LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H
DENGAN DIABETES MILITUS DI RUANG IBS
RSUD dr. SOERATNO GEMOLONG

Oleh :

NOVI YETTI RODYIYAH

NIM SN191112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AJARAN

2019/2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN DIABETES MILITUS DI RUANG IBS RSUD Dr. SOERATNO
GEMOLONG SRAGEN

I. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

A. Identitas
1. Nama :Ny. H
2. Umur :45
3. Status :Menikah
4. Agama :Islam
5. Tanggal Masuk :19 Oktober 2019
6. Tanggal Pengkajian :20 Oktober 2019
7. Sumber Informasi :Alloanamnesesa dan Autoanamnesa
B. Pengkajian
1. RiwayatKesehatan
a. Diagnose Medis :Ulkus Diabetes Militus
b. Jenis Operasi :Ulkus Diabetes Militus
c. Jenis anastesi :Spinal Anestesi
d. Keluhan Utama :Pasien mengatakan nyeri
e. RiwayatPenyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD pada tanggal
19 Oktober 2019 jam 13.00 dengan keluhan nyeri pada kaki
sebelah kiri, kemudian di cek tekanan darah 130/90 mmHg, rr 22
kali/ menit, nadi 73 kali/menit dan suhu 36.9 C setelah di lakukan
observasi pada luka dm pasien di anjurkan untuk di rawat di
bangsal sakura setelah di bangsal sakura di lakukan tindakan
keperawatan medikasi dengan membasuh nacl dan di berian salep
getamicine namun luka tak kunjung sembuh kemudian dilakukan
pembedahan di ruang operasi.
f. Riwayat Penyakit Dahulu :pasien mengatakan 3 tahun yang
lalu di rawat di RSUD gemolong dengan keluhan yang sama yaitu
Nyeri pada kaki sebelah kiri DM
2. Pola Kebiasaan
a. Persepsidan Pemeliharaan Kesehatan
pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting demi
kelangsungan hidup seseorang.
b. Pola Nutrisi/ Metabolik
Program diit RS :
Frekuensi : makan 3x sehari
Jenis : nasi, sayur,lauk,air putih
Porsi : 1 porsi habis
Keluhan : tidak ada
c. Pola eliminasi
1) Buang air besar
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsentrasi : lunak berbentuk
Warna : Kuning kecoklatan
Keluhan : pasien mengatakan saat bab kaki kiri terasa
nyeri dan harus meminta bantuan keluarga
2) Buang air kecil
Pasien mengatakan selama sakit buang air kecil di bantu oleh
keluarga
d. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0 :mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain danalat, 4 : tergantung total
e. Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak merasakan ada kendala pada pernafasan
f. Pola Tidur dan Istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perawatan saat
bangun tidur)
Pasien mengatakan saat istirahat dan tidur di RS tidur malam 6 jam
tidur siang 2 jam
g. Pola Perseptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan maupun kelainan
panca indera.
h. Pola Persepsi Diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan,
konsep diri)
Pasien mengatakan sudah menerima tentang sakit yang diderita
dengan kondisinya sekarang dan berserah diri kepada Allah atas
penyakit yang di derita nya
i. Pola Seksualitas dan Reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi,
kontrasepsi)
Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah, memiliki 3
orang anak
j. Pola Peran Hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain,
kemampuan keuangan)
Pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan keluarga
saudara dan tetangga nya.
k. Pola Managemen koping stress (perubahan terbesar dalam hidup
pada akhir-akhir ini)
Pasien mengatakan semangat dalam menjalani hidupnya dan
optimis sembuh dari penyakit nya
l. System Nilai dan Keyakinan (pandangan klien tentang agama,
kegiatan keagamaan)
Pasien mengatakan rutin melakukan ibadah 5 waktu dan selalu
berdoa berkeyakinan sembuh.
3. PemeriksaanFisik
a. Pemeriksaanfisik
1. KeadaanUmum
Gcs 15 E4V5M6
Kesadaran : composmentis
TD :130/90 mmhg, Nadi : 72 kali per menit, Respirasi
: 22 kali per menit, Suhu : 36.7 c, BB : 55 kg
2. Kulit :bersih
3. Kepala :bentuk bulat, kulit kepala bersih, rambut sedikit
beruban
4. Mata :palpebra tidak odem, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, reflek cahaya (+), diameter ka/Ki sama, tidak
mengunakan alat bantu penglihatan
5. Telinga :bersih tidak ada jejas
6. Hidung :bersih, tidak ada sinusitis penciuman normal
7. Mulut :tidak ada caries, sariawan
8. Leher :tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid
9. Dada :bentuk simetris
10. Payudara :tidak ada benjoloa pada payudara
11.Paru-paru :Inspeksi simetris
Palpasi Suara paru sonor
Perkusi suara paru sonor
Auskultasi vesikuler
12.Abdomen : Inspeksi simetris
Auskultasi bising usus 15 kali permenit
Perkusi tumpangi
Palpasi tidak ada nyeri tekan
13. Genitalia :pasien mengatakan tidak ada masalah pada
genetalia dan tidak terpasang cateter
14. Anus dan rectum :tidak ada masalah
15. Musculoskeletal : Tidak ada kelainan muskuloskeletal
16. Neurologi : Tidak ada kelainan neurology
 4. PemeriksaanPenunjang
Hari/tangal Jenis Nilai normal Satuan Hasil Ket
/jam pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 12.00-16.00 G/dl 14.00
Hematokrit 37.00-47.00 % 38,5
Leukosit 5-10 10^3/ul 8,91
MPV 150-300 10^3/ul 227
PDW 9.0-17.0 15.4

INDEX
MCV 82.0-92.0 Fi 85.9
MCH 27.00-31.00 Pg 27.3
MCHC 32.0-37.0 G/dl 31,7

Gran 500-700 % 84,5

Limfosit 25.0-700 % 13,7
Monosit 3.0-9.0 % 1,2
Fosonofil 0,5-5,0 % 0,5
Basofil 0,0-1,0 % 0,1

Gula darah 70-150 Mg/dl 277

 Persiapan Operasi
No Item Observasi Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi √
2 Baju operasi √
3 Cat kuku √
4 Make up √
5 Inform consent √
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit √
rambut, cincin
7 Gigi palsu, kontak lens, alat √
pendengaran
8 Pemeriksaan penunjang √
Darah √
Urin √
Radiologi √
Lain-lain
9 Personal hygiene ( mandi ) √
10 Pramedikasi preoperasi √
11 Pemasangan kateter √
Persiapan di Ruang Penerimaan
1. Fisik
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respiratori : 20 x/menit
Suhu : 360 C
Skala nyeri : Skala nyeri 3
2. Psikis
 Pasien sadar bahwa sekarang sudah berada di kamar operasi
dan tahu dokter yang operasinya dr. Hendy, Sp.B.
 Skala Hamilton Anxiety Rating Score
No Gejala kecemasan Nilai Angka (Skor)

1. Perasaan cemas 0 1 2 3 4

a. Cemas 

b. Firasat buruk 

c. Takut akan pikiran sendiri 

d. Mudah tersinggung 

2. Ketegangan 0 1 2 3 4

a. Merasa tegang dan lesu 

b. Tidak bisa istirahat tenang 

c. Mudah terkejut 

d. Mudah menangis 

e. Gemeter 

f. Gelisah 

3. Ketakutan 0 1 2 3 4

a. Takut terhadap gelap 

b. Terhadap orang asing 

c. Takut ditinggal sendiri 

4. Gangguan tidur 0 1 2 3 4

a. Sukar memulai tidur 

b. Tidur tidak pulas 

c. Lesu 

d. Mimpi buruk 

5. Gangguan kecerdasan 0 1 2 3 4

a. Penurunan daya ingat 

b. Mudah lupa 

c. Sulit konsentrasi 

6. Perasaan depresi 0 1 2 3 4

a. Hilangnya minat 

b. Sedih 

c. Bangun dini hari 

d. Perasaan berubah-ubah 

7. Gejala somatik (Otot) 0 1 2 3 4

a. Nyeri pada otot dan kaku 

b. Kedutan otot 

c. Gertakan gigi  

d. Suara tidak stabil 

8. Gejala somatik (Sensorik) 0 1 2 3 4

a. Tinitus (telinga berdenging) 

b. Penglihatan kabur 

c. Muka merah dan pucat 

9. Gejala kardiovaskuler 0 1 2 3 4

a. Takikardi 

b. Nyeri dada 

c. Berdebar-debar 
 d. Denyut nadi mengeras 

e. Rasa lemas (pingsan) 

10 Gejala respiratori 0 1 2 3 4
.
a. Rasa tertekan di dada 

b. Perasaan tercekik 

c. Sering menarik napas panjang 

d. Merasa napas pendek 

11 Gejala Gastrointestinal (Pencernaan) 0 1 2 3 4

.
a. Sulit menelan 

b. Berat badan menurun 

c. Mual dan muntah 

d. Nyeri lambung 

e. Perasaan panas diperut 

12 Gejala Urogenital (Perkemihan) 0 1 2 3 4

.
a. Sering kencing 

b. Tidak dapat menahan kencing 

13 Gejala vegetative 0 1 2 3 4
.
a. Mulut kering 

b. Mudah berkeringat 

c. Muka merah 

d. Kepala berat 

14 Perilaku 0 1 2 3 4
.
a. Gelisah 

b. Tidak tenang 

c. Jari jari gemetar 

d. Kerut kening 

e. Muka tegang 
 f. Otot tegang mengeras 

g. Otot tegang mengeras 

Cara penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan

kategori

0 = tidak ada gejala sama sekali

1 = ringan / satu dari gejala yang ada

2 = sedang / separuh dari gejala yang ada

3 = berat / lebih dari setengah gejala yang ada

4 = sangat berat / semua gejala ada

Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlahkan nilai skor

dan item 1-14 dengan hasil

o Skor < 14 = tidak ada kecemasan

o Skor 14-20 = kecemasan ringan

o Skor 21-27 = kecemasan sedang

o Skor 28-41 = kecemasan berat

o Skor 42-56 = panik. (Alimul,Aziz,2015)

Pada pemeriksaan kecemasan dengan menggunakan tabel HRSA

didapatkan skor 23 pada Ny. D yang menyatakan bahwa Ny. D

mengalami kecemasan sedang

Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
DS : pasien Kecemasan b.d nyeri Setelah di lakukan 1. Mengkaji
mengatakan ulkus diabetes tindakan kecemasan
sedikit takut melitus (prosedur keperawatan pasien
menjalani pembedahan) selama 30 menit 2. Menciptakan
operasi kecemasan pasien suasana tenang
DO : TD 130/90 berkurang dengan dapat
mmHg kriteria hasil : mengurangi
RR 22x/menit 1. Pasien tampak stimulus pembuat
S 36,7 c tenang cemas
N 72x/menit 2.Pasien 3. Memberikan
mengatakan rasa edukasi tentang
takut nya penyakit
berkurang
3. Pasien
mengatakan siap
untuk di lakukan
pembedahan

Ds: –
Do pasien Nyeri akut Setelah dilakukan Pain
mengatakan berhubungan dengan tindakan management
kaki kiri agen cidera fisik keperawatan -melakukan
terasanya nyeri selama 30 menit pengkajian nyeri
masalah nyeri secara
P:Pasien dapat berkurang komprenhensif
mengatakan dengan kriteria termasuk lokasi,
kaki kiri nyeri hasil : karakteristik,dura
Q: Nyeri seperti Pain level si, frekuensi,
tertusuk -mampu kualitas dan
R: Nyeri bagian mengontrol nyeri faktor presipitasi
kaki kiri -melaporkan -pantau ttv
S: Nyeri skala 4 bahwa nyeri -ajarkan tehnik
T: pasien berkurang dengan relexasi nafas
mengatakan mengunakan dalam
hilang timbul management nyeri
DO pasien -mampu
tampak mengendalikan
menahan nyeri nyeri
C. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Kecemasan b.d -berikan dukungan agar S: pasien mengatakan
nyeri ulkus Kecemasan pasien akan sangatcemas dengan
diabetes melitus berkurang dengan informasi proedur pembedahan
(prosedur yang di berikn perawat O: pasien tampak tegang
pembedahan) -identifikasi perubahan level Td 130/90 mmhg
kecemasan Rr 22 x/menit
N 72x / menit
S 36,7 c
A: masalah tidak teratasi
P: lanjutkan intevensi
-beikn motivasi dan
dukungan
- berikan edukasi tentang
penyakitnya jika tidak di
lakukan pebedahan

Nyeri akut - Lakukan pengkajian S : pasien mengatakan

berhubungan secara kompreensif kaki kiri terasa nyeri DM
dengan cidera
termasuk lokasi, durasi, O: P: nyeri saat bepindah
fisik
frekuensi, kualitas Q: Nyeri seperti
- Pantau ttv ditusuk tusuk
R : nyeri di area kaki
sebelh kiri
S: skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul
A: masalah tidak teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-ajarkan tehnik relksasi
nafas dalam
II. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
A. Pengkajian
1. Persiapan Perawat
a. Menyiapkan instrumen steril dan ruangan
b. Menyiapkan alat dan bahan medis habis pakai
 c. Menyiapkan mesin dan alat pendukung operasi : mesin couter, netral
electrosurigical, lampu operasi, meja operasi, meja mayo.
2. Persiapan Alat dan Ruang
a. Alat Steril
a) Doek klem : 5 buah
b) Handle mass no 4 : 1 buah
c) Pinset anatomi : 2 buah
d) Pinset cirugis : 2 buah
e) Gunting benang : 1 buah
f) Gunting jaringan : 1 buah
g) Hak kecil : 2 buah
h) Bengkok : 1 buah
i) Kom : 2 buah
j) Kassa : 35 lembar
k) Handpiece couter monopolar : 1 buah
l) Korentang : 1 buah
m) Jas operasi : 4 buah
n) Doek sedang : 2 buah
o) Duk meja mayo : 1 buah
p) Underpad steril : 1 buah
q) Napudle : 6 buah
b. Alat Tidak Steril
a) Meja operasi
b) Lampu operasi
c) Meja mayo
d) Tempat sampah medis dan non medis
e) Tempat linen kotor
f) Kursi
g) Gunting plester
h) Satu set alat anestesi
i) ESU (Electro surgical unit)
c. Bahan Medis Habis Pakai
 a) Handscoon steril : 4 pasang
b) Alkohol 70 % : 100 cc
c) Povidine iodine 10 % : 100 cc
d) Nacl 0,9 % : 50 cc
e) Mess no 20 : 1 buah
f) Benang silk 2.0 : 1 buah
g) Benang plain 2.0 : 1 buah
h) Underpad : 1 buah
d. Set yang dipakai (instrumen yang digunakan)
a) Jas operasi : 2 buah
b) Bengkok : 1 buah
c) Kom : 2 buah
d) Underpad : 1 buah
e) Handle mas : 1 buah
f) Nappudlle : 1 buah
g) Gunting jaringan
h) Pinset anatomis : 1 buah
i) Pinset cirugus : 1 buah
j) Hak kecil : 2 buah
k) Gunting benang

1. Prosedur Operasi
Pasien datang ke ruang bedah pukul 11.20 WIB dilakukan serah
terima pasien dengan megisi inform consent sambil di cek nomer
rekam medis pasien, kemudian pasien di pindahkan diruang
pembedahan dekat kan alat alat yang perlu di gunakan untuk
pembedahan. Kemudian perintah pasien untuk duduk lakukan
pembiusan pada area ruas tulang belakang dengan menandai lokasi
yang akan diberikan anestesi dengan betadine pembiusan yang di
gunakan yaitu anestesi spinal kemudian anestesi di suntik melalui
jarum ke cairan serebrospinal yang mengelilingi sumsum tulang
belakang dengan mengunakan obat bius saat premedikasi dengan
 ondasentron 8mg, bupivakain dan saat durante anestesi mengunakan
oksigen dan untuk post anestesi dengan mengunakan santagesik,
ketorolac.
Dalam waktu 5-10 menit pasien mulai mengalami kesulitan
mengerakan kaki hingga akhirnya tidak bisa di gerakan. Kemudian
pasien di tidurkan, lakukan observasi pada area pembedahan setelah
diobservasi bersihkan luka dengan Nacl sampai pes keluar. Jika
sudah potong jaringan yang mulai nekrosis dengan mengunakan
gunting jaringan setelah luka bersih buka luka dengan handle mas
potong jaringan yang mulai nekrosis, setelah selesai jahit luka
dengan mengunakan benang jahit setelah selesai penjahitan berikan
salep gentamicin pada area penjahitan dan balut luka dengan kasa
dan tutup dengan hepaix.

B. Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Ds : - Resiko Setelah -melindungi
Do: td 130/90 mmhg perdarahan b.d dilakukan sekitar kulit dan
Rr: 22x/menit prosedur tindakan anatomi yang lain
N : 72x/menit pembedahan keperawatan -pantau
S:36,7 c selama 45 pengeluaran
menit resiko darah, darah yang
perdarahan keluar ≤100cc
dapat di cegah -pastikan
keamanan
elektrikal dan alat
yang di gunakan
selama
pembedahan
C. Implementasi Dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Resiko perdarahan -mencegah kerusakan S: -
b.d prosedur integritas kulit o: td 130/90 mmhg
pembedahan -memungkinkan terjadi rr : 22x/menit
kekurangan cairan yang s: 36,7 c
mempengarhui n: 72x/ menit
keselamatan pasien A: Masalah tidak teratasi
-mencegah kegagalan P: lanjutkan intervensi
fungsi alat dapat terjadi -pembedahan
selama prosedur
pembedahan
III. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
A. Pengkajian
Kriteria Saat datang Saat keluar
Keadaan umum Composmentis

Jalan nafas Tidak terpasang otot bantu -

pernafasan

Tekanan Darah 13/90 mmhg 120/70 mmgh

Respirasi 22x/menit 22x/mnit

Nadi 72x/menit 72x/menit

Saturasi O2
B. Locharte / Aldrete Score
C. KRITERIA SCORE 10’ 20’ 30’ 40’ Saat
keluar
Aktivitas
Gerakan ke 4 anggota gerak atas 2 2 2
perintah
Gerakan ke 2 anggota gerak atas 1 1
perintah
 Tidak respon 0 0 2
Respirasi
Bisa nafas dan batuk 2 2 2 2 2
Dispnoe, hipoventilasi 1
Apnoe 0
Sirkulasi
Perubahan < 20 % dari TD preoperasi 2 2 2 2 2
Perubahan 20-50 % dari TD preoperasi 1
Perubahan > 50 % dari TD preoperasi 0
Kesadaran
Sadar penuh 2 2 2
Dapat dibangunkan 1 1 1
Tidak respon 0
Warna kulit
Merah 2
Pucat 1
Sianotik 0
Keterangan:

D. BROMAGE SCORE
KRITERIA SCORE NILAI
Dapatmengangkattungkaibawah 0
Tidakdapatmenekuklututtetapidapatmengangkat kaki 1
Tidakdapatmengangkattungkaibawahtetapidapatmenekuk 2 √
lutut
Tidakdapatmengangkat kaki samasekali 3
Keterangan
E. Analisa Data
Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
DS: - Resiko jatuh b.d Setelah
Do : pasien anestesi narkotik dilakukan
mengalami penurunan tindakan
kesadaran td : 130/90 keperawatan
mmhg selama 45 menit
Rr : 22x/menit resiko jath dapat
N: 72x/menit di minimalisir
S: 36,7 c
E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Resiko jatuh b.d - Mengatur S : Pasien sering mengeluh sakit
anestesi spinal keseimbangan O: pasien tampak tak sadarkan
proses pemikiran diri
akan membantu TD : 130/70
pasien merasa Rr : 22x/menit
kesulitan dalam S : 36,6 c
memahami N: 72X/menit
petunjuk yang A : Masalah tidak teratasi
panjang P: Lajutkan intervensi
- Bantu berikn
bantalan yang
diperlukan untuk
melindungi bgi
tubuh yang
menonjol untuk
mencegah
terjadinya
penekann syaraf
- Bantu kereta dan
meja yang dapat
terpisah
menyebabkan
pasien jatuh