ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

DENGAN CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

OLEH :

PUTU MAYA OKTAVIANTI

P07120217007

TINGKAT IV / PRODI S.Tr. KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020

D IV KEPERAWATAN POLTEKKES Nama : Tn.K

DENPASAR
Tgl. Lahir : 30 Januari 1975
ASUHAN (45th)
 KEPERAWATAN
No. RM 123456
GAWAT DARURAT
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal : Waktu : 10 . 30
09/09/2020 WITA
Keluhan saat MRS/mekanisme kejadian :
Pada tanggal 09/09/2020 pukul 10.00 WITA, pasien keluar rumah menggunakan motor hendak pergi ke minimarket. Saat pasien hendak
berbelok tiba-tiba ia terserempet mobil sehingga pasien terjatuh dan tangan membentur aspal lebih dulu. Setelah kecelakaan, pasien
sempat pingsan 1x selama ± 5 menit. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSD Mangusada dan tiba pukul 10.30 WITA. Saat dikaji, pasien
mengatakan mengeluh pusing, nyeri pada kepala, wajah dan pinggir mata kiri seperti ditusuk-tusuk. Pasien menyangkal ada keluar darah
dari hidung atau telinga. Pasien juga menyangkal penglihatan kabur. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan vital sign pasien sebagai
berikut : TD 140/90 mmHg, RR 22 x/m, N 100 x/m, S 36.8 0C, GCS E4V5M6 dan tingkat kesadaran compos mentis (CM)

Riwayat Penyakit/Pengobatan :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma, dll. Pasien
mengatakan tidak pernah di rawat inap di rumah sakit sebelumnya. Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan dan penyakit menular lainnya

Riwayat Alergi : [√ ] Tidak [ ] Ya, Jenis:

Label triage :[ ]P1 [ ]P2 [ ]P3 [√ ] P 4 []P5

AIRWAY
Upaya napas : [√ ] Ya [ ] Tidak Respirasi : 22 x/menit
Benda asing : [√ ] Tidak [ ] Ya, Jelaskan
Bunyi napas : [ ] Ronchi [ ] Wheezing [ ] Gurgling [ ] Stridor [√ ] Vesikuler

BREATHI
NG
Jenis pernapasan : [ ] Tachipnea [ ] Bradipnea [√ ] Normal [ ] Apnea
Retraksi otot bantu napas : [ ] Ya [√] Tidak
Kelainan dinding thorax : [ ] Jejas [ ] Luka [√ ] Tidak ada
Pengembangan Paru : [√ ] Simetris [ ] Tidak simetris
CIRCULATI
ON
Nadi : [ ] Tidak teraba [√ ] Teraba, apakah... [√ ] Kuat [ ] Lemah
CRT : [√ ] <2 detik [ ] >2 detik Akral : [√ ] Hangat [ ] Dingin
Warna kulit : [√ ] Normal [ ] Pucat [ ] Kuning
Perdarahan : [√ ] Tidak [ ] Ya, apakah... [ ] Terkontrol [ ] Tidak terkontrol
Pulse : 100 x/menit Tekanan darah : 140/90 mmHg Suhu : 36.8 0C

DISABILITY
Respon : [√ ] Alert [√ ] Verbal [√ ] Pain [ ] Unrespons
Pupil : [√ ] Isokor [ ] Anisokor GCS : E4V5M6
Refleks : +/+
Nyeri : [ ] Tidak [√ ] Ya : NRS/BPS/WBS : 7 Lokasi nyeri : kepala, wajah dan pinggir mata kiri
Menjalar : [√ ] Ya [ ] Tidak Lama nyeri :menetap
Faktor pemicu/pemberat : aktivitas/digerakkan

Diagnosa Medis : CKR Behaviour Pain Scale

aspe Deskripsi Sk
k or
Skala Nyeri: Ek Rileks 1
spr Tegang partial 2
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun Tegang 3
esi
WBS (Skala Wajah) untuk usia 3 -7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif wa Meringis 4
jah
BPS untuk pasien yang tidak sadar Ek Tidak Bergerak 1
stre Menekuk Partial 2
Skor BPS : <5 : pasien tidak nyeri 3
mit Menekuk
≥5 : pasien nyeri as dengan fleksi
ata jari
s
Retraksi permanen 4
Ke Toleransi baik 1
pat Batuk tetapi 2
uh toleransi thd
an ventilator
de Fighting dgn 3
ng ventilator
an Tidak dpt 4
ve mengontrol
 nti
l
asi
T
ot
√ al
 DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Risiko aspirasi
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan ventilasi spontan
 Diare
 Kekurangan/Risiko kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Ketidakefektifan/Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
 Nyeri akut
 Penurunan/Risiko penurunan curah jantung
 Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
 Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
 Risiko perdarahan
 Risiko syok
 Retensi urine
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
 Hipertermi
 Hipotermi
 Ketidakefektifan termoregulasi
 Risiko perilaku kekerasan terhadap orang laim
 Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Monitor cairan masuk, cairan keluar dan balance cairan
 Monitor turgor kulit dan mukosa mulut klien
 Monitor tanda vital secara periodik (heart rate, tekanan
darah, MAP)
 Monitor suhu tubuh klien
 Berikan posisi head up sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
 Monitor EKG
 Lakukan pemasangan kateter urine sesuai indikasi
 Monitor status respirasi klien (kedalaman, kecepatan,
bunyi napas, penggunaan otot bantu napas)
 Monitor status SaO2 klien
 Beri O2 sesuai indikasi
 Buka jalan napas dengan head tilt chin lift atau jaw
thrust manouver
 Keluarkan benda asing, lakukan suction
 Pasang OPA, NPA, ETT, collar brace sesuai indikasi
 Pasang NGT
 Atasi nyeri (delegatif pemberian analgetik)
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Beri transfusi bila perlu
 Beri bebat tekan pada lokasi perdarahan
 Beri kompres hangat
 Monitor tanda-tanda syok
 Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Berikan bantuan napas buatam, ventilasi mekanik,
ventilasi dengan ventilator
 Lakukan pengekangan pada kaki/tangan/dada
sesuai kebutuhan
 Sediakan lingkungan yang tidak mengancam
 OBSERVASI
KOMPREHENSIF
Tanggal 09/ 09/ 09/ 09/
09/ 09/ 09/ 09/
20 20 20 20
20 20 20 20
Ja 10. 11. 11. 12.
m 30 00 30 00
Nadi Suhu
(●) (X)

Tensi 4
0
(↨)

20 3
0 9

15 3
0 8

10 3
0 7

5 3
0 6

Respirasi 22 20 20 20
x/m x/m x/m x/m
Skala nyeri (0- 7 7 6 6
10)
E 4 4 4 4
V 5 5 5 5
GCS M 6 6 6 6
Tota 15 15 15 15
l
R. Ka/K +/+ +/+ +/+ +/+
Pupil i
Nama/tan
Ma Ma Ma Ma
da ya ya ya ya
tangan

OBSERVASI
CAIRAN
CAIRAN CAIRAN KELUAR
MASUK
Tangg Ja Jenis cairan No. IV Oral/NG Drain NGT Urine BAB
al m Botol T
09/09/ 10. IVFD NaCl 0.9%
√
20 30 20tpm
09/09/ 11. PCT Flash 1g √
20 00
09/09/ 11. Citicoline 500
√
20 20 mg
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
NAM
TANGG JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI FORMATIF A/
AL TAND
A
TANG
AN
09/09/20 10.30 - Memasang IV line DS : Maya
WITA - Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri pada
secara komprehensif termasuk kepala, wajah hingga pinggir
lokasi, karakteristik, durasi, mata kiri, sakit seperti ditusuk-
frekuensi, kualitas dan faktor tusuk, sakit dirasa setiap saat,
presipitasi skala nyeri 7 (0-10)
- Mengidentifikasi DO :
penyebab peningkatan TIK - Wajah tampak meringis
(mis, lesi, gangguan - Tampak gelisah
metabolisme, edema serebral) - GCS E4V5M6
- Tidak terdapat lesi
- Terdapat edema
pada wajah
- Terpasang IVFD
NaCl 0,9% 20tpm
- Pengkajian nyeri:
P : pasien mengatakan nyeri
timbul saat kepala digerakkan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : kepala, wajah, pinggir mata
bagian kiri
S : nyeri dirasakan dengan skala 7
(skala numerik)
T : semakin parah saat digerakkan
09/09/20 10.30 - Memonitor tanda/ gejala DS Maya
WITA
peningkatan TIK (mis, TD :-
meningkat, tekanan nadi DO
melebar, bradikardi, pola :
napas ireguler, kesadaran - N : 100 x/mnt, teraba kuat
menurun) - RR : 22x/mnt
- Memonitor MAP - TD : 140/90 x/mnt
- Memonitor status pernapasan - S: 36,8 0C
- Memberikan posisi semifowler - Pola napas normal, kesadaran
compos mentis.
- MAP 100 mmHg
- Pasien tampak kooperatif
09/09/20 11.00 - Memberikan analgetik DS Maya
WITA untuk mengurangi nyeri PCT :-
flash 1 gr DO
- Memonitor vital sign sebelum :
dan sesudah pemberian - Pasien tampak tenang,
obat
analgesik pertama kali
PCT flash masuk per
IV,
 tetesan lancar
- Pasien tampak kooperatif
- N : 94x/mnt, teraba kuat
- RR : 20x/mnt
- TD : 130/90 x/mnt
- S: 36,7 0C
09/09/20 11.20 - Kolaborasi pemberian DS Maya
WITA obat citicoline 500 mg
:-
D
O
:
- Pasien tampak kooperatif
- Obat masuk per IV
09/09/20 11.30 - Menjelaskan tanda dan DS Maya
WITA
gejala syok :-
- Menganjurkan DO
memperbanyak asupan :
cairan oral - Pasien tampak kooperatif
- Memonitor vital sign - N : 90x/mnt, teraba kuat
- RR : 20x/mnt
- Melakukan pengkajian nyeri
- TD : 130/80 x/mnt
secara komprehensif termasuk
- S: 36,6 0C
lokasi, karakteristik, durasi,
- Pengkajian nyeri :
frekuensi, kualitas dan faktor
P : pasien mengatakan nyeri
presipitasi
timbul saat kepala digerakkan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : kepala, wajah, pinggir mata
bagian kiri
S : nyeri dirasakan dengan skala 6
(0-10)
T : semakin nyeri saat digerakkan
09/09/20 11.45 - Memonitor status oksigenasi DS Maya
WITA
- Memberikan oksigen :-
untuk mempertahankan DO
saturasi oksigen >94 % :
- SpO2 : 95 %
- Terpasang 02 2-4lpm (nasal
canul)
09/09/20 11.50 - Melakukan pengkajian nyeri DS : Maya
WITA
secara komprehensif termasuk Pasien mengatakan nyerinya
sedikit berkurang walaupun masih
terasa menusuk nusuk.
DO :
- Wajah meringis menurun
- Pengkajian nyeri :
P : pasien mengatakan nyeri
timbul saat kepala digerakkan
 lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : kepala, wajah, pinggir mata
bagian kiri
S : nyeri dirasakan dengan skala 6
(0-10)
T : semakin nyeri saat digerakkan

09/09/20 12.00 - Memonitor vital sign DS : Maya

WITA
- Memonitor MAP Pasien mengatakan lebih tenang
DO :
- N : 88x/mnt, teraba kuat
- RR : 20x/mnt
- TD : 120/80 x/mnt
- S : 36,6 0C
- MAP 93 mmHg
 EVALUASI KEPERAWATAN (EVALUASI
SUMATIF)
Na
Evaluas
N Diagnosa Keperawatan ma/
i (S-O-
O Tan
A-P)
da
tang
an
1 Nyeri Akut S: Maya
Pasien mengatakan nyerinya sedikit
berkurang, namun masih terasa terus
menerus seperti menusuk-nusuk.
O:
- Wajah meringis menurun

- Pengkajian nyeri :

P : pasien mengatakan nyeri timbul

saat kepala digerakkan
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : kepala, wajah, pinggir mata

bagian kiri
S : nyeri dirasakan dengan skala 6
(0-10)
T : semakin nyeri saat digerakkan

TTV dalam batas normal :

- N : 88x/mnt, teraba kuat
- RR : 20x/mnt
- TD : 120/80 x/mnt
- S : 36,6 0C
A:

Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi pemberian
analgesik
2 Risiko Ketidakefektifan Perfusi S:- Maya
Jaringan Serebral
O:
Tekanan darah 120/80 mmHg, tingkat
kesadaran composmentis, GCS
E4V5M6,
pasien tidak mengalami
penurunan
kesadaran, MAP 93 mmHg, SpO2 : 95 %
A:
Masalah risiko perfusi serebral tidak
efektif teratasi
P:
Pertahankan intervensi
 INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN
PASIEN
INFORMAS √ KETERANG
I AN
√ Di Ruang : Oleg RSD Mangusada
[ ] Foto Rontgen : [√ ] Laboratorium : 1
lembar [ ] EKG : lembar
[√ ] Obat-obatan :
MRS
 IVFD NaCl 0.9% 20tpm (IV)
 PCT Flash 1g (IV)
 Citicoline 500 mg (IV)
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal / /
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul . WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul . WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Putu Maya Oktavianti)

 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 10 September 2020

Pembimbing/CT Mahasiswa

(I Ketut Suardana, S.Kp., M.Kes) (Putu Maya Oktavianti)

NIP. 196509131989031002 NIM. P07120217007