Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.0.

2019
Jurusan Keperawatan

ORIENTASI PASIEN BARU

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir :07 september 1995 L/ P
No RM :
0 5 5 5 5 0

NO PROSED DILAKUKAN KE
UR T
1 Memberi salam Tidak
√ Ya

2 Mengantar pasien ke ruangan Tidak

√ Ya

3 Memberi penjelasan kepada pasien

dan keluarga pasien tentang :
√ Ya Tidak
- Peraturan rumah sakit tentang hak
dan kewajiban pasien dan keluarga
- Informasi tentang petugas yang merawat √ Ya Tidak
- Informasi tentang
catatanperkembangan kondisi √ Ya Tidak
pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan √ Ya Tidak
- Informasi tentang persiapan pasien pulang

……………………………., ………….

Pasien / Keluarga Pasien Perawat

(………………………………………………… (……………………………………………………
……………) …………………….)
 Form.JKP.01.16.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Lahir : 07 september 1995 INTENSIVE
No RM 055550
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl/ Jam : Tanggal MRS : 02 September 2020

03 September 2020 / 11.00 Wita Diagnosis Medis: Diare(Gastroenteritis)
Ruangan : IGD
Nama/Inisial : Ny.Y No.RM 055550
IDENTITAS

Jenis Kelamin :P Suku/ Bangsa : Bali

Umur : 25 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. M
Pendidikan : SMP
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Bebandem
Alamat : Bebandem
Keluhan utama saat MRS :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Ny. Y berusia 25 tahun datang ke IGD RSUP Sanglah diantarkan Oleh

Keluarganya pada tanggal 02 September 2020 pukul 11.00 Wita dengan keadaan Iemas, keluarga pasien
mengatakan pasien BAB sudah 5x dalam sehari dari 4 hari yang lalu ,bercampur darah
Saat dilakukan Pengkajian , didapatkan hasil tanda tanda vital : TD : 100/90 mmHg, S : 38℃ , N : 98x/men
RR : 26x/menit lalu pasien di pindahkan ke ruang ICU
Keluhan utama saat pengkajian : Lemas
Riwayat penyakit saat ini :
BAB cair 5 kaIi daIam sehari sejak satu minggu yang lalu dan bertambah parah sejak tadi pagi
Riwayat Allergi : Tidak ada
Riwayat Pengobatan : Tidak ada

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pasien dan keIuarga memiliki riwayat penyakit asma
 Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Nafas :  tdk spontan spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan
 Benda Asing Tidak Ada

Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris

Asimetris

Sesak Nafas :  Ada Tidak Ada

RR : 26x/menit
Kedalaman nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: Konsistensi: Volume: Bau:
 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT ETT  Trakeostomi
Ventilator, Keterangan:Tidak ada
Oksigenasi : 4 lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase : tidak ada
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Keterangan :
Masalah Keperawatan: Pola nafas tiddak efektif
Nadi : Teraba Tida kteraba  N: 98x/mnt
BLOOD

Irama Jantung :
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
 Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ...... Jumlah .......cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
JVP : Ada
CVP: Ada

IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan: NaCl

Masalah Keperawatan:Diare
Kesadaran: Composmentis  Delirium Somnolen Apatis Koma DPO
GCS : Eye 5  Verbal x Motorik 2
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada Tidak Ada
Refleksfisiologis: Patela (+/-) Lain-
lain
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-)
 Bicara :  Lancar  Cepat 
Lambat Tidur malam : 5 jam Tidur siang : 1
jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Nyeri :  tdk  Ada
Masalah Keperawatan: Nyeri kronis
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BLADDER

BAK :  Lancar  Inkontinensia

Anuri Nyeri BAK :
Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : tertampung, cair :  Warna: Kekuningan, Darah :  Ada :  tdk ada
Kateter :  Ada Tidak ada
Keterangan : Berbau Amis
Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160cm BB : 62 kg
Nafsu makan :  Baik Menurun
Makan : Frekuensi 2x/hr Jumlah 2 porsi
Minum : Frekuensi 3 gls /hr Jumlah 200 cc/hr
NGT: tidak ada
Abdomen : DistensiSupel kram perut
Bising usus: Ada
BAB :  Teratur  Tidak dapat mengkaji
Frekuensi BAB : tidak dapat mengkaji, Konsistensi: cair tidak dapat mengkaji Warna:darah
(+/) /lendir(+/-) Stoma: tidak dapat mengkaji
Keterangan : tidak ada
Masalah Keperawatan:inflamasi gastro intestinal

Deformitas :  Ya Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya Tidak Lokasi … …
Edema :  Ya Tidak Lokasi ... ...
Luka Bakar:  Ya Tidak Lokasi ... ...
Grade : ... Luas....%

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : Tidak ada
Warna dasar luka : Tidak ada
Kedalaman : Tidakada
Aktivitas dan latihan :01234
Keterangan:
Makan/minum :01234
Mandi : 0  1  2 3 4 0 : Mandiri
Toileting : 0  1  2 3 4
Berpakaian : 0 1  2 3 4 1 : Alatbantu
Mobilisasi di tempat tidur : 0  1  2 3 4
Berpindah : 01234 2 : Dibantu orang lain
Ambulasi :0123
4 Lain-lain: kekuatan otot

Masalah Keperawatan :Mobilitas

 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah:wajah pucat,
tidak ada lesi, bentuk wajah
oval, rambut hitam

Inspeksi:

Palpasi : tidak ada

pembengkakan
Leher :-
Inspeksi : warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar teroid
Palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar teroid

Dada :
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : -

Auskultasi : -

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi :warna kulit sama
Auskultasi : bising usus
Perkusi :
Palpasi : terdapat nyeri tekan

Pelvis dan Perineum :

Inspeksi : -

Ekstremitas :
Inspeksi :-
Palpasi :teraba akral dingin
Masalah Keperawatan:

Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. Diare berhubungan dengan Inflamasi gastrointestinal, proses infeksi ditandai dengan feses cair
2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan ditandai dengan
diare
 Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :Ny.Y
Tanggal Lahir/Umur :7 september 1995 PENGKAJIAN
No RM 055550 RISIKO
Jenis Kelamin : Perempuan GANGGUAN
INTEGRITAS
KULIT
(SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal
1 Sensori Persepsi 1
2 Kelembaban Kulit 3
3 Aktivitas 1
4 Mobilisasi 1
5 Status Nutrisi 1
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.05.03.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir/Umur : 07 septembe 1995 PENGKAJIAN RISIKO JATUH DEWASA
No RM 055550 (SKALA MORSE)
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan: ICU Lembar ke:
No Item penilaian Tgl
Jam
Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh saat dirawat sekarang 3
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengertu perintah 2
c.Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bedrest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 2
b. Gangguan saraf pusat/parkinson 3
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Risiko rendah 0-7
Risiko tinggi 8-13
Risiko sangat tinggi ≥ 14
Nama/paraf
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir/Umur : 7 september 2005 RENCANA
No RM 055550 ASUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan KEPERAWATAN

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

04 sep 1. Diare berhubungan SeteIah diIakukan tindakan keperawatan
2020 dengan Inflamasi seIama 1x24 jam diharapkan status cairan
gastrointestinal, proses membaik dengan kriteria hasiI:
infeksi ditandai dengan Luaran Utama
feses cair Eliminasi Fekal :
- kontrol pengeluaran feses meningkat
- keluhan defekasi lama dan sulit
menurun
- konsistensi feses membaik
Tangan
MANAJEMEN DIARE (I.03101)
Observasi
- identifikasi penyebab diare (mis: inflamasi
gastrointestinal, proses infeksi)
- identifikasi riwayat pemberian makanan
- monitor warna, volume, frekuensi dan
konsestansi tinja
- monitor iritasi dan ulserasi kulit di
daerah perianal
- monitor jumlah pengeluaran diare
- monitoe keamanan penyiapan makanan

Terapiutik

- berikan asupan cairan oral (mis: larutan garam

gula, oralit)
- ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
- ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

Edukasi

- anjurkan makanan porsi kecil dan sering

secara bertahap

2. Risiko Setelah diIakukan tindakan keperawatan PEMANTAUAN ELEKTROLIT (I.03122)
ketidakseimbangan seIama 1x24 jam diharapkan status cairan Observasi
elektrolit berhubungan membaik dengan kriteria hasiI:
dengan Luaran Utama
ketidakseimbangan Keseimbangan Cairan :
cairan ditandai dengan - asupan cairan meningkat
diare - asupan makanan meningkat
- dehidrasi menurun
- tekanan darah membaik
- berat badan membaik
- anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas, dan mengandung laktosa
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat pengeras feses
(mis: atapulgit, smektit, kaolin-pektin
- identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
- monitor kadar elektrolit serum
- monitor mual, muntah dan diare
- monitor kehilangan cairan, jika perlu
- monitor tanda dan gejala hipernatermia (mis:
haus, demam, mual, muntah, gelisah)
Terapiutik
- atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- dokumentasi hsil pemantauan
Edukasi
- jelaskan tujuan dan posedur pemantauan
- informasi hasil pemantauan , jika perlu
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir/Umur : 7 september 1995 IMPLEMENTASI
No RM 055550 KEPERAWATAN
Jenis Kelamin : Perempuan

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

02-09- 11.10 - Identifikasi penyebab diare Ds :
2020 - Monitor jumlah pengeluaran diare Do : pasien tampak lemas, pasien mengalami
BAB Cair 5x dalam sehari dan mual
11.20 Melakukan pemeriksaan TTV Ds:
Do: TTV pasien
TD : 100/90 mmHg
N : 98x/menit
S : 36oC
RR: 20x/menit
11.30 Memonitor mual ,muntah dan diare Ds :
Do: pasien tampak lemas, pasien mual muntah
bisa sebanyak 8x dalam sehari dan mengalami
diare sebanyak 5x/hari
11.40 Monitor tanda dan gejala hiperermia Ds :pasien mengatakan merasa haus dan mual
Do:pasien tampak gelisah dengan suhu
tubuhnya mencapai 380C dan mengalami mual
11.50 Mengambil sempel darah untuk pemeriksaan darah lengkap Do :
dan elektrolit Ds : sempel darah di ambil sebanyak 3cc
12.00 Memberikan cairan NaCL 20 tpm melalui intravena Ds :
Do: terpasanga NaCL 20 tpm melalui intravena
di sebelah kiri
12.15 Anjurkan makan porsi kecil dan sedang secara bertahap Ds :
Do: pasien tampak tidak nafsu makan
karnamengalami mual
12.20 Memberikan asupan cairan oral Ds:
Do: pasien tampak di berikan cairan oral berupa
oralit
12.30 Kaloborasikan obat pengeras feses Ds :
Do: pasien mendapat terapi obat
14.05 Memonitor TTV Ds:
Do: TTV pasien
TD : 100/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 37,80C
RR : 20x/ menit
16.15 Monitor jumlah pengeluaran diare Ds : pasien mengatakan BAB aebanyak 3-4 kali
setelah masuk RS
Do : pasien tampak lemas

16.25 Monitor mual dan muntak Ds : pasien mengatakan mual nya sudah mulai
mereda
Do : pasien tampak masih lemas
16.35 Memberikan asupan cairan oral Ds :
Do : pasien di berikan cairan oral berupa oralit
03-09- 06.05 Memeriksa TTV pasien Ds :
2020 Do: TTV pasien
TD : 110/80 mmHg
N : 98X/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
06.15 Monitor jumlah pengeluaran diare Ds : pasien mengatakan BAB masih sering
Do : pasien tampak masi lemas dan pucat
06.20 Monitor mual dan muntak Ds : pasien mengatakan masih merasakan mual
Do : pasien tampak masih lemas
06.30 Monitor tanda dan gejala hipotermi Ds :
Do : suhu tubuh pasien masih belum mencapai
nilai normal yaitu 37,80C, mual muntah sudah
masih di alami
08.20 Memberikan asupan cairan oral Ds :
Do : pasien di berikan cairan oral berupa oralit
08.30. Menganjurkan pasien untuk makan dengan porsi sedikit Ds :
tetapi sering Do : pasien mengatakan memakan makananya
secara perlahan
10.30 Memonitor jumlah pengeluaran diare Ds : pasien mengatakan BAB nya masi blum
terkontrol
Do : pasien tampak masi lemas
11.00 Pasien di pindahkan ke ruangan perawatan
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir : 7 september 1995 L/P
No RM 055550

Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
03-09-2020 11.00 S : pasien mengatakan BAB nya masih susah
untuk di kontrol, dengan skala 3-4 kali

O :pasien tampak masih lemas dan pucat

TTV Pasien
TD : 100/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 37,80C
RR : 20x/ menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : pasien mengatakan masih merasakan mual

dan muntah
11.00 O : pasien tampak masih lemas dan pucat
TTV Pasien
TD : 100/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 37,80C
RR : 20x/ menit

A :masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi intervensi
 Form.JKP.02.01.2019 Jenis cairan/jumlah/tetesan Waktu mulai

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y CATATAN

Tanggal Lahir/Umur : 7 september 1995 OBSERVASI
No RM :055550
Jenis Kelamin : Perempuan KOMPREHENSIF
Ruangan: ICU Lembar ke:
Tgl Jam Sisa/jenis cairan Intake Total intake Output Output Total 24 jam Total 24 jam
(infus, produk pershift pershift intake output
darah, obat- IV Oral BAK BAB Muntah NGT Drain Lain-
obatan)
lain
 Form.JKP.02.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y CATATAN OBSERVASI

Tanggal Lahir/Umur :
7 september 1995 KOMPREHENSIF
25th
No RM 055550
Jenis Kelamin : perempuan
Tgl MRS: Diagnosa Medik: Ruanga : Lembar ke:
n
Nyeri Tgl
Jam
Nadi Temp
TD oC

200
42o

180
41o

160
40o

140

39o

120

38o

100

37o

80

36o
60

35o
40

34o
Nafas
Nyeri
BAB
Kesa- Alert
daran Verbal
Pain
Unresp
Posisi Supine
Mika
Miki
Nama/paraf
Form.JKP.03.02.2019

Nama : Ny.Y
Jenis Kelamin :
perempuan
Tgl.Lahir : 7 september 1995
Umur : 1 Bulan, 25Tahun
NO. RM. 055550
Ruangan. :
FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/Intoleransi (spesifikasi):………….………………….

No Nama Obat Dosis/Frek Rute Sumber Tgl Tgl Jml Status Status Obat Status
obat Mulai Stop Obat Obat Saat Saat Pindah Obat saat
Sisa Admisi Ruangan KRS
1 L/T/H L/T/H L/T/H
2 L/T/H L/T/H L/T/H
3 L/T/H L/T/H L/T/H
4 L/T/H L/T/H L/T/H
5 L/T/H L/T/H L/T/H
6 L/T/H L/T/H L/T/H
7 L/T/H L/T/H L/T/H
8 L/T/H L/T/H L/T/H
9 L/T/H L/T/H L/T/H
10 L/T/H L/T/H L/T/H
11 L/T/H L/T/H L/T/H
12 L/T/H L/T/H L/T/H
13 L/T/H L/T/H L/T/H
14 L/T/H L/T/H L/T/H
15 L/T/H L/T/H L/T/H
Keterangan:
Formulir di isi dengan lengkap, Lingkari salah satu huruf
L : Lanjut
T : Tunda
H : Henti
 Form.JKP.03.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y
Tanggal Lahir/Umur : 7 september 1995/25th
No RM : 055550
CATATAN PENGOBATAN
Jenis Kelamin : perempuan
BB/TB :
Alergi :-
Diagnosis : diare ( gastroenteritis)
Tanggal mulai pemberian:
Tgl: Tgl:
Nama obat:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Tgl: Tgl:
Tanggal mulai pemberian:
Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2 Jam P1 P2
Nama obat:
Rute: Frekwensi:

Efek samping obat yang sudah terjadi: Catatan Dokter

DPJP: Tanda tangan

Dokumentasikan alasan bila obat belum bisa diberikan kepada pasien dengan kode:
S : (Self Administering) obat diberikan sendiri oleh pasien A: (Absent) pasien tidak ada saat diberikanobat
N: (Not Available) obat tidak ada/sedang orderke farmasi V: (Vomiting) pasien muntah
F: (Fasting) pasien sedang puasa W: (Withheld) obat ditunda karena sesuatu alasan
R: (Refuse) pasien menolak
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.09.02.2019
Jurusan Keperawatan
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
PEMULANGAN PASIEN Nama : Ny.Y
( DISCHARGE Tgl. Lahir : 7 september 1995
PLANNING) No. RM. : 055550

Alamat : Bebandem

A. PENGKAJIAN PERENCANAAN
PULANG (diisi 1x24 jam setelah
pengkajianawal)

Koordinator pemulangan pasien :

dr………………………………………………………………………………………
Diagnose Medis
:………………………………………………………………………………………………………
……………
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah
……………………………………………………………..
(hidup sendiri/tempat tinggal tidak diketahui)
Tempat perawatan setelah pulang dari rumah sakit Rumah Panti
RS social/Rehabilitasi RS Lain-lain ……………………:
Kemampuan fungsi / aktifitas sebelum di rumah
sakit Perawatan driri (ADL) : Mandiri /
Tergantung Aktivitas didalam rumah : Mandiri
/ Tergantung Aktivitas diluar rumah : Mandiri
/ Tergantung
Pembiayaan pasca pemulangan : menggunakan an asuransi Tanggungan
perusaha Bayar sendiri
Lain-lain …………………………………………
Alat bantu yang diperlukan pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya sebutkan……........
Pelayanan kesehatan lanjutan : Puskesmas RS
Tenaga kesehatan Lain-
lain………………………………………………………………
…………………..
Masalah perawatan diri pasca pemulangan : Ya Tidak, jika ya bantuan yang
dibutuhkan setelah dirumah : Mandi Bab, Bak,
Makan Berjalan/ambulansi Perawatan luka
pemberian obat Lain-
lain………………………………………………..
B. RINGKASAN PEMULANGAN
PASIEN (diisi saat akan
memulangkan pasien)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN :

TTV : K/U ……………………………………………………………..TD................mm/Hg,
N......................................................................................................................... x/mnt,
RR: ……………..x/mnt, S:...0C
Kondisi saat dipulangkan :
Batasan cairan : Ya Tidak, jumlah....................cc/hari
BAK : Normal Kateter/condom, tgl pasang terakhir ………………… Lain-
lain………………
BAB : Normal Illeustomy/colonostomy Inkontinensia Lain-lain………….
Mengalami nyeri : Tidak Ya, jika ya dilokasi
……………………..skala…………………………..
Luka/ luka operasi Tidak Ya, jika ya dilokasi
…………………….kondisi……………………..

DIISI OLEH BIDAN / PADA PASIEN POST PARTUM

Kontraksi Uterus : tidak ada baik Tinggi TFU
………………………………………
Vulva : bersih kotor bengkak Perineum : kering basah
Lochea :..........................................................................Produksi ASI :
………………………………..

JADWAL PEMBERIAN OBAT DIRUMAH :

Nama Obat Jml Dosis Frekwensi Cara Jam Petunjuk
pemberian pemberian khusus

C. DOKUMEN YANG
DISERAHKAN : Hasil
Penunjang :
Hasil Lab.....................................................lbr
Foto Rontgen..............................................lbr
Thorax/IVP/BNO..........................................lbr
CT-Scan......................................................lbr
 MRI.............................................................lbr
Lain-lain.......................................................lbr

Pendukung lainnya : Tida

Ya k
Surat asuransi ket. Sakit/opname/istirahat : Tida

Ya k
Surat Kematian : Tida
Ya
k
Surat ket. Kelahiran :
Tida
Ya
k
Hasil PA :
Ya Tida
k
D. RENCANA PEMERIKSAAN / KONTROL

Tgl/Hari Jam Nama Dokter Alamat/tempat praktek

E.
A…T…AT…A…N ………P…AS…IE…N… …W…A…TA…N… ………………………
ED
U……NU…KA…S…I S…EL…A…M…A D…I R…S……
…TU… ……P…ER…
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Penerima ………………………….,………………………
………………….
Pasien/Penanggung jawab
Diserahkan

Perawat/Bidan