FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Moch. Azzam Miftahurroziqin

NIM : 222311101045
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN III

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur/TL : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Situbondo
No RM : 22356530
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2022
Tanggal kunjungan : 06 Desember 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Solid Ovarium Tumor

b. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien datang ke Poli kandungan RSAR dr. Abdoer Rachem pada tanggal
06/12/2022 karena mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri
selama 15 hari.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien mengatakan sudah pernah hamil 2 kali

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil.

g. Riwayat Menstuasi
 Menarche : -
Lamanya : -
HPHT :-
TP :-

h. Riwayat Persalinan:
Pasien mengatakan hamil 2 kali dan semuanya melahirkan secara normal

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS: E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- N : 107x/menit
- RR : 22x/menit
- SpO2 : 99%
Data Fokus
Subjektif:
1. Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri selama 15 hari
Objektif
1. Pengkajian nyeri
P : nyeri perut
Q : nyeri seperti ditusuk
R : nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul
2. Pengkajian fisik abdomen
I : perut tampak membesar pada bagian bawah
A : bising usus 15x/menit
Pa : terdapat nyeri tekan pada right iliac region, terdapat massa
Pe: suara pekak pada right iliac region, dan timpani pada region lainnya
3. Pemeriksaan genetalia
Vulva tampak tegang, saat di VT keras, terdapat massa dan nyeri

C. Pemeriksaan Laboratorium : -
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
- Terdapat tumor pada ovarium (solid ovarium tumor)

F. Terapi
KIE
Operasi Rujuk ke RS Surabaya
 Analisis Data
Nama
No. Data focus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Tumor Ovarium Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada (D. 0077)
perut bagian bawah sebelah kiri Azzam
selama 15 hari dengan skala 5 Pre op
- Klien mengatakan ingin
memeriksakan keadaannya
keganasan tumor
O:
- Terdapat nyeri tekan pada
right iliac region, terdapat Gangguan sirkulasi
massa
- Perut tampak membesar pada
bagian bawah Perdarahan dalam
- Hasil USG : Solid Ovarium kistoma
Tumor
- Vulva tampak tegang, saat di
VT keras, terdapat massa dan Tarikan peritonerum
nyeri
- TD : 110/70, N : 110x/menit
- RR : 22x/menit, SPO2 : 99% Nyeri

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Nyeri Akut (D.0077) b.d agen pencedera fisiologis (tumor ovarium) d.d 06/12/2022
klien tampak gelisah dan mengeluh nyeri pada right iliac region

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I. 08238)
keperawatan selama 1x1 jam
Observasi
diharapkan tingkat nyeri menurun
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil:
durasi frekuensi dan intesitas
nyeri
Tingkat nyeri (L.08066)
2. Identifikasi respon nyeri non
Skala
Indikator verbal
Awal Akhir Edukasi
Keluhan
2 5 3. Jelaskan penyebab, periode, dan
nyeri
gelisah 2 5 pemicu nyeri
4. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Implementasi Keperawatan
No Dx Implementasi
1. D.0077 1. Mongidentifikasi lokasi, karakteristik, dan
intensitas nyeri
(klien mengatakan perut bawah sebelah kiri
terasa nyeri hilang timbul seperti ditusuk
dengan skala 5)
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal klien
(klien tampak meringis kesakitan saat di tekan
pada bagian yang sakit)
3. Menjelaskan penyebab, pemicu dan strategi
meredakan nyeri
(klien mengerti apa yang telah dijelaskan)
4. Menganjarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri (klien diajarkan teknik nafas
dalam dan kompres hangat untuk mengurangi rasa
nyeri)
Paraf Evaluasi
S:
- Klien mengatakan mengerti dan paham
Azzam
bahwa penyebab sakit nya adalah
adanya tumor ovarium dilihat dari
hasil USG. Klien juga mengerti
penyebab tumor ovarium bisa
disebabkan pertumbuhan abrnormal
sel-sel di dalam ovarium oleh faktor
genetik atau hormonal
- Klien mengerti dan paham teknik non
farmakologis untuk mengurangi nyeri
sementara
- Klien mengatakan khawatir dan cemas
dengan keadaannya, dan takut operasi
- Klien akan berdiskusi terlebih dahulu
dengan keluarga mengenai tindakan
operasi
O : klien mendengarkan dan paham
terkait tindakan-tindakan yang akan
diberikan. TD : 110/70, N : 110x/menit,
RR : 22x/menit, SPO2 : 99%.
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rencana Operasi, Rujuk ke RS
Surabaya.