RESUME KASUS APENDISITIS AKUT

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Ni Kadek Febiyanti

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 21 Tahun

Alamat : Br Dinas Lebah, Datah

No.Rm : 08.31.59

Tanggal masuk : 05-04-2023

Diagnosa : Apendisitis akut

Sekala nyeri menurut VAS :7

B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis dengan GCS 15
2) Tanda-tanda Vital:
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 102 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
- Suhu : 380C
3) Alasan masuk RS:
Nyeri perut kanan bawah

4) Riwayat kesehatan saat ini:

Ny.NKF mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sudah 1 minggu
sebelum mrs, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri awalnya di ulu hati kemudian
keperut kanan bawah, skala nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan sudah kedua
kalinya,pasien tanpak meringis kesakitan, jika klien nyeri hanya bisa berdoa
sambil istirahat, demam 38 0C. Pasien mengatakan takut akan penyakitnya
dan tampak gelisah.
 5) Pengkajian Terfokus :
a) Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium 05-04-2023
TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,7 11,7-15,5 g/dl
Lekosit 14,25 3,60-11,00 x10
Hematokrit 42,2 35-47 %
Trombosit 328 140-440 x10

Waktu Pendarahan 2’00 1-3 Mnt

Waktu Pembekuan 10’00 5-15 Mnt

C. Asuhan Keperawatan

Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Agen cedera biologis Nyeri akut

( mis: infeksi,
Ny.NKF mengatakan nyeri perut iskemia, neoplasma)
sebelah kanan bawah sudah 1 minggu
sebelum mrs, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri awalnya di ulu hati
kemudian keperut kanan bawah, skala
nyeri 7, Nyeri seperti ini dirasakan
sudah kedua kalinya, jika klien nyeri
hanya bisa berdoa sambil istirahat,
demam 38 0C.
 DO:
- Nadi : 100 x/menit
- Skala nyeri 7
- Ny.NKF tampak meringis kesakitan.
DS: Ansietas
Kurangnya informasi
- Klien mengatakan takut akan ↓
penyakitnya Ansietas
DO:
- Ny.NKF tampak gelisah

Diagnosa keperawatan:

1) Nyeri akut

2) Ansietas

Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan (Pain management)

tindakan keperawatan
selama 1X6 jam - Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan nyeri secara komprehensif
berkurang dengan termasuk lokasi,
kriteria hasil: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
Paint level presipitasi
Paint Control - Ukur dan observasi ttv
Comfort level - Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyaman
- Mampu mengontrol
nyeri (penyebab, - Evaluasi pengalaman nyeri
mampu masa lampau
menggunakan
 tekhnik non - Kurangi factor presipitasi
farmakologi untuk nyeri
mengurangi nyeri)
- Pilih dan lakukan
- Melaporkan bahwa penanganan
nyeri berkurang nyeri(farmakologi dan non
dengan farmakologi)
menggunakan
manajemen nyeri - Ajarkan teknik non
farmakologi
- Mampu mengenali
nyeri (skala, - Beri analgesic untuk
intensitas, frekuensi, mengurangi nyeri
tanda nyeri)
- Tingkatkan istirahat
- Menyatakan rasa
- Monitor penerimaan pasien
nyaman setelah
tentang manajemen nyeri
nyeri berkurang

2 Ansietas Setelah dilakuakan (Penurunan kecemasan)

tindakan keperawatan
selama 1X6 jam - Gunakan pendekatan yang
diharapakan tidak menenangkan
ansietas dengan
- Nyatakan dengan jelas
kriteria hasil:
harapan pasien
Anxiety self-control
- Jelaskan semua prosedur
Anxiety level dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Coping
- Temani pasien untuk
- Klien mampu memberikan keamanan
mengidentifikasi untuk mengurangi takut
dan
mengungkapkan - Lakukan back/neck rub
gejala cemas
- Dengarkan dengan penuh
- Mengidentifikasi, perhatian
mengungkapkan
- Identifikasi tingkat
dan menunjukan
kecemasan
tekhnik untuk
mengontrol cemas - Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
- TTV dalam batas
kecemasan
normal
- Dorong pasien untuk
- Postur tubuh,
mengungkapkan perasaan,
ekspresi wajah,
ketakutan, perspesi
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas - Instruksikan pasien
menunjukkan menggunakan tekhnik
berkurangnya
 kecemasan relaksasi
- - Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

Implementasi dan Evaluasi

No Hari/tanggal Dx Implementasi Evaluasi Paraf

1 Kamis 1 1. Mengobservasi TTV S:

H/
06-04-2024 - Nadi : 102 x/menit - Klien
2. Meningkatkan mengatakan
06.00 Wita
kenyamanan untuk nyeri sudah
mengurangi nyeri berkurang
H/
- Klien
Ny.M mengatakan
mengatakan
factor memperberat
setelah
nyeri karena
dilakukan
tekanan/gerakan
tekhnik nafas
3. Mengajarkan Teknik
dalam
releksasi dan nafas
menjadi
dalam
sedikit rileks
H/
- Klien
Dapat mengalihkan
mengatakan
rasa nyeri ke tempat
akan
lain dan klien sedikit
menggunaka
lebih rileks
n tekhnik
relaksai saat
berlangsungn
ya operasi
O:
- N: 102
x/mnt
- Tampak
sedikit rileks
- skala nyeri
berkurang
menjadi 4
A: Nyeri akut
pada Ny.M
teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan
 intervensi
- kolaborasi
dengan
anastesi
dilakukan
bius spinal
sebelum
operasi

2 Kamis 2 - Menidentifikasi tingkat S:

kecemasan
06-04-2024 -Klien
H/ mengatakan
06.00 Wita merasa
Klien mengatakan merasa cemas
cemas karena baru karena baru
pertama kali masuk rs pertama kali
dan kamar operasi, takut masuk rs dan
dan bingung bagaimana kamar
perawatan setelah operasi operasi, takut
nanti dan bingung
bagaimana
- Memberikan penkes
perawatan
terkait pola makan setelah
setelah
post op
operasi nanti
H/
Sudah ditatalaksana,
0:
Ny.M akan mengikuti
sesuai anjuran -Raut wajah
rileks
- Mengajarkan tekhnik
relaksasi A: Ansietas
teratasi
H/ Sudah tertatalaksana
P: Hentikan
intervensi