN IMUN

Kasus sistem darah dan kekebalan imun yang banyak ditemukan di tatanan
klinik yaitun: HIV/AIDS, Anemia, SLE, dan DHF
1. Fokus Pengkajian
 SLE merupakan penyakit sistemik auto imun yangbberdampak
kesistem tubuh meliputi musculoskeletal, arthralgias dan
arthritis synovitis) yang paling tampak pembengkakakn pada
sendi dan nyeri saat bergerak, bengkak pada pagi hari
 Anemia :ada kelemahan, patique, malaise, pucat pada
konjungtiva danmukosa oral. Jaundice bisa pada megaloblastic
anemia dan hemolityk anemia
 HIV : identifikasi risiko faktor  resiko seksual atau
penggunaan obat-obatan injeksi), status nutrisi, status
neruologi, keseimbangan cairan dan elektrolit, tingkat
pendidik)

2. Fokus Diagnosa
 Fatique
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Gangguan perfusi jaringan
  Risti infeksi

3. Fokus Intrevensi
 Intervensi SLE : cegah untuk terpapar sinar ultraviolet, monitor
komplikasipada sistem kardiovaskuler dan renal
 Anemia : intervensi fokus kepada membantu pasien untuk
memprioritaskan aktivitas dan menyeimbangkan antara
aktivitas dan istirahat, mempertahankan nutrisi yang ade kuat,
mempertahankan adekuat perfusi dengan transfuse dan
pemberian oksigen
 HIV/AIDS : kultur feces, pemberian antikolinergik dan
mempertahankan cairan 3L/day, monitor tanda-tanda
infeksi,monitor jumlah sel darah putih, teknik aseptik, berikan
pulmonary acre  batuk, napas dalam, pengaturan posisi)
 Transfusi darah jika terjadi reaksi alergi pada 15 menit
pertama, stop tranfusi, laporkan ke dokter dan rubah ke iv tube
dan buka0,% sodium chlorida.

4. Fokus Evaluasi
 Anemia : tampakfatique berkurang rencana kativitas, istirahat
dan latihan). Prioritaskan aktifitas, mempertahankan nutrisi
yang adekuat, mepertahankan adekuat perfusi, tidak adanya
komplikasi)
 HIV/ADIS : mempertahankan integritas kulit,tidak terjadi
infeksi, efektif airwat, paham tentang HIV/AIDS.

5. Contoh Soal
1) Seorang perempuan berusia 46 tahun di rawat di ruang interna
dengan DHF. Hasil pengkajian ditemukan suhu 38,2°C,
terdapat petekie pada kedua lengan pasien dan lemas, HB 12
mg/dl, hematokrit 50 %, trombosit 45.000/mm
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Resiko nutrisi kutang dari kebutuhan tubuh
b. Gangguan integritas kulit
c. Resiko perdarahan
d. Intoleransi aktifitas
e. Hipertermi

Kunci jawaban : C

Pembahasan :
 Tanda-tanda perdarahan sudah terlihat dengan danya petekie
namun yang lebih besar harus di curigai adalah perdarahan
internal pada system gastrointertinal khususnya. Pasien
mengalami hal ini karena adanya penurunan drastic pada
unsure pembekuan darah yakni trombosit maka patut di curigai
karena factor resiko untuk itu sudah sangat jelas.

2) Seorang perempaun berusia 25 tahun di rawat di ruang

penyakit dalam dengan keluhan demam tinggi, hasil pengkajian
di temukan mukosa bibir kering, petekie +, badan terasa lemas,
gusi berdarah. Hb 17,2 g/dl, Ht 51%, trombosit 44.000/ mm3,
leukosit 3800/mm3, urin 200 cc/8jam dan mendapat terapi
cairan infuse RL 2500 ml/hari
Berapakah jumlah tetesan infuse/menit pada pasien tersebut?
a. 14 tts/menit
b. 21 tts/menit
c. 28 tts/menit
d. 35 tts/menit
e. 42 tts/menit

Kunci jawaban : D

Pembahasan :

Rumus yang di gunakan untuk menghitung tetesan adalah

jumlah cairan yang di berikan x factor tetes ( 15 tetes/menit tau
20 tetes/menit, tergantjng pada alat yang di pakai )/ 24 jam x 60
menit. Hasilnya adalah dengan satuan tetes/menit

3) Seorang laki-laki berusia 45 tahun di rawat di ruang penyakit

dalam dengan keluhan diare kronis sejak sebulan yang lalu.
Pasien mempunyai riwayat HIV, mengalami penurunan BB 18
kg dalam 4 bukan terakhir. Hasil pengkajian : turgir kulit tidak
elastic, membrane mukosa kering dan kosentrasi menurun
Apakah masalah keperawatan prioritas pada pasien tersebut?
a. Gangguan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh
b. Kekurangan volume cairan tubuh
c. Gangguan integritas kulit
d. Gangguan proses fikir
e. Diare

Kunci jawaban : B

Pembahasan :
 Diare adalah salah satu infeksi opertonistik dari penderita HIV,
diare menimbulkan keluarnya cairan dan elektrolit berlebih
maka pasien akan mengalami kekurangan cairan dan elektrolit.
Kasus ini sangat terlihat pasien mengalami hal tersebut dengan
data seperti turgir kulit jelek, membarn kering, turun BB secara
drastic.

4) Seorang laki-laki berusia 40 tahun di rawat di ruang penyakit

dalam dengan diagnosis leukemia. Hasil pengkajian Hb 6,4
gr/dl, pasien di rencanakan untuk tranfusi darah. Perawat telah
memasang jalur intravena dan memberikan NaCl 0,9% 50 cc,
darah yang di lemari di ambil dan di hangatkan.
Apakah langlah di lakukan berikutnya
a. Mengobservasi pasien
b. Memasang darah transfuse
c. Mengecek label darah dan mencocokannya
d. Mendokumentasikan data yang relevan
e. Menutup klem yang berada di bawah kantong normal salin

Kunci jawaban : C

Pembahasan :

Keamanan sangat penting dalam pemberian produk darah atau

lainnya. Hal yang tidak boleh di lupakan dalam prosedur ini
adalah mencocokan label darah dengan apa yang telah di
orderkan. Produk yang keliru akan menimbulkan respon alergi
atau anapilaktif dan akan sangat berbahaya bagi pasien bahkan
dapat menimbulkan kematian.

J. SISTEM PENGINDERAAN
Kasus sistem penginderaan yang paling banyak ditemukan antara lain:
Glaukoma, Katarak, Retinoblastoma Dan Trauma Okuli, Otitis Media
Kaut/Kronik, Neoroma Akustik
1. Fokus Pengkajian
 Kehilangan fungsi penglihatan dan ketajaman penglihatan 
visus dan tes konfrontasi), tekanan intra okuler 
 Kehilangan fungsi pendengaran  tes rinne, weber, swabach)
 Identifikasi tanda-tanda infeksi pada telinga dan hidung
 Indetifikasi tanda nyeri, rhinore, dan vertigo

2. Fokus Diagnosa
  Gangguan persepsi sensori
 Nyeri akut
 Resiko infeksi
 Resiko injury
 Kecemasan
 Kurang pengetahuan

3. Fokus Intrevensi
 Menilai kehilangan fungsi penglihatan  ketajaman penglihatan,
lapang pandang)
 Menilai kehilangan fungsi pendengaan  jenis tuli konduktif,
tuli sensorineural)
 Pendidikan kesehatan terkait dengan kehilangan fungsi
penglihatan dan fungsi pendengaran
 Melakukan perawatan post op katarak dan galukoma dan
perawatan pasien post op tympano plasty
 Teknik pemberian obat melalui irigasi dan tetes mata, tetes
telinga, tetes hidunh dan irigasi
 Teknik pembebatan pada mata
 Pemberian tetes dan salep mata
 Irigasi mata

4. Fokus Evaluasi
 Ketajaman penglihatan pasca tindakan operasi
 Memantau tanda-tanda perdarahan post operasi
 Resiko infeksi yang terjadi post operasi

5. Contoh Soal
1) Seorang perempuan berusia 60 tahun di rawat di ruag bedah
pasca operasi katarak. Pasien di rencanakan untuk pulang dan
perawat menjelaskan hal-hal yang tidak boleh di lakukan oleh
pasien.
Apakah tindakan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Tidak menutup mata saat mandi
b. Tidak boleh di berikan tetes mata
c. Tidak boleh membaca majalah
d. Tidak memakai kacamata
e. Tidak menggosok mata

Kunci jawaban : E

Pembahasan :
 Menggosok mata dapat menimbulkan infeksi pada mata

2) Seorang laki-laki berusia 70 tahun dating ke poliklinik dengan

keluhan penurunan pendengaran pada telinga kiri sejak 6 bulan
yang lalu, sering pusing seperti berputar. Perawat sedang
melakukan pemeriksaan dengan membandingkan konduksi
getaran garputaka melalui tulang mastoid pasien dengan
perawat.
Apakah jenis pemerikasaan pada kasus tersebut ?
a. Tympanometri
b. Schwabach
c. Audiometri
d. Weber
e. Rinne

Kunci jawaban : B

Pembahasan :

Tes Schwabach adalah tes pendengaran dengan menggunakan

garputala dimana membandingkan kondusi getaran garputaka
melalui tulang mastoid pasien dengan perawat.

3) Seorang laki-laki berusia 30 tahun di rawat di ruangan bedah

pasca operasi hari pertama pada telinga bagian tengah. Hasil
pegkajian : pasien mengatakan nyeri operasi, skala 7 (0-10) dan
mual. Eskpresi wajah meringis saat menahan nyeri, masih
terasa lemas, dan takut untuk beregrak. TD 100/80 mmHg,
frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi nafas 18x/menit dan suhu
36,7°C. pasien menanyakan kapan boleh pulang
Apakah masalah keperawatan pada kasus di atas?
a. Nyeri
b. Cemas
c. Resiko infeksi
d. Gangguan istirahat tidur
e. Gangguan mobilitas fisik

Kunci jawaban : A

Pembahasan :

Masalah prioritas pada pasien pasca operasi hari pertama

operasi telinga adalah nyeri