FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi

NIM : 222311101074
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. UN
Umur/TL : 27 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Situbondo
No RM : 1602XXXXX
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Tidak Menikah
Tanggal pengkajian : 19 November 2022
Tanggal kunjungan : 19 November 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Haid tidak teratur

b. Keluhan Utama:
Nyei

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan datang ke Poli Kandungan pada tanggal 19 November 2022
dengan keluhan mengalami nyeri perut kiri tembus punggung sejak 2 hari yang
lalu.
d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi dan Obesitas

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun

g. Riwayat Menstuasi
 Menarche : 16 tahun
Lamanya : 7 hari
Pasien mengatakan sakit saat menstruasi hingga kaki bengkak
h. Riwayat Persalinan:
Pasien tidak pernah memiliki riwayat persalinan

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 130/80mmHg
- N : 105 x/menit
- S : 34,9
- SpO2 : 100%
- RR : 21 x/menit
- BB : 56 kg
Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan datang ke Poli Kandungan pada tanggal 19 November 2022
dengan keluhan mengalami nyeri perut kiri tembus punggung sejak 2 hari yang
lalu.
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : simetris, permukaan abdomen rata
Palpasi : terdapat adanya nyeri tekan pada abdomen sinistra
Auskultasi : bising usus 15x/menit
C. Pemeriksaan Laboratorium
-

D. Pemeriksaan diagnostic
-

E. Terapi
 Analisis Data
Nama
No. Data fokus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Nyeri abdomen bagian Kesiapan
- Mengekspresikan tidak adanya bawah Penigakatan
hambatan dalam Manajemen
mengintegrasikan program Kesehatan
yang ditetapkan. Kurangnya pajanan (D. 0112) Asma
informasi mengenai
O: pemeliharaan kesehatan
- Ditemukan adanya gejala
masalah kesehatan atau
penyakit yang tidak terduga Perilaku pemeriksaan
ke pelayanan kesehatan

Kesiapan Penigakatan
Manajemen Kesehatan

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1. Nyeri Akut b,d luka post Opname d.d terdapat nyeri pada abdomen 19/11/2022
pasien

Intervensi Keperawatan
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan
Manajemen nyeri (1.08238)
(D.0077)) keperawatan 1 x Observasi
24 jam diharapkan nyeri akut
membaik, dengan kriteria hasil: - Monitor karakteristik luka
(drainase, warna,ukuran,
Kriteria Skala Skala bau)
Hasil Awal Akhir - Monitor tanda-tanda
Keluhan 4 2 infeksi
nyeri
berkurang - Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
1 = menurun,
frekuensi, kualitas,
2 = cukup menurun,
intensitas nyeri
3 = sedang,
4 =, cukup meningkat - Identifikasi respon nyeri
5 = meningkat
 non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat - tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
Analgesik

Implementasi Keperawatan
Paraf
Tangg
No IMPLEMENTASI HASIL DAN RESPON dan
al/Jam
Nama
1. 10.00 Nyeri pada abdomen sinistra
Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Asma
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

2. 10.05 Meringis saat menunjukkan lokasi

Mngidentifikasi respon
nyeri
nyeri
Asma
3. 10.10 Ajarkan teknik Terlihat tenang saat melakukan
nonfarmakologis untuk nafas dalam
mengurangi rasa nyeri Asma
(teknik nafas dalam)

4. 10.10 Mengidentifikasi lokasi, Nyeri berkurang dari skala 4 ke

karakteristik, durasi, skala 2
frekuensi, kualitas, Asma
intensitas nyeri
 Catatan Perkembangan
Paraf &
No Tanggal/Jam No. Dx Kep EVALUASI
Nama
1. 19/11/2022 1 S
Jam 10.25 Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang Asma
O:
1. Tampak tidak meringis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Hentikan intervensi