KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Data
Data Subjektif
Dilakukan pada tanggaljam.WIB
Biodata
1. Biodata bayi
2. Nama bayi : nama untuk mengenal, memanggil ,dan menghindari terjadinya
kekeliruan. (Christina, 2000: 41)
3. Umur : umur bayi dapat mengantisipasi diagnose masalah keseharan dan tindakan
yang dilakukan. (Modul pelatihan fungsional bidan di desa, Depkes RI: 10)
4. Tanggal lahir : tanggal lahir bayi dikaji untuk mengetahui umur bayi.
5. Jenis kelamin : untuk mencocokkan identitas sesuai nama anak, serta menghindari
kekeliruan bila terjadi kesamaan nama dengan anak yang lain.
6. Anak ke : untuk mengetahui paritas dari orang tua / mengetahui berapa anak yang
dilahirkan.
Biodata orang tua
1. Nama : untuk mengenal/memanggil klien, serta sebagai penanggung jawab
terhadap anak.
2. Umur : untuk mengetahui umur dari ibu serta suami, selain itu digunakan untuk
mengetahui keadaan ibu apakah termasuk primipara muda atau primipara
tua. (Poedji Rochjati, 2003: 74)
3. Agama : Riwayat Kelahiran
4. Pendidikan : tingkat pendidikan sangat besar pengaruhnya di dalam tindakan
asuhan kebidanan, selain itu anak akan lebih terjamin pada orang tua pasien (anak)
yang tingkat pendidikannya tinggi. (Depkes RI, 1994: 10)
5. Pekerjaan : jenis pekerjaan dapat menunjukkan tingkat keadaan ekonomi keluarga,
juga dapat memengaruhi kesehatan.
6. Penghasilan : mengetahui taraf hidup ekonomi dan berkaitan dengan status gizi
anak.
7. Alamat : dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan mendesak dan dapat
memberi petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.(Depkes RI, 1994: 10)
Keluhan utama
Biasanya bayi lemas, gerak tidak aktif, banyak tidur, reflex hisap jelek, tangisan
merintih, dll.
Riwayat penyakit sekarang :
 Kapan bayi mulai menampakkan kelainan atau gejala-gejala infeksi
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Apakah kehamilan yang lalu mengalami gangguan/ tidak, seperti mual-muntah,
perdarahan pervaginam yang banyak, nyeri kepala gangguan penglihatan, anak lahir
spontan/ tidak, ditolong oleh dokter/ bidan/ dukun, lahir jam berapa dan jenis kelamin
apa.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang
Apakah ibu pada kehamilan anak yang terakhir ini pernah menderita penyakit
kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit hati, TBC, maupun penyakit lain yang
dapat berpengaruh terhadap kehamilannya.
Riwayat kesehatan Keluarga
Apakah anggota keluarga mempunyai penyakit tertentu terutama penyakit menular
seperti TBC, hepatitis. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis,
kelainan pembekuan darah, jiwa, asma, riwayat kehamilan kembar. Factor yang
meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar adalah factor ras, keturunan, umur
wanita, dan paritas. (Manuaba, 2009: 265 )
11 Pola Gordon
a. Persepsi tentang kesehatan

b. Pola nutrisi
Biasanya nutrisi terbaik untuk BBL adalah ASI yang dapat diberikan segera setelah
bayi lahir, pemberiannya ondeman. Setelah bayi lahir segera susukan pada ibunya,
apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya
ditambah 30 cc/kg bb untuk hari berikutnya.
c. Pola eliminasi
Biasanya neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya, buang
air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum perlu dipikirkan
kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon, obstruksi saluran
pencernaan.
d. Pola aktivitas
Biasanya kekakuan otot lemah, bayi sering menangis.
e. Pola istirahat/tidur
Biasanya bayi rewel, sehingga tidurnya berkurang.
f. Pola peran-hubungan

 g) Pola koping

h. Pola konsep diri

i. Lingkungan Yang Berpengaruh
Lingkungan tempat tinggal yang tidak bersih akan berpengaruh terhadap kondisi
bayinya.

j. Social Dan Ekonomi

Keadaan ekonomi dari yang rendah sampai sedang mudah terserang sesuatu
penyakit, karena jarang memeriksakan kondisi kandungannya
Kesimpulan :
1. Pola nutrisi : nutrisi terbaik untuk BBL adalah ASI yang dapat diberikan segera
setelah bayi lahir, pemberiannya ondeman. Setelah bayi lahir segera susukan pada
ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb,
selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb untuk hari berikutnya.
2. Pola eliminasi : neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya,
buang air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum perlu
dipikirkan kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon, obstruksi saluran
pencernaan.

Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : cukup / lemah
2. Kesadaran : composmentis/ letargi/ somnolen
3. Suhu : normal (36.5 37,5 C), apabila suhu 36 C merupakan gejala awal
hipotermi dan apabila suhu > 37,5 C merupakan gejala awal hipertermi.
4. Nadi : normalnya 120 160 kali/ menit
5. Pernafasan : normalnya 40 x/menit, apabila < 30 x/ menit atau > 60 x/ menit bayi
sukar bernafas, 5% 10% karena bayi mengalami 4 penyesuaian utama yang
dilakukan belum dapat memeroleh kemajuan dalam perkembangan.
6. Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan.
7. Berat badan : normalnya 2500 gram 4000 gram (jika BB bayi < 2500 gram maka
termasuk BBLR, namun jika BB bayi < 4000 gram maka bayi tersebut termasuk bayi
besar)
8. Panjang badan : normalnya 48 53 cm

B. Pemeriksaan neurologis
1. Reflek moro/terkejut
Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan maka akan
menimbulkan gerak terkejut. Pada infeksi neonatal reflek moro menurun, cenderung
tidak memberikan respon.
2. Reflek mengenggam
Apabila telapak tangan disentuh dengan jari pemeriksa maka akan berusaha
mengenggam jari pemeriksa. Bayi dengan sifilis kongenita sering kali menderita
BBLR dan kulit telapak tangan serta kaki mengkilat menebal dan mudah terlepas.
kekuatan bayi untuk mengenggam buruk/menurun.
3. Reflek rooting/mencari
Apabila pipi disentuh oleh jari pemeriksa maka ia akan menoleh dan mencari
sentuhan itu. Pada infeksi neonatal, bayi kurang untuk memberikan respon saat di
berikan sentuhan/stimulus.
4. Reflek menghisap/sucking reflek
Apabila bayi diberi dot/putting maka ia berusaha untuk menghisap. Tapi pada infeksi
neonatal infeksi ringan sampai berat akan menunjukkan bayi lemah untuk
menghisap.
5. Glabella reflek
Bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa maka ia akan
mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya. Pada infeksi neonatal
responnya kurang.
6. Gland reflek
Bila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri maka ia berusaha mengangkat
kedua pahanya. Pada infeksi neonatal, bayi akan sulit untuk melakukan respon,
karena bayi yang mengalami infeksi, cenderung terlihat lemah.
7. Tonick neck reflek
Bila bayi diangkat dari tempat tidur/bila digendong maka ia akan berusaha
mengangkat kepalanya. Miningitis Mula-mula terdapat gejala-gejala seperti pada
sepsis yang kemudian dapat disertaidengan kejang, fontanel menonjol, kuduk kaku
dan opistotonus. bayi dengan miningitis akan menunjukkan respon buruk, ataupun
menunjukkan respon menangis, karena merasa kesakitan.
 C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Adanya vontanel yang menonjol, apakah ada pendarahan intrakarnial
menunjukkan adanya penurunan sistem imun
2. Muka : warna kulit merah.
3. Mata : bagaimana reflek pupilnya, ada tidak odema, hiperemi konjungtiva, mata
lengket dengan nanah
4. Hidung : Apakah ada pernafasan cuping hidung.
5. Mulut : Biasanya reflek menghisap dan telan menurun.
6. Telinga : Biasanya tidak ada kelainan.
7. Leher : apakah ada kaku kuduk
8. Dada : apakah ada nafas tambahan, retraksi intrakoste
9. Tali pusat : apakah ada pus, bau busuk terlihat basah menunjukkan adanya tanda-
tanda tali pusat.
10. Abdomen : biasanya terdapat distensi abdomen.
11. Genetalia : apakah ada tidak infeksi pada genetalia dan ruam popok
12. Anus : Apakah ada atresia ani atau kelainan lain.
13. Esktremitas : Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi
atau postur, normal atau abnormal.
14. Kulit : apakah ada gelembung/ pustula

D. Pemeriksaan antopometri
1. Berat badan
BB bayi normal 2500 4000 gram
2. Panjang badan
PB bayi lahir normal 48 52 cm
3. Lingkar kepala
Lingkar kepala bayi normal 33 38 cm
4. Lingkar lengan atas
Normal 10 11 cm
5. Ukuran kepala
Diameter sub oksipito bregmatika
Antara foramen magnum ubun-ubun besar (9,5 cm)
Diameter sub oksipito frontalis
Antara foramen magnum ke pangkal hidung (11 cm)
Diameter fronto oksipitalis
 Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh belakang kepala (12 cm)
Diameter mento oksipitalis
Antara dagu ke titik terjauh belakang kepala (13,5 cm)
Diameter sub mento bregmatika
Antara os hyoid ke ubun-ubun besar (9,5 cm)
Diameter biparietalis
Antara 2 tulang parientalis (9 cm)
Diameter bi temporalis
Antrara ke 2 tulang temporalis (8 cm)

E. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Adaptasi social : Sejauh mana bayi dapat beradaptasi sosial baik dengan orang tua,
keluarga maupun orang lain.
2. Bahasa : Kemampuan bayi untuk mengungkapkan perasaannya melalui tangisan
untuk menyatakan rasa lapar, BAB, BAK dan kesakitan.
3. Motorik halus : Kemampuan bayi untuk menggerakkan bagian kecil dari anggota
badannya
4. Motorik kasar : Kemampuan bayi untuk melakukan aktivitas dengan menggerakkan
anggota tubuhnya.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Septic neonatus biasanya menunjukkan penurunan jumlah cel darah putih, yaitu
kurang dari 500 mm. (Nilai normal leukosit pada bayi baru lahir 9000-30.000/mm3).
2. Jumlah trombosit biasanya kurang dari 100.000 ( Nilai Normal 200.000-400.000) dan
terjadi pada 1-3 minggusetelah diagnosis ditegakkan
3. Platelet biasanya 150.000 sampai 300.000 pada keadaan sepsis platelet menurun,
kultur darah gram negative atau positif , dan tes sensitivitas.
Analisa data
Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputin kegiatan mentabulasi,
menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentykan kesenjangan
informasi, melihat pola data, membandingkan dengan standart, mengintepretasikan
dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah
keperawatan atau yang disebut diagnosa keperawatan.
 Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan yang mungkin ditemukan pada infeksi neonatus (Doenges,
E. Marilynn. 2000) :
1. Resiko infeksi meluas berhubungan dengan penularan infeksi selama pada bayi
sebelum, selama dan sesudah kelahiran yang ditandai dengan perubahan suhu
tubuh yang tidak stabil.
2. Tidak efektifnya pola napas yang berhubungan dengan meningkatnya sekret di
saluran napas yang ditandai dengan Resesi/grunting (suara ngorok/
dengkuran)/sianosis
3. Kurangnya volume cairan yang berhubungan dengan diare, malas menyusu yang
ditandai dengan tubuh lemah dan pucat.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan malas minum, diare, muntah yang ditandai dengan tubuh lemah.
5. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai
dengan peningkatan dan penurunan suhu tubuh yang berubah-ubah.

Intervensi keperawatan
Diagnosa 1:
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penularan infeksi selama pada bayi
sebelum, selama dan sesudah kelahiran.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 324 jam pasien akan bebas
infeksi oportunistik dan komplikasinya.
Kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, TTV dalam batas normal, Pemeriksaan
leukosit normal (6000-10000) serta menunjukkan penyembuhan seiring perjalanan
waktu.

Intervensi :
No. Intervensi Rasional

1 Monitor tanda-tanda infeksi seperti : suhu tubuh Untuk mengetahui ada tidak
yang tidak stabil, apnea, ikhterus, reflex infeksi dan untuk melakukan
 menghisap kurang, minum sedikit, letargi pengobatan dini

Gunakan teknik aseptik pada s

2 Mencegah pasien terpapar
etiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum dan patogen yang diperoleh di ru
sesudah memberikan tindakan

Anjurkan keluarga pasien metoda mencegah Mencegah bertambahnya in

3
terpapar terhadap lingkungan yang pathogen

Identifikasi terhadap organis

Kumpulkan spesimen urine, darah untuk tes lab
4 penyebab septisemia adala
sesuai advice dokter
bagi efektifitas pengobatan.
Atur pemberian antiinfeksi sesuai petunjuk advice
5 Mempercepat proses penye
dokter/kolaborasi

Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah direncanakan,
mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
1. Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan
kesimpulan perawat dan bukan atas putunjuk tenaga kesehatan lain.
2. Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan oleh hasil
keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.

Evaluasi keperawatan
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan
yang hendak dicapai.
DAFTAR PUSTAKA
Lissauer & Fanaroff.2006.At a Glance Neonatologi.Jakarta:Erlangga

Medforth, Janet, dkk.2011.Kebidanan Oxford Dari Bidan Untuk Bidan.Jakarta:EGC.

Saifudin, Abdul Bari.2007.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sholeh, Kosim . 2010 . Neonatologi . Jakarta : ikatan dokteranak Indonesia

Wiknjosastro, Hanifa, dkk.2002.Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo