RESUME KEGAWATDARURATAN PADA NY.M.

R DENGAN STROKE
HAEMORAGIK DI RUANGAN IGD NON TRAUMA RSUP PROF DR. R.D KANDOU
MANADO

OLEH :

MILITIA SUNDALANGI , S.KEP

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MANADO 2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA ORANG DEWASA

I No. Rekam Medis :00271075 Diagnos Medis : Stroke Haemmoragik

D Nama : Ny. M.R Jenis Kelamin :P
E
Agama : Islam Umur : 52 Tahun
N
T Pekerjaan : IRT Alamat : Tikala
I Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Anak
T
A
S
TRIAGE P1 √ P2 P3 P4

P GENERAL IMPRESSION
R
Keluhan Utama :
I
Penurunan Kesadaran
M
Mekanismen Cedera :
A
Pasien datang di IGD Rumah Sakit Prof Kandou Manado tanggal 24 Juni 2021 dengan keluhan 4 hari
R
sebelum masuk Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar mandi, mengalami penurunan kesadaran,
Y kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat berkomunikasi. Keluarga
pasien mengatakan ini merupakan pertama kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan seperti
S ini. Pada saat pengkajian di dapatkan TD : 230/110 mmHg, N : 92x/m, RR : 32x/m, GCS : E : 2 V : 2 M:
U 4 total 8 (Delirium), CRT : <3 detik, EKG : Sinus Takikardi, napas pendek dan cepat, pasien , tampak
R sesak nafas, irama napas tidak teratur, tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan.
V
E Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √Baik (-) Tidak Baik
Y
AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Jalan Napas : (-) Paten (−¿Tidak Paten

Obstruksi : (-) Lidah (-) Cairan (-) Benda Asing (√ ¿N/A
Suara Nafas : (-) Snoring (-)Gurgling (-)Stridor (−¿
Wheezing
Keluhan lain : napas pendek dan cepat, pasien , tampak sesak
nafas, irama napas tidak teratur, tampak adanya penggunaan
otot bantu pernapasan

P BREATHING Diagnosa Keperawatan :

R 1. Pola Nafas Tidak Efektif
I Bentuk dada : (-) Simetris (√ ¿Asimetris
M Irama Nafas : (√ ¿Cepat _Dangkal (-) Normal
A Pola Nafas : (-) Teratur (√) Tidak Teratur
R Retraksi Otot dada : (√ ¿Ada (-) N/A
Y Sesak Nafas : (√ ¿Ada (-) N/R
RR : 32 x/menit
S Keluhan lain : napas pendek dan cepat, pasien , tampak sesak
U nafas, irama napas tidak teratur, tampak adanya penggunaan
R otot bantu pernapasan
V
CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :
E
Y
Nadi : (√ ¿Teraba (-) Tidak Teraba
Sianosis : (-) Ya (√ )Tidak
CRT : (√ ¿<2 detik (-) >2 detik
Perdarahan : (-) Ya (√ ¿Tidak Ada

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

1. Risiko Perfusi Cerebral tidak
efektif
Respon : (-) Alert (-)Verbal (√ ¿Pain (-¿Unrespon
Pasien mengalami penurunan kesadaran, Panggilan/Suara
tidak merespon, ada reaksi rangsangan dari nyeri
Kesadaran : _compos mentis (√ ¿Delirium _Somnolen
GCS : E : 2 V : 2 M: 4 total 8
Pupil : (√ ¿Isokor (-) Unisokor (-) Pinpoint (-) Medriasis
Refleks Cahaya : (√ ¿Ada (-) Tidak Ada

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

1. Gangguan Mobilitas Fisik
Deformitas : (√)Ya (-)Tidak
Contusio : (-)Ya (-)Tidak
Abrasi : (-)Ya (-)Tidak
Penetrasi : (-)Ya (-)Tidak
Laserasi : (-)Ya (-)Tidak
Edema : (-)Ya (-)Tidak
Keluhan lain : Keluarga mengatakan
pasien tak sadarkan diri akibat terpeleset di kamar mandi,
Klien mengalami kelumpuhan, Pasien mengalami penurunan
kesadaran, Keadaan umum pasien lemah, Terjadi kelemahan
 dan kelumpuhan pada ekstremitas kiri atas dan bawah
Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5555 1111
1111 1111

S ANAMNESA
E
C Riwayat Penyakit Saat ini :
O Pasien datang di IGD Rumah Sakit Prof Kandou Manado
tanggal 24 Juni 2021 dengan keluhan 4 hari sebelum masuk
N
Rumah Sakit pasien jatuh terpeleset di kamar mandi,
D mengalami penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
A sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak dapat
R berkomunikasi. Keluarga pasien mengatakan ini merupakan
Y pertama kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan
keluhan seperti ini. Pada saat pengkajian di dapatkan TD :
S 230/110 mmHg, N : 92x/m, RR : 32x/m, GCS : E : 2 V : 2 M:
4 total 8 (Delirium), CRT : <3 detik, EKG : Sinus Takikardi,
U napas pendek dan cepat, pasien , tampak sesak nafas, irama
R napas tidak teratur, tampak adanya penggunaan otot bantu
V pernapasan.
E
Y Alergi : Tidak ada alergi

Medikasi : setiap hari minum Obat Amlodipin 10 mg setiap

pagi dan malam

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
Hipertensi sejak ±10 tahun. Keluarga pasien mengatakan
dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM, Asma dan Hipertensi.

Even/Peristiwa Penyebab :
Pasien jatuh terpeleset di kamar mandi

Tanda Vital
- TD:230/110 mmHg,
- N: 92 x/menit,
- RR: 28 x/menit,
- S: 36,4 ° C.
S PEMERIKSAAN FISIK
E
C Kepala : Rambut dan kulit kepala tampak bersih dan tidak
terdapat luka
O
N Mata : Konjungtiva Ikterik, simetris kiri dan kanas
D
A Hidung : hidung terdapat secret
R
Y Leher : leher normal, tidak ada pembesaran tiroid

Dada : Terlihat pengembangan dada, teraba hembusan

S napas, pasien kesulitan saat bernapas, RR: 32 x/menit, irama
U napas tidak teratur, terlihat adanya penggunaan otot bantu
R rongga dada dalam pernapasan, napas cepat dan pendek
V
E Perut : normal tidak ada pembesaran jaringan dibagian perut
Y
Lengan Atas: mengalami kelemahan dan kelumpuhan anggota
gerak dan otot bagian kanan sejak 2 hari yang lalu

Lengan bawah : mengalami kelemahan dan kelumpuhan

anggota gerak dan otot bagian kanan sejak 2 hari yang lalu

Anus : Anus Normal pasien dapat melakukan BAB dengan

lancer dan tidak ada hambatan

Kulit : Kulit Keriput, mengalami penurunan elastisitas kuliat

akubat penuaan.

Psikosial : tidak ada masalah, Klien tampak

mendapatkan kasih saying dari keluarga dan kerabat

Neurologis
Terjadi penurunan kesadaran, GCS 8 (Delirium)
Kekuatan Otot
Kanan Kiri
5555 1111
1111 1111

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Belum ada Hasil Laboratorium (Karena baru di lakukan

tindakan pengambilan sampel darah )
Terapi Medis
Terapi O2 nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi citicolin 500
mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi furosemid
40 mg/12 jam. IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

Tanggal Pengkajian : 24 Juni 2021

Jam : 10.00 WITA MILITIA SUNDALANGI, S.KEP
Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Data Subyektif : -. Penurunan Energi Pola Nafas Tidak
Data Obyektif : Efektif
- RR : 32x/menit,
- GCS: E2V2M4,
- napas pendek dan
cepat, pasien
- tampak sesak nafas,
irama napas tidak
teratur
- tampak adanya
penggunaan otot
bantu pernapasan

2 Faktor Risiko Hipertensi Risiko perfusi

- Keluarga Serebral Tidak
mengatakan pasien Efektif
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
selama kurang lebih
10 tahun
- Keluarga
mengatakan pasien
tak sadarkan diri
akibat terpeleset di
kamar mandi
- Keluarga
mengatakan pasien
tidak teratur dalam
minum obat
- TTV : TD:230/110
mmHg,
- N: 92 x/menit,
- Pasien mengalami
penurunan
kesadaran
- Keadaan umum
pasien lemah
- Kesadaran delirium
- GCS: E2V2M4
3 DS : Kekuatan Otot menurun Gangguan Mobilitas
- Keluarga Fisik
mengatakan pasien
tak sadarkan diri
 akibat terpeleset di
kamar mandi
- Klien mengalami
kelemahan otot
sejak 2 hari yang
lalu
DO :
- Pasien mengalami
penurunan
kesadaran
- Keadaan umum
pasien lemah
- Kesadaran spoor
- Terjadi kelemahan
pada ekstremitas
kiri atas dan bawah

Diagnosa Keperawatan
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan energy di tandai dengan
Data Subyektif : -.
Data Obyektif :
- RR : 32x/menit,
- GCS: E2V2M4,
- napas pendek dan cepat, pasien
- tampak sesak nafas, irama napas tidak teratur
- tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan
2 Risiko perfusi cerebral tidak efektif di tandai dengan
Faktor Risiko:
- Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi selama kurang
lebih 10 tahun
- Keluarga mengatakan pasien tak sadarkan diri akibat terpeleset di kamar mandi
- Keluarga mengatakan pasien tidak teratur dalam minum obat
- TTV : TD:230/110 mmHg,
- N: 92 x/menit,
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran delirium
- GCS: E2V2M4
3 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kekuatan Otot menurun di tandai dengan
DS :
- Keluarga mengatakan pasien tak sadarkan diri akibat terpeleset di kamar mandi
- Klien mengalami kelemahan otot sejak 2 hari yang lalu
DO :
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- Keadaan umum pasien lemah
- Kesadaran spoor
- Terjadi kelemahan pada ekstremitas kiri atas dan bawah
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kritria Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
Pola Nafas Setelah dilakukanManajemen Jalan
tidak efektif tindakan keperawatan Napas I. 01011
b/d diharapkan jalan nafas Observasi
penurunan jadi paten dengan kriteria - Monitor Pola - Untuk mengetahui tindakan yang
energy hasi Napas tepat untuk dilakukan sesuai
- Suara nafas yang ( Frekuensi, dengan indikasi
bersih, tidak ada Kedalaman
sianosis dan dan usaha
syspneu (mampu napas)
mengeluarkan - Monitor - O2 berfungsi untuk membantu
sputum, mampu bunyi napas memberikan bantukan oksigen
bernafas dengan Terapeutik pada klien dengan jalan napas
mudah, tidak ada - Berikan yang tersumbat agar
pursed lips) Oksigen mendapatkan bantuan O2
- Menunjukan jalan - Lakukan
nafas yang paten penghisapan - Saction betujuan untuk
- Mampu lender kurang menghisap lender atau secret
mengidentifikasik dari 15 derik yang menumpuk dan
an factor yang - mengahalangi jalan napas
dapat menghambat Kolaborasi
jalan nafas - Kolaborasi
dalam - Terapi farmakologi bertujuan
pemeberian untuk memberikan
bronkodilator penyembuhan kepada pasien
, ekspetoran secara medis
dan
mulkolitik
jika perlu
Resiko Setelah dilakukan Manajemen - Monitor tanda-tanda umum dan
Perfusi tindakan keperawatan Penigkatan Tekana vital untuk dapat mengetahui
Serebral diharapkan suplai aliran Intrakranial perkembahan status kesehatan
tidak Efektif darah ke otak lancar (I.06194) pasien dan penanganan
b/d hipertensi dengan kriteria hasil: Observasi kegawatdaruratan selanjutnya
- Mendemonstrasik - Monitor
an status sirkulasi Keadaan - Lingkungan yang tennag
yang ditandai Umum dan memberikan stimulus yang baik
dengan systole tanda –tanda bagi perkembangan kesehatan
dan diastole Vital
dalam rentang Terapeutik
normal - Minimalkan - Posisi head up dapat
- Mengdemonstrasi Stimulus meningkatakan dan memberikan
kan kemampuan dengan manfaat bagi proses oksigenasi.
kognitif yang menyediakan
ditandai dengan - lingkungan - Salah satu cara farmakologi
berkomunikasi yang tenang dalam membantu
dengan jelas dan - Berikan menyembuhkan penykit dan
sesuai dengan Posisi Head risiko fatal terjadi
kemampuan - up 30 derajat
menunjukan Kolaborasi :
perhatian, - Kolaborasi
konsentrasi dan pemberian
orientasi sedasi dan
- Menunjukan anti
fungsi sensori konvulsan
motori cranial - Kolaborasi
yang utuh : pemberian
tingkat kesadaran diuretic
membaik, tidak osmosis
ada gerakan
involunter
Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilitas - Kondisi umum dapat
Mobilitas tindakan keperawatan I.05173 menentukan apakah klien dapat
Fisik b/d selama 5x8 jam Observasi melakukan dan mampu untuk
kekuatan diharapkan tidak ada - Monitor melakukan tindakan yang akan
Otot hambatan mobilitas lancar kondisi diberikan serta indikasinya
menurun dengan kriteria hasil: umum
- Adanya selama - Tanda-tanda vital sangat penting
peningkatan melakukan untuk mengetahui
dalam aktivitas mobilisasi perkembangan status keseatan
fisik - Monitor serta salah satu tolok ukur dalam
- Mengerti jutuan frekuansi sebuha tindakan
dan peningkatan jantung dan
mobilitas tekanan
- Memverbalisasika darah - ROM dapat membantu melatih
n perasaan dalam sebelum pergerakan otto dan melatih
meningkatan memulai kelemahan otot yang ada
kekuatan dan mobilisasi
kemapuan Terapeutik - Untuk meningkatkan
berpindah - Fasilitasi pengetahuan dan agar klien
- Memperagakan melakukan mengetahui setiap tindakan dan
alat bantu untuk pergerakan prosedur
mobilisasi (terapi
ROM)
Edukasi
- Jelaskan
tujuan dan
prosedur
mobilisasi
 Diagnosa Tanggal jam Implementasi Evaluasi
Pola Nafas tidak Kamis, 11.00 – - Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, Kamis, 24 Juni 2021
efektif b/d 24 Juni 12.14 Kedalaman dan usaha napas)
penurunan energy 2021 Hasil: S: - keluarga klien menerima
RR : 32x/m, nafas cepat dan dangkal dengan setiap tindakan yang
diberikan medis
- memberikan Oksigen nasal 4 l/pm - Keluarga mengatakan
hasil : klien telah sadarkan
Klien menerima untuk diberikan tindakan sadar
pomberian oksigen O:klien mengalami kemajuan
setelah dierikan tindakan
- Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, - KU lemah
Kedalaman dan usaha napas) - GCS : 13
Hasil: - RR: 25 x/m
RR : 28x/m, nafas cepat dan dangkal - Suhu : 36
- TD : 150/100 mmHg
- Memonitor Pola Napas ( Frekuensi, A: Masalah Teratasi sesuai
Kedalaman dan usaha napas) dengan luaran dan kriteria
Hasil: hasil
RR : 30x/m, nafas cepat dan dangkal P: Lanjutkan Intervensi jika
diperlukan
- Membertahankan oksigen nasal kanul 4 l/pm Observasi
hasil : - Monitor Pola Napas
Klien menerima untuk diberikan tindakan ( Frekuensi,
pomberian oksigen oksigen dipertahankan Kedalaman dan usaha
napas)
- Monitor bunyi napas
Terapeutik
- Berikan Oksigen
Risiko Perfusi Kamis, 11.00- - Memonitor Keadaan Umum dan tanda –tanda Kamis, 24 Juni 2021
Jaringan Serebral 24 Juni 12.14 Vital
tidak efektif b/d 2021 Hasil: S: - Keluarga klien
hipertensi KU : Lemah mengatakan klien telah
 TTV : TD: 230/110 mmHg sadarkan diri walaupun
S: 36,4 keadaan masih lemah
N: 92x/m O: - klien tampak sudah
RR: 28x/m siuman
- Menganjurkan keluarga ntuk memberikan - KU Lemah
lingkungan yang tennag dan tidak ribut - TD: 150/100 mmHg
Hasil: Keluarga mengerti dan memahami - N: 90 x/m
dengan anjuran yang diberikan - RR: 25x/m
- memberikan posisi head up 30 derajat - Suhu: 36
Hasil : - EKG : Sinus
Klien mendapatkan penanganan dengan Takikardi
posisi kepala diangkat 30 derajat dalam A: Masalah teratasi
memenuhi kebutuhan oksigenasi P: Lanjutkan intervensi di
- Memberikan Terapi O2 nasal 4 lpm, infus ruangan perawatan jika perlu
RL 20 tpm, injeksi citicolin 500 mg/12 jam,
injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam, injeksi
furosemid 40 mg/12 jam. EKG : Sinus
Takikardi
Hasil :
Klien mendapatkan terapi oksigen dan
farmakologi medis
Gangguan Kamis, 11.00- - Monitor kondisi umum selama melakukan Kamis, 24 Juni 2021
Mobilitas Fisik b/d 24 Juni 12.14 mobilisasi
kekuatan Otot 2021 Hasil : KU klien masih lemah, klien sadar S: Keluarga mengatakan
menurun GCS : 13 mengerti dan memahami
dengan setiap tindakan yang
- Monitor frekuansi jantung dan tekanan darah diberikan
sebelum memulai mobilisasi
Hasil TD : 150/100, Irama Jantung teratur, O: KU klien masih lemah,
terdengan bunyi jantung 1 dan 2 tidak ada suara klien sadar GCS : 13, TD :
tambahan ataupun mur-mur 150/90, Irama Jantung tidak
teratur, terdengan bunyi
- Melakukan gerakan latihan ROM jantung 1 dan 2 tidak ada
 Hasil : suara tambahan ataupun mur-
Klien bersedia melakukan aktivitas dan mur EKG : sinus Takikardi
mendapatkan fasilitas latihan ROM di ruangan - Klien mendapatkan
fasilitas latihan gerak
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi ROM di Rumah Sakit
Hasil : - Klien mengikuti
Klien dan keluarga mengerti dan memahami kegiatan
dengan setiap tindakan yang dijelaskan dan A: masalah belum teratasi
diberikan P: Lanjutkan Intervensi
dengan melatih gerak ROM
sesuai indikasi dalam
meningkatkan kekuatan otot
Lampiran Jurnal

ANALISA JURNAL PICO TERKAIT INTERVENSI PADA GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE HAEMORAGIK DALAM
PEMENUHAN KEBUTUHAN FISIOLOGIS : OKSIGENASI
PROBLEM INTERVENTION COMPARISON OUTCOME
Masalah dalam Pada penelitian ini Hasil perbandingan Pada penelitian ini
penelitian ini pasien dengan studi kasus dari menunjukkan adanya
mengenai bagaimana penurunan kesadaran penelitian ini dengan pengaruh pemberian
penatalaksaan dalam post stroke studi kasus yang oksigen dan posisi
memenuhi kebutuhan haemoragik akan dilakukan penulis di head up 30 derajat
oksigenasi penderita diberikan tindakan RSUD Ungarn pada pemenuhan
stroke haemoragik dengan posisi head up menunjukkan hal kebutuhan oksigenasi
untuk dengan ketinggian 30 yang sama bahwa pasien post stroke
meminimalisirkan derajat selama 30 pasien stroke dengan itu diharapkan
kejadian fatal yang menit dengan tujuan haemoragik hal yang tindakan ini
mengakibatkan untuk dapat sama menunjukkan direkomendasikan dan
kematian pada memperbaiki kondisi adanya pengaruh diindikasikan pada
penderita stroke. Pada hemodinamik dengan terhadap peningkatan pasien dengan stroke
penelitian ini akan memfasilitasi posisi head up 30 haemoragik dalam
membuktikan bahwa peningkatan aliran deraajat terhadap memenuhi kebutuhan
apakah adanya darah ke serebral dan peningkatan nilai oksigenasinya.
pengaruh atau memaksimalkan saturasi oksigen yang
efektivitas pemberian oksigenasi jaringan merupakan salah satu
oksigen pada serebral. Selain itu tindakan keperawatan
penderita stroke di juga pemberian yang efektif dalam
tambah dengan oksigen nasal kanul mengelola pasien
pemberian posisi head juga diberikan guna stroke dalam
up 30 derajat pada memfasilitasi pemenuhan
pasien stroke. kebutuhan oksigenasi oksigenasi.
klien.
 DAFTAR PUSTAKA
Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran ed 11. Jakarta: EGC. 2007

Indahsari.(2013) Hubungan Perubahan Fungsi Fisik Terhadap Kebutuhan Aktivitas Hidup

Sehari-Hari (Ahs) Pada Lansia Dengan Stroke (Studi Pada Unit Rehabilitasi Sosial Kota
Semarang) dalam http://103.97.100.145/index.php/JKK/article/view/922 diakses pada tanggal
24 Juni 2021

Karunia Esa. (2016). Hubungan Antara Dukungan Keluarga Dengan Kemandirian Activity

Of Daily Livingpascastroke dalam file:///C:/Users/Costumer/AppData/Local/Temp/2147-9456-3-

PB.pdf diakses pada tanggal 24 Juni 2021.

Price. Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta:EGC.2005

Tim Pokja SLKI PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP

PPNI

Tim Pokja DKII PPNI. 2019. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP

PPNI

Tim Pokja SIKI PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarts: DPP