LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS APENDISITIS

RUANG IRNA II RUMAH SAKIT UNRAM

OLEH :
NAMA : MUNAWIR HARIS
NPM : 020021119

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/21
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
APENDISITIS DI IRNA II RUMAH SAKIT UNRAM

Nama mahasiswa :Munawir Haris

Tempat praktek :IRNA II
Tanggal : Senin, 15 Februari 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.N
Suku : Sasak
Umur : 47 tahun
Pendidikan : Sekolah dasar
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : karang monjok mataram
Lama bekerja : -
Tanggal masuk RS : 10-02-2021
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 15-02-2021
Agama : hindu
Sumber Informasi : Pasien dan anak pasien
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama : Nyeri abdomen

 P (provocatif) : klien mengatakan nyeri saat bergerak

 Q (Quality) : Klien mengatakan nyerinya seperti di tusuk tusuk

 R (Region) : klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bagian

abdomen

 S (servety ) : klien mengatakan nyeri yang dirasakan tergolong nyeri

sedang skala nyeri 5 dari skala (0-10)

 T (Time ) : klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus

 dan saat di tekan pada daerah abdomen
2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengidap nyeri dibagian abdomen sudah lama kurang lebih satu tahun,
klien mengatakan mengatakan mempunyai riwayat maag kronis sudah lama dan
sering kontrol kerumah sakit klien bekerja setiap waktu dan jarang beristirahat dan
sering telat makan yang mengakibatkan klien mengalami maag kronis, klien
mengatakan nyeri di bagian abdomen karna maag yang dirasakan klien, datang
kerumah sakit universitas mataram dengan keluhan nyeri dibagian abdomen stelah
dilakukan pemeriksaan di instalasi gawat darurat IGD rumah sakit universitas
mataram klien di diagnosa apendisitis dan di opname di ruang VIP ruang inap RSU
universitas mataram
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat maag kronis sudah lama dan sering
mengalami nyeri di bagian abdomen sebelah kanan, klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat pernah oprasi dan tidak mempunyai riwayat alergi, klien
mengatakan pernah dirawat dirumah sakit karna maag kronis yang di alaminya, klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi, asma ataupun TBC
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:
- Apendisitis
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan :
pemeriksaan lab :

 Darah lengkap

 Gula darah sewaktu

 Ct/bt

 Rapid antibody

 Ro thorax

1. Tindakan yang sudah dibeikan :

 pemasangan infus RL 20 tetes permenit,

 injeksi kotorolac,
  Injeksi ondansentron,

 injeksi ranitidin

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit selalu
melakukan perawatan untuk menghilangkan nyeri yang dirasakan
dengan cara meminum obat yang tersedia dan beristirahat
 Setelah sakit : klien mengetahui penyakit yang dialaminya dan
berserah diri untuk pengobatan yang akan diberikan
2. Polanutrisi/metabolic Program diit RS :
 Sebelum sakit : klien makan 2x sehari dengan porsi sedang,
dengan komposisi makanan nasi, dan lauk sayur sayuran
 Setelah sakit : klien mengatakan mengikuti diit RS, dengan
mengkonsumsi makanan yang diberikan dari rumah, klien mengatakan
mengalami gangguan pemenuhan nutrisi akibat pembatasan intake
makanan dan minuman yang diberikan dari rumah sakit
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar

 Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam
sehari

 Setelah sakit : klien mengatakan rasa nyeri atau tidak bisa BAB di
tempat tidur akan mempengaruhi pola eliminasi
b. Buang air kecil

 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit biasanya

BAK 1-2 kali dalam sehari

 Setelah sakit : klien mengatakan BAK satu kali sejak masuk rumah sakit,
klien mengatakan nyeri saat BAK dan menggangu yang bisa
mempengaruhi pola eliminasi klien
 4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Klien mengatakan susah bergerak karna nyeri yang dirasakan di bagian abdomen setiap
klien bergerak klien merasakan nyeri pada abdomen bawah
Oksigenasi : Klien mengatakan nafas seperti biasa tidak ada pemakain oksigen
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

 Lama tidur : klien mengatakan tertidur setelah hanya beberapa jam

dan sering terbangun karna nyeri yang dirasakan di daerah abdomen
bawah klien mengatakan tidur sekitar 3- 4 jam pada malam hari

 Gangguan tidur :
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit pola tidurnya
seperti biasa tidur 6-7 jam dalam sehari akan tetapi tidak teratur karna
tuntutan pekerjaan dan kadang tidur 5-6 jam dalam sehari
Sesudah sakit : klien mengatakan sering bangun tengah malam
karna nyeri abdomen bawah, klien susah untuk memulai tidur karna nyeri
yang dirasakan, klien bisa tertidur setelah diberikan obat nyeri akan tetapi
klien biasanya terbangun tengah malam karna nyeri yang dirasakan dan
susah memulai tidur kembali
 Perasaan saat bangun :

 Sebelum sakit : klien mengatakan saat bangun merasa segar dan

merasa sehat

 Setelah sakit : klien mengatakan setelah dirumah sakit saat

bangun merasa lemas dan tidak terlalau bersemangat karna sakit yang
dialaminya klien mengeluh nyeri dan keadaan umum lemah, klien
mengatakan susah tidur karna nyeri pada abdomen
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

 Pengelihatan : klien mengatakan tidak ada masalah di

pengelihatanya, simetris kiri kanan

 Pendengaran : klien mengatakan tidak mengalami gangguan di

indra pendengaran masih bisa mendengar dengan normal baik telinga kiri
maupun telinga kanan

 Sensasi :klien mengatakan tidak mengalami masalah

dengan pengecapnya, masih merasakan sensasi yang diberikan
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

 Pandangan klien tentang sakit : klien mengatakan memandang sakitnya

sebagai suatu cobaan dari tuhan dan berdoa dengan keyakinan masing
masing agar diberikan kesembuhan atas penyakit yang di alaminya

 Kecemasan : klien mengatakan takut kalau penyakit

yang dialaminya tidak kunjung sembuh dan tidak bisa merawat
keluarganya lagi,klien mengalami kecemasan tentang keadaan dirinya
sehingga mengalami emosi yang tidak stabil

 Konsep diri : klien mengatakan berserah diri dan

berdoa kepada tuhan agar diberikan kesembuhan atas penyakit yang di
alaminya
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

 Fertilitas : klien mengatakan sudah berkeluarga

  Libido : tidak terkaji

 Menstruasi : klien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi

lagi

 Kontrasepsi : tidak terkaji

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

 Komunikasi :Klien mengatakan dirumah selalu berkomunikasi

dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumah dan
bersosialisasi dengan baik

 Komunikasi hubungan :Klien mengatakan selalu menjaga hubungan

yang baik dengan orang lain

 Kemampuan keluarga :Klien mengatakan kemampuan keluarga

dipenuhi oleh suami dan klien sendiri
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

 Perubahan terbesar dalam hidup : klien mengatakan perubahan yang

dialaminya setelah sakit merasa semua kebutuhan dan aktivitasnya serba
dibantu oleh anaknya

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

 Pandangan klien tentang agama : klien mengatakan bahwa percaya bahwa

penyakit yang dideritanya sekarang adalah sebuah ujian tuhan

 Kegiatan keagamaan :

 Sebelum sakit : klien mengatakan kalau dirumah selalu melakukan

ibadah sesuai keyakinan dan sebagai pemangku agama di daerah tinggalnya

 Setelah sakit : klien mengatakan tetap beribadah sesuai dengan

keyakinanya akan tetapi beribadah terbatas karna masalah yang dirasakan
IV. Pemeriksaan fisik
 Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk Dada
 Bentuk dada klien simetris antara kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada
daerah dada klien
Pola Nafas
 Frekwensi nafas 22 kali permenit dengan irama reguler
Gerakan Pernafasan
 Gerakan pernafasan klien normal
Palpasi :
 Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat pemeriksaan
punggung
Perkusi :
 Perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :

Bunyi Nafas normal tidak terdengar wizing maupun rochi di paru paru klien
Alat Bantu Pernafasan
Tidak ada alat bantu nafas yang terpasang pada klien
 Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
Iktus :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
Auskultasi :
Bunyi jantung 1 : terdengar suara “Lub” karna penutupan katub antrioventrikel (A-
V) Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
Jantung II : bunyi suara “dub” dikarnakan penutup katub seminularis (aorta dan
 pulmonalis) pada akhir sistole
1. Nadi
Frekuensi 190 x/menit reguler
2. Irama : reguler
3. Tekanan Darah 110/70 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
7. Nyeri Dada : Tidak serasa nyeri pada dada
8. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
 Persarafan
Tingkat Kesadaran : compos mentis
1. GCS :

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 15
2. Refleks
normal
3. Koordinasi Gerak : Ya

4. Kejang :Tidak
 Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)

a. Bentuk

Bentuk mata klien normal simetris kiri dan kanan

b. Visus : visus 6/6 klien bisa melihat dari jarak 6 meter
c. Pupil :Isokor eflek Cahaya : Normal

d. Gerak Bola Mata : Normal

e. Medan Penglihatan : Normal

f. Buta Warna :Klien masih bisa membedakan warna warna tidak

adanya buta warna pada klien

g. Tekanan Intra Okuler : Tidak

 Hidung (PenPreceptoruman)

 Bentuk : Bentuk hidung klien simetris tidak ada kelainan

 Gangguan PenPreceptoruman : klien tidak mengalami gangguan

penpreceptoruman
 Telinga (Pendengaran)

 Aurikel : anomaly

Keterangan : klien tidak memiliki gangguan pendengaran

 Membran tympani : Utuh

 Otorrhoea : Tidak
 Gangguan pendengaran : tidak
 Tinitus : tidak
 Peraba : klien masih bisa merasakan perabanya
 Perkemihan
 Masalah kandung kemih: nokturia sering terbangun untuk buang air kecil pada
malam hari
 Sebelum sakit : klien mengatakan produksi urine kurang lebih 1100ml/hari
 Setelah sakit : klien mengatakan BAK 1-3 kali sehari 1200 ml/hari
 Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)
 Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah : Normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : Tidak berbau
Tenggorokan : Tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
d. Gigi : Gigi tampak rapi dan bersih tidak ada kelainan pada
daerah gigi
e. Abdomen Abdomen : kenyal, adanya nyeri tekan pada daerah
abdomen bawah klien
f. Pembesaran hepar : tidak adanya pembesaran hepar pada klien
g. Pembesaran lien : tidak ada pembesaran lien
 h. Asites : tidak
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak
 Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): bebas terbatas pada
ektremitas bawah karna nyeri yang dirasakan di bagian abdomen bawah
Fraktur : Tidak adanya fraktur pada klien
Dislokasi : Tidak adanya dislokasi
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : normal Akral : hangat
Turgor : Elastik
Tulang Belakang :-

 Reproduksi
Perempuan :
Payudara : simetris, tidak adanya kelainan pada daerah payudara, tidak
terdapat benjolan dan luka pada daerah payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak ada benjolan atau kelainan pada daerah payudara klien

Kelamin
Bentuk : tidak terkaji
Keputihan : tidak mengalami keputihan
Siklus Haid : sudah tidak mengalami haid
 Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada alergi pada klien
2. Pernah mendapat Imunisasi : klien mengatakan pernah mendapatkan imunisasi

3. Kelainan endokrin : tidak ada kelainan

 4. Program terapi:

No Nama obat Jenis Sediaan Dosis

1. IVFD RL + tramadol Cairan 20 TPM

2. Inj. Ondansentron Antiematic Serbuk 8mg

3. Amlodipin ACE inhibitor Tablet 5 mg

4. Inf. PCT Cairan 1 iv /8 jam

5. Inj. omz serbuk 40mg/24 jam

6. Inj. Ranitidin serbuk 40grm/8 jam

7. Analtram tab PO tablet 2x1

8. Inj. Kotorolac Serbuk 30 mg/8jam

9. Inj. Ceftri Serbuk 2x1gram

10 PCT Tab PO Tablet 3x1 gram

Serbuk
 5. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 12.1 g/dl 11.5-16.5
RBC 4.36 10^3/ul 4.0-5.2
HCT 37.0 % 37.0-45.0
MCV 84.9 Fl 82.0-92.0
MCH 27.8 Pg 27.0-31.0
MCHC 32.7 g/dl 32.0-37.0
RDW-SD 39.4 Fl 35-47
RDW-CV 13.0 % 11.5-14.5
WBC 6.68 10^3/ul 4.0-11.0
EOS% 1.8 % 0-1
LYMPH% 32.0 % 25-33
MONO% 5.5 % 3-8
PLT 435 10^3/ul 150-400
MPV 10.0 fl 7.2-11.1
PCT 0.43 % 0.150-0.400
AST/SGOT 21 U/L <38
ALT/SGPT 15 U/L <41
Ureium 19 mg/dL 10-50
Glukosa sewaktu 99 mg/dL 70-140
Antigen covid 19 Negatif Negatif
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Apendiks mengalami peradangan Nyeri akut
 P:Klien mengatakan penyebab nyeri
pada bagian abdomen bawah appendiktomi
 Q: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti iris - iris insisi pembedahan
 R: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan terasa bagian abdomen saraf nyeri perifer terangsang
menjalar ke punggung
 S: Klien mengatakan nyeri yang Nyeri

dirasakan nyeri sedang dengan

skalanya 5 dari skala (0-10)
 T: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan hsaat ditekan pada
abdomen

DO :
 Klien tampak meringis menahan
nyeri
 Klien tampak bersikap protektif
posisi menghindari nyeri
  Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur karna nyeri yang
dirasakan
 Skala nyeri 5
TTV
 TD : 110/90 mmHg
 N : 190 x/menit
 S : 36°c
 RR : 22x/menit

2 DS : apendiks mengalami peradangan Gangguan pola tidur

Klien mengatakan mengeluh sulit tidur
karna nyeri yang dirasakan appendiktomi
Klien mengatakan saat bergerak
merasakan nyeri di bagian abdomen Insisi pembedahan
bawah
Klien mengatakan mengeluh istirahat Saraf nyeri perifer terangsang
tidak cukup
Klien mengatakan mengeluh tidur Nyeri akut

Gangguan pola tidur

DO
  Klien tampak lesu
 Fisik lemah
 Tampak kantung mata kehitaman
di sekitar mata

3 DS : appendiks mengalami peradangan Gangguan mobilitas

 klien mengatakan nyeri saat fisik
bergerak appendiktomi
 klien mengatakan enggan
melakukan pergerakan karna nyeri insisi pembedahan
yang dirasakan
 klien mengatakan merasa cemas Saraf nyeri perifer terangsang
saat bergerak
DO :
 klien tampak gerak terbatas Nyeri akut

 ektremitas bawah kaku

Gangguan mobilitas fisik
 gerakan tidak terkordinasi
 fisik lemah
TTV
 TD : 110/90 mmHg
 N : 190 x/menit
 S : 36°c
 RR : 22x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Di tandai dengan :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik
Di tandai dengan :
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh istirahat tidak cukup
- Nyeri
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Di tandai dengan :
- Mengeluh mengerakan ekstremitas
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Nyeri saat bergerak
- Fisik lemah
- Gerakan terbatas
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC & NIC)

No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui faktor yang
keperawatan selama 1-2 jam 1. Indentifikasi faktor pencetus dan pereda menyebabkan nyeri
diharapkan nyeri klien berkurang nyeri 2. Membantu menentukan skala nyeri
dengan 2. Monitor kualitas nyeri ( mis. Terasa tajam, yang dirasakan klien
Kriteria hasil: tumpul, ditempa beban ) 3. Untuk mengetahui lokasi dan
3. monitor lokasi dan penyebaran nyeri penyebaran nyeri yang diraasakan klien
 Mampu mengontrol nyeri
4. Monitor intensitas nyeri dengan 4. Menentukan skala nyeri
 TTV dalam batas normal menggunakan skala 5. Untuk mengetahui lama nyeri yang
 Mampu mengenali nyeri 5. monitor durasi dan frekuensi nyeri dirasakan
(skala, intensitas, frekwensi Terapeutik 6. Klien mengetahui prosedur
dan tanda nyeri) pemantauan nyeri yang dirasakan
 Mendemontrasikan 1. atur interval waktu pemantauan sesuai
penggunaan intervensi dengan kondisi pasien
therapeutik misal keterampilan
relaksasi
 Edukasi

1. jelaskan prosedur pemantauan

2. informasikan hasil pemantauan
2 Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Pemberian program medis fisiotrapi
keperawatan selama 3x24jam 1. Periksa program medis untuk fisiotrapi bisa meningkatkan istirahat tidur
diharapkan gangguan pola tidur 2. Monitor efek samping terapi 2. Mengetahui efek samping trapi
tidak terjadi Trapeutik 3. Cahaya yang sesuai bisa meningkatkan
Kriteria hasil : 1. Sediakan sumber daya cahaya yang kualitas tidur klien
 Klien tampak rileks dan segar sesuai dengan terapi 4. Lingkungan yang tenang dan tidak
 TTV dalam batas normal 2. Fasilitasi menyesuiakan sumber bising bisa meningkatkan tidur klien

 Klien dapat tidur 6-7 jam cahaya

dalam sehari 3. Modifikasi lingkungan
3 Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Kesiapan klien menerima informasin
keperawatan selama 3x24jam 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 2. Mengetahui kemampuan klien dan
diharapkan klien akan menunjukan menerima informasi keluarga dan melakukan mobilisasi
tingkat mobilitas 2. Monitor kemajuan klien/ keluarga 3. Menentukan jadwal pendidikan
Kriteria hasil : dalam melakukan mobilisasi kesehatan
 Mendemonstrasikan Trapeutik 4. Adanya sarana dan prasarana untuk
teknik/perilaku yang 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan mendukung mobilitas klien
mungkin bisa di lakukan sesuai kesepakatan dari keluarga dan 5. Mengidentifikasi kemampuan
 Pergerakan ektremitas klien mobilisasi klien
meningkat Edukasi
 Kelemahan fisik 4. Ajarkan sarana dan prasarana yang
menurun mendukung mobilisasi
 Gerakan terbatas 5. Ajarkan mengidentifikasi kemampuan
menurun mobilisasi misal mekanika tubuh,
tehnik tehnik memiringkan,
 IMPLEMENTASI
Selasa ,16 februari 2021
No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Selasa ,16 1. mengidentifikasi faktor pencetus S : - Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen
februari 2021 dan pereda nyeri bawah
2. Memonitor kualitas nyeri ( mis.
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya
Terasa tajam, tumpul, ditempa
pada abdomen bawah
beban )
3. Memonitor lokasi dan penyebaran
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
nyeri
seperti tusuk-tusuk
4. Memonitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
5. Memonitor durasi dan frekuensi terasa pada bagian abdomen
nyeri
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
6. menjelaskan hasil pemantaun
tidak berkurang dengan skalanya 5 yang
7. mengajarkan cara tehnik relaksasi
termasuk kategori nyeri sedang (0-10)
nafas dalam dan distraksi
8. Melakukan kolaborasi dengan
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
dokter dalam pemberian
terus menerus
analgetik
 Klien mengatakan sudah bisa melakukan
 Inj. Ondansentron
relaksasi nafas dalam
  Klien mengatakan sudah diberikan obat
 Inj. Kotorolac
nyeri
 Inj. Ceftriaxone
O:
 Inj. Ranitidin

 Analtram tab PO  Klien tampak meringis menahan nyeri

 Klien tampak mengikuti pendidikan
 Inj. Ceftri
kesehatan yang diberikan dan
 Inj. omz mendemonstrasikan cara tehnik relaksasi
nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 2-3-4-5-7-8

2 Selasa,16 1. Sediakan sumber daya S : - klien mengatakan masih sulit memulai tidur
februari 2021 cahaya yang sesuai dengan karna nyeri yang dirasakan
terapi - Klien mengatakan sudah nyaman
2. Fasilitasi menyesuiakan dengan fasilitas yang diberikan
sumber cahaya - Klien mengatakan cahaya ruangan
3. Modifikasi lingkungan sudah cukup bagus
4. Motivasi pemberian obat O :
trapi  Klien tampak masih lemas
 Klien tampak masih terjaga tidak bisa tidur
 Klien tampak meringis menahan nyeri

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan 1-4

3 Selasa, 16 1. Memberikan aktivitas yang S : - klien mengatakan masih susah dalam

februari 2021 sesuai dengan klien seperti mobilisasi seperti mika miki karna nyeri yang
ROM dengan bantuan dirasakan pada abdomen
2. mengajarkan sarana dan
prasarana yang mendukung  Klien mengatakan bisa mengidentifikasi

mobilisasi nyeri yang dirasakan

3. mengajarkan  Klien mengatakan mampu mobilisasi

 mengidentifikasi kemampuan
mobilisasi misal mekanika
tubuh, tehnik
memiringkan,
4. Dukung program pengobatan
sesuai instruksi dokter
 Inj. Ondansentron
 Inj. Kotorolac
 Inj. Ceftriaxone
 Inj. Ranitidin
 Analtram tab PO
 Inj. Ceftri
 Inj. omz
dengan perlahan meski dengan bantuan dari
orang lain
tehnik
O:
 Klien tampak susah dalam mobilisasi seperti
miring kanan dan kiri karna nyeri yang
dirasakan
 Klien tampak menahan nyeri
 Tanda tanda vital
TTV
 TD : 110/90 mmHg
 N : 190 x/menit
 S : 36°c
 RR : 22x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 1-4
 IMPLEMENTASI
Rabu, 17, Februari 2021
No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Rabu ,17 1. mengidentifikasi faktor pencetus S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
februari 2021 dan pereda nyeri berkurang dengan skala 3 meski masih sering
2. Memonitor kualitas nyeri ( mis. muncul
Terasa tajam, tumpul, ditempa
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya
beban )
karna penyakit yang dialaminya
3. Memonitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
4. . Memonitor durasi dan frekuensi
seperti tusuk-tusuk
nyeri
5. Melakukan kolaborasi dengan R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
dokter dalam pemberian terasa di bagian abdomen bawah
analgetik
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
 Inj. Ondansentron sdikit nerkurang dengan skalanya 3 yang
termasuk kategori nyeri sedang (0-10)
 Inj. Kotorolac

 Inj. Ceftriaxone T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

terus menerus danpada saat di tekan
 Inj. Ranitidin
  Klien mengatakan sudah bisa melakukan
relaksasi nafas dalam dan merasa lebih
mendingan
 Klien mengatakan sudah diberikan obat
nyeri

O:

 Klien tampak menahan nyeri sudah

berkurang
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
 Tanda tanda vital

TD : 110/80
N : 80x/menit
S : 36.5oC
RR : 21x/menit
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 2-5

2 Rabu ,17 1. mengidentifikasi keadaan S : - klien mengatakan masih susah memulai tidur
februari 2021 klien meskipun suah berkurang dan bisa tidur lebih
2. menyediakan sumber daya awal
cahaya yang sesuai dengan - Klien mengatakan cahaya ruangan
terapi sudah cukup
3. memfasilitasi menyesuiakan - Klien mengatakan lingkungan istirahat
sumber cahaya tidur klien sudah nyaman
4. Memodiifikasi lingkungan - Klien mengatakan sudah diberikan
5. Memotivasi pemberian obat obat dari rumah sakit
analgetik O : - klien tampak masih terbangun dimalam hari
- Klien tampak sudah bisa memulai
tidur meski sedikit sulit
- Klien tampak rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 1-3-4-5

3 Rabu,17 februari 1. Memberikan aktivitas yang S : - klien mengatakan masih merasakan nyeri saat
2021 sesuai dengan klien seperti bergerak meski berkurang dengan skala 3
ROM dengan bantuan
 2. Mengajarkan mengidentifikasi
- Klien mengatakan mobilisasinya
kemampuan mobilisasi misal
masih di bantu orang lain
mekanika tubuh, tehnik tehnik
- Klien mengatakan mampu melakukan
memiringkan,
mobilisasi seperti miring kanan dan
3. Mendukung program
kiri meski dengan bantuan orang lain
pengobatan sesuai instruksi
atau keluarga klien
dokter

 Inj. Ondansentron O:

 Inj. Kotorolac
 Klien tampak masih dibantu dalam
 Inj. Ceftriaxone mobilisasi seperti duduk, mirining kanan
dan miring kiri
 Inj. Ranitidin
 Tanda tanda vital
 Analtram tab PO
TD : 110/90
 Inj. Ceftri N : 80x/menit
 Inj. omz S : 36.5oC
RR : 21x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-3

 IMPLEMENTASI
Jumat , 19, Februari 2021
No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Jumat,19 1. mengidentifikasi faktor pencetus S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
februari 2021 dan pereda nyeri berkurang dengan skala 2 meski masih sering
2. Memonitor kualitas nyeri ( mis. muncul
Terasa tajam, tumpul, ditempa
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya
beban )
karna bekas insisi pembedahan
3. Memonitor intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
4. . Memonitor durasi dan frekuensi
seperti tusuk-tusuk
nyeri
5. Melakukan kolaborasi dengan R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
dokter dalam pemberian terasa di bagian abdomen bawah
analgetik
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
 Inj. Ondansentron sudah berkurang dengan skalanya 2 yang
termasuk kategori nyeri ringan (0-10)
 Inj. Kotorolac
 Inj. Ceftriaxone

 Inj. Ranitidin
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
pada saat bergerak

 Klien mengatakan sudah bisa melakukan

relaksasi nafas dalam dan merasa lebih
mendingan
 Klien mengatakan sudah diberikan obat
nyeri

O:

 Klien tampak menahan nyeri sudah

berkurang
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
 Tanda tanda vital

TD : 110/80
N : 80x/menit
S : 36.5oC
RR : 21x/menit
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

 Rawat jalan

2 Jumat,19 1. Mengidentifikasi keadaan klien S : - klien mengatakan sudah bisa memulai tidur
februari 2021 2. Menyediakan sumber daya meski sering terbangun kembali
cahaya yang sesuai dengan - Klien mengatakan cahaya ruangan
terapi sudah cukup
3. Memfasilitasi menyesuiakan - Klien mengatakan lingkungan istirahat
sumber cahaya tidur klien sudah nyaman
4. Memodiifikasi lingkungan - Klien mengatakan sudah diberikan
obat dari rumah sakit
O : - klien tampak masih terbangun dimalam hari
- Klien tampak sudah bisa memulai
tidur meski sedikit sulit
- Klien tampak rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
  Rawat jalan

3 Jumat ,19 1. Memberikan aktivitas yang sesuai S : - klien mengatakan masih merasakan nyeri
februari 2021 dengan klien seperti ROM meski sudah berkurang dengan skala 2
dengan bantuan
- Klien mengatakan mobilisasinya
2. Mengajarkan mengidentifikasi
masih di bantu orang lain meski sudah
kemampuan mobilisasi misal
bisa miring kiri dan kanan dengan
mekanika tubuh, tehnik tehnik
mandiri
memiringkan,
- Klien mengatakan mampu melakukan
3. Mendukung program pengobatan
mobilisasi seperti miring kanan dan
sesuai instruksi dokter
kiri meski dengan bantuan orang lain
 Inj. Ondansentron
atau keluarga klien
 Inj. Kotorolac
O:
 Inj. Ceftriaxone
 Klien tampak masih dibantu dalam
 Inj. Ranitidin
mobilisasi seperti duduk, miring kanan dan
 Analtram tab PO miring kiri

 Inj. Ceftri  Tanda tanda vital

 Inj. omz TD : 110/90

N : 80x/menit
 S : 36.5oC
RR : 21x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
 Rawat jalan