ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

N
DENGAN MAKROSOMIA

Disusun untuk memenuhi penugasan individu Departemen

Keperawatan Anak yang dibimbing oleh Ns. Fany Anitarini, S.kep., M.Kep

DISUSUN OLEH :
WAHYU SANTOSO HIDAYAT

202004001

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
2020
 LEMBAR PENGESEHAN

Asuhan Keperawatan ini dibuat oleh:

Nama : WAHYU SANTOSO HIDAYAT
NIM : 202004001
Judul : Asuhan Keperawatan Keperawatan pada By.N dengan
Makrosmomia

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :

Mengesahkan,

Pembimbing Akademik

Ns. Fany Anitarini, S.kep., M.Kep

NIDN.
 KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan di ruangan NHCU pada tanggal 28 November 2020

jam 14.00 WIB. Saat dilakukan pengkajian terkait identitas klien dengan melihat
status klien. Dan didapatkan nama klien By.N dari ibu Ny T. Bayi berjenis kelamin
laki-laki, umur 2 hari tanggal lahir 28 November 2020, tanggal masuk RS 28
November 2020 dengan jenis persalinan partus normal dengan Usia kehamilan 29
minggu. Tempat persalinan di Bidan AN. Pasien masuk di ruangan NHCU dengan
diagnosa medis RDS ringan. Riwayat bayi Apgar score 7-8, dengan usia gestasi 29
minggu, berat badan lahir 4.500 gram. PB: 45cm, LK: 33 cm dan LB; 50 cm. TTV:
Nadi: 110x/menit, suhu:37,7°C, dan pernapasan: 78x/menit, retraksi dada (+),
pernapasan cuping hidung (+). Suhu inkubator dengan suhu: 32 °C , komplikasi
persalinan tidak ada, aspirasi mekonium tidak ada, tidak ada lilitan tali pusat. Dengan
Riwayat ibu: gravida: 3, partus : 3, abortus: 0. Pada saat pemeriksaan fisik di
dapatkan keadaan umum By. N tampak lemah, kesadaran letargi. Refleks moro ada,
menggenggam sedikit kuat, reflek sucking (-)/ mengisap lemah. Tonus/ aktivitas :
tenang, menangis kuat, warna kulit merah muda, tugor kulit < 2 detik, tidak ada
lanugo. Bentuk kepala normal, frontanel anterior lunak, mata normal refleks terhadap
18 cahaya, kedua bola mata simetris, THT: normal, bibir tidak sumbing, abdomen
tegas, Liver teraba, keadaan tali pusat masih basah, masih diklem dan belum kering.
umbilikus normal, paru-paru suara napas kanan kiri sama, tidak ada suara napas
tambahan, bersih, respirasi spontan , terpasang alat bantu napas kanul nasal 2 lpm.
Pemeriksaan genitalia, bentuk kelamin normal, tidak ada oedema dan masa.
Punggung normal, Anus paten. Pada Ekstremitas gerakan bebas, ekstremitas atas
normal, ekstremitas bawah normal.
 FORMAT PENGKAJIAN
(Perinatologi)

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Nama Bayi : By. N
b. Umur/Tanggal lahir : 1 Hari/ 27 November 2020
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nomor Register : 20201101
e. Tanggal MRS : 2 November 2020

f. Tanggal Pengkajian : 28 November 2020 Pukul 14.00

g. Diagnos medis : Makrosomia

PENAGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. A
b. Umur/Tanggal lahir : 36 tahun/ 2 Juni 1984
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : IRT

f. Pendidikan terakhir : SMA

g. Status perkawinan : Menikah
h. Suku bangsa : Jawa Indonesia

2. KELUHAN UTAMA/ ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

a. Keluhan saat MRS

By. N masuk di ruangan NHCU dengan diagnosa medis Makrosomia

b. Keluhan saat pengkajian

By. N tampak sesak nafas dengan adanya retraksi dinding dada (+)

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Kronologis penyakit pasien (dirumah, UGD/poli)

By. N datang diantar keluarga ke RS pada tanggal 28 November 2020 pukul 13.45 WIB,
sebelumnya Ny.A melahirkan di bidan AN dengan partus normal, Bayi lahir pada tanggal 27
November 2020 pukul 16.00 WIB, dengan kondisi bayi tampak sesak nafas, retraksi dinding
dada (+), nafas 78 x/ menit, tampak pernapasan cuping hidung, badan panas suhu tubuh 37.7o
C.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
a. Antenatal (riwayat kehamilan)
Status GPA :G3P3.A0
Usia kehamilan : 29 Minggu
Perawatan antenatal (ANC) :Teratur √ Tidak Teratur
Tempat pemeriksaan ANC : Bidan 1x dan dokter 1x
Penggunaan obat – obatan selama kehamilan : Obat penambah darah
Imunisasi TT : 1x
Komplikasi penyakit selama kehamilan : Tidak memiliki komplikasi

b. Natal (riwayat persalinan sekarang)

Penolong persalinan : Bidan AN
Tempat persalinan : Tempat praktek Bidan AN
Jenis persalinan : Partus Normal
Air ketuban : Jernih
Lama persalinan kala II : 2 jam dari pembukaan kala I sampai keluarnya janin
Keadaan tali pusat : Belum putus, masih basah, masih diklem dan belum kering.

c. Post natal (neonatus)

APGAR 1menit pertama dan 5 menit berikutnya : 7-8
Usia gestasi : 29 minggu (Ballard score)
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Pemberian O2 : Nasal kanul 2 lpm
Barat badan lahir : 2400 gram; Panjang badan : 45 cm

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. Genogram (3 generasi)

Ket :

: Laki- laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis keturunan
: Bayi/ klien : Tinggal serumah

Institute of Health Sciences Banyuwangi

a. Kesehatan keluarga
Ny. A dan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun riwayat
penyakit menurun

b. Riwayat psikososial orang tua

1. Pengasuh : Ayah √ Ibu Nenek Oran g lain
2. Dukungan sibling :√ Ad a Ti dak ada
3. Keterlibatan orang tua
Berkunjung : √ Ya Tid ak
Kontak mata : Ya √ Tid ak
Menyentuh : √ Ya Tid ak
PMK : Ya √ Tid ak
Berbicara : Ya √ Tid ak
Menggendong : Ya √ Tidak

6. RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi TT 1x
7. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola nutrisi : Bayi Puasa
Jenis makanan/minuman :-
Frekuensi :-
Jumlah :-
Cara pemberian :-
Infus/ jumlah :-

b. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi/ jumlah : 6-8 x/ hari
Warna : Kuning
Berat diapersberisi BAK : 8 cc (1 ml = 0,911 gram)
Balance cairan : -8 cc
BAB
Frekuensi : 2-4 x/ hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

c. Pola istirahat dan tidur
Lamanya : 16-17 Jam/ hari
o
Keadaan waktu tidur : Terpasang O2 Nasal kanul 2 lpm di dalam Inkubator setting 32 C

8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Tampak Lemah, kesadaran letargi
b. Tanda – tanda vital
Nadi : 154 x/ menit RR : 78 x/ menit

Suhu : 37.7o C N : 110x/ menit

c. Satus gizi / pertumbuhan

Berat badan lahir : 4500 gram
Berat badan : 4500 gram
Panjang badan : 45 cm
Lingkar lengan : 11 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar kepala : 33 cm
d. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
Caput Succedenum : Tidak terdapat pembengkakan pada kepala bayi
Chepal hematoma : Tidak terdapat pembengkakan pada kepala bayi
Fontanela :
√ Lunak Datar Menonjol Cekung
Sutura sagitalis
√ Tepat Terpisah Menjauh Tumpang tindih
Gambaran wajah :

√ Simetris Asimetris

2. Mata
Bentuk: Simetris
Kotoran : Mata bersih tidak terdapat sekret
Konjungtiva : ananemis
Sklera : Putih
Palpebra : Tidak ada pembengkakan pada kelopak mata
Jarak interkantus : 2,5 cm

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 3. Hidung
Lubang hidung : Lubang hidung bersih, terpasang O2 Kanul nasal 2 lpm
Pernapasan cuping hidung : Cuping hidung (+)
Sekret : Tidak terdapat sekret pada lubang hidung
Kelainan : Bentuk simetris tidak ada kelainan
Refleks grabella : (-) ditandai dengan kedua mati bayi yang masih belum berkedip

4. Telinga
Bentuk : Simetris
Letak telinga terhadap mata : Sejajar dengan mata
Pengeluaran cairan : Lubang telinga bersih tidak terdapat serumen
Kelainan : Tidak terdapat peradangan atau pembengkakan telinga
Refleks startel : (+) ditandai dengan gerakan lengan bayi yang terkejut

5. Rongga mulut dan tenggorokan

Warna bibir : Merah gelap
Palatum : Tidak ada celah pada palutum/ tidak sumbing
Lidah : Sehat berwarna merah muda dengan papila di permukaannya
Gigi : Belum tumbuh gigi
Refleks sucking : (-) ditandai dengan bayi lemah dalam menghisap jari
Refleks rooting : (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di pipi

6. Leher
Pembengkakan kelenjar : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar
Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Reflek tonik neck : (-) ditandai dengan bayi tampak lemah masih belum menoleh
Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada leher bayi

7. Dada/thorak
a. Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
Bentuk : normal / tidak normal , sebutkan (sama antara kiri dan kanan)
Pengembangan dada : simetris/ asimetris
retraksi intercosta : ya/ tidak retraksi suprasternal : ya/tidak
pola nafas : normal /tidak, sebutkan RR : 78 x/ menit, reguler
2. Palpasi
Taktil fremitus : sama/ tidak
3. Perkusi : sonor/hiprsonor/dullnes
4. Auskultasi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 vesikuler : bersih/kasar
bronchial : bersih/kasar
bronchovesikuler : bersih/kasar Down score
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit
Retraksi
Sianosis
Tidak ada
Tidak ada
Retraksi ringan
Hilang dengan O2
Retraksi berat
Menetap dengan O2

Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar

Merintih Tidak ada Terdengar stesokop Terdengar tanpa alat
bantu
Ket: Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan)

b. Pemeriksaan
jantung 1. Inspeksi
Ictus cordis : ya/tidak, jika ya pelebaran ….. cm
2. Palpasi
Ictus cordis : lemah / kuat / tidak teraba, lokasi : ICS V, linea midclavicula kiri
3. Perkusi
Batas atas : ICS II Parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri : ICS IV garis midklavicula kiri
4. Auskultasi

Suara jantung : BJ I dan BJ II / tambahan, sebutkan :

8. Abdomen
1. Inspeksi
Bentuk : Cekung pada bagian px
Keadaan tali pusat : Belum putus
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Tanda – tanda infeksi : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Hernia umbilikalis : Tidak terdapat benjolan
Kelainan : Tidak terdapat pembengkakan hepar

2. Auskultasi
Bising usus : 4 x/ menit
3. Palpasi
Palpasi hepar : nyeri tekan/ tidak
pembesaran hepar : ya/tidak
Palpasi lien : nyeri tekan /tidak
palpasi ginjal : nyeri tekan /tidak
4. Perkusi : Tympani/ Hipertympani

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 9. Ekstrimitas
Gerakan :√ Ya Tidak
Reflek grasping : √ Ya Tidak
Refleks moro :√ Ya Tidak
Refleks menari : Ya √ Tida k
Jari-jari tangan : √ Ya Tidak
Akrosianosis : Ya √ Tidak
Kelainan tulang : √ Ti dak ada Ada , sebutkan …………………
Tonus otot : Bugar / Tidak bugar

10. Genetalia dan anus

1. Laki-laki
Lubang uretra : normal/ epispadia/hipospadia
Testis :1/2
Lubang anus : ada/tidak ada
2. Perempuan
Labia mayora : menutup/belum menutup
Lubang vagina :-
Lubang uretra :-
Lubang anus : ada/tidak ada

11. Keadaan punggung

Spina bifida : ada/ tidak ada
Refleks peres : ada/tidak ada

12. Integumen
Warna kulit : merah muda/ tidak sianosis
Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut

Ekstrimitas atas Ektremitas bawah

Seluruh tubuh
Kemerahan (rash) : Ada √ Tidak ada
Tanda lahir : ada/tidak, jika ada sebutkan: pada punggung tangan kiri
Turgor kulit : <2 dtk / lebih
Kelainan :-

13. Skrining nyeri (NIPS pakai score)

no Kategori Skor
1 Ekspresi wajah 0
Otot wajah rileks 0

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu 1
mengunci
2 Tangisan 1
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menangis 1
Menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika bayi 2
terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut dan
wajah
3 Pola nafas 0
Rileks, nafas regular 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan 0
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi/ekstensi, yang
kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan
fleksi/ekstensi yang kaku
5 Kaki 0
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak 0
berarturan
Fleksi/ekstensi, yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan 1
cepat melakukan fleksi/ekstensi yang kaku
6 Kesadaran 0
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah, dan meronta-ronta 1
Total Skor 1

Catatan : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri Observasi

dilakukan setiap shift, saat TTV, dan pasca tindakan

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Photo Thorax 02 November
2020 Gambaran
Cor : besar dan bentuk baik
Pulmo : Infiltrat di perikardia bilateral dengan gambaran air bronchogram air diafraghma baik
Hasil : HMD grade II

10. PENATALAKSANAAN

02 November 2020
16.00 WIB : Aminoppilin 2 x 0,2/ hari IV
: Ulcumet 2 x 0,15 cc/ hari IV

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ANALISIS DATA

Hari/
Tanggal/ Data Etiologi Masalah
Jam
Senin DS :- Bayi permatur Pola Napas Tidak Efektif
2/11/20 DO :
14.00 • Bayi tampak sesak Produksi surfaktan belum
• Retraksi dada (+) sempurna
• Cuping hidung (+)
• RR : 78 x/ menit RDS
• Bayi tampak lemah
Rongga paru sulit mengembang
• Takipnea (+)

Usaha inspirasi yang lebih kuat

Retraksi dada, cupung hidung

Pola Napas Tidak Efektif

Senin DS :- Bayi permatur Defisit Nutrisi

2/11/20 DO :
14.00 • Reflek hisap (-) Produksi surfaktan belum
• Bayi puasa sempurna
• Bising usus 4x/ menit
• Bayi tampak lemah RDS
• Letargi
Rongga paru sulit mengembang
• BB : 2400 gram
• Terpasang kanul nasal
Usaha inspirasi yang lebih kuat

Masukan oral tidak adekuat

Defisit Nutrisi

Senin DS :- Bayi permatur Termoregulasi Tidak

2/11/20 DO : Efektif
14.00 • Suhu bayi 37,7o c Produksi surfaktan belum
• Bayi didalam inkubator sempurna
dengan suhu 32o c
• Bayi tidak RDS
menggunakan Baju
Penurunan oksigenasi

Kurangnya cadangan lemak dan

glikogen

Bayi kehilangan panas

Termoregulasi tidak efektif

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 02 November 2020

No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan SDKI, - √

D.0005
dengan penurunan produksi surfaktan
yang ditandai dengan adanya retraksi
dada (+), pernapasan cuping hidung (+)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan SDKI, - √

D.0009
masukan oral yang tidak adekuat akibat

refelk hisap (-) / lemah

3. Termoregulasi tidak efektif SDKI, - √
D.0149
berhubungan dengan kurangnya

cadangan glikogen dan lemak coklat

yang ditandai dengan suhu bayi 37,7 c

dan bayi berada di dalam inkubator

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

NO SDKI SLKI SIKI

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … jam diharapkan Pemantauan Respirasi (SIKI, I.01014)
berhubungan dengan penurunan 1. Observasi
pola nafas kembali efektif
▪
produksi surfaktan yang ditandai Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Outcome : ▪
dengan adanya retraksi dada (+), Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
pernapasan cuping hidung (+) Pola Napas Meningkat (SLKI, L.01004) hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
▪
(SDKI, D.0005) Cukup Cukup Monitor kemampuan batuk efektif
Menurun Sedang Meningkat
menurun Meningkat ▪ Monitor adanya produksi sputum
Tekanan
1 2 3 4 5
ekspirasi ▪ Monitor adanya sumbatan jalan napas
Cukup Cukup
Meningkat sedang Menurun
meningkat menurun ▪ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Otot
bantu 1 2 3 4 5 ▪ Auskultasi bunyi napas
napas
▪ Monitor saturasi oksigen
ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5 ▪ Monitor nilai AGD
Cuping
1 2 3 4 5
hidung ▪ Monitor hasil x-ray toraks
Frekuensi
1 2 3 4 5
napas 2. Terapeutik
▪
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
▪ Dokumentasikan hasil pemantauan
Menejemen Jalan Napas (SIKI, I. 01011)
1. Observasi
▪
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 ▪ Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
▪ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
▪ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
▪ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
▪ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
▪ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
▪ Penghisapan endotrakeal
▪ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
▪ Berikan oksigen, jika perlu
3. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … jam diharapkan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
status nutrisi membaik 1. Observasi
masukan oral yang tidak adekuat
Outcome: ▪ Identifikasi status nutrisi
akibat refelk hisap (-) / lemah ▪
Status Nutrisi Membaik (SLKI, L.03030) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
▪
(SDKI, D.0009) Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
menurun Meningkat
▪ Monitor asupan makanan
Porsi
▪ Monitor berat badan
makan ▪
yang 1 2 3 4 5 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
dihabiskan 2. Terapeutik
Berat 1 2 3 4 5

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ▪
badan Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik jika
IMT 1 2 3 4 5
asupan oral dapat ditoleransi
Frekuensi
1 2 3 4 5 3. Kolaborasi
makan ▪
Nafsu Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
1 2 3 4 5
makan Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
▪
Perasaan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
cepat 1 2 3 4 5 kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU
kenyang

3. Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … jam diharapkan Regulasi Temperatur (I.14578)
termoregulasi membaik 1. Observasi
berhubungan dengan kurangnya
▪
Outcome: Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
cadangan glikogen dan lemak ▪
Termoregulasi Membaik (SLKI, L.14134) Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
▪
coklat yang ditandai dengan suhu Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
menurun Meningkat ▪
Monitor warna dan suhu kulit
bayi 37,7 c dan bayi berada di Menggigil 1 2 3 4 5 ▪
Kulit Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan
dalam inkubator (SDKI, D.0149)
merah 1 2 3 4 5 hipertermia
Kejang 1 2 3 4 5 2. Terapeutik
▪
Meningkat Cukup sedang Cukup Menurun Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
meningkat menurun ▪
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Suhu ▪
tubuh 1 2 3 4 5 Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah
kehilangan panas
Suhu kulit 1 2 3 4 5
▪
Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir
( mis. bahan polyethylene, poly urethane)
▪
Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas pada
bayi baru lahir

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ▪ Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer

▪ Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih untuk

mengurangi kehilangan panas Karena proses evaporasi
▪ Atur suhu incubator sesuai kebutuhan

▪ Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang akan kontak

dengan bayi (mis. seelimut,kain bedongan,stetoskop)

▪ Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di

area aliran pendingin ruangan atau kipas angin

▪ Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan

penghangat ruangan, untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu

▪ Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice

pack atau jellpad dan intravascular cooling catherization
untuk menurunkan suhu
▪ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
3. Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal/
Shift
Senin 1 16.00 1. Meonitor frekuensi, irama, dan upaya napas √ 17.00 S : - √
2/11/20 R/ O:
Sore • RR : 78 x/ menit • Bayi tampak sesak
• Retraksi dada (+)
• Irama : Reguler
• Cuping hidung (+)
• Upaya napas : By. N tampak sesak dengan retraksi dada (+), cuping • RR : 78 x/ menit
hidung (+) • Bayi tampak lemah
2. Monitor pola napas • Takipnea (+)
A : Masalah Pola Napas Tidak Efektif
R/
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
• Takipnea/ 78x / menit
3. Memberikan terapi oksigen
R/
• By. N dipasang kanul nasal 2 lpm
4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
R/
• Jalan napas paten, tidak terdapat obstruksi
5. Mengauskultasi bunyi napas
R/
• Tidak terdengar suara napas tambahan

Senin 2 16.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi √ 17.00 S : - √

2/11/20 R/ O:
Sore
Institute of Health Sciences Banyuwangi
 Bayi puasa • Reflek hisap (-)
2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik • Bayi puasa
R/ • Bising usus 4x/ menit
• Bayi tampak lemah
• By. N terpasang kanul nasal
• Letargi
• Reflek hisap (-)
• BB : 2400 gram
• Perlu NGT jika By.N sudah terpasang ventilator/ CPAP • Terpasang kanul nasal
3. Memonitor berat badan A : Masalah defisit nutrisi
R/ P : Lanjutkan intervensi 1,2,3

• BB : 2400 gram

Senin 3 16.00 1. Memonitor suhu bayi sampai stabil √ 17.00 S : - √

2/11/20 R/ O:
Suhu : 37,1o C
o
Sore • • Suhu bayi 37,1 c
• Bayi didalam inkubator dengan suhu 32 o c
2. Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam
• Bayi tidak menggunakan Baju
R/ A : Masalah termoregulasi tidak efektif
• Pukul 14.00 WIB : 37,7o C P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
o
• Pukul 16.00 WIB : 37,1 C
3. Memonitor dan mencatat tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
R/
• By. N mengalami hipertermia
4. Mengatur suhu inkubator
R/

• Suhu inkubator : 32o C

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi