KUESIONER

Tanggal Pengisian :____________________

Kode Responden :______
Petunjuk pengisian :
- Jawaban yang sesuai dengan keadaan pasien.

A. DATA DEMOGRAFI
1. Umur :…….tahun
2. Jenis Kelamin:………….
3. Pendidikan:…………….
4. Status Perkawinan:……………..
5. Pekerjaan:…………………..
6. Riwayat rawat inap:……………..
7. Diagnosa Keperawatan:……………….
8. Diagnosa Medis:………………….

B. Kemampuan mengontrol halusinasi

Petunjuk pengisian :
- Bacalah setiap aspek yang dinilai dengan seksama.
- Lakukan wawancara dengan pasien terhadap kemampuannya mengontrol
halusinasi.
- Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban ”Tidak” atau ”Ya” sesuai dengan
keadaan pasien.

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya

(0) (1)
1 Menghardik halusinasi:
a. Mengatakan “tidak” terhadap halusinasinya
b. Mengatakan “pergi-pergi” terhadap halusinasinya
c. Klien tidak memperdulikan halusinasinya
d. Klien mampu mengendalikan diri dari halusinyasinya
e. Klien tidak mengikuti halusinasinya
2 Berinteraksi dengan orang lain:
a. Bercakap-cakap dengan teman di ruangan
b. Bercakap-cakap dengan perawat yang jaga
c. Bercakap-cakap dengan dokter saat diperiksa
d. Bercakap-cakap dengan keluarga yang datang berkunjung
e. Bercakap-cakap dengan orang yang ada di ruangan
3 Beraktivitas secara teratur
a. Merapikan tempat tidur
b. Menyapu di ruangan
c. Menonton televisi dengan teman-temanya
d. Mengambil makanan ke dapur
e. Mencuci piring setelah makan
4 Menggunakan obat
a. Klien selalu meminum obat yang diberikan perawat
b. Klien tidak membuang obat
c. Klien tidak menyembunyikan obat
d. Klien tahu jenis obat yang diminumnya
e. Klien tahu efek obat yang diminumnya
Total Nilai