Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan - Circulation status Peripheral Sensation

perfusi jaringan - Tissue Prefusion : cerebral Management (Manajemen
otak b/d penurunan Kriteria Hasil : sensasi perifer)
tingkat kesadaran Tanda-tanda vital dalam
- Monitor TTV
DO ( data objektif ) batas normal
Klien anak tampak
Rasa sakit kepala - Monitor AGD,
lemah,(kesadaran
berkurang ukuran pupil,
somnolen)
ketajaman,
Kesadaran meningkat
kepala/leher kesimetrisan dan

didapatkan adanya Adanya peningkatan reaksi

kaku kuduk (+) kognitif dan tidak ada atau

- Monitor adanya
hilangnya tanda-tanda tekanan
Ku =kesadaran somnolen diplopia, pandangan
intrakranial yang meningkat.
kabur, nyeri kepala
N = 118x/menit

RR = 32x/menit - Monitor level

kebingungan dan
T = 37,8oC
orientasi
DS( data subjektif )
- Monitor tonus otot
ibu klien
pergerakan
mengatakan anak
nya Demam muncul - Monitor tekanan
mendadak intrkranial dan
respon nerologis
ibu klien
mengatakan anak - Catat perubahan
nya kejang berulang pasien dalam
sebanyak 2 kali merespon stimulus
dengan durasi
kejang kurang lebih - Monitor status
 2 menit
cairan
ibu klien
mengatakan anak - Pertahankan

nya tidak sadar parameter

selama kejang hemodinamik

- Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis
2. Nyeri akut b/d. agen Manajemen nyeri
- Pain Level,
injuri biologi
- Lakukan pengkajian
DO ( data objektif )
- pain control,
nyeri secara komprehensif
kepala/leher
termasuk lokasi,
didapatkan adanya - comfort level
karakteristik, durasi,
kaku kuduk (+)
kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan
Ku =kesadaran somnolen faktor presipitasi
- Mampu mengontrol
N = 118x/menit
nyeri (tahu penyebab nyeri, - Observasi reaksi
RR = 32x/menit mampu menggunakan tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
T = 37,8oC
mengurangi nyeri, mencari - Bantu pasien dan
DS( data subjektif ) bantuan) keluarga untuk mencari dan

ibu klien menemukan dukungan

- Melaporkan bahwa
mengatakan anak - Kontrol lingkungan
nyeri berkurang dengan
nya kejang berulang yang dapat mempengaruhi
menggunakan manajemen nyeri
sebanyak 2 kali nyeri seperti suhu ruangan,

dengan durasi - pencahayaan dan kebisingan

Mampu mengenali
kejang kurang lebih nyeri - Kurangi faktor
(skala, intensitas,
2 menit presipitasi nyeri
frekuensi dan tanda nyeri)
- Kaji tipe dan sumber
 ibu klien nyeri untuk menentukan
- Menyatakan rasa
mengatakan anak intervensi
nyaman setelah nyeri berkurang
nya tidak sadar - Ajarkan tentang
selama kejang teknik non farmakologi:
- Tanda vital dalam
napas dala, relaksasi,
rentang normal
distraksi, kompres hangat/
- Tidak mengalami dingin
gangguan tidur - Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri:
...
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur

- Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

3. Hipertermi b/d Thermoregulation Fever treatment

proses penyakit - Monitor suhu
Kriteria Hasil :
DO ( data objektif ) sesering mungkin
Klien anak tampak - Monitor IWL
- Suhu tubuh dalam
lemah - Monitor
 kepala/leher rentang normal warna dan suhu kulit
didapatkan adanya - Monitor
- Nadi dan RR dalam
kaku kuduk (+) tekanan darah, nadi
rentang normal
dan RR
Ku =kesadaran somnolen
- Monitor
- Tidak ada perubahan
N = 118x/menit penurunan tingkat
warna kulit dan tidak ada
kesadaran
RR = 32x/menit pusing, merasa nyaman
- Monitor
T = 37,8oC
WBC, Hb, dan Hct
leukosit 16.700 - Monitor
intake dan output
DS( data subjektif )
- Berikan anti
ibu klien piretik
mengatakan anak - Berikan
nya Sudah 7 hari pengobatan untuk
terakhir anak mengatasi penyebab
mengalami demam demam
- Selimuti
ibu klien
pasien
mengatakan anak
- Lakukan
nya Demam muncul
tapid sponge
mendadak
- Berikan
ibu klien cairan intravena
mengatakan anak - Kompres
nya kejang berulang pasien pada lipat
sebanyak 2 kali paha dan aksila
dengan durasi - Tingkatkan
kejang kurang lebih sirkulasi udara
2 menit - Berikan
pengobatan untuk
mencegah terjadinya
 menggigil
4. Resiko Nutritional Status : food and Nutrition Management
Ketidakseimbangan Fluid Intake
- Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari Kriteria Hasil : makanan
kebutuhan tubuh - Adanya peningkatan - Kolaborasi dengan
berat badan sesuai ahli gizi untuk
DO ( data objektif ) dengan tujuan menentukan jumlah
Klien anak tampak - Berat badan ideal sesuai kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
lemah dengan tinggi badan
pasien.
- Mampu
kesadaran somnolen - Anjurkan pasien
mengidentifikasi
untuk meningkatkan
kebutuhan nutrisi
DS( data subjektif ) intake Fe
- Tidak ada tanda tanda
ibu klien - Anjurkan pasien
malnutrisi
untuk meningkatkan
mengatakan anak
- Tidak terjadi penurunan protein dan vitamin
nya tidak mau berat badan yang berarti C
makan dan minum
- Berikan substansi
gula
muntah setiap kali
di beri makan - Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi

- Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

- Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.

- Monitor jumlah
nutrisi dan
 kandungan kalori

- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi

- Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan