LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

TRAUMA KEPALA RINGAN (CKR)
I. PENGERTIAN

Trauma Kepala Ringan (CKR) adalah cedera yang meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak. (Morton, 2012).

Trauma kepala ringan adalah kehilangan kesadaran selama 10 menit

akibat benturan, kecelakaan, tertimpa benda jatuh dan dipukul akan menyebabkan
trauma kepala.
II. ETIOLOGI
1) Cedera Akselerasi terjadi karena karena ada benda bergerak menghantam kepla
yang tidak bergerak ( misalnya, alat pemukul penghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan kekepala)
2) Cedera Deselarasi terjadi pada kasus tabrakan ketika kepala terbentur atau pada
kasus jatuh
3) Cedera Akselerasi-deselerasi sering terjadi pada kasus kecelakaan kendaraan
bermotor atau kekerasan fisik
4) Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala berbentur mengenai area tulang
tengkorak
5) Cedera rotasional jika pukulan atau benturan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang menyebabkan peregangan atau robeknya neuron dalam
subtansia alba serta robeknya pembuluh darah yang mempiksasi otak dengan
bagian dalam rongga

III. TANDA DAN GEJALA

a) Nyeri kepala
b) Mual dan muntah
c) Gegar otak
d) Pingsan lebih dari 10 menit
e) Memar otak
f) Penurunn kesadaran
g) Kaku kuduk
IV. PATHWAY
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Foto polos tengkorak
- Angiografi serebral
- Pemeriksaan MRI
- CT-Scan
VI. PENATALAKSANAAN
Penangana cidera kepala (Satyanegara, 2010)
1. Menstabilkan kardiopulmoner dengan prinsip-prinsip ABC (Airway, Breathing,
Circulation)
2. Pemeriksaan neurologi mencangkup respon mata, motoric, dan verbal
3. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera pada gangguan
pada bagian tubuh

II. KOMPLIKASI

a. Koma
b. Kejang
c. pneumonia
d. Meningitis
VII. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan Utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat Kesehatan Lingkungan
g. Riwayat Tumbuh Kembang
h. Pengkajian Per Sistem (PEMERIKSAAN FISIK)
1) Sistem Pernapasan
2) Sistem Persyarafan
3) Sistem Cardiovaskuler
4) Sistem Pencernaan
5) Sistem perkemihan
6) Sistem Integumen.
7) Sistem reproduksi
i. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan
2) Pola aktivitas dan latihan
3) Pola nutrisi dan metabolism
4) Pola eliminasi
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola hubungan dan peran
7) Pola nilai dan keyakinan
8) Pola persepsi diri dan konseptual

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke
otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.
3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra
kranial.
4. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.
5. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit
meningkat.
7. Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan.
8. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan
medula oblongata.
9. Gangguan pola tidur b/d nyeri peningkatan tekanan intra kranial
 Intervensi

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan perfusi Gangguan perfusi jaringan tidak - Pantau status neurologis Mengkaji adanya
jaringan b/ d dapat diatasi setelah dilakukan secara teratur. kecenderungan pada tingkat
oedema cerebri, tindakan keperawatan selama 2x kesadaran dan potensial
meningkatnya 24 jam dengan KH : peningkatan TIK dan
aliran darah ke - Mampu mempertahankan bermanfaat dalam
otak. tingkat kesadaran menentukan lokasi, perluasan
- Fungsi sensori dan motorik dan perkembangan kerusakan
membaik. SSP
Menentukan tingkat
kesadaran

Mengukur kesadaran secara

- Evaluasi kemampuan keseluruhan dan kemampuan
membuka mata (spontan, untuk berespon pada
rangsang nyeri). rangsangan eksternal.

Dikatakan sadar bila pasien

mampu meremas atau
- Kaji respon motorik melepas tangan pemeriksa.
terhadap perintah yang
sederhana. Peningkatan tekanan darah
sistemik yang diikuti dengan
penurunan tekanan darah
- Pantau TTV dan catat diastolik merupakan tanda
hasilnya. peningkatan TIK .
Peningkatan ritme dan
disritmia merupakan tanda
adanya depresi atau trauma
batang otak pada pasien yang
tidak mempunyai kelainan
jantung sebelumnya.
Nafas yang tidak teratur
menunjukan adanya
peningkatan TIK

Ungkapan keluarga yang

menyenangkan klien tampak
mempunyai efek relaksasi
pada beberapa klien koma
 - Anjurkan orang terdekat yang akan menurunkan TIK
untuk berbicara dengan
klien Pembatasan cairan diperlukan
untuk menurunkan Oedema
cerebral: meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler,
tekanan darah (TD) dan TIK
- Kolaborasi pemberian
cairan sesuai indikasi
melalui IV dengan alat
kontrol

Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, catat Mengidentifikasi
nyaman nyeri b/ d dilakukan tindakan keperawatan intensitasnya, lokasinya karakteristik nyeri merupakan
peningkatan selama 2 x 24 jam dengan KH : dan lamanya. faktor yang penting untuk
tekanan intra - pasien mengatakan nyeri menentukan terapi yang
kranial. berkurang. cocok serta
- Pasien menunjukan skala mengevaluasi keefektifan
nyeri pada angka 3. dari terapi.
- Ekspresi wajah klien rileks. - Catat kemungkinan Pemahaman terhadap
patofisiologi yang khas, penyakit yang mendasarinya
 misalnya adanya infeksi, membantu dalam memilih
trauma servikal. intervensi yang sesuai.

Meningkatkan rasa nyaman

- Berikan kompres dingin dengan menurunkan
pada kepala vasodilatasi.

Perubahan Fungsi persepsi sensori kembali - Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas
persepsi sensori b/ normal setelah dilakukan perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih
d penurunan perawatan selama 3x 24 jam kemampuan berbicara, dahulu oleh adanya gangguan
kesadaran, dengan KH : alam perasaan, sensori dan sirkulasi, oksigenasi.
peningkatan - mampu mengenali orang dan proses pikir. Perubahan persepsi sensori
tekanan intra lingkungan sekitar. motorik dan kognitif
kranial. - Mengakui adanya perubahan mungkin akan berkembang
dalam kemampuannya. dan menetap dengan
perbaikan respon secara
bertahap

- Kaji kesadaran sensori Semua sistem sensori dapat

dengan sentuhan, panas/ terpengaruh dengan adanya
dingin, benda tajam/ perubahan yang melibatkan
 tumpul dan kesadaran peningkatan atau penurunan
terhadap gerakan. sensitivitas atau kehilangan
sensasi untuk menerima dan
berespon sesuai dengan
stimuli.

Pasien mungkin mengalami

- Bicara dengan suara yang keterbatasan perhatian atau
lembut dan pelan. Gunakan pemahaman selama fase akut
kalimat pendek dan dan penyembuhan. Dengan
sederhana. Pertahankan tindakan ini akan membantu
kontak mata. pasien untuk memunculkan
komunikasi.

Mengurangi kelelahan,
- Berikan lingkungan kejenuhan dan memberikan
tersetruktur rapi, nyaman kesempatan untuk tidur REM
dan buat jadwal untuk (ketidakadaan tidur REM ini
klien jika mungkin dan dapat meningkatkan
tinjau kembali. gangguan persepsi sensori).

- Gunakan penerangan siang
atau malam.
- Kolaborasi pada ahli
fisioterapi, terapi okupasi,
terapi wicara dan terapi
kognitif.
Memberikan perasaan normal
tentang perubahan waktu dan
pola tidur.
Pendekatan antar disiplin
ilmu dapat menciptakan
rencana panatalaksanaan
terintegrasi yang berfokus
pada masalah klien

Gangguan Pasien dapat melakukan mobilitas - Periksa kembali Mengidentifikasi kerusakan

mobilitas fisik b/d fisik setelah mendapat perawatan kemampuan dan keadaan secara fungsional dan
spastisitas dengan KH : secara fungsional pada mempengaruhi pilihan
kontraktur, - tidak adanya kontraktur, kerusakan yang terjadi. intervensi yang akan
kerusakan saraf footdrop. dilakukan.
motorik. - Ada peningkatan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang Penggunaan sepatu tenis hak
sakit. - Pertahankan kesejajaran tinggi dapat membantu
- Mampu mendemonstrasikan
aktivitas yang memungkinkan
dilakukannya
tubuh secara fungsional, mencegah footdrop,
seperti bokong, kaki, penggunaan bantal, gulungan
tangan. Pantau selama alas tidur dan bantal pasir
penempatan alat atau tanda dapat membantu mencegah
penekanan dari alat terjadinya abnormal pada
tersebut. bokong.

- Berikan/ bantu untuk
latihan rentang gerak
Mempertahankan mobilitas
dan fungsi sendi/ posisi
normal ekstrimitas dan
menurunkan terjadinya vena
statis.

Proses penyembuhan yang

lambat seringakli menyertai
- Bantu pasien dalam trauma kepala dan pemulihan
program latihan dan fisik merupakan bagian yang
penggunaan alat sangat penting. Keterlibatan
mobilisasi. Tingkatkan pasien dalam program latihan
aktivitas dan partisipasi sangat penting untuk
dalam merawat diri sendiri meningkatkan kerja sama
 sesuai kemampuan. atau keberhasilan program.

Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi setelah - Berikan perawatan aseptik Cara pertama untuk
infeksi b/ d dilakukan tindakan keperawatan dan antiseptik, pertahankan menghindari nosokomial
jaringan trauma, selama 3x 24 jam dengan KH : teknik cuci tangan yang infeksi.
kerusakan kulit - Bebas tanda- tanda infeksi baik.
kepala. - Mencapai penyembuhan luka
tepat waktu - Observasi daerah kulit Deteksi dini perkembangan
yang mengalami infeksi memungkinkan untuk
kerusakan, daerah yang melakukan tindakan dengan
terpasang alat invasi, catat segera dan pencegahan
karakteristik drainase dan terhadap komplikasi
adanya inflamasi. selanjutnya.

- Batasi pengunjung yang Menurunkan pemajanan

dapat menularkan infeksi terhadap pembawa kuman
atau cegah pengunjung infeksi.
yang mengalami infeksi
saluran nafas atas.

- Kolaborasi pemberian Terapi profilaktik dapat

 atibiotik sesuai indikasi. digunakan pada pasien yang
mengalami trauma,
kebocoran LCS atau setelah
dilakukan pembedahan untuk
menurunkan resiko terjadinya
infeksi nosokomial.

Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda klinis dehidrasi Deteksi dini dan intervensi
keseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam atau kelebihan cairan. dapat mencegah kekurangan /
cairan dan ganguan keseimbangan cairan dan kelebihan fluktuasi
elektrolit b/ d elektrolit dapat teratasi dengan keseimbangan cairan.
haluaran urine dan KH :
elektrolit - Menunjukan membran - Catat masukan dan Kehilangan urinarius dapat
meningkat. mukosa lembab, tanda vital haluaran, hitung menunjukan terjadinya
normal haluaran urine keseimbangan cairan, ukur dehidrasi dan berat jenis
adekuat dan bebas oedema. berat jenis urine. urine adalah indikator hidrasi
 dan fungsi renal.

- Berikan air tambahan/ bilas Dengan formula kalori lebih

selang sesuai indikasi tinggi, tambahan air
diperlukan untuk mencegah
dehidrasi.
- Kolaborasi pemeriksaan
lab. kalium/fosfor serum, Hipokalimia/ fofatemia dapat
Ht dan albumin serum. terjadi karena perpindahan
intraselluler selama
pemberian makan awal dan
menurunkan fungsi jantung
bila tidak diatasi.

Gangguan Pasien tidak mengalami gangguan - Kaji kemampuan pasien Faktor ini menentukan
kebutuhan nutrisi nutrisi setelah dilakukan untuk mengunyah dan terhadap jenis makanan
b/ d kelemahan perawatan selama 3 x 24 jam menelan, batuk dan sehingga pasien harus
otot untuk dengan KH : mengatasi sekresi. terlindung dari aspirasi.
menguyah dan - Tidak mengalami tanda-
menelan tanda mal nutrisi dengan nilai - Auskultasi bising usus, Fungsi bising usus pada
lab. Dalam rentang normal. catat adanya penurunan/ umumnya tetap baik pada
- Peningkatan berat badan
sesuai tujuan.
- Jaga keamanan saat
- Berikan makan dalam porsi
hilangnya atau suara kasus cidera kepala. Jadi
hiperaktif. bising usus membantu dalam
menentukan respon untuk
makan atau berkembangnya
komplikasi seperti paralitik
ileus.
Menurunkan regurgitasi dan
terjadinya aspirasi.
memberikan makan pada
pasien, seperti
meninggikan kepala
selama makan atatu selama
pemberian makan lewat
NGT.
Meningkatkan proses
pencernaan dan toleransi
kecil dan sering dengan pasien terhadap nutrisi yang
teratur. diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama
pasien saat makan.
 Perdarahan subakut/ akut
- Kaji feses, cairan lambung, dapat terjadi dan perlu
muntah darah. intervensi dan metode
alternatif pemberian makan.

Metode yang efektif untuk

memberikan kebutuhan
- Kolaborasi dengan ahli kalori.
gizi.

Gangguan pola Tidak terjadi gangguan pola nafas - Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat menunjukan
nafas b/ d setelah dilakukan tindakan kedalaman pernafasan. komplikasi pulmonal atau
obstruksi keperawatan selama 2x 24 jam Catat ketidakteraturan menandakan lokasi/ luasnya
trakeobronkial, dengan KH : pernafasan. keterlibatan otak. Pernafasan
neurovaskuler, - Memperlihatkan pola nafas lambat, periode apneu dapat
kerusakan medula normal/ efektif, bebas menendakan perlunya
oblongata. sianosis dengan GDA dalam ventilasi mekanis.
batas normal pasien.
Untuk memudahkan ekspansi
- Angkat kepala tempat tidur paru dan menjegah lidah
 sesuai aturan posisi miring
sesuai indikasi.
- Anjurkan pasien untuk
latihan nafas dalam yang
efektif jika pasien sadar.
- Auskultasi suara nafas.
Perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya
suara- suara tambahan
yang tidak normal.
(krekels, ronki dan
whiszing).
- Kolaborasi untuk
pemeriksaan AGD,
jatuh yang menyumbat jalan
nafas.
Mencegah/ menurunkan
atelektasis.
Untuk mengidentifikasi
adanya masalah paru seperti
atelektasis, kongesti atau
obstruksi jalan nafas yang
membahayakan oksigenasi
serebral atau menandakan
adanya infeksi paru
(umumnya merupakan
komplikasi pada cidera
kepala).
Menentukan kecukupan
oksigen, keseimbangan asam-
basa dan kebutuhan akan
 tekanan oksimetri. terapi.

Mencegah hipoksia, jika

- Berikan oksiegen sesuai pusat pernafasan tertekan.
indikasi. Biasanya dengan
mnggunakan ventilator
mekanis
 DAFTAR PUSTAKA

Hendrayanto. 2004. Ilmu Penyakait Dalam : jilid 1. Jakarta : FKUI

Soegijarto, Soegeng. 2006. Demam Berdarah Dengue : edisi ke-2. Surabaya : Aerlangga
Nurarif, Amin. 2015. Aplikasi nanda nic noc 2015 : jilid 1. Jogjakarta : Mediation Jogja
IV. PATHWAY
Kecelakaan lalu lintas
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontiunitas Resiko perdarahan Terputusnya kontiunitas jar. Otak rusak

Jar. Kulit, otot, dan vaskuler jaringan tulang (konsio laserasi)

Perubahan auto regul

Perdarahan hemastoma Gangguan suplai darah asi oedema serebral

Perubahan sirkulasi CSS Iskemia Nyeri akut

Resiko infeksi Gangguan pola tidur Kejang

Peningkatan TIK Hipoksia
Kerusakan memori
Gangguan neurologis vokal - Bersihan jalan nafas
- Obstruksi jalan
Resiko ketidakefektifan
- Gilus medialis lobus
perfusi jaringan otak
- Mual muntah

Defisit
neurologis
nafas

8
Temporalis tergeser - Papllodema - Dispnea
- Pandangan kabur
Herniasi unkus - Penuruna fungsi pendengaran Kompresi medula - Henti nafas
- Nyeri kepala oblongata - Perubahan pola
nafas

Mesenfalon tertekan Tonsil cerebrum bergeser

Resiko cedera
Resiko kekurangan Gangguan persepsi
Gangguan kesadaran
volume cairan sensori
Gangguan perfusi Kurang kebutuhan
Jaringan serebral
nutrisi