PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ni Nengah Anggreni P.S Ruangan : NICU

NIM : 020021120 No. Register : 027281

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021 Jam : 23.00

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny. Z

Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Mataram, 15-03-2021
Umur 0 hari
Anak Ke 1 (pertama)
Nama Ayah Tn. A
Nama Ibu Ny. Z
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak
Alamat Karang Genteng 003/ pagutan, mataram.
Tgl MRS 15 – maret - 2021
Diagnosa Medis Asfiksia ringan
Sumber Informasi RM dan ibu pasien

RIWAYAT KEPERAWATAN

N PENGKAJIAN DATA PASIEN

o
1 Keluhan Utama Bayi saat lahir sesak, tidak langsung menangis
2 Riwayat Kesehatan Bayi lahir pada tanggal 15 Maret 2021, pukul 22.50 wita
Sekarang di ruang bersalin Rumah Sakit Universitas Mataram.
Tidak langsung menangis, kulit kebiruan. Tonus otot
sedang, Apgar score 5-7, jenis kelamin : perempuan.
3 Riwayat Prenatal Kehamilan G1P1A0H1 ibu pasien memeriksakan
kandungannya pada saat posyandu saja dan melakukan
USG 2 kali pada trimester ke 3 (6&8 bulan). Pada saat
hamil ibu mengatakan nafsu makannya berkurang hanya
bisa menghabiskan setengah porsi orang biasa dan
pusing pada trimester 1
4 Riwayat Natal Bayi lahir secara spontan atau normal, dengan usia
kehamilan 38 minggu, bayi mengalami asfiksia karena
Ibu bayi terlalu lama mengejan, ibu bayi juga mengalami
 anemia dan terdapat lilitan tali pusat
5 Riwayat Postnatal Bayi lahir pada tanggal 15 Maret 2021, pukul 22.50
wita, di Rumah Sakit Universitas Mataram. Bayi tidak
langsung menangis, kulit kebiruan. Tonus otot sedang,
Apgar score 5-7, jenis kelamin : perempuan.
BB Lahir : 2600 gram
PB Lahir : 45 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 29 cm
Lingkar perut : 25 cm
Lingkar lengan : 9 cm
6 Riwayat Penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
kesehatan keluarga penyakit terdahulu
7 Riwayat imunisasi Vaksin HB0 belum diberikan karena ditunda
8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : lemah
b. Tanda Vital :
- S : 35.6oC
- RR : 60 x/menit
- N : 142 x/m,
- SPO2 : 92%
c. Status Gizi.
BBL : 2600 gram
BBS : 2600 gram
PB : 45 cm.
LD : 29 cm
LK : 30 cm
LL : 9 cm
d. Refleks
 Refleks mencari (root reflex) ada
 Refleks mengisap dan menelan (suck reflex)
lemah
 Refleks moro ada
e. Kulit
Warna kulit tubuh kebiruan, akral dingin, kulit
keriput
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam, kepala
bulat, ubun-ubun cekung dan lunak, LK 30 cm
 g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna sklera
tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi
terhadap cahaya.
h. Hidung
Tidak ada polip, bentuk simetris, tidak ada lesi,
dan terpasang CPAP Peep 7 FiO2 100%
i. Mulut
Bibir pucat, mukosa bibir kering
j. Telinga
Tidak ada kelainan, tampak bersih dan tidak ada
serumen
k. Thorax
Bentuk simetris, terdapat tarikan dinding dada,
tidak ada suara nafas tambahan, frekuensi bunyi
jantung 142 x/menit, RR : 60 x/menit
l. Abdomen
Bentuk simetris, distensi perut tidak ada, tali
pusat kering, Lingkar perut : 25 cm
m. Genitalia
Genitalia lengkap, jenis kelamin perempuan,
tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di tangan kanan, akral dingin.
8 Hasil pemeriksaan - HGB : 12.7 [g/dl]
penunjang - RBC : 3.80 [10^6/uL]
- HCT : 37.5 [%]
- MCH : 33.4 [pg]
- WBC : 22.31 [10^3/L]
- GDS : 112 [mg/dl]
10 Status Nutrisi ASI 5 cc / 2 jam, ASI setiap waktu, refleks hisap bayi
kuat, input menggunakan OGT
 BBL : 2600 gram
BBS : 2600 gram
PB : 45 Cm.
LD : 29 cm
LK : 30 cm
LL : 9 cm
11 Status Cairan Input : ASI sebanyak 5 cc/ 2jam
Output :
- BAB : 2 x/ hari
- BAK : 3 – 4x/ hari
- Bayi menggunakan pampers
12 Terapi  Rawat Infant warmer
 Terpasang CPAP Peep 7 FiO2 100%
 Terpasang OGT
 Infus D10 % 7 ml/ jam tanpa infus pump
 Injeksi ampicillin 2x100 mg = 1cc/12 jam
 Injeksi gentamicin 1x10mg = 2,5cc/24jam
13 Data Tambahan -

NURSING PATHWAY
 Bayi terlilit tali pusat Ibu mengalami anemia ibu tidak mampu mengejan

Proses lahiran terlalu

Asfiksia lama

Akral bayi dingin

Pernapasan cepat

O2 dan kadar CO2 

respon imun yang belum
terbentuk

Suplai O2 tidak adekuat

Bayi berada di infant
warmer Penurunan daya tahan
Pola nafas tidak tubuh
efektif Jaringan jaringan lemak
belum terbentuk dengan Terpasang infus

Hipotermia
Resiko infeksi

ANALISIS DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH
1. Ds : Bayi terlilit tali pusat
 Pola nafas
-
tidak efektif
Do : Ibu tidak mampu mengejan

- Bayi terpasang CPAP Peep 7 

FiO2 100% Proses kelahiran terlalu lama

- Bayi tidak langsung menangis 

- Terdapat tarikan dinding dada Asfiksia

- Apgar Score : 5-7 
- tidak ada suara nafas tambahan Pernapasan cepat

- TTV :
Suplai O2  dan kadar CO2
S : 35.6oC
RR : 60 x/menit 

N : 142 x/m, Pola nafas tidak efektif

SPO2 : 92%
2. Ds : Bayi terlilit tali pusat Hipotermia

-
Do : Ibu tidakmampu mengejan

- Bayi teraba akral dingin 

- Bayi berada di infant warmer Proses kelahiran terlalu lama

- TTV : 

S : 35.6oC Asfiksia
RR : 60 x/menit 
N : 142 x/m, Akral bayi teraba dingin
SPO2 : 92% 
Repon imun belum terbentuk

Bayi berada diinfant warmer

Jaringan jaringan lemak belum
terbentuk

Hipotermia
3. Ds : Presentasi janin abnormal Resiko
- infeksi
Do :
Bayi terlilit tali pusat
- Bayi berada di Infant warmer

 - Tali pusat bayi basah Ibu tidakmampu mengejan
- Ekstremitas atas terpasang 
infus di tangan kanan, Proses kelahiran terlalu lama
- Bayi terpasang OGT 
- TTV : Asfiksia
o
S : 35.6 C 
RR : 60 x/menit Bayi baru lahir Respon imun
N : 142 x/m, yang belum stabil

SPO2 : 92%
Bayi berada diinfant warmer
- Hasil Lab :

- HGB : 12.7 [g/dl]
Penurunan daya tahan tubuh
- RBC : 3.80 [10^6/uL] 
- HCT : 37.5 [%] Terpasang infus
- MCH : 33.4 [pg] 

- WBC : 22.31 [10^3/L] Resiko infeksi

- GDS : 112 [mg/dl]

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (pernafasan
cepat)
2. Hipotermia berhubungan dengan proses penyakit

3. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi Observasi
efektif berhubungan tindakan asuhan - Monitor suara nafas setelah - Memonitor suara nafas S:-
dengan hambatan keperawatan selama 1x24 selang jalan nafas terpasang setelah selang jalan nafas
upaya napas jam, diharapkan Klien terpasang O:
(pernafasan cepat) memperlihatkan pola - Monitor komplikasi - Memonitor komplikasi - Bayi masih terpasang
nafas yang efektif, pemasangan selang jalan pemasangan selang jalan CPAP Peep 7 FiO2 40%
dengan nafas nafas - Tidak ada suara nafas
Kriteria hasil : - Monitor kesimetrisan - Memonitor kesimetrisan tambahan
- Frekuensi nafas pergerakan dinding dada pergerakan dinding dada - TTV :
dari sedang - Monitor saturasi oksigen - Memonitor saturasi oksigen S : 36.6oc
menjadi membaik (SpO2) dan CO2 (SpO2) dan CO2 RR : 48 x/menit
(3-5) Terapeutik Terapeutik N : 136 x/menit
- Kapasitas vital - Posisi kepala bayi dengan - Memposisi kepala bayi Spo2 : 98%
dari sedang kebutuhan dengan kebutuhan
menjadi - Catat upaya pernafasan, - Mencatat upaya pernafasan, A : Pola nafas tidak efektif
meningkat (3-5) termasuk penggunaan otot termasuk penggunaan otot Teratasi Sebagian
bantu pernafasan. bantu pernafasan.
Edukasi : Edukasi : P : Intervensi Dilanjutkan :
Observasi
- Anjurkan ibu untuk - Menganjurkan ibu untuk
- Monitor saturasi oksigen
memberikan ASI memberikan ASI (SpO2) dan CO2
Terapeutik
- Anjurkan ibu tetap menjaga - Menganjurkan ibu tetap
- Posisi kepala bayi dengan
kebersihan bayi menjaga kebersihan bayi kebutuhn
- Catat upaya pernafasan,
termasuk penggunaan otot
bantu pernafasan.
Edukasi :
- Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
- Anjurkan ibu tetap menjaga
 kebersihan bayi
Hipotermia Setelah dilakukan Observasi Observasi S:
berhubungan dengan tindakan asuhan - Monitor suhu bayi sampai - Memonitor suhu bayi sampai - Ibu mengatakan badan
proses penyakit keperawatan selama 1 x stabil (36,5oc- 37.5oc) stabil (36,5oc- 37.5oc) anaknya mulai hangat
24 jam, diharapkan - Monitor warna dan suhu - Memonitor warna da suhu
termoregulasi kulit kulit O:
(hipotermia) klien - Monitor dan catat tanda dan - Memonitor dan catat tanda - Terpasang infus di tangan
membaik dengan kriteria gejala hipotermia dan dan gejala hipotermia dan kanan bayi
hasil : hipertemia hipertemia - Menangis kuat
- Suhu tubuh dari - Monitor tekanan darah, - Memonitor tekanan darah, - Gerak tubuh aktif
sedang menjadi frekuensi pernfasan dan frekuensi pernfasan dan nadi - Suhu tubuh Bayi dalam
membaik (3-5) nadi batas normal (36,5oc-37,5
o
- Suhu kulit dari Terapeutik Terapeutik c)
sedang menjadi - Tingkatkan asupan cairan - Meningkatkan asupan cairan - TTV :
membaik (3-5) dan nutrisi yng adekuat dan nutrisi yng adekuat S : 36.6oc
- Suhu badan 36,5- - Bedong bayi segera - Membedong bayi segera RR : 48 x/menit
37,5oC - Gunakan topi bayi untuk - Menggunakan topi bayi N : 136 x/menit
- TTV dalam batas mencegah kehilangan suhu untuk mencegah kehilangan Spo2 : 98%
normal panas pada bayi suhu panas pada bayi
- Gula darah dalam - Tempatkan bayi dibawah - Menempatkan bayi dibawah
A : Hipotermia Teratasi
batas normal infant warmer infant warmer
- Sesuaikan suhu lingkungan - Menyesuaikan suhu
P : Intervesi Dihentikan
dengan kebutuhan pasien. lingkungan dengan
Edukasi kebutuhan pasien.
- Jelaskan cara mencegah Edukasi
terjadinya hipotermia - Menjelaskan cara mencegah
karena terpapar udara terjadinya hipotermia karena
dingin. terpapar udara dingin.
- Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI - Menganjurkan ibu untuk
- Anjurkan ibu tetap menjaga memberikan ASI
kebersihan bayi - Menganjurkan ibu tetap
Kolaborasi menjaga kebersihan bayi
- Kolaborasi dalam Kolaborasi
pemberian antipiretik, jika - Berkolaborasi dalam
perlu pemberian antipiretik, jika
 perlu

Resiko infeksi Setelah dilakukan Obervasi Obervasi S:-

berhubungan dengan - Monitor tanda dan gejala - Memonitor tanda dan gejala
tindakan asuhan
penurunan daya infeksi infeksi O:
tahan tubuh keperawatan selama 1x24 Terapeutik Terapeutik - Terpasang infus di tangan
- Batasi jumlah pengunjung - Membatasi jumlah
jam, diharapkan tingkat kanan bayi
pengunjung
infeksi menurun dengan - Cuci tangan sebelum dan - Mencuci tangan sebelum dan - Tali pusat bayi masih
sesudah kontak dengan bayi sesudah kontak dengan bayi
kriteria hasil: basah
dan lingkungan bayi dan lingkungan bayi
- Kebersihan tangan . - Pertahankan teknik aseptik - Mempertahankan teknik - Bayi mendapatkan terapi
pada pasien resiko tinggi aseptik pada pasien resiko
- Tali pusat kering ampicillin 2x100 mg =
tinggi
Edukasi Edukasi 1cc/12 jam
- Ajarkan cuci tangan yang - Mengajarkan cuci tangan
- Bayi mendapatkan terapi
baik dan benar yang baik dan benar
- Ajarkan untuk - Mengajarkan untuk gentamicin 1x10mg =
meningkatkan asupan cairan meningkatkan asupan cairan
2,5cc/24jam
- Anjurkan ibu untuk - Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI memberikan ASI - TTV :
- Anjurkan ibu tetap menjaga - Menganjurkan ibu tetap S : 36.6oc
kebersihan bayi menjaga kebersihan bayi RR : 48 x/menit
Kolaborasi Kolaborasi N : 136 x/menit
- Kolaborasi dalam - Berkolaborasi dalam Spo2 : 98%
pemberian antibiotik, pemberian antibiotik - WBC:22.31 [10^3/L]
A : Resiko infeksi teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
Obervasi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
 - Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
bayi dan lingkungan bayi
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien resiko tinggi
Edukasi
- Ajarkan cuci tangan yang
baik dan benar
- Ajarkan untuk
meningkatkan asupan
cairan
- Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
- Anjurkan ibu tetap
menjaga kebersihan bayi
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
pemberian imunisasi, jika
perlu