ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

Z DENGAN
STROKE DIRUANG ZAAL WANITA
RSUD DABO

DI SUSUN OLEH :

Fitri Ismawati, S. Kep

NIM : 102114021

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

Liza Wati, S. Kep. Ns, M. Kep Ns. Dian Sriwahyuni, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Fitri Ismawati, S.Kep NIM :102114021 Lampiran
Lampiran 21
22
Unit / Ruangan : Zaal Wanita Tanggal Pengkajian : 13-04-2021
Kamar / No. TT : Raflesia 2 Waktu Pengkajian : 15.30 wib
Tgl. Masuk RS : 03-04-2021 Auto Anamnesa :
Allo Anamnesa : : P Anak klien

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Ny. Z
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : 26-08-1968
Jenis Kelamin : Laki-l√aki P Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin P Janda/Duda
Jumlah Anak : 2 orang
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga Negara : P Indonesia Asing :
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing :
Daerah :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Kampung Baru
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. E. Roza
Alamat : Kampung baru
Hubungan dengan Klien : Menantu

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : P UGD Dokter Praktik Rujukan RS Lain.
2. Diagnosa Medik :
Penkes ec.susp SNH dd SH + INfiltrat baru + Azotemia
Saat Masuk :
Saat Pengkajian : Penurunan kesadaran, stemi + CAD + SNH

1
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Berat
Alasan : Tidak bereaksi
posisi tubuh : Telentang
Penggunaan alat medik: O2 4L/mt NRM
Lain – lain : Oximetri

2. Kesadaran :
Kualitatif Compos mentis Somnolen Coma
Apatis P Sporocomatous
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 1
Respon Bicara : 1 Total: 6
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Klien ada respon dengan rangsangan
Flaping Tremor / Asterixis : -

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 150/90 mmHg
MAP : 110 mmHg.
Kesimpulan : Termasuk dalam katagori hipertensi ringan (stadium 1)
b. Denyut Nadi : 100 x/mnt
c. Pernafasan : Frekuensi : 24 x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull PCheyne Stokes
Jenis : P Dada Perut
d. Suhu : 38,3 °C : Oral P Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : 33 Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : - Cm
3. Tinggi Badan : 157 Cm Berat Badan : 72 Kg.
IMT : 23,3 Kg/m2
Catatan : Klien kelebihan berat badan

2
F. GENOGRAM.

Keterangan: : Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon).

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi)

Kapan : Catatan :
Keluarga klien mengatakan rutin
Hipertensi 1 th yang lalu check-up, tetapi klien tidak mau
minum obat

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Klien seorang ibu rumah tangga, sebelum masuk rumah sakit klien sudah
mengidap stroke 1 tahun yang lalu
- Klien masih bisa beraktivitas sendiri walaupun masih di bantu keluarga

3
 Keadaan sejak sakit :
- Keluarga klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien terpeleset,
terdapat benjolan pada kepala sebelah kiri, namun klien hanya berobat dengan
mantri. Setelah 2 hari kemudian klien tiba-tiba tidak sadarkan diri dan langsung
di bawa ke rumah sakit

b. Data Obyektif
- KU : Kesadaran Sopor, GCS 6 (E4V1M1)
- TTV : TD : 150/90 mmHg
N : 100 x/mnt
S : 38,3 c
RR: 24 x/mnt
SPO2 : 100%

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari dan tidak ad masalah dengan pola
makan
- Kelurga klien mengatakan tidak ada pantangan dalam memilih makanan

2) Keadaan sejak sakit :

- Keluarga klien mengatakan makan melalui selang

b. Data Obyektif
- Klien menggunakan NGT tertutup
- Diit cair 6x350 cc

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan BAK dan BAB seperti biasa (normal)

Keadaan sejak sakit :

- Keluarga klien mengatakan klien tidan BAB sejak masuk rumah sakit

b. Data Obyektif:
- KLien tampak memakai pempers

4
D. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan aktivitas masih bisa dilakukan sendiri tetapi terbatas
tidak bisa berjalan normal dikarenakan serangan stroke pertama
Keadaan sejak sakit :
- Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa melakukan aktivitas apapun hanya
terbaring saja

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
- Kesadaran Sopor
- GCS 6 (E4V1M1)
- Kelemahan tonus otot

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan pola tidur klien baik, tidak pernah mengeluh tidak
bisa tidur
- Tidur malam lebih kurang 6-7 jam
Keadaan sejak sakit :
- Keluarga klien mengatakan klien belum sadar sejak masuk rumah sakit

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif P Positif
b) Banyak menguap : P Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif P Positif
d) Klien tampak terbaring

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit aktivitas sebagian
masih di bantu oleh keluarga dank lien tidak pernah mengeluh sakit berat
Keadaan sejak sakit :

5
 - Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring dan tidak bereaksi
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
- Klien tampak terbaring

Pengkajian Nyeri (PQRST):

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
_________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan sejak serangan stroke pertama klien lebih pendiam
dan marah.
Keadaan sejak sakit : -
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Bila menerima perintah mata terbuka.
b) Rentang Perhatian :-
c) Suara dan Cara Bicara : -
d) Postur Tubuh : -
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: Klien tampak terbaring

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan klien sebagai ibu rumah tangga tinggal di rumah
sendiri bersam dua orang ank-anaknya, yang pertama sudah menikah dan yang
kedua masih sekilah d bangku SMU
Keadaan sejak sakit :
- Keluarga klien mengatakan klien hanya terbaring dan tidk bisa melakukan
aktivitas apapun
b. Data Obyektif
1) Observasi :
- Klien tampak di jaga oleh kedua anaknya
- Klien tampak terbaring

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan awal klien menstruasi pada usia 10 tahun dan 1
bulan sebelum masuk rumah sakit masih menstruasi
Keadaan sejak sakit : -
b. Data Obyektif

7
 1) Observasi :
- Kelamin klien tampak normal
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan sejak klien terkena serangan stroke pertama klien
sering tidak mau minum obat secara teratur dan selalu marah kalau disuruh
minum obat, hanya mau minum obat sama mantri yang mengobatinya

Keadaan sejak sakit : -

b. Data Obyektif
1) Observasi :
- Klien tampak terbaring
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 150 /90 mmHg.
Duduk : / mmHg.
Berdiri : / mmHg.
e) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik P : Negatif Positif
b) Heart Rate : 100 x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : Jika Klien demam
Basah : tidak

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
- Keluarga klien mengatakan klien mempunyai kepercayaan yang besar bahwa
dengan diurut penyakit strike klien dapat sembuh

Keadaan sejak sakit : -

b. Data Obyektif
1) Observasi :
- Klien tampak terbaring

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal (√ ) Abnormal
d. Konjunctiva : (√ ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : (√ ) Jernih ( ) Berkabut

8
 ( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (√ ) Anicterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( √ ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada (√ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/– ( ) –/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : (√ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kuning
 Konsistensi : Cair
 Bau : Normal
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/_ ( ) –/+
 Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia

b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Trakeostomi
( ) ETT (√ ) NGT

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 24 x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : (√ ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
(√ ) Ludah ( ) Darah

9
 e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
(√ ) Mulut dan hidung
f. Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (√ ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 100 x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 150 / 90 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : / detik
 Oedema : ( ) Ya (√ ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : x / menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( √ ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis

10
 ( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( √ ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 1
 Respon verbal (Verbal = V) : 1
TOTAL : 6
Kesimpulan : Sofor
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo
e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : (√ ) Positif ( ) Negatif
f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif (√ ) Negatif
g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I : Tidak normal

 Nervus II : Tidak Nomal
 Nervus III – IV - VI : Klien mampu mengangkat kelopak mata
 Nervus V Sensorik : Tidak normal(klien tidak mampu mengunyah
 Nervus V Motorik : Tidak normal
 Nervus VII Sensorik : Tidak normal
 Nervus VII Motorik : Tidak normal
 Nervus VIII : Tidak normal(klien tidak mampu membalas ketika di
panggil nananya

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : Tidak normal( Klien tidak mampu menelan

 Nervus XI : Tidak normal(Klien tidak mampu menggerakkan bahu

11
  dan melawan tekanan
 Nervus XII : Tidak normal(Klien tidak mampu menjukurkan lidah
dan menggerakkan lidah keberbagai arah)

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( √ ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lidah kotor : (√ ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : (√ ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap (√ ) Menurun

( ) Meningkat
e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya (√ ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : - x / hari
 Diare : - x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : Lamanya: hari
 Bising usus : x / menit.
g. Hepar : (√ ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) Membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : (√ ) Supel ( ) Kembung/tympani
( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 198 gr%
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagia
d. Data yang menunjang :

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia

12
 ( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : x / hari
: ( ) Terkontrol ( √ ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : 600 cc / 24 jam
c. Warna : ( ) Merah (√ ) Kuning jernih
( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√ ) Tidak
e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN
a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Buruk
b. Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) kemerahan
c. Keadaan kulit : (√ ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus ( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : (√ ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL.

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas Kiri :0 1 2 3 4 5
Kanan : 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah Kiri :0 1 2 3 4 5
Kanan : 0 1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : (√ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( √ ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi : ____________________________________
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain:
Sebutkan:
e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni

13
 13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH.
a. Suhu : 38,3 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 76 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 72 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan:

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Rongen Thorax Cardiomegali
Infiltrat paru

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1 Leukosit 12,38 x10 ui 4000-10000
2 Hemoglobin 17,1 gr/dl 11-16
3 Trombosit 192000 100000-300000
4 Ureum 63 mg/dl 10-50
5 GDS 198 mg/dl < 200
6 Asam urat 21,4 mg/dl 3,4-7
7 Kolesterol 374 mg/dl < 200
8 Trigliserida 214 mg/dl < 150

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1 Infus Rl 20 ptm IV
2 Infus Aminovusin 1x500 mg IV
3 Infus ciproflokxacin 2x400mg IV
4 Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr IV
5 Injeksi Omeprazole 2x40 mg IV
6 Candesartan 1x8 mg Oral
7 Fluconazole 1x150 mg Oral
8 N. Acotylcystein 3x200 mg Oral

Yang Mengkaji

14
 FITRI ISMAWATI, S. Kep

15
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. Z Ruangan / No. Bed : Zaal Wanita / Raflesia 2

Umur : 53 tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran + stemi +
CAD + SNH

SYMPTOM
N ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF &
O (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
1 DS : Suplai O2 ke otak Resiko perfusi jaringan
- Keluarga klien mengatakan menurun serebral tidak efektif
klien mempunyai riwayat
penyakit stroke 1 tahun yang
lalu
DO :
- KU : kesadaran Sopor
- GCS : 6
- TD : 150/90 mmHg
- Nadi : 100 x/mnt
- Suhu : 38,3 c
- RR : 24 x/mnt
- Terpasang O2 (4 lpm)
- SPO2 : 100x/mnt

16
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Z Ruangan / No. Bed : Zaal Wanita / Raflesia 2

Umur : 53 tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran + stemi +
CAD + SNH

N DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

O JELAS
1 Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai 02 ke Fitri Ismawati
otak menurun di tandai dengan keluarga klien mengatakan klien
mempunyai riwayat penyakit stroke 1 tahun yang lalu di tandai
dengan:
KU : kesadaran sopor, GCS 6, TD : 150/90 mmHg, Nadi : 100 x/mnt,
Suhu : 38,3 c, RR : 24 x/mnt, SPO2: 100x/mnt

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Z Ruangan / No. Bed : Zaal Wanita / Raflesia 2

Umur : 53 tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran + stemi + CAD + SNH
NIC
DIAGNOSA KEPERAWATAN Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan TANDATANGAN
TGL NOC RASIONAL TINDAKAN
(DS & DO) Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, & NAMA JELAS
Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter
13 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian neurologis 1. untuk menskrining Fitri Ismawati
april serebral b.d suplai o2 otak setiap 1-2 jam pada awalnya. penurunan tingkatan
tindakan keperawatan
2021 menurun. 2. Ukur ttv pasien setiap 1-2 jam kesadaran dan status
selama 3x24 jam pada awalnya. neurologis
DS : 3. Atur posisi pasien 15- 30°c. 2. untuk mendeteksi secara
diharapkan suplai
- Keluarga klien mengatakan 4. Pertahankan lingkungan dan dini tanda-tanda
klien mempunyai riwayat aliran
pasien tetap tenang penurunan tekanan
penyakit stroke 1 tahun yang darah ke otak lancar 5. Pertahankan tirah baring perfusi serebral
lalu 6. Anjurkan pasien untuk 3. untuk menurunkan
dengan kriteria hasil:
DO : mengurangi kecemasan tekananarteri dengan
- KU : kesadaran Sopor - Tekanan systole dan 7. Ajarkan terapi relaksasi dan meningkatkan drainase
- GCS : 6 diastole dalam napas dalam dan meningkatkan
- TD : 150/90 mmHg rentang yang 8. Kolaborasi pemberian analgetik sirkulasi
- Nadi : 100 x/mnt 9. Beri kesempatan pasien untuk 4. untuk mengurangi
diharapkan (120/80 beristiraha peningkatan TIK
- Suhu : 38,3 c
- RR : 24 x/mnt mmHg) 5. istirahat total dan
ketenangan yang
- Terpasang O2 4L/mnt - Tidak ada tanda-
mungkin di perlukan.
- SPO2 : 100x/mnt tanda peningkatan 6. untuk mengurangi
tekanan intrakranial tingkatan stres yang
(tidak lebih dari 15 membuat tekanan darah
meningkat.
mmHg)
7. untuk mengurangi
ketergantungan terhadap
analgetik
18
 8. untuk mengurangi rasa
nyeri
9. untuk mengurangi
keletihan

19
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.Z Ruangan / No. Bed : Zaal Wanita

Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran,Stemi,CAP,SNH
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
1 Selasa 16.00 Gangguan perfusi a. Mengkaji tanda-tanda vital 16.00 S:- Keluarga klien mengatakan klien masih
13 april 2021 jaringan serebral b.d Peningkatan kemampuan belum sadar dan tidak bereaksi
suplai o2 otak menurun. motoric, persepsi sensorik
(respon Babinski). O: KU: Kesadaran sopor
b. Mengkaji tanda-tanda - GCS: 6
keadekuatan perpusi jaringan - TD: 150/90 mmhg
cerebral - N: 100x/i
terhadap perintah sederhana - S: 38,3’c
dengan mobilisasi miring
- RR: 24x/i
kanan kiri
- Terpasang O2 4L/mnt NRM
c. Mengajarkan terapi relaksasi
d. Memantau pemakaian O2 - SPO2: 100x/mnt
4L/mnt NRM secara teratur
e. Memberikan terapi dari dokter A: Ketidak efektifan Perfusi jaringan perifer
Inf ciproflocxasin 2x400mg belum teratasi

P:-Berikan privasi klien saat latihan

-Hindari yang dapat meningkatkan TIK
-meberikan terapi dari dokter inf ciproplokxasin
2x200 mg

20
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Z Ruangan / No. Bed : Zaal wanita/Raflesia 2

Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran,Stemi,CAD,SNH
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
Rabu 15.30 a. Mengkaji tanda-tanda vital. 15.30 S: Keluarga klien mengatakan klien terbaring
14 april b. Mengkaji kekuatan otot dan mulai membuka jika di panggil.
2021 dengan mengerakkan badan
klien O: - KU: Kesadaran Sopor
c. Mengatur posisi klien tiap-tiap - GCS: 6
2-4 jam dengan mika/miki - TD: 150/90 mmhg
d. Memonitor respirasi dengan - N: 100x/i
memberikan O2 4L/mnt - S: 38,3’c
e. Memberikan obat infus
- RR: 24x/i
ciproplokxasin 2x400 mg.
- Terpasang O2 4L/mnt
- SPO2 : 100x/mnt

A: Ketidak efektifan Perfusi jaringan perifer

belum teratasi

P:- Observasi dalam penggunaan O2

- Kelola pemberian obat infus cifroplokxacin
2x400 mg

21
Format Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Prodi Profesi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Z Ruangan / No. Bed : Zaal Wanita / Raflesia 2

Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran,Stemi,CAP,SNH
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
Kamis 15 16.00 a. Mengkaji tanda-tanda vital. 16.00 S: Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa
april 2021 b. Mengkaji respon motorik membuka mata jika di panggil
terhadap perintah sederhana
dengan posisi 15-30’c O: - KU: Kesadaran Koma
c. Memantau status neurologis - GCS: 6
secara teratur 1-2 jam - TD: 130/90 mmhg
d. Memberikan terapi dokter - N: 88x/i
- infus cipropokxasin 2x400 - S: 37,2’c
Mg
- RR: 22x/i
- infus aminoflusin 1x500 mg
- inj ceftriaxone 1x2 gr
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan teratasi
sebagian.

P: - Pemberian obat
- infus cipropokxasin 2x400
Mg
- infus aminoflusin 1x500 mg
- inj ceftriaxone 1x2 gr
-Memberikan kesempatan klien untuk
beristirahat.

22
23