RESUME HARI KE 3 POLIKLINIK KEBIDANAN RSU KABUPATEN

TANGERANG

Nama Mahasiswa : Tati Mulyawati Ruang : Poli Kebidanan

NIM : 19.14901.038 Hari/Tanggal : 21-02-2020

A. Pengkajian
Ny. D umur 27 tahun datang ke poli kebidanan pada tanggal 21-02-2020 jam 10.30
WIB, klien datang ke poli kebidanan dengan endometriosis mengeluh sudah kurang
lebih 5 hari terasa nyeri pada kemaluannya dan nyeri menyebar ke dalam paha dan
nyeri pada bagian bawah perut dan panggul ketika menstruasi, nyeri dirasakan
seperti diremas-remas, klien mengatakan nyeri dengan skala 4, nyeri dirasakan
hilang timbul. Klien mengatakan sudah 2 bulan mengalami menstruasi > 7 hari,
klien mengatakan saat menstruasi darah berwarna gelap dan tidak teratur
Hasil pemeriksaan pada jam 10.50 dengan hasil TTV : Tekanan darah 120/80,
Nadi 96x/menit, Rr 20x/ menit, BAB normal fekuensi 1x sehari. BAK normal
frekuensi 4-6x sehari, BB: 57 kg, TB 155 cm, klien tidak mempunyai riwayat
penyakit seperti ( diabetes, hipertensi dan dll)
B. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Data subjektif: Nyeri akut
- Klien Gangguan menstruasi
mengatakan
sudah 5 hari Mempengaruhi sistem
mengeluarkan hormone tubuh
darah
 - Klien Gangguan sekresi
mengatakan esterogen dan
nyeri pada progesteron
bagian bawah
perut Peningkatan
- Klien pertumbuhan sel
mengatakan endometrium
nyeri seperti
disayat-sayat Jaringan endometrium
- Klien tumbuh di luar uterus
mengatakan
nyeri dengan Menyerang
skala 4 infundibulum, ovarium,
- Klien memasuki peredaran
mengatakan darah
nyeri hilang
timbul. Esterogen dan
Data Objektif : progesterone menurun
 Kesadaran compos
mentis Perdarahan
 klien tampak gelisah
 TTV : Iritasi peritoneum
TD: 120/80 mmHg
Nd: 86x/menit nyeri
S : 36,5
RR: 20x/menit
- P : saat beraktivitas
 - Q : seperti disayat-
sayat
- R : bagian bawah
perut
- S : skala 4
- T : hilang timbul

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
adanya gangguan menstruasi

D. Intervensi Keperawatan
No Masalah SLKI SIKI
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
selama 1x30 menit karakteristik, durasi,
diharapkan masalah frekuensi, kualitas,
dapat diatasi dengan intensitas nyeri
kriteria Hasil: - Identifikasi skala
Tujuan : tingkat nyeri nyeri
menurun - Identifikasi respons
Kriteria Hasil : nyeri non verbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi faktor
cukup menurun yang memperberat
- Meringis cukup dan memperingan
menurun nyeri
 - Gelisah cukup - Berikan teknik
menurun nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan
tidur

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
DX Tanggal
1 - Mengidentifikasi S:
lokasi, - klien mengatakan sudah
karakteristik, 4 hari mengluarkan
durasi, frekuensi, darah pada bagian
kualitas, intensitas kemaluannya.
nyeri - Klien mengatakan masih
- Mengidentifikasi nyeri pada bagian bawah
skala nyeri perut
- Mengidentifikasi - klien mengatakan akan
respons nyeri non menggunakan teknik
verbal relaksasi nafas dalam
- Mengidentifikasi O:
faktor yang - Kesadaran
memperberat dan composmentis
memperingan - TTV: TD: 140/90
nyeri N:80 x/i P: 20 x/i
- Memberikan S: 36,5°C
teknik
 nonfarmakologis - Wajah klien masih
untuk mengurangi nampak gelisah

rasa nyeri A:
- Memfasilitasi Masalah belum teratasi
istirahat dan tidur P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien
untuk tetap
menggunakan
teknik relaksasi
tarik nafas dalam