ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG NIFAS
RSUD ULIN BANJARMASIN

DI SUSUN OLEH :
Sri Linda
NIM: 18NS272

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA : Sri Linda
NIM : 18NS272

Banjarmasin,………………........2019

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

……………………………….. ………………………………..
NIK/NIP. ................................ NIK. .......................................
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
NAMA MAHASISWA : Sri Linda
NIM : 18NS272

Banjarmasin,………………........2019

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

……………………………….. ………………………………
NIK/NIP. ................................ NIK. .....................................

Mengetahui,

Ketua Jurusan Keperawatan Fakultas Kesehatan

Universitas Sari Mulia

…………………………………..
A. Definisi
Postpartum adalah masa pulih kembali seperti pra hamil yang dimulai
setelah partus selesai atau sampai kelahiran plasenta dan berakhir ketika
alat kandungan pulih kembali seperti semula. Masa nifas berlangsung
selama kira-kira 6 minggu (Sarwono, 2008).
Postpartum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,
plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ
kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu (Siti
Saleha, 2009).
Postpartum mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6
minggu (Saifuddin, 2006).

B. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone, 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi
penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone
sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua, turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang
menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi Rahim, rahim yang menjadi besar dan merenggang
menyebabkan iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik, di belakang servik terlihat ganglion
servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan
misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus, dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria
yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang
pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip
yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
C. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna
maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan
sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam
keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi terjadi perubahan-
perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang
terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis
terhadap kelenjar-kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh
darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini
akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-
perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk
serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat
pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis
ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira
setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan
desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel
desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen
dan diafragma pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan
pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
D. Clinical Pathway

Gambar 1 pathway post partus spontan

(Amin Hadi aplikasi Nanda NIC NOC 2012-2014)
E. Manifestasi Klinik
1. Involusi uterus
Adalah proses kembalinya alat kandungan uterus dan jalan lahir setelah bayi
dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil. Setelah
plasenta lahir, uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi ini
menyebabkan rasa nyeri/mules-mules yang disebut after pain post partum
terjadi pada hari ke – 2-3 hari.

Involusi uteri Tinggi fundus uteri Berat uterus Diameter uterus

Plasenta lahir Setinggi pusat 1000 gram 12,5 cm
7 hari (1 minggu) Pertengahan pusat dan 500 gram 7,5 cm
simfisis
14 hari (2 minggu) Tidak teraba 350 gram 5 cm
6 minggu Normal 60 gram 2.5 cm

2. Kontraksi uterus
Intensistas kontraksi uterus meningkat setelah melahirkan berguna untuk
mengurangi volume cairan intra uteri. Setelah 1 – 2 jam post partum,
kontraksi menurun stabil berurutan, kontraksi uterus menjepit pembuluh darah
pada uteri sehingga perdarahan setelah plasenta lahir dapat berhenti.
3. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. After
pain meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan
darah (stoll cell) dalam cavum uteri .
4. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari
stratum sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia.
Epitelisasi endometrium siap dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu
endometrium tumbuh kembali.
5. Epitelisasi tempat plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut,
tetapi endometrium baru, tumbuh di bawah permukaan dari pinggir luka.
6. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi
pematangan sel telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui
mentruasinya terlambat karena pengaruh hormon prolaktin.
7. Lochia
Cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, sifat
lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak.
Jumlah lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi,
berbau anyir, tetapi tidak busuk.
Lochia dibagi dalam beberapa jenis
a. Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion,
liguor amni, rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
b. Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir,
banyak serum selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
c. Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning
cair dan tidak berdarah lagi.
d. Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir,
mengandung leukosit, sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit
yang telah mati.
8. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari
dan pinggirnya tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya
dapat dilalui oleh 1 jari saja. Vagina saat persalinan sangat diregang lambat
laun mencapai ukuran normal dan tonus otot kembali seperti biasa, pada
minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali.
9. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang
begitu lama. Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat
striae melipat, dastosis recti abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat
janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
10. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan
eksresi cairan extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal
setelah partus
11. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan
hiperemi karena desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang
oedema trigonum, menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio
urin. Pengaruh laserasi/episiotomi yang menyebabkan refleks miksi menurun.
12. Perubahan sistem Gastro Intestina;
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum.
Penyebabnya karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan
perineum karena episiotomi, laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas
13. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari
ketiga produksi ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang,
membengkak, lebut, hangat dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
14. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan
kehamilan. Buah dada belum mengandung susu melainkan colustrum yang
dapat dikeluarkan dengan memijat areola mammae.
15. Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi alkalis
dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung
antibodi. Bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra
indikasi
16. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali
dalam 24 jam. Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui
vagina ataupun keringat, dan infeksi yang disebabkan terkontaminasinya
vagina.
17. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan
ini akibat dari bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring
lepasnya placenta. Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah
 sebagai mekanisme kompensasi dari jantung dan akan normal pada akhir
minggu pertama.
18. Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan
ataupun post partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus
diperhatikan secara serius.
19. Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24
hari, setelah 1 minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin
meningkat untuk proses laktasi.

F. Komplikasi
1. Perdarahan
Perdarahan adalah penyebap kematian terbanyak pada wanita selama
periode post partum. Perdarahan post partum adalah : kehilangan darah
lebih dari 500 cc setelah kelahiran kriteria perdarahan didasarkan pada satu
atau lebih tanda-tanda sebagai berikut:
a. Kehilangan darah lebih dai 500 cc
b. Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmH
c. Hb turun sampai 3 gram % (novak, 1998).
Perdarahan post partum dapat diklasifikasi menurut kapan terjadinya
perdarahan dini terjadi 24 jam setelah melahirkan. Perdarahan lanjut lebih
dari 24 jam setelah melahirkan, syok hemoragik dapat berkembang cepat
dan menadi kasus lainnya, tiga penyebap utama perdarahan antara lain :
a. Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi
dengan baik dan ini merupakan sebap utama dari perdarahan post partum.
Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda, dengan
kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis
merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.
b. laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum dapat
menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.
c. Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan
plasenta disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus.retensio plasenta
adalah : tertahannya atau belum lahirnya plasenta atau 30 menit selelah
bayi lahir.
 d. Lain-lain
1) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi
uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka
2) Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekas jaringan
parut pada uterus setelah jalan lahir hidup.
3) Inversio uteri (Wikenjosastro, 2000).
2. Infeksi puerperalis
Didefinisikan sebagai; inveksi saluran reproduksi selama masa post partum.
Insiden infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %, ditandai adanya kenaikan suhu >
0
38 dalam 2 hari selama 10 hari pertama post partum. Penyebap klasik
adalah : streptococus dan staphylococus aureus dan organisasi lainnya.
3. Endometritis
Adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan oleh infeksi
puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur membran
memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis (Novak, 1999).
4. Mastitis
Yaitu infeksi pada payudara. Bakteri masuk melalui fisura atau pecahnya
puting susu akibat kesalahan tehnik menyusui, di awali dengan
pembengkakan, mastitis umumnya di awali pada bulan pertamapost partum
(Novak, 1999).
5. Infeksi saluran kemih
Insiden mencapai 2-4 % wanita post partum,
pembedahan meningkatkan resiko infeksi saluran kemih. Organisme
terbanyak adalah Entamoba coli dan bakterigram negatif lainnya.
6. Tromboplebitis dan thrombosis
Semasa hamil dan masa awal post partum, faktor koagulasi dan
meningkatnya status vena menyebapkan relaksasi sistem vaskuler,
akibatnya terjadi tromboplebitis (pembentukan trombus di pembuluh darah
dihasilkan dari dinding pembuluh darah) dan thrombosis (pembentukan
trombus) tromboplebitis superfisial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran
pada 3 hari pertama post partum.
7. Emboli
Yaitu : partikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah kecil
menyebapkan kematian terbanyak di Amerika (Novak. 1999).
 8. Post partum depresi
Kasus ini kejadinya berangsur-angsur, berkembang lambat sampai
beberapa minggu, terjadi pada tahun pertama. Ibu bingung dan merasa
takut pada dirinya. Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian
tidak aman, perasaan obsepsi cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya.
Wanita juga mengeluh bingung, nyeri kepala, ganguan makan, dysmenor,
kesulitan menyusui, tidak tertarik pada sex, kehilanagan semangat (Novak,
1999).

G. Penatalaksaan
1. Medis
Dalam menangani asuhan keperawatan pada ibu post partum spontan,
dilakukan berbagai macam penatalaksanaan, diantaranya :
a. Monitor TTV
Tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mungkin menandakan
preeklamsi suhu tubuh meningkat menandakan terjadinya infeksi, stress,
atau dehidrasi.
b. Pemberian cairan intravena
Untuk mencegah dehidrasi dan meningkatkan kemampuan perdarahan
darah dan menjaga agar jangan jatuh dalam keadaan syok, maka cairan
pengganti merupakan tindakan yang vital, seperti Dextrose atau Ringer.
c. Pemberian oksitosin
Segera setelah plasenta dilahirkan oksitosin (10 unit) ditambahkan
dengan cairan infuse atau diberikan secara intramuskuler untuk
membantu kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan post partum.
d. Obat nyeri
Obat-obatan yang mengontrol rasa sakit termasuk sedative, alaraktik,
narkotik dan antagonis narkotik. Anastesi hilangnya sensori, obat ini
diberikan secara regional/ umum.
2. Nonmedis
a. Mobilisasi
Jelaskan bahwa latihan tertentu sangat membantu seperti :
1. Dengan tidur terlentang dengan lengan disamping, menarik otot perut
selagi menarik nafas, tahan nafas ke dalam dan angkat dagu ke dada :
tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi 10 x.
 2. Untuk memperkuat tonus otot vagina (latihan kegel).
3. Berdiri dengan tungkai dirapatkan kencangkan otot-otot, pantat dan
pinggul dan tahan sampai 5 hitungan kendurkan dan ulangi latihan
sebanyak 5 kali.
4. Mulai mengerjakan 5 kali latihan untuk setiap gerakan setiap minggu
naikkan 5 kali. Dan pada 6 minggu setelah persalinan ibu harus
mengerjakan sebanyak 30 kali.
b. Diet
Ibu menyusui harus mengkonsumsi tambahan kalori 500 tiap hari.
Makanan harus diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan
vitamin yang cukup. Pil besi harus diminum minimal 40 hari pasca
melahirkan. Minum sedikitnya 3 liter, minum zat besi, minum kapsul
vitamin A dengan dosis 200.000 unit.
c. Miksi hendaknya dapat dilakukan sendiri mungkin karena kandung kemih
yang penuh dapat menyebabkan perdarahan.
d. Defekasi
Buang air besar harus dapat dilakukan 3-4 hari pasca persalinan, bila tidak
bisa maka diberi obat peroral atau perektal atau klisma.
e. Perawatan Payudara
1) Menjaga payudara tetap bersih dan kering terutama puting susu
2) Menggunakan BH yang menyokong payudara
3) Apabila puting susu lecet oleskan kolostrum atau ASI yang keluar pada
sekitar puting susu setiap kali selesai menyusui. Menyusui tetap
dilakukan dari puting susu yang tidak lecet.
4) Apabila lecet berat dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI
dikeluarkan dan diminum dengan menggunakan sendok.
5) Untuk menghilangkan nyeri ibu dapat minum parasetamol 1 tab setiap
4-6 jam.
6) Apabila payudara bengkok akibat pembendungan ASI, lakukan :
a) Pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan
hangat selama 5 menit.
 b) Urut payudara dari arah pangkal menuju puting atau menggunakan
sisir untuk mengurut arah Z pada menuju puting.
c) Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga
puting susu menjadi lunak.
d) Susukan bayi setiap < 3 jam. Apabila tidak dapat menghisap
seluruh ASI sisanya dikeluarkan dengan tangan.
e) Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.
f. Laktasi
ASI mengandung semua bahan yang diperlukan bayi, mudah dicerna,
memberi perlindungan terhadap infeksi, selalu segar, bersih dan siap untuk
diminum.
Tanda ASI cukup :
1) Bayi kencing 6 kali dalam 24 jam.
2) Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan
3) Bayi tampak puas, sewaktu-waktu merasa lapar, bangun dan tidur
cukup.
4) Bayi menyusui 10-11 kali dalam 24 jam.
5) Payudara ibu terasa lembut dan kosong setiap kali menyusui.
6) Ibu dapat merasakan geli karena aliran ASI.
7) Bayi bertambah berat badannya.
ASI tidak cukup :
1. Jarang disusui.
2. Bayi diberi makan lain.
3. Payudara tidak dikosongkan setiap kali habis menyusui (Sarwono,
2002).
g. Kontrasepsi
Alat kontrasepsi yang bisa digunakan setelah persalinan normal adalah:
1. KB metode non hormonal yang terdiri dari
- Metode Amenore Laktasi (MAL)
- Kondom
- Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
- Kontrasepsi mantap (tubekstomi atau vasektomi)
2. KB metode hormonal
- Progestin yang berupa pil KB, suntik, dan implan
H. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa di lakukan pada postpartum adalah:
1. Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, hematocrit
2. Kultur uterus dan vagina: untuki mengetahui infeksi paska
persalinan/biasanna terjadi peningkatan leukosi
3. Ultrasonografi: untuk mengetahui penyebab perdarahan, apakah
karena adanya plasenta yang tertahan dalam uterus atau tida
I. Masalah Keperawatan
b. Pengkajian
1. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku,
Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan,
Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
2. Keluhan utama
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan.
3. Riwayat haid
Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal
partus.
4. Riwayat perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah
perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ?
5. Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG,
Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan
impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang
diperoleh.
1) Riwayat persalinan
5. Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan
jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan,
penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat
ini.
6. Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam,
keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas
 setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada
payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI,
respon dan support keluarga.
7. Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his,
pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan,
dengan episiotomi atau tidak, kondisi perineum dan jaringan
sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat,
lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah
perdarahan.
8. Riwayat New Born : apakah bayi lahir spontan atau dengan
induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung
menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai
APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan
kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini
dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu
formula.
6. Riwayat KB & perencanaan keluarga
Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan
datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa
mendatang.
7. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah
penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-
ulang?
8. Riwayat psikososial-kultural
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang
melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola
koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan
dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi
termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien.
Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru
lahir, krisis keluarga. Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan,
bingung dan mudah menangis. Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan
 kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang
positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada
dirinya atau bayinya.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan
dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman,
menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan,
harapan dan cita-cita.
9. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan
secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan
yang pernah diderita oleh keluarga.
10. Profil keluarga
Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling,
type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan
social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat.
11. Kebiasaan sehari-hari
a) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis
makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi,
konsumsi snack (makanan ringan), nafsu makan, pola minum,
jumlah, freguensi,.

b) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa

tidak nyaman yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut,
lampu atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu
dengan suara-suara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum).

c) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan,

adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),
hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau
retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu
bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi, rasa takut
BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.

d) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi,

penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian,
tatarias rambut dan wajah.
 e) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah
melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi,
kemampuan bekerja dan menyusui.

f) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan,

kegiatan yang membuat fresh dan relaks.
12. Sexual
Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan
meliputi freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan
tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas
hubungan seksual. Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan
intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy
membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3).
Bagaimana cara memulai hubungan seksual berdasarkan
pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai
dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress,
suara. Pada saat hubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk
kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman penetrasi penis. Perasaan
ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan seksual. Faktor-
faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan mood
ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido.
13. Konsep Diri
Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu
menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-
perubahan selama kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi
SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek.
14. Peran
Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua
dan tugas-tugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan
perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel.
Pengetahan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan
karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan,
kebutuhan minum, perubahan kulit.
Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan
personal hyhiene, payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan
bayi (perawatan tali pusat, menyusui, memandikan dan mengganti
 baju/popok bayi, membina hubungan tali kasih, cara memfasilitasi
hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek).
Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan
perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan.
Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi.

15. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran.
b) BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung
bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24)
c) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut,
Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher.
d) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan
areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau
pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum.
Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak.
e) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus
rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi,
striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy),
lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas.
f) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan
liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang.
Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema,
kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau,
bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10
hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus.
g) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila
dipalpasi, kekuatan otot.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3. Keletihan berhubungan dengan fisik tidak bugar
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
5. Perubahan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload
6. Disfungsi proses keluarga berhubungan dengan strategi koping tidak efektif
7. Resiko infeksi
8. Resiko cedera pada janin
9. Resiko perdarahan
10. Resiko kekurangan volume cairan
11. Resiko syok
c. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Resiko Defisit volume Setelah dilakukan tindakan  Fluid Management
cairan berhubungan keperawatan selama 1 x 8 jam deficit  Pertahankan
dengan kehilangan volume cairan dapat teratasi dengan catatan intake
darah akut. kriteria hasil: dan output yang
 Fluid Balance akurat
Definisi : penurunan 1. Tekanan darah klien mendekati  Monitor status
cairan intravaskular,
interstisial, dan atau kisaran normal (sistol: 120-130 hidrasi
intraseluler. Ini dan diastol: 80-90) (kelembaban
mengacu pada
dehidrasi, kehilangan 2. Denyut nadi mendekati kisaran membran
cairan saat tanpa 60-100 kali per menit mukosa, nadi
perubahan pada
natrium 3. Intake dan keluaran selama 24 adekuat, tekanan
jam seimbang darah ortostatik),
Batasan Karakteristik
- Perubahan status 4. Elastisitas turgor kulit baik jika diperlukan
mental 5. Membran mukosa lembab  Monitor vital sign
- Penurunan tekanan
darah 6. Tidak ada rasa haus yang  Monitor masukan
- Penurunan tekanan berlebihan Konfusi menurun makanan/cairan
nadi
- Penurunan volume (skala 5) dan hitung intake
nadi
7. Pusing teratasi kalori
- Penurunan turgor
kulit  Tissue Integrity: Skin and  Kolaborasikan
- Penurunan turgor
Mocous Membranes pemberian cairan
lidah
- Penurunan haluaran Kriteria Hasil : IV
urin
- Penurunan 1. Temperatur kulit mendekati  Monitor status
pengisisan vena kisaran 36o-38oC nutrisi
- Membran mukosa
kering 2. Elastisitas kulit kembali (sesuai  Dorong keluarga
- Kulit kering umur, kembali ke keadaan untuk membantu
- Peningkatan
hematokrit semula setelah ditarik tanpa pasien makan
- Peningkatan suhu bekas atau kerutan sisa)
tubuh  Kolaborasi
- Peningkatan 3. Perspirasi terjadi dengan dengan dokter
frekwensi nadi jumlah dan pada kondisi yang
 - Peningkatan tepat  Hypovolemia
kosentrasi urin
4. Tekstur kulit kering dan halus Management
- Penurunan berat
badan Ketebalan kulit mendekati  Monitor status
- Tiba-tiba (kecuali
pada ruang ketiga) normal cairan termasuk
- Haus intake dan output
- Kelemahan
cairan
Faktor Yang  Monitor tingkat
Berhubungan
Kehilangan cairan Hb dan
aktif hematocrit
Kegagalan
mekanisme regulasi  Monitor tanda
vital
 Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
 Monitor berat
badan
 Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
 Monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya
tanda gagal ginjal
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Pain Management
dengan agen injury fisik keperawatan selama 1 x24 jam  Tentukan
diharapkan intensitas nyeri berkurang karakteristik dan
dengan kriteria hasil : lokasi nyeri,
perhatikan isyarat
Batasan Karakteristik:  Pain control verbal dan non
- Perubahan selera  Klien merasa nyaman verbal setiap 6 jam
makan  Skala nyeri menurun  Pantau tekanan
- Perubahan darah, nadi dan
 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-
tekanan darah 100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan tiap 6
- Perubahan pernafasan 16-20 kali permenit) jam
frekwensi jantung  Terapkan tehnik
- Perubahan distraksi
frekwensi (berbincang-
pernapasan bincang)
- Laporan isyarat  Ajarkan tehnik
- Diaforesis relaksasi (nafas
- Perilaku distraksi dalam) dan
(mis,berjaIan sarankan untuk
mondar-mandir mengulangi bila
mencari orang lain merasa nyeri
dan atau aktivitas  Beri dan biarkan
lain, aktivitas pasien memilih
yang berulang) posisi yang nyaman
- Mengekspresikan  Kolaborasi dalam
perilaku pemberian
(mis,gelisah, analgetika.
merengek,
menangis)
- Masker wajah
(mis, mata
kurang bercahaya,
tampak kacau,
gerakan
mata berpencar
atau tetap pada
satu
 fokusmeringis)
- Sikap
melindungi area
nyeri
- Fokus menyempit
(mis,
gangguan persepsi
nyeri, hambatan
proses berfikir,
penurunan
interaksi dengan
orang dan
lingkungan)
- Indikasi nyeri yang
dapat diamati
- Perubahan posisi
untuk menghindari
Nyeri
Sikap tubuh
melindungi
- Dilatasi pupil
- Melaporkan nyeri
secara verbal
- Gangguan tidur

Faktor Yang
Berhubungan :
Agen cedera (mis,
biologis, zat kimia,fisik,
psikologis)

3. Kecemasan Setelah dilakukan tindakan  Anxiety Reduction

(penurunan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam, cemas
kecemasan)
perubahan status bekurang dengan kriteria hasil:  Gunakan
kesehatan.  Anxiety level pendekatan yang
menenangkan
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
Perasaan gelisah yang  Nyatakan dengan
mengungkapkan gejala cemas.
tak jelas dari
ketidaknyamanan atau 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan jelas harapan
ketakutan yang disertai terhadap pelaku
dan menunjukkan tehnik untuk
respon autonom
pasien
(sumner tidak spesifik mengontol cemas.
atau tidak diketahui oleh
3. Vital sign dalam batas normal.  Jelaskan semua
individu); perasaan
keprihatinan 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, prosedur dan apa
disebabkan dari yang dirasakan
bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini menunjukkan berkurangnya selama prosedur
merupakan peringatan
kecemasan.  Pahami prespektif
adanya ancaman yang
akan datang dan pasien terhadap
memungkinkan individu situasi stres
untuk mengambil
langkah untuk  Temani pasien
menyetujui terhadap untuk memberikan
tindakan
keamanan dan
mengurangi takut
Ditandai dengan
- Gelisah  Dorong keluarga
- Insomnia untuk menemani
- Resah
- Ketakutan anak
- Sedih  Lakukan back /
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran neck rub
- Cemas  Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien
untuk
 mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasa
4 Resiko syok Setelah dilakukan tindakan  Syok prevention
berhubungan dengan keperawatan selama….. jam  Monitor status
hipovolemia. diharapkan syok tidak terjadi dengan sirkulasi BP, warna
kriteria hasil: kulit, suhu kulit,
Definisi : Beresiko  Syok management denyut jantung, HR,
terhadap
Kriteria Hasil : dan ritme, nadi
ketidakcukupan aliran
darah kejaringan tubuh, 1. Nadi dalam batas yang diharapkan perifer, dan kapiler
yang dapat
2. Irama jantung dalam batas yang refill.
mengakibatkan
disfungsi seluler yang diharapkan  Monitor tanda
mengancam jiwa
3. Frekuensi nafas dalam batas yang inadekuat oksigenasi
Faktor Resiko : diharapkan jaringan
- Hipotensi
- Hipovolemi
4. Irama pernapasan dalam batas  Monitor suhu dan
- Hipoksemia yang diharapkan pernafasan
- Hipoksia
- Infeksi
5. Natrium serum dalam batas normal  Monitor input dan
- Sepsis 6. Kalium serum dalam batas normal output
- Sindrom respons
7. Klorida serum dalam batas normal  Pantau nilai labor :
inflamasi sistemik
8. Kalsium serum dalam batas normal HB, HT, AGD dan
9. Magnesium serum dalam batas elektrolit
. normal  Monitor hemodinamik
10. PH darah serum dalam batas invasi
normal  Monitor tanda dan
gejala asites
 Monitor tanda awal
 syok
 Tempatkan pasien
pada posisi supine,
kaki elevasi untuk
peningkatan preload
dengan tepat
 Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
 Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat
 Berikan vasodilator
yang tepat
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala
syok
5 Keletihan berhubungan  Activity Tollerance  Energy
dengan fisik tidak bugar Setelah dilakukan tindakan Management
keperawatan selama …. kelelahan  Monitor respon
Definisi: Rasa letih luar pasien teratasi dengan kriteria hasil: kardiorespirasi
biasa dan penurunan
1. Kemampuan aktivitas adekuat terhadap aktivitas
kapasitas kerja fisik dan
jiwa pada tingkat yang 2. Mempertahankan nutrisi adekuat (takikardi, disritmia,
biasanya secara terus
3. Keseimbangan aktivitas dan dispneu, diaphoresis,
menerus
istirahat pucat, tekanan
Batasan Karakteristik :
4. Menggunakan tehnik energi hemodinamik dan
- Gangguan
konsentrasi konservasi jumlah respirasi)
- Gangguan libido
- Penurunan
5. Mempertahankan interaksi sosial  Monitor dan catat
 performa 6. Mengidentifikasi faktor-faktor fisik pola dan jumlah tidur
- Kurang minat
dan psikologis yang menyebabkan pasien
terhadap sekitar
- Mengantuk kelelahan  Monitor lokasi
- Peningkatan
7. Mempertahankan kemampuan ketidaknyamanan
keluhan fisik
- Peningkatan untuk konsentrasi atau nyeri selama
kebutuhan istirahat
bergerak dan
- Introspeksi
- Kurang energi aktivitas
- Letargi
- Lesu  Monitor intake nutrisi
- Persepsi  Monitor pemberian
membutuhkan
energi tambahan dan efek samping
untuk obat depresi
menyelesaikan
tugas rutin  Instruksikan pada
- Mengatakan pasien untuk
kurang energi yang
luar biasa mencatat tanda-
- Mengatakan tanda dan gejala
kurang energi yang
tidak kunjung reda kelelahan
- Mengatakan  Ajarkan tehnik dan
perasaan lelah
- Merasa bersalah manajemen aktivitas
karena tidak dapat untuk mencegah
menjalankan
tanggung jawab kelelahan
- Mengatakan tidak  Jelaskan pada
mampu
mempertahankan pasien hubungan
aktivitas fisik pada kelelahan dengan
tingkat yang
biasanya proses penyakit
- Mengatakan tidak  Kolaborasi dengan
mampu
mempertahankan ahli gizi tentang cara
rutinitas yang meningkatkan intake
biasanya
- Mengatakan tidak makanan tinggi
mampu energi
memulihkan
energi, setelah  Dorong pasien dan
tidur sekalipun
keluarga
mengekspresikan
 Faktor Yang perasaannya
Berhubungan :
 Catat aktivitas yang
- Psikologis
- Ansietas, Depresi dapat meningkatkan
- Mengatakan gaya
hidup kelelahan
membosankan,  Anjurkan pasien
Stres
- Fisiologis melakukan yang
- Anemia, Status meningkatkan
penyakit
- Peningkatan relaksasi (membaca,
kelemahan fisik mendengarkan
- Malnutrisi, Kondisi
fisik buruk musik)
- Kehamilan,  Tingkatkan
Deprivasi tidur
- Lingkungan pembatasan bedrest
- Kelembapan, dan aktivitas
Suhu, Cahaya,
- Kebisingan  Batasi stimulasi
- Situasional lingkungan untuk
- Peristiwa hidup
negatif memfasilitasi
- Pekerjaan relaksasi

6 Kerusakan integritas Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer

jaringan berhubungan prevention wound care
dengan prosedur bedah Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien
keperawatan selama 3×24 jam, untuk menggunakan
Batasan karakteristik: integritas jaringan klien membaik, pakaian yang
- rusak atau
dengan kriteria hasil: Ionggar
hancurnya jaringan
(kornea, 1. Perfusi jaringan normal  Jaga kulit agar tetap
membrane mucus,
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi bersih dan kering
integumentum,
subkutan). 3. Ketebalan dan tekstur jaringan  Mobilisasi pasien
Factor yang
normal (ubah posisi pasien)
berhubungan:
- mekanik (tekanan, setiap dua jam sekali
teriris, gesekan) Menunjukkan pemahaman dalam
- radiasi  Monitor kulit akan
- nutrisi kurang atau proses perbaikan kulit dan mencegah
adanya kemerahan
berlebih terjadinya cidera berulang
- termal (temperature  Oleskan lotion atau
ekstrem)
- kurang pengetahuan minyak/baby oil pada
- iritan, kimia
daerah yang tertekan
(termasuk ekskresi
tubuh, sekresi,  Monitor aktivitas dan
medikasi)
- kerusakan mobilitas mobilisasi pasien
fisik  Monitor status nutrisi
· perubahan
sirkulasi pasien
· cairan berlebih  Memandikan pasien
atau kurang
dengan sabun dan
air hangat
 Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
 Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet
 TKTP( tinggi kalori
tinggi protein)
 Cegah kontaminasi
fese dan urin
 Lakukan tehnik
perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
 Hindari kerutan pada
tempat tidur
7 Perubahan curah Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care
jantung berhubungan keperawatan selama …….. diharapkan  Evaluasi adanya
dengan perubahan penurunan curah jantung teratasi, nyeri dada (
preload dengan kriteria hasil: intensitas,lokasi,
 Vital Sign Status durasi)
Batasan Karakteristik Tanda Vital dalam rentang normal  Catat adanya
:
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) disritmia jantung
Perubahan Frekuensi
Irama Jantung  Cardiac Pump effectiveness  Catat adanya tanda
· Aritmia
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak dan gejala
· Bradikardi, Takikardi
· Perubahan EKG ada kelelahan penurunan cardiac
· Palpitasi
Tidak ada edema paru, perifer, putput
Perubahan Preload
· Penurunan tekanan dan tidak ada asites  Monitor status
vena central (central
 Circulation Status kardiovaskuler
venous pressure, CVP)
· Peneurunan tekanan Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor status
arteri paru (pulmonary
artery wedge pressure, pernafasan yang
PAWP) menandakan gagal
· Edema, Keletihan
· Peningkatan CVP jantung
· Peningkatan PAWP  Monitor abdomen
· Distensi vena jugular
· Murmur sebagai indicator
· Peningkatan berat penurunan perfusi
badan
Perubahan Afterload  Monitor balance
· Kulit Lembab cairan
· Penurunan nadi
perifer  Monitor adanya
· Penurunan resistansi
perubahan tekanan
vascular paru
(pulmunary vascular darah
resistence, PVR)
 Monitor respon
· Penurunan resistansi
vaskular sistemik pasien terhadap efek
(sistemik vascular
pengobatan
resistence , SVR)
· Dipsnea antiaritmia
· Peningkatan PVR
· Peningkatan SVR  Atur periode latihan
· Oliguria dan istirahat untuk
· Pengisian kapiler
memanjang menghindari
· Perubahan warna kelelahan
kulit
 Monitor toleransi
· Variasi pada
pembacaan tekanan aktivitas pasien
darah
Perubahan  Monitor adanya
kontraktilitas dyspneu, fatigue,
· Batuk, Crackle
· Penurunan indeks tekipneu dan
jantung ortopneu
· Penurunan fraksi
ejeksi  Anjurkan untuk
· Ortopnea menurunkan stress
· Dispnea paroksismal
nokturnal
· Penurunan LVSWI Vital Sign Monitoring
(left ventricular stroke
work index)  Monitor TD, nadi,
· Penurunan stroke suhu, dan RR
volume index (SVI)
· Bunyi S3, Bunyi S4  Catat adanya
Perilaku/Emosi fluktuasi tekanan
· Ansietas, Gelisah
darah
Faktor Yang  Monitor VS saat
Berhubungan :
- Perubahan pasien berbaring,
afterload duduk, atau berdiri
- Perubahan
kontraktilitas  Auskultasi TD pada
- Perubahan kedua lengan dan
frekuensi jantung
- Perubahan bandingkan
preload  Monitor TD, nadi,
- Perubahan irama
- Perubahan RR, sebelum,
volume sekuncup selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor adanya
pulsus paradoksus
 Monitor adanya
pulsus alterans
  Monitor jumlah dan
irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

8 Disfungsi proses  Koping keluarga  Konseling

keluarga berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan  Peningkatan
dengan strategi koping selama 1 x 24 jam diharapkan perkembangan
tidak efektif disfungsi proses keluarga dapat  Dukungan emosional
teratasi, dengan kriteria hasil :  Promosi integritas
Batasan karekteristik: 1. Lingkungan keluarga: iternal keluarga
- Perubahan tugas
2. Fungsi keluarga  Mobilisasi keluarga
dan tanggung jawab
- Perubahan respon 3. Norma keluarga  Pemeliharaan proses
afektif
4. Penampilan peran keluarga
- Perubahan
dukungan emosional
- Perubahan pola 5. Penyasuaian psikososial:  Dukungan keluarga
komunikasi
- Perubahan
perubahan hidup  Promosi normalisasi
efektivitas  Peningkatan peran
penyelesaian tugas
- Perubahan cara  Dukungan system
mengekspresikan peningkatan
konflik dalam
keluarga
- Perubahan cara
mengekspresikan
konflik dengan
masyarakat
- Perubahan
dukungan terhadap
satu sama lain
- Perubahan dalam
keintiman
- Perubahan sikap
- Perubahan
partisipasi dalam
penyelesaian
masalah
- Perubahan
partisipasi dalam
membuat keputusan
- Perubahan
kebiasaan
- Perubahan
kepuasan dalam
keluarga
- Perubahan prilaku
untuk mengurangi
stres

Faktor yang
berhubungan:
- Krisis
perkembangan
- Transisi
perkembangan
- Pergeseran peran
keluarga
- Modifikasi keuangan
keluarga
- Modifikasi status
sosial keluarga
- Perubahan
 kekuatan/anggota
keluarga
- Perubahan status
kesehatan anggota
keluarga
- Krisis situasi
- Transisi situasi
9 Resiko Infeksi Tissue Integrity : Skin and Mucous Wound Care
membranes  Monitor karakteristik,
Definisi : Peningkatan warna, ukuran,
resiko masuknya
Setelah diberikan asuhan keperawatan cairan dan bau luka
organisme patogen
selama 1 x 24 jam diharapkan pasien  Bersihkan luka
Faktor-faktor resiko :
dapat terhindar dari risiko infeksi, dengan normal Sali
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan dengan kriteria hasil :  Rawat luka dengan
pengetahuan untuk
1. Integritas kulit klien normal konsep steril
menghindari paparan
patogen 1. Temperatur kulit klien normal  Ajarkan klien dan
- Trauma
2. Tidak adanya lesi pada kulit keluarga untuk
- Kerusakan
jaringan dan Wound healing: primary and melakukan
peningkatan paparan
secondary jaringan: perawatan luka
lingkungan
- Ruptur membran 3. Tidak ada tanda-tanda infeksi  Berikan penjelasan
amnion
4. menunjukkan pemahaman dalam kepada klien dan
- Agen farmasi
(imunosupresan) proses perbaikan kulit dan keluarga mengenai
- Malnutrisi
mencegah terjadinya cidera tanda dan gejala dari
- Peningkatan
paparan lingkungan berulang infeksi
patogen
5. menunjukkan terjadinya proses  Kolaborasi
- Imonusupresi
- penyembuhan luka pemberian antibiotic
Ketidakadekuatan
imum buatan Infection Control
- Tidak adekuat  Bersihkan lingkungan
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, setelah dipakai klien
Leukopenia, penekanan lain
respon inflamasi)
- Tidak adekuat  Instruksikan
pertahanan tubuh
pengunjung untuk
primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, mencuci tangan saat
penurunan kerja silia,
berkunjung dan
cairan tubuh statis,
 perubahan sekresi pH, setelah berkunjung
perubahan peristaltik)
 Gunakan sabun anti
- Penyakit kronik
mikroba untuk cuci
tangan
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan universal
precaution dan
gunakan sarung
tangan selma kontak
dengan kulit yang
tidak utuh
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu
 Observasi dan
laporkan tanda dan
gejal infeksi seperti
kemerahan, panas,
nyeri, tumor
 Kaji temperatur tiap 4
jam
 Catat dan laporkan
hasil laboratorium,
WBC
 Ajarkan keluarga
bagaimana
mencegah infeksi
10 Resiko Perdarahan BloodLoss Severity  Kaji pasien untuk
- Aneurisma menemukan bukti-
· Sirkumsisi
Setelah diberikan asuhan keperawatan bukti perdarahan
· Kurang
pengetahuan selama 1x24 jam, perawat dapat atau hemoragi
 · Koagulopati meminimalkan komplikasi yang terjadi  Catat kadar
intravascular
dengan kriteria hasil: hemoglobin/hematok
· Riwayat jatuh
· Gangguan K l i e n t i d a k m e n g a l a m i kehilangan rit sebelum dan
gastrointestinal (contoh:
darah sesudah pendarahan
penyakit gastric ulcer,
polip, varises) 1. Kulit dan membrane mukosa pasien  Pantau koagulasi
· Gangguan fungsi
tidak pucat darah pasien
hati (contoh: sirosis dan
depatitis) 2. N i l a i h e m o g l o b u l i n berada (prothrombin,
· Koagulopati yang
dalam batas normal thromboplastin,
melekat (contoh:
trombositopenia) 3. N i l a i h e m a t o k r i t berada fibrinogen, fibrin, dan
· Komplikasi
dalam keadaan normal jumlah platelet)
postpartum (contoh:
atoni postpartum,  Pantau aliran IV
plasenta yang tertahan)
· Komplikasi
kehamilan (contoh:
plasenta previa,
kehamilan
mola, rupturplasenta)
· Trauma
· Efek samping
pengobatan
(pembedahan,
pengobatan, pemberian
platelet karena
kekurangan produksi
darah, kemoterapi)

11 Resiko cedera Risk Kontrol Environment

Management
Definsi : Kriteria Hasil : (Manajemen
Dalam risiko cedera
1. Klien terbebas dari cedera lingkungan)
sebagai hasil dari
interaksi kondisi 2. Klien mampu menjelaskan  Sediakan Iingkungan
lingkungan dengan
cara/metode untuk mencegah yang aman untuk
respon adaptif indifidu
dan sumber injury/cedera pasien
pertahanan.
3. Klien mampu menjelaskan faktor  Identifikasi
Faktor resiko : resiko dari lingkungan/perilaku kebutuhan
Eksternal
personal keamanan pasien,
- Mode transpor
atau cara perpindahan 4. Mampu memodifikasi gaya hidup sesuai dengan
- Manusia atau
penyedia pelayanan untuk mencegah injury kondisi fisik dan
kesehatan (contoh :
5. Menggunakan fasilitas kesehatan fungsi kognitif pasien
agen nosokomial)
- Pola yang ada dan riwayat penyakit
kepegawaian : kognitif,
6. Mampu mengenali perubahan terdahulu pasien
afektif, dan faktor
psikomotor status kesehatan  Menghindarkan
- Fisik (contoh :
lingkungan yang
rancangan struktur dan
arahan masyarakat, berbahaya (misalnya
bangunan dan atau
memindahkan
perlengkapan)
- Nutrisi (contoh : perabotan)
vitamin dan tipe
makanan)  Memasang side rail
- Biologikal ( tempat tidur
contoh : tingkat
imunisasi dalam  Menyediakan tempat
masyarakat, tidur yang nyaman
mikroorganisme)
- Kimia (polutan, dan bersih
racun, obat, agen  Menempatkan saklar
farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan lampu ditempat yang
pengawet, kosmetik, mudah dijangkau
celupan (zat warna
kain)) pasien.
Internal  Membatasi
- Psikolgik
(orientasi afektif) pengunjung
- Mal nutrisi  Menganjurkan
- Bentuk darah
abnormal, contoh : keluarga untuk
leukositosis/leukopenia, menemani pasien.
perubahan faktor
pembekuan,  Mengontrol
trombositopeni, sickle lingkungan dari
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun- kebisingan
autoimum tidak
 Memindahkan
berfungsi.
- Biokimia, fungsi barang-barang yang
regulasi (contoh : tidak
dapat
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi membahayakan
gabungan
 Berikan penjelasan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan pada pasien dan
- Perkembangan keluarga atau
usia (fisiologik,
pengunjung adanya
psikososial)
- Fisik (contoh : perubahan status
kerusakan kulit/tidak
kesehatan dan
utuh, berhubungan
dengan mobilitas) penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak,M.Irene.2004. Perawatan Maternitas dan Gynekologi.Bandung: VIA PKP

Mansur, Herawati.2009.Psikologi Ibu dan Anak untuk Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.

Manuaba,Ida Bagus.2007.Ilmu Kebidanan,Penyakit kandungan, dan keluarga Berencana

untuk Pendidikan Bidan.Jakarta:EGC

Maryunani, Anik. 2009. Asuhan Pada Ibu Dalam Masa Nifas (Postpartum). Jakarta: TIM.

Mochtar, Rustam.1998.Sinopsis Obstetri Jilid I. EGC : Jakarta

Nanda. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018 - 2020 Edisi 11 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Saifuddin, Abdul Bari.2006.Buku Panduan Praktis Kesehatan Maternal dan

Neonatal.Jakarta:Tridasa Printer

Saleha,Siti.2009.Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika

Sarwono, P. 2008.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Suherni. (2009). Perawatan Masa Nifas. Yogyakart: Penerbit Fitramaya.

Varney, Hellen, dkk.2007.Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume1.Jakarta:EGC