PROGRAM PENDIDIKAN POFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
RESUME
Nama Mahasiswa : Asma Yudhi Efendi
NIM : 222311101074
Tempat Pengkajian : Poli Kandungan

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Sf No. RM : 2235xxxx
Umur : 26 tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Gol. Darah :-
Pendidikan : SMP Tanggal kunjungan : 16-11-22
Alamat : Kerajan II 6/3 Ramban Tanggal pengkajian: 16-11-22
Sumber Informasi : Pasien dan RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
G2P0100 AB000 UK 40-41 minggu T/H+Pre eklampsia+ Bekas SC
2. Keluhan Utama:
Kontrol kehamilan anak ke-2 usia 40-41 minggu
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 16 November 2022 mengatakan
ingin kontrol kehamilan anak ke 2 dengan UK 40-41 minggu.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
5. Riwayat penyakit keluarga:
 Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakait menular atau kronis
6. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Pil KB
7. Riwayat menstruasi:
HPHT : 18-02-2022
Tafsiran kelahiran : 25-11-2022
8. Riwayat kehamilan:
No. UK Penyulit/komplikasi Cara Penolong Usia anak
1 9 bulan - SC Dokter 4 tahun

1. Keadaan umum: Baik GCS E: 4 V: 5 M: 6

2. Tanda-tanda vital:
- Tekanan Darah : 150/ 100 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- RR : 19 x/mnt
- Suhu : 36,5OC
- SPO2 : 99 %
- TB/BB : -/65 kg
Data Fokus
Subjektif:
Pasien mengatakan ingin tahu mengenai kondisi kandungannya
Objektif;
1. Usia kehamilan 40-41 Minggu
2. Ditemukan tanda tanda partus
3. Kondisi pasien baik
4. Pengkajian pada abdomen
 Inspeksi: Simetris, terdapat striae, permukaan abdomen membulat, tidak
terdapat lesi, bekas SC
Palpasi:
L1 : TFU 37 cm
L2 : Punggung berada di sebalah kanan,
L3 : Letak kepala berada di bawah
Auskultasi: DJJ 138 kali
III. Pemeriksaan Laboratorium
Belum ada pemeriksaan Lab.
IV. Pemeriksaan diagnostic
Tampak janin intra vterme T/H bujur V
96 (39w4d)
362 gr
77 (393d)
4352 gr
SDP:4,18 corpus lateral gr II
EDD:16/11/22
V. Terapi
-
 ANALISA DATA
Tanggal, 16 November 2022
No. Data fokus Etiologi Masalah Nama dan
TTD
2. S: Informasi yang minimal Defisit
- Pasien mengatakan Pengetahuan
(D.0111) Ns. Asma
ingin tahu kondisi
Kurangnya pengetahuan
kandungannya
O:
- Pasien tampak Defisit Pengetahuan
antusias

DIAGNOSA
Defisit Pengetahuan b.d kurangnya informasi d.d pasien mengeluh ingin tahu tehadap
kondisinya.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa SLKI SIKI

1 Ansietas Setelah dilakukan asuhan Edukasi Kesehatan (I.12383)
(D.0080) keperawatan 1x 3 0 m e n i t Observasi
diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi kesiapan
pasienmenurun, dengan menerima informasi
kriteria hasil: Terapeutik
Tingkat Pengetahuan - Berikan kesempatan untuk
(L.12111) bertanya
1. Kemampuan Edukasi
menjelaskan - Jelaskan kondisi pasien dan
pengetahuan tentang bayi
suatu topik - Ajarkan perilaku sehat (gizi
dipertahankan pada skala seimbang) dan beraktifitas
4 (cukup meningkat) dan
dipertahankan pada skala
5 (meningkat)
2. Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
dipertahankan pada skala
4 (cukup menurun) dan
ditingkatkan pada skala
5 (menurun)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Implemetasi Evaluasi formatif Paraf

Dx dan
nama
16-11-2022 1 1. Mengidentifikasi kesiapan menerima 1. Pasien mengatakn siap menerima
09.00 informasi informasi
2. Memberikan kesempatan untuk 2. Pasien bertanya penyebab Ns.Asma
bertanya perdarahan abnormal yang dialami
3. Menjelaskan kondisi ibu dan bayi 3. Ibu mendengarkan saat diberikan
4. Mengajarkan perilaku sehat (gizi penjelasan
seimbang) dan beraktifitas 4. Ibu mengatakan akan menjaga
pola makan dan beraktifitas
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal/jam No EVALUASI SUMATIF Paraf &

Dx nama
Kep
1 16 Nov 2022/ 1 S:
09.30 WIB - Pasien mengatakan mengerti
tentang kemungkinan kondisinya Ns.Asma
O:
- Pasien tampak mengerti tentang
kondisinya
- Pasien mengkonfirmasi informasi
yang didapatkan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi