A.

Pengertian Hipoglikemia

Hipoglikemia merupakan suatu kegagalan dalam mencapai batas normal kadar

glukosa darah (Kedia, 2011). Dan menurut McNaughton (2011), hipoglikemia
merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa darah <60 mg/dl. Jadi, dapat
disimpulkan bahwa, hipoglikemia merupakan kadar glukosa darah dibawah normal yaitu
<60 mg/dl. Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang dialami oleh
penderita diabetes mellitus. Hipoglikemia disebut juga sebagai penurunan kadar gula
darah yang merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal,
yang dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas
fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala
klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan
gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang
kesadaran (syok hipoglikemia) (Nabyl, 2009).

B. Klasifikasi Hipoglikemia
Menurut Setyohadi(2012) dan Thompson(2011), Hipoglikemia dapat diklasifikasikan
sebagai berikut :
1. Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor,
takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
2. Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh
bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada
sistem saraf pusat mencakup keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala,
vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi,
penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.
3. Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
 Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan
pertolongan orang lain untuk mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup
disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan bahkan kehilangan kesadaran.
C. Etiologi Hipoglikemia
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:

a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas

b.  Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita

diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya

c. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal

d.  Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :

1. Dosis suntikan insulin terlalu banyak

Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda

suntik sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak

dapat memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang

disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila

menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula

darah sendiri.

2. Lupa makan atau makan terlalu sedikit

Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua

kalI sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam

darah harus seimbang dengan makanan yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda

konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia.

3. Aktifitas terlalu berat

Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat

anda berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga
 kadar glukosa darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik

untuk menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.

4. Minum alkohol tanpa disertai makan

Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah

akan menurun.

5. Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari

Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi

obat diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah

mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di malam hari

maka saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia.

6. Penebalan di lokasi suntikan

Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi

suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang

sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan

penyerapan insulin menjadi lambat.

7. Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan

Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda

harus mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau

diminum sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang.

8. Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa

Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh

usus. Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan

glukosa. Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah

menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya.

 9. Gangguan hormonal

Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon

ini berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka

pengendalian kadar gula darah menjadi terganggu.

10. Pemakaian aspirin dosis tinggi.

Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.

11. Riwayat hipoglikemia sebelumnya

Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam

beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin

tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala hipoglikemia menurut Setyohadi (2012) antara lain:

1. Adrenergik seperti: pucat, keringat dingin, takikardi, gemetar, lapar, cemas, gelisah,

sakit kepala, mengantuk.

2. Neuroglikopenia seperti bingung, bicara tidak jelas, perubahan sikap perilaku, lemah,

disorientasi, penurunan kesadaran, kejang, penurunan terhadap stimulus bahaya.

E. Patofisiologi

Dalam diabetes, hipoglikemia terjadi akibat kelebihan insulin relative ataupun

absolute dan juga gangguan pertahanan fisiologis yaitu penurunan plasma glukosa.

Mekanisme pertahanan fisiologis dapat menjaga keseimbangan kadar glukosa darah, baik

pada penderita diabetes tipe I ataupun pada penderita diabetes tipe II. Glukosa sendiri

merupakan bahan bakar metabolisme yang harus ada untuk otak. Efek hipoglikemia
terutama berkaitan dengan sistem saraf pusat, sistem pencernaan dan sistem peredaran darah

(Kedia, 2011).

Glukosa merupakan bahan bakar metabolisme yang utama untuk otak. Selain itu otak tidak

dapat mensintesis glukosa dan hanya menyimpan cadangan glukosa (dalam bentuk glikogen)

dalam jumlah yang sangat sedikit. Oleh karena itu, fungsi otak yang normal sangat

tergantung pada konsentrasi asupan glukosa dan sirkulasi. Gangguan pasokan glukosa dapat

menimbulkan disfungsi sistem saraf pusat sehingga terjadi penurunan suplay glukosa ke otak.

Karena terjadi penurunan suplay glukosa ke otak dapat menyebabkan terjadinya penurunan

suplay oksigen ke otak sehingga akan menyebabkan pusing, bingung, lemah (Kedia, 2011).

Konsentrasi glukosa darah normal, sekitar 70-110 mg/dL. Penurunan kosentrasi glukosa

darah akan memicu respon tubuh, yaitu penurunan kosentrasi insulin secara fisiologis seiring

dengan turunnya kosentrasi glukosa darah, peningkatan kosentrasi glucagon dan epineprin

sebagai respon neuroendokrin pada kosentrasi glukosa darah di bawah batas normal, dan

timbulnya gejala gejala neurologic (autonom) dan penurunan kesadaran pada kosentrasi

glukosa darah di bawah batas normal (Setyohadi, 2012). Penurunan kesadaran akan

mengakibatkan depresan pusat pernapasan sehingga akan mengakibatkan pola nafas tidak

efektif (Carpenito, 2007).

Batas kosentrasi glukosa darah berkaitan erat dengan system hormonal,

persyarafan dan pengaturan produksi glukosa endogen serta penggunaan glukosa oleh organ

perifer. Insulin memegang peranan utama dalam pengaturan kosentrasi glukosa darah.

Apabila konsentrasi glukosa darah menurun melewati batas bawah konsentrasi normal,

hormon-hormon konstraregulasi akan melepaskan. Dalam hal ini, glucagon yang diproduksi

oleh sel α pankreas berperan penting sebagai pertahanan utama terhadap hipoglikemia.

Selanjutnya epinefrin, kortisol dan hormon pertumbuhan juga berperan meningkatkan

produksi dan mengurangi penggunaan glukosa. Glukagon dan epinefrin merupakan dua
hormon yang disekresi pada kejadian hipoglikemia akut. Glukagon hanya bekerja dalam

hati. Glukagon mulamula meningkatkan glikogenolisis dan kemudian glukoneogenesis,

sehingga terjadi penurunan energi akan menyebabkan ketidakstabilan kadar glukosa darah

(Herdman, 2010). Penurunan kadar glukosa darah juga menyebabkan terjadi penurunan

perfusi jaringan perifer, sehingga epineprin juga merangsang lipolisis di jaringan lemak serta

proteolisis di otot yang biasanya ditandai dengan berkeringat, gemetaran, akral dingin, klien

pingsan dan lemah (Setyohadi, 2012). Pelepasan epinefrin, yang cenderung

menyebabkan rasa lapar karena rendahnya kadar glukosa darah akan menyebabkan suplai

glukosa ke jaringan menurun sehingga masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh dapat muncul (Carpenito, 2007).

F. Pathway

Penurunan
Plasma Glukosa

Hipoglikemia

Penurunan Penurunan Penurunan

Disfungsi Sistem
Konsentrasi Konsentrasi Konsentrasi
Saraf Pusat
Glukosa Darah Glukosa Darah Glukosa Darah

Epinefrin Kortisol Dan Epinefrin

Penurunan Penurunan
Hormon Pertumbuhan Merangsang Lipolisis
Suplai Glukosa Konsentrasi
Mengurangi dijaringan Lemak dan
Ke otak Insulin
Penggunaan Glukosa Proteolisi Diotot

Peningkatan Berkeringat,
Penurunan Glukagon Dan
Konsentrasi Gemetaran, Akral
Suplai Oksigen Epinefrin
Glukagon dan dingin, pingsan
Ke otak di Sekresi
Epinefrin Dan Lemah

Penurunan Glukagon
Pusing, Bingung, Kesadaran pada Meningkatkan Perfusi Perifer
Lemah Konsentrasi Glikogenolisis dan Tidak Efektif
Glukosa Darah Glukoneogenesis

Resiko Perfusi
Depresan Pusat
Serebral Tidak Penurunan Energi
Pernapasan
Efektif

Resiko Ketidak
Pola Nafas
Setabilan Kadar
Tidak Efektif
Glukosa Darah
G. Manifestasi Klinik

Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga

menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat

menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain. Pada

awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah dengan

melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung saraf.

Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi juga menyebabkan

gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat, kegelisahan, gemetaran,

pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar). Hipoglikemia yang lebih berat

menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing, bingung, lelah,

lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan

penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan

kerusakan otak yang permanen. Gejala yang menyerupai kecemasan maupun gangguan

fungsi otak bisa terjadi secara perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering

terjadi pada orang yang memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita

tumor pankreas penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa

semalaman, terutama jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga

sebelum sarapan pagi. Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-

waktu, tetapi lama-lama serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:

1. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di

hipotalamus sehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa

 palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa

turun 50 mg%.)

2. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan

fungsi otak, gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental

menurun, hilangnya ketrampilan motorik yang halus, penurunan kesadaran,

Adrenergik Neuroglikopenia
Pucat Bingung

Keringat dingin Bicara tidak jelas

Takikardi Perubahan sikap perilaku
Gemetar Lemah
Lapar Disorientasi

Cemas Penurunan kesadaran

Gelisah Kejang

Sakit kepala

Mengantuk
kejang- kejang dan koma (glukosa darah 20 mg%).

3. Adapun gejala- gejala hipoglikemia menurut Setyohadi (2012) antara lain

H. Penatalaksanaan
Menurut Kedia (2011), pengobatan hipoglikemia tergantung pada keparahan dari
hipoglikemia. Hipoglikemia ringan mudah diobati dengan asupan karbohidrat seperti
minuman yang mengandung glukosa, tablet glukosa, atau mengkonsumsi makanan ringan.
Dalam Setyohadi (2011), pada minuman yang mengandung glukosa, dapat diberikan larutan
glukosa murni 20- 30 gram (1 ½ - 2 sendok makan). Pada hipoglikemia berat membutuhkan
bantuan eksternal, antara lain (Kedia, 2011) :
1. Dekstrosa
Untuk pasien yang tidak mampu menelan glukosa oral karena pingsan, kejang, atau
perubahan status mental, pada keadaan darurat dapat pemberian dekstrosa dalam air
pada konsentrasi 50% adalah dosis biasanya diberikan kepada orang dewasa,
sedangkan konsentrasi 25% biasanya diberikan kepada anak-anak.
2. Glukagon
Sebagai hormon kontra-regulasi utama terhadap insulin, glukagon adalah pengobatan
pertama yang dapat dilakukan untuk hipoglikemia berat. Tidak seperti dekstrosa,
yang harus diberikan secara intravena dengan perawatan kesehatan yang berkualitas
profesional, glukagon dapat diberikan oleh subkutan (SC) atau intramuskular (IM)
injeksi oleh orang tua atau pengasuh terlatih. Hal ini dapat mencegah keterlambatan
dalam memulai pengobatan yang dapat dilakukan secara darurat.

I. Pemeriksaan Penunjang
a. Gula darah puasa
Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75 gram
oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.
b. Gula darah 2 jam post prandial
Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam
c. HBA1c
 Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula darah
yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam waktu 2- 3
bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang pada orang normal
antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan bahwa orang tersebut
menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.
d. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu
e. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi

J. Komplikasi
Komplikasi dari hipoglikemia pada gangguan tingkat kesadaran yang berubah selalu
dapat menyebabkan gangguan pernafasan, selain itu hipoglikemia juga dapat mengakibatkan
kerusakan otak akut. Hipoglikemia berkepanjangan parah bahkan dapat menyebabkan
gangguan neuropsikologis sedang sampai dengan gangguan neuropsikologis berat karena
efek hipoglikemia berkaitan dengan system saraf pusat yang biasanya ditandai oleh perilaku
dan pola bicara yang abnormal (Jevon, 2010) dan menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang
berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia juga
dapat menyebabkan koma sampai kematian.

K. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airway (jalan napas)
Kaji adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan kesadaran/koma
sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
b. Breathing (pernapasan)
Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal – sengal , sianosis.
c. Circulation (sirkulasi)
Kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi, nadi lemah, tekanan
darah menurun.
d. Disability (kesadaran)
Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai nutrisi ke otak.
 e. Exposure.
Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh. Karena hipoglikemi
adalah komplikasi dari penyakit DM kemungkinan kita menemukan adanya
luka/infeksi pada bagian tubuh klien / pasien.
2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama

b. Riwayat kesehatan

1) Riwayat kesehatan dahulu

2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan keluarga
4) Kaji SAMPLE

S : Tanda dan gejala yang dirasakan klien

A : Alergi yang dipunyai klien

M : Tanyakan obat yang dikonsumsi untuk mengatasi masalah

P : Riwayat penyakit yang diderita klien

L : Makan minum terakhir, jenis yang dikonsumsi, penurunan dan peningkatan

napsu makan

E : Pencetus atau kejadian penyebab keluhan

c. Tanda tanda vital

Tekanan darah, irama dan kekuatan nadi, irama kedalaman pernapasan, dan
penggunaan otot bantu pernapasan, suhu tubuh

d. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
 tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.

2) Sistem integument

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada
kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

3) Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.

4) Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

5) Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

6) Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

7) Sistem musculoskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.

8) Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek

lambat, kacau mental, disorientasi

e. Riwayat psikososial
 Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita.

L. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Pola nafas tidak efektif
3. Perfusi perifer tidak efektif
4. Risiko perfusi cerebral tidak efektif
K. Rencana Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Penyebab : Setelah dilakukan tindakan SIKI : Ketidakstabilan kadar glukosa
Hiperglikemia keperawatan ...x...... jam darah
 Disfungsi pancreas diharapkan nyeri akut dapat Intervensi utama
 Resistensi insulin berkurang dengan criteria : Label : Manajemen Hiperglikemia
 Gangguan toleransi glukosa darah SLKI : Ketidakstabilan Observasi
 Gangguan glukosa darah puasa kadar glukosa darah
 Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia Luaran utama
hipoglikemia
 Penggunaan insulin atau obat glikemik Label : Kestabilan kadar
 Identifikasi kemungkinan
oral glukosa darah
penyebab hipoglikemia
 Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
 Lelah /lesu menurun  Monitor kadar glukosa darah,
 Endokriopati (mis. kerusakanadrenal atau
jika perlu
pituitari)  Keluhan lapar
Terapeutik
 Disfungsi hati menurun
 Disfungsi ginjal kronis  Berikan karbohidrat sederhana,
 Mulut kering menurun
 Efek agen farmakologis bila perlu
 Tidakan pembedahan neoplasma  Rasa haus menurun  Berikan glukagon, bila perlu
 Gangguan metabolic bawaan (mis.  Perilaku aneh menurun  Berikan kerbohidrat kompleks
gangguan penyimpanan lisosomal, dan protein sesuai diet
 Kesulitan bicara
galaktosemia, gangguan penyimpanan  Pertahankan kepatenan jalan
menurun
glikogen) napas
Gejala dan Tanda Mayor :  Kadar glukosa dalam  Pertahankan akses IV, jika perlu
Subjektif : darah membaik  Hubungi layanan medis darurat
Hipoglikemia jika perlu
 Kadar glukosa dalam
 Mengantuk 
urine membaik
 Pusing Edukasi
Hiperglikemia  Jumlah urine membaik
 Anjurkan membawa karbohidrat
 Lelahatau lesu
setiap saat
Objektif :
 Anjurkan monitor kadar glukosa
Hipoglikemia
darah secara mandirianjurkan
 Gangguan koordinasi
berdiskusi dengan tim
 Kadar glukosadalam darah/uin redah
perawatan diabetes tentang
Hiperglikemia
penyesuaian program
 Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
pengobatan
Gejala dan Tanda Minor
 Jelaskan interaksi antara diet,
Subjektif :
insulin/agen oral, dan olahraga
Hipoglikemia
 Ajarkan pengelolaan
 Palpitasi
 Mengeluh lapar hipoglikemia (mis. tanda dan

Hiperglikemia gejala, faktor risiko, dan

 Mulut kering pengobatan hipoglikemia)

 Haus meningkat  Ajarkan perawatan mandiri

tentang hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin/agen oral,
 Objektif : dan/atau meningkatkan asupan
Hipoglikemia makanan untuk berolahraga)
 Gemetar Kolaborasi
 Kesadaran menurun
 Kolaborasi pemberian dextrose,
 Perilaku aneh
jika perlu
 Sulit bicara
 Kolaborasi pemberian glukagon,
 Berkeringat
jika perlu
Hiperglikemia
 Jumlah urin meningkat

Kondisi Klinis Terkait :

 Diabetes mellitus
 Ketoasidosis diabetic
 Hipoglikemia
 Hiperglikemia
 Diabetes gestasional
 Penggunaan kortikosteroid
 Nutrisi parentera total (TPN)

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi SLKI

keperawatan selama 1x2 jam
Gejala dan tanda mayor maka pola napas membaik Pemantauan Respirasi
dengan kriteria hasil:
1. Subjektif □ Monitor frekuensi, irama,
□ Dispnea □ Ventilasi semenit kedalaman dan upaya napas.
2. Objektif meningkat □ Monitor pola napas
□ Penggunaan otot bantu □ Kapasitas vital □ Monitor kemampuan batuk
pernapasan meningkat efektif
□ Fase ekspirasi memanjang □ Diameter anterior- □ Monitor adanya produksi sputum
□ Pola napas abnormal (mis. posterior meningkat □ Monitor adanya sumbatan jalan
Takipnea, bradipnea, □ Tekanan ekspirasi napas
hiperventilasi, kussmaul, cheyne- meningkat □ Palpasi kesimetrisan ekspansi
stokes) □ Tekanan inspirasi paru
meningkat □ Auskultasi bunyi napas
Gejala dan tanda minor □ Dispnea menurun □ Monitor saturasi oksigen
1. Subjektif □ Penggunaan otot bantu □ Monitor nilai AGD
□ Ortopnea napas menurun □ Monitor hasil x-ray toraks
2. Objektif □ Pemanjangan fase
ekspirasi menurun Oxygen Therapy
□ Pernapasan pursed-lip
□ Pernapasan cuping hidung □ Ortopnea menurun □ Bersihkan mulut, hidung dan
□ Diameter thoraks anterior- □ Pernapasan pursed-lip secret trakea
posterior meningkat menurun □ Pertahankan jalan nafas yang
□ Ventilasi semenit menurun □ Pernapasan cuping paten
□ Kapasitas vital menurun hidung menurun □ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Tekanan ekspirasi menurun □ Frekuensi napas □ Monitor aliran oksigen
□ Tekanan inspirasi menurun membaik □ Monitor respirasi dan status O2
□ Ekskursi dada berubah □ Kedalaman napas □ Pertahankan posisi pasien
membaik □ Monitor volume aliran oksigen
Faktor yang berhubungan □ Ekskursi dada dan jenis canul yang digunakan.
□ Ansietas membaik □ Monitor keefektifan terapi
oksigen yang telah diberikan
 □ Depresi pusat pernapasan □ Observasi adanya tanda tanda
□ Cedera medulaspinalis hipoventilasi
□ Deformitas dinding dada □ Monitor tingkat kecemasan
□ Deformitas tulang dada pasien yang kemungkinan
□ Disfungsi neuromuskular diberikan terapi O2
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG) positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
□ Sindrom hipoventilasi
3 Perfusi Perifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi
keperawatan selama ... x ...
Observasi
Definisi: menit diharapkan Perfusi
 Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler Perifer Meningkat dengan
perifer, edema, pengisian kapiler,
yang dapat mengganggu metabolisme tubuh. kriteria hasil :
warna, suhu, ankle-brachial index)
 Kekuatan nadi perifer
 Identifikasi faktor risiko gangguan
Penyebab meningkat (5)
sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
 Hiperglikemia  Penyembuhan luka
orang tua, hipertensi dan kadar
 Penurunan konsentrsai hemoglobin meningkat (5)
 Peningkatan tekanan darah  Sensasi meningkat kolesterol tinggi)
 Kekurangan volume cairan  Warna kulit pucat  Monitor panas, kemerahan, nyeri
 Penurunan aliran arteri dan/atau vena menurun (5) atau bengkak pada ekstremitas

 Kurang terpapar informasi tentang factor  Edema perifer menurun (5) Terapeutik
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup  Nyeri ekstremitas menurun  Hindari pemasangan infus atau
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, (5) pengambilan darah di area
imobilitas)  Pasastesia menurun (5) keterbatasan perfusi

 Kurang terpapar informasi tentang proses  Kelemahan otot menurun  Hindari pengukuran tekanan darah
penyakit (mis. Diabetes mellitus, (5) pada ekstremitas dengan
hyperlipidemia)  Kram otot menurun (5) keterbatasan perfusi

 Kurang aktivitas fisik  Bruit femoralis menurun  Hindari penekanan dan pemasangan

(5) tourniquet pada area yang cedera

Gejala dan Tanda Mayor  Nekrosis menurun (5)
Subjektif  Pengisian kapiler membaik
- (5)
Objektif  Akral membaik (5)
 Pengisian kapiler >3 detik  Trugor kulit membaik (5)
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba  Tekanan darah sistolik
 Akral teraba dingin membaik (5)
 Warna kulit pucat  Tekanan darah diastolik
 Turgor kulit menurun mebaik (5)
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dna kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan minum obat pengontrol

 Tekanan arteri rata-rata tekanan darah secara teratur

Gejala dan Tanda Minor membaik (5)  Anjurkan menggunakan obat
Subjektif  Indeks ankle-brachial penurn tekanan darah, antikoagulan,
 Parastesia membaik (5) dan penurun kolesterol, jika perlu
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)  Anjurkan menghindari penggunaan
Objektif: obat penyekat beta
 Edema  Anjurkan melakukan perawatan
 Penyembuhan luka lambat kulit yang tepat (mis. melembabkan

 Indeks ankle-brachial<0,90 kulitkering pada kaki)

 Bruit femoral  Anjurkan program rehabilitasi

vaskular
 Anjurkan program diet untuk
Kondisi Klinis Terkait memperbaiki sirkulasi (mis. rendah

 Tromboflebitis lemak jenuh, minyak ikan omega 3)

 Diabetes mellitus  Informasikan tanda dan gejala

 Anemia darurat yang harus dilaporkan (mis.

rasa sakit yang tidak hilang saat
 Gagal jantung kongestif
istirahat, luka tidak sembuh,
 Kelainan jantung kongenital
hilangnya rasa)
 Thrombosis arteri
Manajemen Sensasi Perifer
 Varises
Observasi
 Thrombosis vena dalam
 Identifikasi penyebab perubahan
 Sindrom kompartemen
sensasi
 Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prostesis, sepatu dan
pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas
atau dingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
 Monitor terjadinya parestesia, jika
perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
 Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
  Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
 Anjurkan memakai sepatu lembut
dan bertumit rendah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
4 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) Setelah dilakukan asuhan Manajemen Peningkatan Tekanan
keperawatan selama Intrakranial
Definisi:
…….x……. maka Perfusi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi daerah Serebral Meningkat dengan Observasi
otak. kriteria hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan
Faktor Risiko TIK (mis. Lesi, gangguan
 Tingkat kesadaran
metabolisme, edema serebral)
 Keabnormalan masa prothrombin meningkat (5)
 Monitor tanda /gejala peningkatan
dan/atau masa tromboplastin parsial  Kognitif meningkat (5) TIK (mis. Tekanan darah
 Penurunan kinerja ventrikel kiri meningkat, tekanan nadi melebar,
 Sakit kepala menurun (5)
bradikardi, pola nafas ireguler,
 Aterosklerosis aorta
 Gelisah menurun (5)
kesadaran menurun)
 Diseksi arteri  Monitor MAP (Mean Arterial
 Kecemasan menurun (5)
Pressure)
 Fibrilasi atrium  Agitasi menurun (5)  Monitor CVP (Central Venous
Pressure), jika perlu
 Tumor otak  Demam menurun (5)
 Monitor PAWP, jika perlu
 Stenosis karotis  Tekanan arteri rata-rata  Monitor PAP , jika perlu
membaik (5)  Monitor ICP (Intra Cranial
 Miksoma atrium
 Tekanan intra kranial Pressure), jika tersedia
 Aneurisma serebri
membaik (5)  Monitor CPP (Cerebral Perfusion
 Koagulopati (mis.anemia sel sabit) Pressure)
 Tekanan darah sistolik
 Monitor gelombang ICP
 Dilatasi kardiomiopati membaik (5)
 Monitor setatus pernapasan
 Koagulasi intravaskuler diseminata  Tekanan darah diastolit  Monitor intake dan ouput cairan
membaik (5)  Monitor cairan serebro-spinalis
 Embolisme
 Reflex saraf membaik (5) (mis. Warna, konsistensi)
 Cedera kepala

 Hiperkolesteronemia
Terapeutik
 Hipertensi  Minimalkan stimulus dengan

 Endocarditis infektif menyediakan lingkungan yang

tenang
 Katup prostetik mekanis
 Berikan posisi semi Fowler
 Stenosis mitral  Hindari maneuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
  Neoplasma otak  Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV
 Infark miokard akut
hipotonik
 Sindrom sick sinus  Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Penyalahgunaan zat  Pertahankan suhu tubuh normal

 Terapi tombolitik
Kolaborasi
 Efek samping tindakan (mis. Tindakan  Kolaborasi pemberian sedasi dan
operasi bypass) anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait:  Kolaborasi pemberian pelunak tinja ,
 Stroke jika perlu

 Cedera kepala
Pemantauan Tekanan Intrakranial
 Aterosklerotik aortic
Observasi
 Infark miokard akut
 Identifikasi penyebab peningkatan
 Diseksi arteri TIK (mis. Lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
 Embolisme
serebraltekann vena, obstruksi aliran
 Endocarditis infektif cairan serebrospinal, hipertensi,
 Fibrilasi atrium intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Hiperkolesterolemia
 Monitor pelebaran tekanan nadi
 Hipertensi (selisih TDS dan TDD)

 Dilatasi kardiomiopati  Monitor penurunan frekuensi

jantung
 Koagulasi intravascular diseminata
 Monitor ireguleritas irama napas
 Miksoma atrium  Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Neoplasma otak
 Monitor perlambatan atau
 Segmen ventrikel kiri akinetic ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan
 Sindrom sick sinus
dalam rentang yang diindikasikan
 Stenosis karotid  Monitor tekanan perfusi serebral

 Stenosis mitral  Monitor jumlah, kecepatan, dan

karakteristik drainase cairan
 Hidrosefalus
serebrospinal
 Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis,  Monitor efek stimulus lingkungan
abses serebri) terhadap TIK

Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan
 serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
 Bilas sistem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

AmArma, R.A. 2011. Diagnosis dan manajemen koma hipoglikemik pada pasien dengan
hipertensi dan anemia. Diakses pada tanggal 25 Oktober 2018. http://www.fkumyecase.net
Baradero, M. 2009. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan endokrin. Jakarta: EGC
Ernawati. 2012. Asuhan keperawatan Ny S dengan diabetes mellitus di Instalasi gawat darurat
Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar. Surakarta: Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Narsih. 2007. Terapi oksigen. Yogyakarta: Instalasi Rawat Intensif RSUP Dr.Sarjito.
Nitil, K. 2011. Treatment of severe diabetic hypoglycemia with glucagon: an underutilized
therapeutic approach. Dove Press Journal
PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Rahmadiliyani, N., & Abi M. 2008. Hubungan antara pengetahuan tentang penyakit dan
komplikasi pada penderita diabetes melitus dengan tindakan mengontrol kadar gula darah
di wilayah kerja puskesmas 1 GatakSukoharjo. Surakarta: Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Shafiee, G., Mohamadreza M.T., Mohammad P., & Bagher L. 2012. The importance of
hypoglycemia in diabetic patients. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders.
Smeltzer, S.C. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8 volume 2. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2019.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat PPNI