LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”.

SR” DENGAN
DIAGNOSA ABORTUS IMINNENS DI RUANG RAWAT KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DIEN MEULABOH

OLEH

WIWIK RUDIANA
NIM :18901025

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING

AKADEMIK
Tgl Responsi : Tgl Responsi :

Ns. DIAN INDRIYANI, S.Kep NS. FITRI APRIANI,

S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MEDIKA SERAMOE BARAT
TAHUN AJARAN 2019
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Wiwik Rudiana
NIM : 18901025

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny. SR
Umur : 26 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Rundeng ,Meulaboh Aceh Barat
Tanggal masuk : 22/10/2019
Tanggal pengkajian : 22/10/2019
No. RM : 37-43-54
Diagnosis Medis : Abortus Iminnens

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. RZ
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan :-
Agama : islam
Alamat : Kelurahan Rundeng ,Meulaboh Aceh Barat
Hubungan dengan Klien : suami

3. Keluhan Utama
Pasien merasakan nyeri hebat pada bagian bawah perutnya, pasien tampak
meringis kesakitan sambil memegang daerah yang sakit, perarahan sejak 6
jam yang lalu,berhati-hati dalam bergerak, nyeri yang dirasakan hilang
timbul, Pasien merasa cemas dengan kondisi kandungannya karena
 dianjurkan untuk bedrest oleh dokter dan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga,selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya

1. Riwayat keluhan masa lalu

 Riwayat kehamilan sebelumnya: ini adalah kehamilan pasien yang
pertama kalinya setelah menikah 8 bulan yang lalu
 Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama.
 Klien tidak pernah dioperasi, tidak ada riwayat diopnama
 Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan.
 Klien tidak pernah ditransfusi.
 Klien tidak mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol.
 Klien tidak merokok.
 Tidak ada riwayat ketergantungan obat/zat lain
2. Riwayat reproduksi
Riwayat haid.
 Menarche : 16 tahun
 Siklus haid : 28 – 30 hari
 Perlangsungan haid : tidak teratur
 Haid tidak teratur dan kadang encer kadang kental.
 Tidak ada keluhan dysmenorhoe
3. Riwayat keluarga berencana
 Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB
 Ibu mengerti tentang KB.
4. Riwayat kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi :
 Pola makan teratur (nasi, sayur, lauk).
 Frekuensi makan 3 x / hari.
 Klien minum ± 7 – 8 gelas/hari.
b. Eliminasi :
 Frekuensi BAK : 3 x / hari.
 Warna/ teh muda : bau pesing.
 Tidak ada gangguan eliminasi BAK.
 Frekuensi BAB : 1 x / hari.
 Warna coklat muda : lemah.
 Tidak ada gangguan BAB.
 Setelah masuk rumah sakit/operasi
 Klien BAK 3 x / hari.
 Klien BAB 1 x / hari.
 Tidak ada gangguan BAK/BAB
5 Pola Aktifitas/ADL:
 sebelum dirawat dirumah sakit sehari-hari pasien bekerja berjualan
diwarung, dan kesibukan pasien sangat tinggi sampai ia terpeleset dan
jatuh dikamar mandi hingga mengalami flek/darah merembes(+) ,dan
nyeri (+)
 selama dirawat pasien dianjurkan bedrest total dan mendapat theurapy
penguat kandungan,dan semua aktifitas dibantu oleh keluarga
6. Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum : Ibu nampak lemah
 kesadaran composmentis.
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg,
 nadi :88 x/menit,
 suhu : 37 0C
 pernapasan : 20 x/menit
a. Kepala
Inspeksi : Keadaan rambut bersih, warna hitam, penyebaran
merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, rambut tidak mudah rontok.
b. wajah
Inspeksi :
 Tidak ada oedema pada muka, pucat dan sedikit anemis
 Ekspresi wajah nampak meringis menahan sakit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi :
 Kebersihan mata baik dan kelopak mata hitam
 Konjungtiva pucat
 Sclera tidak ikterus
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan peningkatan tekanan intra okuler
d. Hidung dan sinus
Inspeksi :
 Hidung nampak simetris kiri dan kanan
  Tidak sekret, perdarahan, peradangan, dan polip.
 Tidak ada deviasi septum.
 Keadaan septum baik.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada hidung dan sinus.
e. Mulut dan gigi
Inspeksi :
 Keadaan gigi nampak bersih
 Keadaan gusi tidak ada perdarahan.
 Keadaaan mukosa bibir kering, pucat.
 Tidak ada karies pada gigi.
f. Leher
Inspeksi :Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar gondok dan
vena jugularis.
Palpasi :
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar gondok
 Tidak teraba adanya pembesaran vena jugularis.
g. Dada dan paru
Inspeksi :
 Buah dada simetris kiri dan kanan.
 Bentuk buah dada normal
 Keadaan puting menonjol.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada buah dada.
h. Abdoment: TFU:pertengahan antara simpisis dan pusat, nyeri tekan
(+),mules (+),DJJ (+)
i. Genetalia: tampak bercak darah/flek merah kehitaman yang sudah
mengering
h. Ekstremitas
1.) Ekstremitas atas :Tidak ada oedema, atrofi dan hypertrofi.
2.) Ekstremitas bawah :
 Keadaan tungkai bawah simetris kiri dan kanan.
 Tidak ada edema
 Tidak ada varices.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Kontraksi Uterus Nyeri akut
 Pasien mengeluh perutnya mules
disertai perdarahan merembes
sejak 6jam yang lalu
 Pasien mengeluh nyeri hilang
timbul pada perut diatas simpisis
pubis
DO:
 Keadaan umum lemah
 Skala nyeri:4
 Ekspresi wajah meringis
 Tampak gelisah
 Sering memegang perut bagian
bawah
 Tampak wajah tegang dan tidak
nyaman
 Ttv:
 TD:130/90
 HR:88x/m
 RR:20x/m
 TEMP:37°c
2 DS: Anjuran Bedrest Intoleransi
 Pasien mengatakan tidak boleh aktivitas
beraktifitas atast anjuran dokter
 Pasien mengatakan semua
kebutuhan ADL dilakukan
ditempat tidur
DO:
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran composmentis
 Bedrest total (+)
 pasien mendapat therapy
uterogeston (+)
 Perdarahan vagina merembes (+)
 IVFD RL 20 tetes/menit
terpasang(+)
 Dc terpasang(+)
 Tampak ADL dibantu oleh
keluarga
 Hasil USG janin (+)
 DJJ (+)
3 DS: kurangnya Ansietas
 Pasien mengeluh takut janin nya pengetahuan
tidak bisa diselamatkan
 Pasien mengatakan ini adalah
pengalaman kehamilan yang
pertama
 Riwayat perdarahan diawali
dengan jatuh dan terpeleset
dikamar mandi
DO:
 Tampak wajah tegang dan tidak
 nyaman
 Pasien dan keluarga aktif
bertanya menegenai penyakitnya
 Pasien tampak sering menangis
 Gelisah(+)
 Tampak kesedihan yang
mendalam
Nama Mahasiswa : Wiwik Rudiana Nama Klien : Ny SR
Ruang Praktek : Ruangan kebidanan Umur :26 Tahun
Tgl Pengkajian : 22/10/2019 jenis Kelamin : perempuan
No RM : 37-43-54

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL
1 Nyeri akut b/d:kontraksi uterus tujuan: nyeri dalam batas kontrol  Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
Kriteria Hasil: termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol nyeri karakteristik, durasi,
- Melaporkan bahwa nyeri frekuensi, kualitas, dan
berkurang dengan 8actor presipitasi
menggunakan nyeri  Observasi ketidaknyaman
secara nonverbal
 Monitor vital sign
 Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Ajarkan teknik rekasasi
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
2 Intoleransi Aktifitas b/d Anjuran Tujuan : kehamilan bisa  Anjurkan bedrest
Bedrest dipertahankan dan kebutuhan ditempat tidur
aktifitas terpenuhi  Batasi aktifitas pasien
kriteria hasil: dan Bantu pasien
 TTV dalam batas normal memilih aktivitas yang
 Tidak nampak kelelahan sesuai dengan kondisi
 Perdarahan  .Bantu pasien untuk
berhenti/menghilang melakukan aktivitas
 Djj (+) ringan ditempat tidur.
 Anjurkan pasien untuk
membatasi aktivitas yang
cukup berat seperti
berjalan jauh, berlari,
mengangkat beban berat,
 dll.
 Batasi stimuli lingkungan
untuk relaksasi pasien
 .Batasi jumlah
pengunjung.
 Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
adlpasien
 Beri penjelasan pada
pasien tujuan pembatasan
aktifitas terhadap
kehamilan
 Kolaborasi dalam
pemebrian obat sesuai
indikasi
3 Ancietas b/d;Kurangnya Tujuan: cemas  Gunakan pendekatan
Pengetetahuan berkurang/menghilang yang menenangkan
Kriteria hasil :  Jelaskan semua prosedur
 Ekspresi wajah rileks dan tindakan yang akan
tidak tegang dilakukan
 menunjukkan tehnik untuk  Dampingi pasien setiap
mengontrol cemas mendapat tindakan
 Vital sign dalam batas normal keperawatan
 Identifikasi tingkat
kecemas pasien
 Ajarkan tekhnik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI

23-10-2019 1  Mengukur skala nyeri yang dirasakan oleh pasien, S:
 Pasien mengatakan nyeri dan
 Mengidenfikasi penyebab nyeri:pasien mengatakan nyeri akan semakin terasa saat mules sedikit berkurang
pasien bergerak dan dalam posisi duduk setelah pasien melakukan
tehknik menarik nafas dalam
 Mengukur TTV  Nyeri akan terasa saat duduk
 Mengajarkan teknik teknik rekasasi dengan cara menarik nafas dalam dan saat posisi berbaring nyeri
akan menghilang
 berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik O:
Keadaan umum lemah
Skala nyeri:3
Ekspresi wajah sedikit rilek
Ttv:
 TD:110/90
 HR:80x/m
 RR:20x/m
 TEMP:37°c
A: Masalah Sebagian Teratasi
P: Rencana Tindakan Dilanjutkan:
 Observasi ketidaknyaman
secara non verbal
 Monitor vital sign
 Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
23-10-2019 2  menganjurkan bedrest ditempat tidur S:
 Pasien mulai memahami
 memberi penjelasan pada pasien tujuan pembatasan aktifitas terhadap kehamilan tujuan dilakukan pembatasan
 menganjurkan kepada pasien untuk tidak banyak bergerak dan mtidak melakukan aktifis fisiknya oleh dokter
O:
aktifitas yang dapat membahayakan janin
 Keadaan umum lemah
 .mendekatkatkan semua peralatan dan barang yang dibutuhkan dimeja pasien.  Kesadaran composmentis
 Bedrest total (+)
 Mengontrol tingkat kebisingan dalam kamar rawatan pasien
 pasien mendapat therapy
 Membatasi i jumlah pengunjung. uterogeston (+)
 IVFD RL 20 tetes/menit
 Menganjurkan kepada keluarga membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
terpasang(+)
ADL  Dc terpasang(+)
 ADL dibantu oleh keluarga
 Berkolaborasi dalam pemebrian uterogeston
 Hasil USG janin (+)
 DJJ (+)

A: Masalah Sebagian Teratasi
P: Rencana Tindakan Dilanjutkan:
 Anjurkan bedrest ditempat
tidur
 Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan ADL
pasien
23-10-2019 3  Mengunjungi dan menghibur pasien S:
 Pasien masih mengeluh takut
 memberi penjelasan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan
janin nya tidak bisa
 mendampingi pasien setiap mendapat tindakan keperawatan diselamatkan
O:
 menyakan kepada pasien sejauh mana rasa cemas dan takut yang dirasakanya  Pasien tampak masih sering
menangis
 Ajarkan tekhnik relaksasi  Gelisah(+)
 Tampak kesedihan yang
mendalam
A: Masalah Belum Teratasi
P: Rencana Tindakan Dilanjutkan:
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Jelaskan semua prosedur
tindakan yang akan dilakukan
 Dampingi pasien setiap
mendapat tindakan
keperawatan
 Identifikasi tingkat kecemas
pasien